Nghiên cứu kháng thể kháng Helicobacter pylori nồng độ pepsinogen, gastrin-17 và mối liên quan của chúng với viêm dạ dày mạn

Nghiên cứu kháng thể kháng Helicobacter pylori nồng độ pepsinogen, gastrin-17 và mối liên quan của chúng với viêm dạ dày mạn

Danh mục những chữ viết tắt

CagA Cytotoxin associated Gene A (Gen A kết hợp độc tố tế bào)

ELISA Enzyme Linked Immumo Sorbent Assay (Phản ứng miễn dịch

gắn men) G17 Gastrin-17

G17-B Gastrin17- basal (Gastrin17 cơ bản)

G17-S Gastrin17-stimulated (Gastrin17 sau khi uống 10g protein )

Hp+/ Hp- Helicobacter pylori dương/ Helicobacter pylori âm

PG Pepsinogen

PGI (PG A) Pepsinogen I (Pepsinogen A)

PGII (PG C) Pepsinogen II (Pepsinogen C)

ROC Receiver operating curver

SD Standard deviation (Độ lệch chuẩn )

đoán phù hợp khoảng 60- 80% so với chẩn đoán bằng mô bệnh học

Viêm dạ dày mạn (chronic gastritis) là bệnh tiến triển với những biến

đổi tế bào biểu mô và sự mất dần của các tuyến ở hang vị và thân vị dẫn tới viêm teo Sự biến đổi này có thể dẫn tới sản ruột, loạn sản, những tổn

thương được coi là tiền ung thư dạ dày Nhiễm Helicobacter pylori được

coi là yếu tố quan trọng trong sự phát triển của viêm dạ dày mạn và sau đó

là viêm dạ dày mạn teo ở nước ta, theo một số tác giả, tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori trong viêm dạ dày mạn là 69-90% Phương pháp chẩn

đoán Helicobacter pylori và bệnh lý dạ dày - tá tràng được dùng phổ biến

hiện nay vẫn là nội soi, sinh thiết, mô bệnh học Một số phương không

xâm phạm pháp chẩn đoán Helicobacter pylori như phát hiện kháng thể kháng Helicobacter pylori, kháng thể kháng CagA, test thở là những kỹ

thuật dễ thực hiện, độ nhạy và độ đặc hiệu cao, nhưng các kỹ thuật đó chỉ

cho phép xác định sự có mặt hay vắng mặt của Helicobacter pylori, mà

không đánh giá được những thay đổi của niêm mạc dạ dày

Từ hơn hai thập kỷ qua, nhiều nghiên cứu của các tác giả Phần Lan, Italy, Trung Quốc, Nhật Bản, Mỹ…đã chứng minh định lượng pepsinogen,

gastrin-17 kết hợp kháng thể kháng Helicobacter pylori cho phép xác định những type viêm dạ dày mạn teo, đánh giá hiệu quả điều trị Helicobacter pylori, sàng lọc những bệnh nhân có nguy cơ cao ung thư dạ dày hoặc phát

hiện ung thư dạ dày ở giai đoạn có thể điều trị được bằng phẫu thuật

ở nước ta, việc sử dụng pepsinogen, gastrin 17 trong đánh giá tổn

thương niêm mạc dạ dày, trong việc dự báo kết quả điều trị Helicobacter pylori nói riêng và bệnh lý dạ dày- tá tràng nói chung, là điều khá mới mẻ

và còn ít được nghiên cứu Từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ kháng thể kháng Helicobacter pylori, nồng độ pepsinogen, gastrin 17 ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa kháng thể kháng Helicobacter pylori, nồng độ pepsinogen và gastrin 17 với viêm dạ dày mạn

* ý nghĩa khoa học, thực tiễn và đóng góp mới của luận án:

- Luận án là công trình nghiên cứu lần đầu tiên ở Việt Nam về ứng dụng kỹ thuật không xâm phạm (phương pháp huyết thanh học- ELISA) để

đánh giá tổn thương của niêm mạc dạ dày

- Xét nghiệm huyết thanh (định lượng pepsinogen, gastrin17 kết hợp

kháng thể kháng Helicobacter pylori) có thể áp dụng trong chẩn đoán, theo

dõi điều trị cho bệnh nhân, trong nghiên cứu cộng đồng, sàng lọc viêm mạn teo, dị sản ruột, loạn sản để phòng tránh ung thư dạ dày, hoặc phát hiện ung thư dạ dày ở giai đoạn có thể điều trị được

- Từ những kết quả bước đầu này có thể mở ra một hướng nghiên cứu mới về áp dụng kỹ thuật chẩn đoán bệnh lý dạ dày không dùng nội soi, góp phần tích cực vào công tác chẩn đoán và điều trị bệnh lý dạ dày ở nước ta

* Bố cục của luận án:

Luận án có 155 trang, gồm các phần: đặt vấn đề: 2 trang; tổng quan:

38 trang; đối tượng, vật liệu và phương pháp nghiên cứu: 19 trang; kết quả nghiên cứu: 32 trang; bàn luận: 35 trang; kết luận: 2 trang; kiến nghị: 1 trang Có 37 bảng, 19 biểu đồ, 16 ảnh minh hoạ, 5 sơ đồ và 184 tài liệu

tham khảo, trong đó có 13 tài liệu tiếng Việt, 171 tài liệu tiếng Anh

Chương 1 Tổng quan

Năm 1975, Correa P và CS đề xuất những ‘giai đoạn’ liên tiếp dẫn

đến ung thư dạ dày như sau: niêm mạc dạ dày bình thường- viêm dạ dày mạn hoạt động - Viêm dạ dày mạn teo - Dị sản ruột - Loạn sản - Ung thư

dạ dày Năm 1982, với sự phát hiện của Marshal BJ và Warren JR về vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori (Hp) trong bệnh lý dạ dày - tá tràng,

cách đánh giá trên của Correa P có thay đổi với vai trò khởi phát của Hp,

được gọi là “dòng thác tiền ung thư dạ dày” (Correa’s gastric precancerous cascade)

1.1 Pepsinogen và viêm dạ dày mạn:

1.1.1 Pepsinogen:

Pepsinogen (PG) là tiền chất của pepsin tồn tại dưới 2 dạng phân tử chính: pepsinogen I hay pepsinogen A (PGI hay PG A), và pepsinogen II hay pepsinogen C (PGII hay PG C) PGI được tổng hợp hoàn toàn bởi tế bào chính và tế bào cổ nhày của thân vị dạ dày PGII cũng được tổng hợp

từ các tế bào trên, và từ các tuyến của toàn bộ dạ dày: hang vị, môn vị, tâm

vị và một phần ở tuyến Brunner của phần đầu tá tràng ở người khỏe mạnh, nồng độ PGI cao hơn PGII khoảng 6 lần Khi bệnh nhân bị viêm teo niêm

mạc thân vị, khả năng tổng hợp và chế tiết của tế bào giảm, nồng độ PGI

giảm trong khi PGII vẫn duy trì hoặc giảm nhẹ, dẫn đến chỉ số PGI:II giảm Nồng độ PGI hay chỉ số PGI:II phản ánh số lượng tế bào và số lượng

tuyến ở thân vị, gián tiếp phản ánh hình thái và chức năng của niêm mạc

dạ dày (Germana B, 2005; Hui Jie Liu, 2003; Pei Fang Ning, 2005)

1.1.2 Pepsinogen và viêm dạ dày mạn teo:

Trong những năm gần đây, nhiều nghiên cứu đã chứng minh PGI và

PGII là chỉ thị và là kỹ thuật "sinh thiết- huyết thanh học” của viêm dạ dày

mạn teo cũng như những nghiên cứu dịch tễ học Khi có viêm dạ dày teo thân vị, do có sự mất tuyến nên nồng độ PGI và chỉ số PGI:II đều giảm

Niêm mạc bình thường

™ Viêm dạ dày mạn

hoạt động

™ Viêm dạ dày mạn teo

™

Dị sản ruột (I,II,III)

™ Loạn sản

™ Ung thư dạ dày

Hình 1.1 “Dòng thác tiền ung thư dạ dày” của Correa

( Correa’s gastric precancerous cascade) Nguồn: Correa P, 1988

Pei Fang Ning và CS (2005) cho thấy mật độ PGII có quan hệ chặt chẽ với nhiễm trùng Hp và mức độ ác tính của niêm mạc dạ dày: tỷ lệ PGII

‘‘dương tính’’ tăng ở giai đoạn sớm của tổn thương niêm mạc dạ dày, và

giảm ở giai đoạn muộn trong các tổn thương tiền ung thư và ung thư dạ dày Một số tác giả cũng cho thấy PGI:II không khác biệt giữa bệnh nhân viêm dạ dày teo type A mức độ nặng với bệnh nhân đã phẫu thuật cắt toàn

bộ dạ dày

1.1.3 Pepsinogen với dị sản ruột, loạn sản và ung thư dạ dày:

Dinis-Ribeiro M (2000) xác định rằng để chẩn đoán loạn sản, chỉ số PGI:II được coi là hằng định cho cả hai nhóm nghiên cứu cơ bản trong cộng đồng cũng như nghiên cứu trên bệnh nhân Nồng độ PGI và chỉ số PGI:II được dùng để sàng lọc ung thư dạ dày ở những vùng có nguy cơ cao ung thư dạ dày Chỉ số PGI:II cũng hữu ích cho việc chẩn đoán loại trừ những tổn thương như dị sản ruột lan rộng và ung thư Kitahara F và CS (1999) cho thấy bệnh nhân ung thư dạ dày có nồng độ PGI thấp và chỉ số PGI:II thấp so với người bình thường khoẻ mạnh Các tác giả Nhật Bản đã xác định giá trị ngưỡng thích hợp nhất cho sàng lọc ung thư dạ dày là

PGI<70ng/ml và PGI:II<3 Nghiên cứu của Kim JR và CS (2005) cũng cho

thấy PGI:II rất thấp ở bệnh nhân ung thư dạ dày

1.2 Gastrin-17 và viêm dạ dày mạn:

1.2.1 Gastrin-17:

Gastrin là một trong những hocmon peptit quan trọng nhất, có vai trò trong nhiều chức năng của hệ tiêu hoá, được tổng hợp từ tế bào G của hang vị Khi có viêm dạ dày mạn teo hang vị, sự mất các tuyến ở hang vị sẽ dẫn đến giảm số lượng tế bào G là nguồn gốc chính sản sinh ra Gastrin 17 (G17), dẫn đến giảm G17 trong tuần hoàn Vì vậy, nồng độ G17 thấp sẽ là dấu hiệu huyết thanh tin cậy cho viêm dạ dày mạn teo hang vị (Ley C, 2000; Vaananen H, 2003, Zagari RM, 2004)

1.2.2 Gastrin-17 và viêm dạ dày mạn teo:

Nghiên cứu của các tác giả Phần lan cho thấy với giá trị ngưỡng của

G17-S <5pmol/l cho độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán viêm dạ dày

teo Nồng độ G17-S thấp là marker đáng tin cậy cho chẩn đoán viêm dạ dày teo hang vị G17-S thấp còn là dấu hiệu tốt cho chẩn đoán viêm teo toàn bộ dạ dày hoặc viêm dạ dày mạn teo hang vị liên quan với Hp (Sipponen P, 2002; Vaananen H, 2003)

1.2.3 Gastrin -17 với dị sản ruột, loạn sản và ung thư dạ dày:

Nghiên cứu của Victor DP (2004) cho thấy nồng độ G17 giảm rõ rệt

ở bệnh nhân dị sản ruột và loạn sản Dị sản ruột có liên quan chặt chẽ với nhiễm trùng Hp, và chỉ tìm thấy ở những bệnh nhân có kháng thể kháng HpIgG Theo Asaka M và CS (1995), nồng độ gastrin và PGII đều cao hơn

ở bệnh nhân Hp+ so với Hp-, và cao hơn ở nhóm chứng so với nhóm ung thư dạ dày (p<0,01 và p<0,05) Bệnh nhân ung thư dạ dày có tăng tiết mạnh gastrin, đặc biệt là ở phần đáy vị, thân vị và tâm vị Nồng độ gastrin

có liên quan mật thiết với mức độ thâm nhiễm và kích thước khối u (Cheng

ZM, 2002)

1.3 Liên quan giữa Hp, nồng độ PG và G17 với viêm dạ dày mạn:

1.3.1 Liên quan Hp và nồng độ PG với viêm dạ dày mạn teo:

Nhiễm trùng Hp liên quan chặt chẽ với viêm dạ dày mạn teo Bệnh nhân Hp+ có nồng độ PGI, PGII cao hơn, chỉ số PGI:II thấp hơn so với Hp Một số nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan giữa nhiễm trùng Hp và

sự tăng nồng độ PGI, PGII ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn teo Nồng độ PGI, PGII sẽ giảm sau điều trị diệt trừ vi khuẩn Hp, còn chỉ số PGI:II tăng lên Nồng độ cả hai loại PG này đều giảm với sự tăng của viêm teo, đặc

biệt là PGI giảm nhiều khi có viêm teo thân vị dạ dày (Asaka M 1995, Chen XY, 2001) G17 tăng có ý nghĩa ở nhóm ung thư dạ dày (p<0,01)

Marker sinh học

Hình 1.2 Các marker chẩn đoán viêm dạ dày mạn teo

(Biohit Plc, Phần Lan) Nguồn: www.biohit.com

1.3.2 Liên quan Hp và nồng độ G17 với viêm dạ dày mạn teo:

Trong viêm dạ dày mạn teo, sự mất tuyến thường đồng hành với dị sản ruột Một số nghiên cứu của các tác giả Nhật Bản cho thấy nồng độ G17 cao hơn ở bệnh nhân Hp+ so với Hp- (p<0,01) Theo Vaananen H (2003), G17 bị ảnh hưởng bởi độ acid dịch vị, nhiễm trùng Hp và nhiều khích sinh lý khác Vì vậy, khi xem xét G17 như biomarker của hang vị, phải đồng thời xem xét có hay không có viêm dạ dày do Hp và mức độ viêm teo thân vị

Chương 2

đối tượng, vật liệu vμ phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu: 111 bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới

được khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện 354 Hà nội

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân có rối loạn chức năng dạ

dày, được chẩn đoán viêm dạ dày mạn qua nội soi và mô bệnh học và phải

tuân thủ các điều kiện sau (Theo qui định của Hãng sản xuất)

- Một tuần trước khi xét nghiệm: Bệnh nhân không được dùng các

thuốc ảnh hưởng đến tiết acid dịch vị như: Lansoprazole, Rabeprazole, Pantoprazole, Omeprazole, Famotidine, Ranitidine, Cimitidine, Nizatidine, Rosatidine

- Một ngày trước khi xét nghiệm: Bệnh nhân không được dùng các

thuốc trung hoà axit dịch vị như: Aluminiumhydroxyde gel, magnesium,

hydroxide gel, magnesium trisilicate mixture, magnesium carbonate, calcium carbonate, sodium alginate, sodium bicaebonate, bismuth

2.2 Vật liệu và phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Vật liệu nghiên cứu: Các sinh phẩm xét nghiệm HpIgG, PGI, PGII, G17 do hãng Biohit Plc, Phần Lan cung cấp

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu:

* Cỡ mẫu nghiên cứu: Chọn mẫu toàn bộ những bệnh nhân có đủ tiêu

chuẩn chẩn đoán nội soi và mô bệnh học vào nghiên cứu, từ 9/2002 đến

3/2003, tại Bệnh viện 354- Hà nội

* Loại hình nghiên cứu:

- Phương pháp mô tả cắt ngang có so sánh phân tích

- Thời gian nghiên cứu (phân tích mẫu và số liệu): 12/2002- 12/2006

- Địa điểm: Trường Đại học Y Hà nội, Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương

* Kỹ thuật: Hai kỹ thuật cơ bản được sử dụng trong nghiên cứu này:

+ Mô bệnh học: được dùng làm tiêu chuẩn để đánh giá kết quả huyết thanh + Xét nghiệm huyết thanh ELISA: định lượng PGI, PGII, G17-B, G17-

S và HpIgG

2.2.3 Phương pháp mô bệnh học:

+ Nội soi, sinh thiết: Sinh thiết nhất loạt 6 mảnh (3 hang vị và 3 thân vị)

làm xét nghiệm mô bệnh học, urease, nhuộm Gram) Thực hiện tại Bệnh viện 354

+ Mô bệnh học: Tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học theo phân loại của hệ

thống Sydney trên cơ sở phân loại Whitehead: Đánh giá tổn thương dạ dày

(viêm teo, loạn sản, dị sản ruột, viêm mạn hoạt động theo các mức độ không có, nhẹ, vừa, nặng) PGS TS Trần Văn Hợp, Chủ nhiệm Bộ môn

Giải phẫu bệnh, Trường Đại học Y Hà nội, đọc và kiểm tra tiêu bản

2.2.4 Xét nghiệm huyết thanh:

* Lấy máu xét nghiệm: (sau nội soi sinh thiết từ 12-48 giờ) ở 2 thời điểm:

+ Lần 1: Lấy 6-7ml máu khi đói để làm các xét nghiệm định lượng PGI, PGII, G17- B, HpIgG

+ Lần 2: Hoà tan 10g protein (protein power- No 601 010 01 -

Biohit Plc, Phần Lan) vào 100ml nước, trộn đều, để 10 phút, cho bệnh nhân uống, chờ 20 phút, sau đó lấy 3ml máu tĩnh mạch để xét nghiệm G17- S

Các mẫu huyết thanh được bảo quản -700C cho đến khi phân tích

* Phương pháp huyết thanh học: Theo qui trình của Hãng Biohit Plc,

Phần Lan Thực hiện kỹ thuật tại Viện Vệ sinh dịch tễ Trung ương

Nguyên lý chung: dựa trên kỹ thuật miễn dịch gắn men với kháng thể

đặc hiệu hấp phụ trên phiến nhựa và kháng thể xác định đánh dấu bằng horseradish peroxydase (HRP) để phát hiện HpIgG, PGI, PGII, G17- B, G17-S trong huyết thanh bệnh nhân

2.2.5 Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 11.5, giá trị tin cậy p<0,05

Chương 3 Kết quả nghiên cứu 3.1 Tuổi và giới của bệnh nhân nghiên cứu:

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới:

(62,20)

41,88 ± 14,48

(37,80)

49,50 ± 11,10

(100)

44,77 ± 13,76

Nhận xét:Tuổi thấp nhất 19, tuổi cao nhất 79, tuổi trung bình 44,77± 13,76 Có 69 bệnh nhân nam (62,20%), 42 bệnh nhân nữ (37,80%), tỷ lệ

Nhận xét: Tỷ lệ viêm teo hang vị chiếm 68,46%, viêm teo thân vị

4,50%, p<0,01 Tỷ lệ dị sản ruột là 19,81% và loạn sản là 10,81%, tất cả

đều khu trú ở hang vị, không có dị sản ruột và loạn sản ở thân vị

15 61 35

N =

Mô bệnh học

Teo vừa Teo nhẹ Không teo

N =

Mô bệnh học

Teo vừa Teo nhẹ Không teo

Biểu đồ 3.6 Nồng độ PGII theo

mức độ viêm mạn teo hang vị

Biểu đồ 3.7 Chỉ số PGI:II theo mức độ viêm mạn teo hang vị

Nhận xét: Nồng độ PGI, PGII không khác biệt, PGI:II giảm có ý

nghĩa theo mức độ tăng của viêm dạ dày mạn teo hang vị

Nhận xét: Nồng độ PGI, PGII và chỉ số PGI:II đều không khác biệt ở

bệnh nhân dị sản ruột so với bệnh nhân không dị sản ruột (p>0,05)

Nhận xét: Nồng độ PGI, PGII và chỉ số PGI:II không khác biệt ở

bệnh nhân loạn sản so với bệnh nhân không loạn sản (p>0,05)

3.4.2 Nồng độ gastrin-17 ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn:

Bảng 3.17 Nồng độ gastrin-17 theo mức độ viêm dạ dày mạn teo hang vị

Nhận xét: ở bệnh nhân viêm teo hang vị, G17-B và G17-S đều giảm

có ý nghĩa theo mức độ tăng của viêm dạ dày mạn teo

3.5 Liên quan giữa kháng thể HpIgG, nồng độ pepsinogen và gastrin-17 với viêm dạ dày mạn:

3.5.1 Liên quan HpIgG và pepsinogen với viêm dạ dày mạn:

Bảng 3.24 Liên quan nồng độ pepsinogen và chỉ số PGI:II với Hp

Nhận xét:

- Nồng độ PGI, PGII không khác biệt (p<0,05), chỉ số PGI:II giảm có

ý nghĩa ở bệnh nhân Hp+ so với Hp-, với cả 4 phương pháp huyết thanh, urease, mô bệnh học, gram (p<0,01; p<0,01 và p<0,05 và p<0,05)

Bảng 3.25 Liên quan HpIgG, pepsinogen với mức độ viêm teo hang vị

Teo vừa Teo nhẹ Không teo

14 12 10 8 6 4

với mức độ viêm teo hang vị

Biểu đồ 3.13 Liên quan HpIgG, chỉ số PGI:II với mức độ viêm teo hang vị

Nhận xét: Trong viêm dạ dày mạn teo hang vị:

- Nồng độ PGI và PGII không khác biệt ở bệnh nhân Hp+ so với Hp- (p>0,05)

- Chỉ số PGI:II giảm có ý nghĩa ở bệnh nhân Hp+ so với bệnh nhân Hp- (p<0,01)