Đang tải... (xem toàn văn)
VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM HÀNH CHÍNH 1 Tên môn học Nhi khoa 2 Tên tài liệu học tập Viêm loét dày tá tràng ở trẻ em 3 Bài giảng Lý thuyết 4 Đối tượng Y đa khoa 5 5 Thời gian 01 tiết 6 Địa điểm.MỤC TIÊU 1. Trình bày nguyên nhân gây viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em 2. Hiểu được cơ chế bệnh sinh viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em 3. Trình bày được lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em 4. Trình bày biện pháp điều trị viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em NỘI DUNG Viêm loét dạ dày tá tràng là bệnh lý tiêu hóa phổ biến ở người lớn vad cũng đang tăng cao ở trẻ em. Bệnh chiếm tỷ lệ 12 56% các trường hợp nội soi đường tiêu hóa trên. Bệnh tiến triển kéo dài gây nhiều triệu chứng tiêu hóa: đau bụng, khó tiêu, nôn, xuất huyết tiêu hóa, có thể là tiền đề cho ung thư dạ dày 1. ĐỊNH NGHĨA Viêm dạ dày là những tổn thương viêm vi thể của niêm mjac dạ dày, thể hiện sự đáp ứng của dạ dày đối với các yếu tố tấn công Loét dạ dàỳ và tá tràng : là tình trạng bệnh lý mất tổ chức niêm mạc một cách có giới hạn phần ống tiêu hóa có bài tiết acid và pepsin Viêm và loét dạ dày tá tràng: hiện nay với sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán cho thấy 2 khái niệm này có sự liên quan chặt chẽ với nhau đặc biệt liên quan đến nhiễm H. pylori
VIÊM - LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM HÀNH CHÍNH Tên mơn học: Nhi khoa Tên tài liệu học tập: Viêm- loét dày tá tràng trẻ em Bài giảng: Lý thuyết Đối tượng : Y đa khoa 5 Thời gian: 01 tiết Địa điểm: Giảng đường Người biên soạn: BS ĐẶNG THỊ HÀ MỤC TIÊU Trình bày nguyên nhân gây viêm- loét dày tá tràng trẻ em Hiểu chế bệnh sinh viêm- loét dày tá tràng trẻ em Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm- loét dày tá tràng trẻ em Trình bày biện pháp điều trị viêm- loét dày tá tràng trẻ em NỘI DUNG Viêm- loét dày tá tràng bệnh lý tiêu hóa phổ biến người lớn vad tăng cao trẻ em Bệnh chiếm tỷ lệ 12- 56% trường hợp nội soi đường tiêu hóa Bệnh tiến triển kéo dài gây nhiều triệu chứng tiêu hóa: đau bụng, khó tiêu, nơn, xuất huyết tiêu hóa, tiền đề cho ung thư dày ĐỊNH NGHĨA - Viêm dày tổn thương viêm vi thể niêm mjac dày, thể đáp ứng dày yếu tố công - Loét dàỳ tá tràng : tình trạng bệnh lý tổ chức niêm mạc cách có giới hạn phần ống tiêu hóa có tiết acid pepsin Viêm loét dày tá tràng: với hiểu biết chế bệnh sinh chẩn đoán cho thấy khái niệm có liên quan chặt chẽ với đặc biệt liên quan đến nhiễm H pylori GIẢI PHẪU SINH LÝ DẠ DÀY - Dạ dày gồm vùng chính: tâm phình vị, thân vị hang - môn vị - Niêm mạc dày che phủ lớp tế bào biểu mơ chế nhầy hình trụ cao, nhân nhỏ hình bầu dục lệch phía màng đáy • Dưới kính hiển vi điện tử tế bào có diềm vi nhung mao ngắn mặt tế bào • Trên bề mặt vi nhung mao phủ lớp chất Glycolix dạng sợi mỏng - Các tuyến niêm mạc dày + Tuyến tâm vị: vùng chuyển tiếp biểu mô lát tầng thực quản biểu mô chế nhày dày + Tuyến thân vị: • Tế bào (tiết pepsinogen) • Tế bào thành (tiết HCl) • Tế bào D (sản xuất somatostatin) • Tế bào ECL (tiết histamin) + Tuyến hang - mơn vị • Tế bào D • Tế bào G (tiết gastrin) • Tế bào ECL Chức sinh lý dày: chức + Chức học: tiếp nhận,nhào trộn, chuyển thức ăn + Chức nội tiết; tiết hormon Gastrin, Histamin, Somatostatin + Chức ngoai tiết: tiết dịch vị 20ml/kg/ngày CƠ CHẾ BỆNH SINH - Yếu tố bảo vệ + Lớp chất nhầy (Mucin) • Thành phần Glucoprotein, men tiêu hủy Protein có khả gây thối hóa phân tử chất nhầy-> giảm khả che phủ ngăn chặn ion H+ công -> tổn thương niêm mạc + Bicarbonat: tác dụng bảo vệ niêm mạc dày, việc chế tiết bicarbonat tế bào chế nhày chịu ảnh hưởng số hormon, hóa chất + Lượng máu đến ni dưỡng dày: có rối loạn tưới máu niêm mạc dày-> viêm loét + Sự tái sinh niêm mạc dày + Phospholipid: có mặt lớp nhày bề mặt tế bào biểu mô + Yếu tố tăng tưởng biểu mô niêm mạc dày + Prostadglandin ức chế trực tiếp lên tế bào thành làm giảm tiết HCl - Yếu tố công + Pepsinogen + HCl + Acid mật + Helicobacter pylori + Thuốc kháng viêm steroid, non- steroid + Các yếu tố nhiễm trùng: CMV, Herpes, nấm + Các yếu tố nhiễm khuẩn: stress, u gastrin NGUYÊN NHÂN - Nhiễm H pylori - Tình trạng tăng tiết acid: Hội chứng Zollingger Ellison, hội chứng ruột ngắn, suy thận - Stress - Phản ứng với dị vật tiêu hóa - Tự miễn - Lao - Celiac - Scholein Henoch - Do thuốc: Aspirin, NSAIDS, corticoid, hóa trị liệu điều trị ung thư, rượu LÂM SÀNG 5.1 Khai thác bệnh sử - Đau bụng: đặc điểm, vị trí, tần xuất, thời gian, mức độ nặng, yếu tố làm giảm nhẹ tăng đau - Thói quen vệ sinh tính chất phân - Sự ngon miệng, chế độ ăn thay đổi cân nặng trẻ - Hơi thở hơi, nơn trớ, chất nơn - Tiền sử gia đình loét dày tá tràng, bệnh lý tiêu hóa (Crohn…) - Các thuốc dã sử dụng (các thuốc kê đơn tự điều trị) - Các xét nghiệm làm biện pháp điều trị bệnh lý tiêu hóa 5.2 Khám bệnh - Đánh giá tồn trạng bệnh nhân - Tinh thần, nhịp tim, mạch, huyết áp đàn hồi mao mạch - Da niêm mạc để đánh giá mức độ thiếu máu - Khám tim mạch, hô hấp - Khám bụng, thăm trực tràng 5.3 Triệu chứng lâm sàng - Đau bụng triệu chứng thường gặp - Các biểu LS không đặc hiệu: + Trẻ nhỏ ăn, kích thích; + Trẻ tuổi giống người lớn đau thượng vị, nôn, ợ ợ chua; + Nôn; + Thiếu máu; + Đi phân đen; + Ăn chóng no, đầy bụng, khó tiêu - Nhiễm HP gây biểu đường tiêu hóa (đau bụng tái diễn, bệnh lý dày) đường tiêu hóa (thiếu máu thiếu sắt, xuất huyết giảm tiểu cầu, chậm phát triển thể chất) 5.4 Các thể lâm sàng - Viêm dày + Viêm dày mạn tiên phát + Viêm dạy cấp thứ phát + Các thể đặc biệt: viêm dày tự miễn, viêm tá tràng, viêm dày phì đại Menetriez - Loét dày- tá tràng ❖Triệu chứng chung + Đau bụng, đặc điểm vị trí thay đổi theo tuổi + Hình thái lâm sàng loét thay đổi tùy lứa tuổi + Phân biệt với rối loạn chức nguyên nhân khác + Tính chất lan tỏa khơng đau đêm + Đau liên quan đến bữa ăn, thay đổi thức ăn + Triệu chứng biến chứng: thủng ổ loét, XHTH, hẹp môn vị ❖Các thể lâm sàng + Loét tiên phát Thường xảy trẻ bình thường khỏe mạnh khơng tìm thấy yếu tố liên quan Đau bụng quanh rốn, đau khơng điển hình gặp trẻ lớn Có thể kèm đầy bụng, tức thượng vị Xuất huyết tiêu hóa + Loét thứ phát Đột ngột nặng nề, cấp tính tiên phát: nơn máu, thủng, đau bụng • Trẻ sơ sinh: Loét chủ yếu DD biểu thủng tạng rỗng XHTH Gặp trẻ đẻ non, ngạt, nhiễm khuẩn huyết • Trẻ tháng - tuổi: Loét kín đáo, trẻ lười ăn, quấy khóc sau ăn, bụng chướng, XHTH Thường loét thứ phát sau bệnh mạn tính: viêm não, viêm màng não, u não • Trẻ - tuổi: Tỷ lệ mắc thấp trẻ lớn Đau bụng xung quanh rốn liên quan với bữa ăn, XHT • Trẻ - 18 tuổi: triệu chứng người lớn Loét phối hợp với viêm Đau rát bỏng thượng vị, đau lan sau lưng hạ sườn trái XHTH CẬN LÂM SÀNG a Xquang DD - TT: có giá trị chẩn đoán b Định lượng acid dịch vị c Nội soi, sinh thiết niêm mạc, làm tiêu - Thường thực trẻ có triệu chứng tiêu hóa - Giá trị CĐ xác định: số lượng, vị trí, hình thái, Đ/điểm ổ lt - Chẩn đoán phân biệt: GERD, viêm thực quản, - Sd phân độ forrest để tiên lượng bệnh, PL theo tiêu chuẩn Sydney - Sinh thiết làm GPB biết xác loại tổn thương - Các phương pháp sinh học phân tử tìm gen vi khuẩn - Làm KSĐ mảnh sinh thiết có ý nghĩa điều trị d Xét nghiệm xác định vi khuẩn HP ➢ Chỉ định - Trẻ đau bụng tái diễn loại trừ nguyên nhân khác - Trẻ có triệu chứng tiêu hóa loại trừ nguyên nhân khác - Thiếu máu thiếu sắt không đáp ứng với điều trị sau loại trừ bệnh mạn tính - Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn khơng tìm thấy ngun nhân ➢ Các xét nghiệm không xâm nhập - XN huyết miễn dịch: chủ yếu sử dụng nghiên cứu - Test thở: chuẩn vàng chẩn đoán nhiễm HP điều kiện không nội soi - Test phát kháng nguyên phân: giá thành cao chủ yếu dùng nghiên cứu ➢ Các xét nghiệm xâm nhập - Test nhanh urease: xác định có mặt VK, đơn giản giá trị CĐ cao - Mô bệnh học: chuẩn vàng CĐ nhiễm HP - Nuôi cấy vi khuẩn: phương pháp đặc hiệu - Sinh học phân tử (PCR): phát VK mảnh sinh thiết dày, dịch dày, mảng bám, nước bọt, phân e Xét nghiệm chẩn đoán biến chứng: XHTH, thiếu máu CHẨN ĐỐN 7.1 Chẩn đốn xác định - Lâm sàng - Nội soi có tính định chẩn đốn 7.2 Chẩn đoán phân biệt - Trào ngược dày – thực quản - Viêm thực quản - Các bệnh lý tiêu hóa khác ĐIỀU TRỊ 8.1 Nguyên tắc điều trị - Dựa chế bệnh sinh bệnh 8.2 Mục tiêu điều trị - Làm giảm tiết acid HCl Pepsin - Dùng thuốc có tác dụng bảo vệ niêm mạc - Tiệt trừ HP (không dùng kháng sinh khơng có định) - Bên cạnh điều trị bệnh nguyên nhân phát chủ yếu diệt HP điều trị bệnh gây viêm loét stress 8.3 Các thuốc điều trị - Thuốc tác dụng trung hòa acid (Gastropulgite, Maalox): thành phần muối Hydoxite Al, Mg, Ca - Thuốc kháng Histamin H2 (Cimetidine, Rannitidine) - Thuốc ức chế bơm proton (Omeprazole, Lansoprazole) - Thuốc bảo vệ niêm mạc dày (Sucralfat, Bismuth ) - Kháng sinh diệt HP: Amoxicillin, Metronidazole, Tetracyclin, Clarythromycin 8.4 Liều dùng - Amoxicillin: 75-100mg/kg/ngày tối đa 1g x lần/ngày - Clarithromycin: 20-25mg/kg/ngày tối đa 500mg x lần/ngày - Metronidazole: 25-30mg/kg/ngày tối đa 500mg x lần/ngày - Tetracyline: 15mg/kg/ngày tối đa 500mg x lần/ngày - Bismuth: 8mg/kg/ngày - PPI: 1,5 -2 mg/kg/ngày tối đa 20mg x lần/ngày 8.5 Phác đồ: lưu ý khơng sử dụng KS khơng có chẩn đoán nhiễm HP Chỉ định điều trị (khuyến cáo NASPHGAN, ESPGHAN 2017) - Loét đường tiêu hoá: nhiễm H.pylori - Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn: nhiễm H.pylori - Thiếu máu thiếu sắt kháng trị loại trừ nguyên nhân khác: nhiễm H.pylori - Viêm dày hạt: nhiễm H.pylori (cần giải thích cho cha mẹ trước định điều trị) - Chú ý: tuổi bệnh nhi < tuổi + Dễ lẫn với đau bụng chức + Nguy biến chứng thấp + Khác biệt đáp ứng miễn dịch + Khả tái nhiễm cao + Tuân thủ điều trị kém, thất bại tiệt trừ cao + Đề kháng kháng sinh khơng có nhiều kháng sinh để thay đổi Phác đồ - Nhạy CLARI , nhạy METRO : PPI + AMOX + CLARI liều chuẩn 14 ngày - Kháng CLARI, nhạy METRO: PPI + AMOX + METRO liều chuẩn 14 ngày có Bismuth - Nhạy CLARI, kháng METRO: PPI + AMOX + CLARI liề u chuẩn 14 ngày có Bismuth - Kháng CLARI, kháng METRO: PPI + AMOX + METRO 14 ngày với AMOX liều cao có Bismuth - Khơng có kháng sinh đồ: PPI + AMOX + METRO 14 ngày với AMOX liều cao có Bismuth - Khơng có kháng sinh đồ: PPI + AMOX + CLARI + METRO liều chuẩn 14 ngày Chú ý: với trẻ ≥ tuổi dùng Tetracycllin 8.6 Kiểm tra sau điều trị - Sau dừng kháng sinh tuần cho kiểm tra test thở test HpSA (phân) - Nếu kết H.Pylori (-): dừng điều trị tư vấn phòng bệnh - Nếu kết H.Pylori (+): điều trị thất bại Xử lý điều trị thất bại - Nội soi lại, nuôi cấy H.Pylori làm kháng sinh đồ - Dừng kháng sinh 01 tháng 02 tuần PPI trước sử dụng 8.7 Điều trị khác - Thiếu máu, truyền máu, bổ sung sắt, acid folic - Chế độ ăn dễ tiêu, kiêng chua cay, chất kích thích - Can thiệp nội soi điều trị ngoại xuất huyết nặng không cầm máu biện pháp điều trị nội, thủng hẹp môn vị nặng CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Câu 1: Khái niệm viêm dày, loét dày tá tràng trẻ em? Câu 2: Trong triệu chứng viêm, loét dà tá tràng trẻ em triệu chứng hay gặp nhất? A Nôn B.Đại tiện phân đen C.Đau bụng D Đầy bụng Câu Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm, loét dày tá tràng trẻ em A Lâm sàng B.Nội soi dà, tá tràng C.Công thức máu D Xquang dày- tá tràng ĐÁP ÁN Câu 1: - Viêm dày tổn thương viêm vi thể niêm mjac dày, thể đáp ứng dày yếu tố công - Loét dàỳ tá tràng : tình trạng bệnh lý tổ chức niêm mạc cách có giới hạn phần ống tiêu hóa có tiết acid pepsin Câu 2: C Câu 3: B TÀI LIỆU THAM KHẢO - Bộ y tế (2018), “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị số bệnh thường gặp trẻ em”, Nhà xuất y học Tr 1022-1026 - Bộ môn nhi (2017), “Bài giảng Nhi Khoa tập I”, Đại học y Hà Nội, Nhà xuấtbản y học, Tr 274- 282 ... chẩn đoán viêm, loét dày tá tràng trẻ em A Lâm sàng B.Nội soi dà, tá tràng C.Công thức máu D Xquang dày- tá tràng ĐÁP ÁN Câu 1: - Viêm dày tổn thương viêm vi thể niêm mjac dày, thể đáp ứng dày yếu... thể đặc biệt: viêm dày tự miễn, viêm tá tràng, viêm dày phì đại Menetriez - Loét dày- tá tràng ❖Triệu chứng chung + Đau bụng, đặc điểm vị trí thay đổi theo tuổi + Hình thái lâm sàng loét thay đổi... niệm viêm dày, loét dày tá tràng trẻ em? Câu 2: Trong triệu chứng viêm, loét dà tá tràng trẻ em triệu chứng hay gặp nhất? A Nôn B.Đại tiện phân đen C.Đau bụng D Đầy bụng Câu Tiêu chuẩn vàng chẩn