Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học 89 NGHIÊN CỨU NHỮNG YẾU TỐ TÁC ĐỘNG LÊN KẾT QUẢ SỚM CỦA NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG XUNG HƠI Ngô Xuân Thái*, Vũ Đình Kha** TÓM TẮT Mục t[.]
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU NHỮNG YẾU TỐ TÁC ĐỘNG LÊN KẾT QUẢ SỚM CỦA NỘI SOI TÁN SỎI NIỆU QUẢN BẰNG XUNG HƠI Ngô Xn Thái*, Vũ Đình Kha** TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Phân tích yếu tố ảnh hưởng lên kết tai biến- biến chứng phương pháp tán sỏi niệu quản ngược dòng kỹ thuật xung Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả 902 TH tán sỏi niệu quản qua nội soi xung Bệnh Viện Chợ Rẫy TP.HCM từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2013 Kết quả: Trong 902 TH có 372 TH nam (41,2%) 530 TH (58,8%) Vị trí bên (P) 417 TH (46,2%), bên (T) 417 TH (46,2%) Kết đặt máy soi thành công 869 TH (96,3%) Thời gian tán sỏi trung bình 33,82 ± 14,91 phút Thành công 93,8%, thất bại 6,2% Tai biến-biến chứng: tổn thương niêm mạc 0,1%, thủng niệu quản 0,5%, đứt niệu quản 0,2%, nhiễm khuẩn tiết niệu 2,8%, chảy máu nặng 0,1%, choáng nhiễm trùng 0,6%, bệnh nặng xin 0,1% Kết luận: Tán sỏi niệu quản nội soi ngược chiều phương pháp can thiệp xâm hại, an toàn, hiệu điều trị bệnh sỏi niệu quản Từ khóa: Sỏi niệu quản, nội soi niệu quản, nội soi niệu quản tán sỏi xung hơi, biến chứng ABSTRACT STUDY FACTS ASSOCIATED WITH EARLY OUTCOME PNEUMATIC URETEROSCOPIC LITHOTRIPSY Ngo Xuan Thai, Vu Dinh Kha * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 89 - 94 Purpose: Analysis of facts associated with early outcome and complication of pneumatic ureteroscopic lithotripsy Materials and Methods: We retrospectively reviewed 902 patients with ureteral calculi which were treated by pneumatic ureteroscopic lithotripsy from 01/2008 to 12/2013 at Cho Ray Hospital in HCM city Results: 902 patients 372 male (41.2%) and 530 female (58.8%) Location: Right ureter: 417 cases (46.2%), Left ureter: 417 cases (46.2%) Successful insert 869 cases (96.3%) The time of lithotripsy is average 33.82± 14.91 minutes Successful rate 93.8%, failure rate 6.2% Complication: Ureteral perforation is cases (0.5%), Stone moved to the kidney: 14 cases (1.7%) The success rate is 869 TH (93.8%) Conclusions: Ureteroscopic lithotripsy of ureteral calculi could be safe procedure with efficacy rate The indication for this treatment is very important There is a less invasive procedure for treating the patients with a less complication at University Medical Center in HCM city Key words: Ureteral stone, ureteroscope, pneumatic ureteroscopic lithotripsy, complication biết đến sớm từ 4000 năm trước cơng MỞ ĐẦU ngun, tìm thấy xác ướp Ai Cập, Sỏi tiết niệu bệnh thường gặp giới có vùng có tỷ lệ sỏi tiết niệu cao đường tiết niệu thường gặp tuổi 35-55, nam gọi “Vành đai sỏi” Trên thực tế Việt Nam nhiều nữ Sỏi niệu bệnh nằm vành đai sỏi giới Sỏi niệu * Bộ môn Tiết niệu học, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Vũ Đình Kha ĐT: 0913 895 211 Email: drkhaan@yahoo.com.vn 89 Nghiên cứu Y học quản (NQ) thường từ thận rơi xuống, chiếm 28,27% sỏi đường tiết niệu(3) Mặc dù tỷ lệ thành cơng tán sỏi NQ cao gây tai biếnbiến chứng sau tán sỏi nội soi Những tai biến-biến chứng phụ thuộc vào kinh nghiệm phẫu thuật viên, trang thiết bị tình trạng bệnh nhân Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu yếu tố tác động lên kết sớm nội soi tán sỏi NQ xung PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Trong thời gian từ 01/01/2008 đến 31/12/2013 khoa Ngoại - Tiết niệu Bệnh viện Chợ Rẫy TP.HCM, ghi nhận 902 TH sỏi NQ thực tán sỏi nội soi ngược chiều xung Phương tiện sử dụng: Máy soi NQ cứng hiệu Karl Storz, đường kính máy 9,5F Nguồn sáng camera, máy phát xung hơi, dây dẫn đường Thơng NQ, thơng double-J có đường kính 6F, 7F Bộ nong NQ, rọ bắt sỏi, dung dịch rửa tán sỏi: NaCl 0,9% Kết TSNS chia nhóm: Nhóm 1: TSNS thành cơng khơng có biến chứng sau mổ Nhóm 2: TSNS thành cơng có tai biến- biến chứng nhẹ (khơng có nguy tử vong, khơng phải chuyển mổ mở) Nhóm 3: TSNS thành cơng khơng thành cơng có biến chứng nặng (nguy tử vong- nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, chảy máu nặng phải truyền máu, tổn thương NQ nặng phải chuyển mổ mở) Tai biến – biến chứng sớm: có dấu hiệu sau: Tổn thương NQ, Nhiễm khuẩn tiết niệu, Chảy máu (xác định biến chứng chảy máu trường hợp chảy máu gây tắc ống thông bàng quang phải xử trí bơm rửa lấy máu cục, gây nên giảm số lượng hồng cầu, huyết sắc tố thể tích hồng cầu) 90 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Thất bại điều trị: Được xác định có thất bại điều trị sỏi (mảnh sỏi hay viên) di chuyển lên thận và/hoặc rơi vào số trường hợp có kết TSNS thuộc nhóm KẾT QUẢ Một số đặc điểm nghiên cứu Giới tính: Nam 372 TH (41,2%), Nữ 530 TH (58,8%) Bảng 1: Phân bố tuổi mẫu nghiên cứu: 10mm 4%(8) Dương Văn Trung (2009) nhận định tương đối chiều dọc sỏi kích thước trung bình 12,9 ± 2,2mm, chủ yếu 10 mm chiếm 96,5% Chiều ngang sỏi kích thước 10- 14 mm chiếm 73,6%(2) Jeromin L, Sosnowski (1998) nhận định tương đối chiều dọc sỏi kích thước trung bình 11 mm (3- 35mm), bên trái 832 TH, bên phải 727 TH, hai bên 16 TH(3) Lutfi Tunc (2006) báo cáo kích thước sỏi trung bình 12,87 mm (1020,5mm)(4) Triệu chứng Chúng gặp triệu chứng đau thắt lưng chiếm 85,4%, đau quặn thận 14,7% Các triệu chứng khác ghi nhận như: tiểu gắt buốt 14,9%, sốt 9,6%, tiểu máu 3%, tiểu đục 1,6% Theo Ngô Gia Hy sỏi NQ thường gây đái máu nhiều sỏi thận cọ xát mạnh thường đôi với đau lưng nhiều hay đau bão thận, đái máu vi thể hay đại thể chiếm 60%(5) Đánh giá kết gần: Kết tán sỏi tùy thuộc vào lựa chọn bệnh nhân, kích thước sỏi kinh nghiệm phẫu thuật viên Kết đạt từ 40- 60% vào năm 70- 80, cịn 92 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 kết tăng lên tới 86,4%- 100% Trần Ngọc Sinh (2001) so sánh tỷ lệ tán sỏi thành công năm cho thấy tỷ lệ thành công năm sau tăng cao năm trước, năm 1999 tỷ lệ thành công 54,5%, tăng dần năm sau đạt 64,7% 100% năm 2001(9) Các tai biến biến chứng sớm tán sỏi niệu quản nội soi Tán sỏi NQ nội soi ngược chiều can thiệp xâm hại, cho tỷ lệ thành công cao Tuy nhiên tai biến biến chứng chiếm từ 2% đến 20% Có thể gặp biến chứng nặng hay nhẹ, biến chứng nhẹ xử trí sớm khơng để lại hậu cho bệnh nhân Còn biến chứng nặng bao gồm tổn thương NQ nhiều, thủng NQ, đứt NQ, sỏi bị đẩy qua thành NQ tạo thành dị vật, tỷ lệ biến chứng nặng khoảng 1% Biến chứng nhẹ không phát điều trị kịp thời trở thành biến chứng nặng - Biến chứng chảy máu xảy lúc trình đặt máy soi tán sỏi NQ, chảy máu tán sỏi làm cho mờ phẫu trường dẫn đến xác định vị trí sỏi gặp nhiều khó khăn - Biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu sau tán sỏi xảy bệnh nhân không kiểm soát tốt nhiễm khuẩn niệu trước tán sỏi, vô khuẩn tán sỏi - Tai biến tổn thương NQ thường gặp giai đoạn bác sỹ bắt đầu thực kỹ thuật, động tác chưa thục Tuy nhiên, với bác sỹ có nhiều kinh nghiệm xảy yêu cầu nội soi tán sỏi cho bệnh nhân mức độ khó khăn Tổn thương NQ thường phát trình tán sỏi, có trường hợp phát muộn sau tán sỏi bệnh nhân có sốt, đau lưng, khối nước tiểu tụ sau phúc mạc, áp xe quanh thận… Các yếu tố liên quan đến kết tán sỏi - Sau đặt máy soi tiếp cận sỏi, tỷ lệ tán sỏi thành công nữ giới 96,2% cao so với nam giới 90,3% Kết lý giải trục niệu đạo trục NQ nam giới Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 không trùng nhau, nên đặt máy soi NQ cho bệnh nhân nam giới khó nữ giới, dẫn đến trình thao tác tán sỏi bệnh nhân nam giới khó khăn - Sỏi vị trí 1/3 tỷ lệ thành công cao 98,2%, so với vị trí 1/3 94,9% 1/3 86,8% Lý tán sỏi NQ đoạn tỷ lệ thành công cao tiếp cận sỏi NQ đoạn dễ dàng đoạn - Tỷ lệ tán sỏi thành công thận không ứ nước 100%, thận ứ nước độ thành công 95,1%, thận ứ nước độ thành công 94,4%, thận ứ nước độ thành công 88,2% (p< 0,05) Nếu sỏi NQ đoạn trên, thận gây ứ nước nhiều gây khó khăn cho q trình tán sỏi, NQ bị đẩy lệch, gấp khúc dẫn đến tiếp cận sỏi khó khăn - Kích thước sỏi lớn tỷ lệ thành cơng giảm, kích thước sỏi 6- mm tỷ lệ thành cơng 95,8%, so với 75% sỏi có kích thước > 14 mm (p= 0,003) Đàm Văn Cương (2002) sỏi NQ 1/3 kích thước 6- mm tỷ lệ thành cơng 84,6%, kích thước 9- 10 mm thành công 63,6% Nghiên cứu Dương Văn Trung (2009) nhận thấy kích thước sỏi 6- mm thành cơng 100%, kích thước sỏi > 14 mm thành công 94,4%(2) Đánh giá trường hợp tán sỏi thất bại Tỷ lệ tán sỏi thất bại 56 TH chiếm 6,2% Những TH thất bại phải kết hợp với phương pháp điều trị khác TSNCT, mổ nội soi hay mổ mở Thất bại bao gồm nguyên nhân thường gặp không đặt máy soi tiếp cận sỏi, sỏi di chuyển lên thận - 33 TH không đặt máy soi vào NQ không tiếp cận sỏi lần đầu chiếm 3,7% Nguyên nhân không đặt máy soi tiếp cận sỏi lần đầu: TH khơng tìm thấy miệng NQ bàng quang hình ảnh viêm mãn (3%), TH hẹp miệng NQ 6,1%, TH (6,1%) thất bại phù nề niêm mạc dạng polyp NQ làm cho máy soi không tiếp cận sỏi, 22 TH không đặt Nghiên cứu Y học máy soi tiếp cận sỏi hẹp NQ chiếm 66,7%, TH gấp khúc NQ (18,2%) - Sỏi NQ di chuyển lên thận thất bại tán sỏi NQ nội soi Tuy nhiên, NQ lưu thông thận thoát khỏi bế tắc KẾT LUẬN Kết tán sỏi nội soi tai biến, biến chứng - Tỷ lệ tán sỏi NQ nội soi thành công chung 93,8% Trong số 902 TH có 10% suy thận creatinin máu cao, sỏi NQ bên 7.5%, kích thước chiều dọc sỏi trung bình 12,96 ± 2,68 mm Vị trí sỏi NQ 1/3 33,6%, 1/3 17,3%, 1/3 49,1% Thận ứ nước độ 1, độ độ tương ứng 49,7%, 31,9% 1,6% - Tỷ lệ thất bại 6,2% phải phối hợp với phương pháp khác tán sỏi thể, mổ nội soi, mổ mở Trong đó, thất bại không đặt máy soi NQ 3,7%, sỏi di chuyển lên thận 1,6%, soi NQ thấy nước tiểu xuống đục sau đặt thơng JJ 0,9%, sốc khơng hồi phục 0,1% - Tỷ lệ biến chứng sớm 4,4% bao gồm: tổn thương niêm mạc NQ 0,1%, thủng NQ 0,5%, đứt NQ 0,2%, nhiễm khuẩn tiết niệu 2,8%, chảy máu nặng 0,1%, sốc nhiễm khuẩn 0,6%, bệnh nặng xin sốc nhiễm khuẩn suy đa quan 0,1% Các yếu tố liên quan đến kết tán sỏi tai biến, biến chứng - Xét yếu tố liên quan đến kết tán sỏi thành công 93,8%: nữ giới 96,2% cao nam giới 90,3% Sỏi NQ 1/3 98,2% cao sỏi NQ 1/3 94,9% 1/3 86,8% Kích thước sỏi 10- 14 mm thành cơng 93,5% cao sỏi có kích thước 14 mm 75% (p< 0,05) - Thất bại không đặt máy soi NQ liên quan đến vị trí sỏi giới tính + Vị trí 1/3 thất bại 13,2% cao so với 1/3 5,1% 1/3 1,8% (p< 0,001) + Nam giới thất bại 9,7% cao nữ giới 3,8% (p< 0,001) 93 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 - Thất bại sỏi di chuyển lên thận liên quan đến vị trí kích thước sỏi: + Vị trí 1/3 tỷ lệ sỏi di chuyển lên thận 5% cao so với 1/3 0% + Kích thước sỏi 14 mm sỏi lên thận 40% cao so với kích thước sỏi 10- 14mm 1,2% - Nhiễm khuẩn tiết niệu tăng tỷ lệ thuận với thời gian tán sỏi: Thời gian tán sỏi 60 phút tỷ lệ nhiễm khuẩn 4,8% cao so với thời gian tán sỏi 30- 59 phút 2,8%, thời gian tán sỏi nhỏ 30 phút 2,3% Tán sỏi NQ nội soi ngược chiều phương pháp can thiệp xâm hại, an tồn, hiệu điều trị bệnh sỏi NQ TÀI LIỆU THAM KHẢO 94 Cao Văn Trí (2001) Góp phần bàn luận: số tai biến, biến chứng phẫu thuật sỏi đường tiết niệu trên, luận văn thạc sĩ Tr 16-17 Dương Văn Trung (2009) Nghiên cứu kết tai biến, biến chứng tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng Luận án tiến sỹ y học Học Viện Quân Y Jeromin L, Sosnowski M (1998) Ureteroscopy in the treatment of ureteral stones: Over 10 years experience Eur Urol, 34: 344349 10 11 Lutfi Tunc, Bora Kupeli, Cagri Senocak, Turgut Alkibay (2006) Pneumatic lithotripsy for large ureteral stones: is it the first line treatment? Int Urol and nephrol, 39 (1): 9084- 9087 Ngô Gia Hy (1984) Sỏi quan niệu Trong: Ngô Gia Hy Niệu học, tập 1, tr 50-146, Nhà xuất Y học TP HCM Ngơ Xn Thái (1993) Góp phần bàn luận phẫu thuật lấy sỏi niệu quản đoạn chậu Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, tr 1-57 Trường Đại Học Y dược TPHCM Nguyễn Bửu Triều (2003) Tán sỏi niệu quản qua nội soi Trong: Nguyễn Bửu Triều Nội soi tiết niệu, tr 91-110, Nhà xuất Y học Hà Nội Nguyễn Minh Quang (2003) Tán sỏi niệu quản qua nội soi laser xung Luận án chuyên khoa cấp II, tr 39-40, tr 49-50, tr 62-63 Trần Ngọc Sinh (2004) Sổ tay tiết niệu học lâm sàng, tr.213222, Nhà xuất Y học TP.HCM Vũ Lê Chuyên (2002) Sỏi niệu Trong: Vũ Lê Chuyên Niệu Học Lâm sàng, tr.130-142, Nhà xuất Y Học TP.HCM Vũ Lê Chuyên, Vũ Văn Ty, Nguyễn Minh Quang, Đỗ Anh Toàn (2006) Nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi xung sỏi niệu quản lưng: Kết từ 49 trường hợp sỏi niệu quản lưng tán sỏi nội soi ngược dòng khoa niệuBệnh viện Bình dân từ 1/2005- 9/2005, Tạp Chí Y học Việt nam, 319: tr.254- 262 Ngày nhận báo: 24/10/2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 28/10/2014 Ngày báo đăng: 10/01/2015 ... bệnh nhân Mục tiêu nghiên cứu Nghiên cứu yếu tố tác động lên kết sớm nội soi tán sỏi NQ xung PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Trong thời gian... Minh Quang, Đỗ Anh Toàn (2006) Nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi xung sỏi niệu quản lưng: Kết từ 49 trường hợp sỏi niệu quản lưng tán sỏi nội soi ngược dòng khoa niệuBệnh viện Bình dân từ 1/2005-... Triều (2003) Tán sỏi niệu quản qua nội soi Trong: Nguyễn Bửu Triều Nội soi tiết niệu, tr 91-110, Nhà xuất Y học Hà Nội Nguyễn Minh Quang (2003) Tán sỏi niệu quản qua nội soi laser xung Luận án