Bài giảng quản lý, chăm sóc và điều trị trẻ phơi nhiễm hiv

QUẢN LÝ, CHĂM SÓC VÀ ĐIỀU TRỊ TRẺ PHƠI NHIỄM HIV BS CK2 Dư Tuấn Quy Khoa Nhiễm-Thần kinh BV Nhi Đồng Mục tiêu giảng Sau học này, học viên có thể: Nêu tầm quan trọng quản lý theo dõi trẻ phơi nhiễm HIV sở chăm sóc điều trị Giải thích quy trình chẩn đốn sớm nhiễm HIV trẻ Giải thích cách tư vấn ni dưỡng tiêm chủng trẻ phơi nhiễm HIV sở chăm sóc điều trị I Tầm quan trọng quản lý, chăm sóc theo dõi trẻ phơi nhiễm HIV • • • Tăng tỷ lệ trẻ xác định sớm tình trạng nhiễm HIV trước tháng tuổi Giảm lây nhiễm HIV từ mẹ sang qua bú sữa mẹ Tăng cường tiếp cận điều trị ARV sớm, giảm tỷ lệ bệnh tật tử vong trẻ nhiễm HIV 18 tháng tuổi  Trẻ nhiễm HIV không điều trị ARV tỷ lệ tử vong cao tháng đầu cao vào thời điểm đến tháng tuổi  Chẩn đoán sớm nhiễm HIV điều trị sớm ARV giảm tỷ lệ tử vong đến 76% tiến triển HIV đến 75%, cải thiện phát triển thể chất tinh thần cho trẻ nhiễm HIV  Điều trị HIV khó khăn trẻ tình trạng nặng Tử vong trẻ nhiễm HIV sinh từ mẹ nhiễm HIV không quản lý, điều trị 60 53 50 40 35 30 20 10 0 00tháng mon 12 mon tháng 12 24mon tháng 24 Nguồn: Newell ML et al A pooled analysis Lancet 2004; 364:1236-43 Tư vấn ni dưỡng: lựa chọn sữa cơng thức 1.Mẹ có nguyện vọng nuôi sữa thay 2.Việc cho ăn sữa thay khả thi (có thể mua sữa, có nước sạch, …) 3.Mẹ đủ tiền để mua sữa công thức cho 4.Việc mua sữa trì lâu dài 5.Việc cho ăn sữa thay an tồn: Có khả chuẩn bị sữa cho ăn an toàn Dự phòng Cotrimoxazole (CTX) - Tư vấn tầm quan trọng dự phòng nhiễm trùng hội CTX cho trẻ phơi nhiễm - Thời điểm điều trị dự phòng: từ 4-6 tuần tuổi sau sớm tốt - Liều lượng: 5mg/kg/ngày (tính theo liều Primethoprim) - Ngừng uống sau khẳng định không nhiễm HIV Nguyên tắc điều trị ARV • Phối hợp thuốc: Dùng phối hợp thuốc theo phác đồ hướng dẫn • Điều trị sớm:  Thực chẩn đoán sớm nhiễm HIV trẻ - tuần tuổi sau  Tăng cường phát nhiễm HIV trẻ có TCLS nghi nhiễm HIV qua triển khai tích cực tư vấn xét nghiệm HIV sở y tế  Chỉ định điều trị sớm cho trẻ phù hợp với lứa tuổi • Điều trị liên tục, suốt đời • Đảm bảo tuân thủ điều trị ARV:  Trẻ cần uống thuốc, giờ, đặn đủ số lượng theo định hàng ngày  Tuân thủ điều trị ARV phải đạt 95%  Hỗ trợ tuân thủ điều trị ARV để đạt kết tối ưu điều trị Các thuốc ARV chế hoạt động Thuốc ức chế enzyme chép ngược • Thuốc ức chế enzyme chép ngược nucleoside (NRTIs) Zidovudine (AZT), stavudine (d4T), lamivudine (3TC), abacavir (ABC), emtricitabine (FTC) • Thuốc ức chế enzyme chép ngược nucleotide (NtRTI)  • Tenofovir (TDF) Thuốc ức chế enzyme chép ngược non- nucleoside (NNRTI)  Efavirenz (EFV), nevirapine (NVP) Thuốc ức chế protease (PI) • Loperavir (LPV), ritronavir (RTV) • Atazanavir (ATV) *–> chưa có VN Thuốc ức chế hoà màng* Thuốc ức chế CCR5* Thuốc ức chế tích hợp*: Dolutegarvir, Raltegravir *: thuốc chưa có Việt Nam Chuẩn bị điều trị ARV cho trẻ nhiễm HIV • Thảo luận với trẻ/NCS phác đồ điều trị, liều lượng thời gian dùng thuốc, tác dụng phụ, theo dõi điều trị • Rà soát XN cần thiết: XN khẳng định nhiễm HIV, CD4, viêm gan B, viêm gan C, xét nghiệm • Đánh giá tình trạng dinh dưỡng, phát triển, bệnh lý khác có tương tác thuốc để xem xét khả chống định điều chỉnh liều • Nhấn mạnh tuân thủ điều trị biện pháp hỗ trợ tuân thủ điều trị ARV cho trẻ • Tư vấn hỗ trợ tâm lý, bộc lộ tình trạng nhiễm HIV trẻ vị thành niên Bắt đầu điều trị thuốc gì? Mỗi bệnh nhân sử dụng phác đồ kết hợp thuốc ARV theo hướng dẫn quốc gia Lựa chọn phác đồ tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, VD:  Mắc lao – tương tác thuốc lao thuốc ARV  Thiếu máu, viêm gan – có số thuốc ARV khiến cho bệnh cảnh nặng Phác đồ bậc cho trẻ em Theo dõi xét nghiệm Các xét nghiệm để chẩn Bắt đầu đoán theo dõi đăng ký theo dõi Xét nghiệm chẩn đoán HIV Hb Bạch cầu XN thai cho trẻ nữ vị thành niên TCD4% số lượng TCD4 ALT/AST Creatinin máu sử dụng TDF Lipid, glucose máu Đo tải lượng HIV nghi ngờ thất bại điều trị Bắt đầu điều trị ARV Sau tháng Sau Khi có tháng/lầ triệu n chứng x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x TÁC DỤNG PHỤ Tác dụng phụ xuất  Cách liên hệ với phịng khám có tác dụng phụ  Khi quay trở lại tái khám  Phần lớn tác dụng phụ nhẹ hết tiếp tục dùng thuốc Tác dụng phụ phổ biến thuốc bậc phát ban độc tính gan NNRTI  Tác dụng phụ phổ biến NVP EFV  Trì hỗn tăng liều NVP có phát ban (hiện dùng)  Nhiễm độc gan nặng xuất 2-4% bệnh nhân điều trị NVP  Nguy cao bệnh nhân viêm gan B và/hoặc viêm gan C  • TÁC DỤNG PHỤ: phát ban Các thuốc gây:  NVP, EFV, ABC cotrim • Hầu hết tác dụng phụ nhẹ khỏi sau vài tuần Tư vấn xử trí tác dụng phụ cấp 1: Nổi mẩn khu trú không bị ngứa • Động viên bệnh nhân • Nếu phát ban nặng hơn, cần cân nhắc trường hợp mẫn với thuốc • Quá mẫn với thuốc có triệu chứng sau:  Sốt  Các triệu chứng giống cúm đau nhức, mệt mỏi đau đầu  Với abacavir, xuất triệu chứng hơ hấp khó thở, đau họng ho • Nếu nhận thấy triệu chứng này, cần khám bác sĩ • TÁC DỤNG PHỤ: AZT TDF • Tác dụng phụ NRTI:  Ngắn hạn:  AZT: buồn nôn, nôn, thiếu máu  Tác dụng phụ lâu dài  Liên quan đến ức chế men polymerase gamma ty thể  Nhiễm toan lactic  Loạn dưỡng mỡ  Bệnh lý thần kinh ngọai vi  TDF theo dõi chức thận, trẻ dễ bị người lớn Theo dõi tuân thủ điều trị • Đánh giá tuân thủ trẻ tái khám:  Nghe báo cáo NCS, đặt câu hỏi, hỏi cách xử trí quên thuốc  Đếm thuốc lại, đánh giá LS XN  Nếu tuân thủ chưa tốt: tìm hiểu lý Cách khắc phục rào cản tuân thủ Cần Tóm tắt • Điều trị ARV sớm cho trẻ sau phát nhiễm HIV làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm tiến triển biểu nhiễm HIV trẻ, giúp trẻ phát triển tâm thần thể chất bình thường • Trẻ 18 tháng tuổi: điều trị ARV có PCR lần (+), đồng thời XN PCR lần để khẳng định nhiễm HIV • Trẻ tuổi: điều trị ARV sớm tốt, khơng phụ thuộc vào GĐLS CD4 • Đánh giá tuân thủ điều trị tư vấn hỗ trợ tuân thủ điều trị liên tục yếu tố quan trọng trình theo dõi điều trị nhằm đạt hiệu điều trị cho trẻ ... trẻ phơi nhiễm HIV sở chăm sóc điều trị I Tầm quan trọng quản lý, chăm sóc theo dõi trẻ phơi nhiễm HIV • • • Tăng tỷ lệ trẻ xác định sớm tình trạng nhiễm HIV trước tháng tuổi Giảm lây nhiễm HIV. .. không nhiễm HIV Tiêm chủng cho trẻ phơi nhiễm nhiễm HIV • Trẻ nhiễm HIV cần tiêm chủng trẻ em khác • Hỗn tiêm vắc xin sống trường hợp trẻ nhiễm HIV tình trạng bệnh nặng trẻ điều trị ARV ổn định... Giúp trẻ hịa nhập xã hội, vui chơi, học hành tốt trẻ không nhiễm HIV Chỉ định điều trị ARV Tầm quan trọng điều trị ARV sớm Tử vong nhóm trẻ nhi điều trị muộn điều trị sớm ? ?HIV tiến triển trẻ