Nghiên cứu vi giải phẫu đường qua mê nhĩ vào vùng góc cầu tiểu não
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH [ \ NGUYỄN QUANG HIỂN NGHIÊN CỨU VI GIẢI PHẪU ĐƯỜNG QUA MÊ NHĨ VÀO VÙNG GÓC CẦU TIỂU NÃO CHUYÊN NGÀNH: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG MÃ SỐ: 3.01.21 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2007 Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.TS.Trương Văn Việt 2. PGS.TS. Lê Văn Cường Phản biện 1: GS Dương Chạm Uyên Bệnh viện Việt Đức Phản biện 2: PGS.TS Phạm Kiên Hữu Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Phản biện 3: PGS.TS.Lê Gia Vinh Học Viện Quân Y Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tổ chức tại Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh Vào hồi:13 giờ 30 ngày 8 tháng 6 năm 2007. Có thể tìm luận án tại: • Thư viện Quốc gia Việt Nam 31 Tràng Thi Hà Nội • Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM 69 Lý Tự Trọng –Quận 1 • Thư viện Đại học Y Dược TPHCM 217 Hồng Bàng- Quận 5 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ ĐƯC CÔNG BỐ 1. Nguyễn Quang Hiển (2004), “Nhuộm mạch máu não (heo) bằng silicone - paraffine màu”, Hội nghò khoa học kỹ thuật lần thứ 21, Tập 8, chuyên đề thần kinh, Phụ bản số 1, Đại học Y dược TP Hồ chí Minh 2. Nguyễn Quang Hiển (2005), “ Cấu trúc vi giải phẫu liên quan đường qua mê nhó xương”, Y học Thành phố Hồ chí Minh, tập 9, Chuyên đề Giải phẫu bệnh, Phụ bản số 4, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr. 106-109. 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề: Tổn thương mạch máu, thần kinh sọ và mô não chức năng vẫn còn là nỗi lo ngại của các nhà phẫu thuật thần kinh. Một trong những cách thức làm giảm thiểu các biến chứng này là phẫu tích trên xác trước khi tiến hành phẫu thuật trên người nhằm giúp phẫu thuật viên nắm vững kiến thức vi giải phẫu trong khi mổ đặc biệt là đối với vùng sâu của não như góc cầu tiểu não. Góc cầu tiểu não là vùng chật hẹp nằm cạnh thân não có nhiều cấu trúc mạch máu và thần kinh phức tạp. Phẫu thuật ở vùng này vẫn còn là thách thức lớn trong nhiều thập niên qua, dễ để lại các di chứng, biến chứng và thậm chí gây tử vong. Nhằm giảm thiểu tỉ lệ này, các nhà phẫu thuật tai - thần kinh đã đề xuất nhiều đường mổ qua sàn sọ như đường sau xoang xích ma, đường qua phần đá xương thái dương, đường qua mê nhó, đường sau mê nhó, đường hố sọ giữa, đường qua đỉnh phần đá- hố sọ giữa. Mỗi đường mổ đều có những thuận lợi và bất lợi riêng. Tùy theo vò trí, kích thước và loại u mà quyết đònh chọn lựa đường mổ cho thích hợp. Đường qua mê nhó là một trong những đường vào ống tai trong và góc cầu tiểu não được House W.F. đề xuất từ năm 1960 và cho đến nay vẫn còn được áp dụng. Đây là đường mở hố sọ sau trước xoang xích ma có thể bộc lộ được mặt ngoài cầu não, mặt trong tiểu não và các dây thần kinh V, VI, VII, VIII, IX, X, XI giúp giải quyết được u vùng góc cầu tiểu não, bảo tồn dây VII và hạn chế vén tiểu não. Vì các lý do trên, chúng tôi đã tiến hành đề tài “Nghiên cứu vi giải phẫu đường qua mê nhó vào vùng góc cầu tiểu não” trong thời gian từ 2002 đến 2005, với các mục tiêu sau: - Nêu lên đặc điểm vi giải phẫu của các thành phần trong xương chũm, tai giữa, tai trong và góc cầu tiểu não có liên quan đến đường qua mê nhó. 2 - Xác đònh số đo của các mốc xương, mạch máu, thần kinh sọ liên quan trong phẫu tích đường qua mê nhó vào vùng góc cầu tiểu não. 2. Tính cấp thiết của đề tài: Do tỉ lệ biến chứng và di chứng sau mổ u góc cầu tiểu não còn cao nhất là tỉ lệ liệt thần kinh VII sau mổ đã thôi thúc chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này. 3. Những đóng góp mới của luận án: - Cung cấp hình ảnh vi giải phẫu liên quan đến đường mổ qua mê nhó và vùng góc cầu tiểu não. - Cho biết các số đo của các mốc xương, mạch máu, thần kinh sọ liên quan đến đường mổ qua mê nhó cũng như số đo của ống tai trong và góc cầu tiểu não. 4. Bố cục của luận án: Luận án gồm 100 trang. Ngoài phần Mở đầu và Kết luận luận án còn có bốn chương, bao gồm: Tổng quan tài liệu 33 trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 13 trang, Kết quả 20 trang, Bàn luận 26 trang. Có 23 bảng, 74 hình, 1 sơ đồ, 6 biểu đồ và 101 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 12, tiếng Anh 86, tiếng Pháp 3) 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Vài nét lòch sử về đường mổ vào góc cầu tiểu não: House W.F. và Brackmann D.E. (1960) đã sử dụng đường qua mê nhó vào góc cầu tiểu não. Các tác giả Maddox (1977), Harner (1990), Glasscock (1996) sử dụng đường sau xoang xích ma, đường dưới thái dương, đường mổ phối hợp qua mê nhó và sau xoang xích ma để mổ u dây VIII. Jackler R.K (2005) đưa quan điểm chọn đường mổ u dây VIII như sau: Đướng hố Đường sau Đường qua sọ giữa xoang xích ma mê nhó Sơ đồ 1.1: Chọn lựa đường mổ u dây VIII 1.1. Các cấu trúc giải phẫu liên quan: 1.2.1. Xương thái dương : Gồm ba mảnh xương riêng lẻ: phần trai, phần nhó và phần đá. 1.2.2. Xương chũm : Nhô xuống dưới, ra trước vùng sau tai, chứa ống thần kinh VII, xoang xích ma, hành trên tónh mạch cảnh trong, hang chũm và các ống bán khuyên. 1.2.3. Cơ quan tai : Gồm tai ngoài (loa tai và ống tai ngoài) , tai giữa (hòm nhó, hang chũm và vòi nhó), tai trong (mê nhó xương, mê nhó màng). Mê nhó xương gồm: ba ống bán khuyên, tiền đình và ốc tai. 1.2.4. Ống tai trong : Là ống xương hình trụ tạo rãnh vào mặt trong phần đá đi theo hướng trước bên. Mào ngang chia đáy ống tai thành phần trên và dưới. < 1, 5 cm 1, 5 - 2, 5 cm > 2, 5 cm Nghe tốt Nghe kém 4 1.2.5. Xoang tónh mạch: Xoang đá trên chạy trên đỉnh phần đá. Xoang xích ma chạy vòng vào trong, xuống dưới và hướng ra trước vào lỗ cảnh để nằm dưới tónh mạch cảnh trong. 1.2.6.Tam giác Trautman : Là màng cứng giữa xoang xích ma, xoang đá trên, hành trên tónh mạch cảnh trong và mê nhó xương. 1.2.7. Góc cầu tiểu não : Nhóm trên chứa dây V, động mạch tiểu não trên và tónh mạch đá trên. Nhóm giữa gồm động mạch tiểu não trước dưới, dây VI,VII,VIII. Nhóm dưới gồm động mạch tiểu não sau dưới, dây IX, X, XI, XII. 1.3. Phẫu tích đường qua mê nhó (Brackmann (1999): Qua các bước sau: 1/ Bóc tách mô dưới da, 2/ Xác đònh các mốc xương ngoài, 3/ Khoét bỏ xương chũm, 4/ Khoét bỏ mê nhó xương, 5/ Xẻ màng cứng bộc lộ toàn bộ góc cầu tiểu não. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: 2.1.1. Chọn mẫu: Phẫu tích 16 xác tại Bộ môn Giải phẫu Đại học Y Dược từ 10/2002 đến 10/2004. Trong đó, 15 xác phẫu tích 2 bên và 1 xác phẫu tích 1 bên (14 xác ngâm Formol và 2 xác tươi). Cỡ mẫu là 31. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu: 1/ Xác người trưởng thành. 2/ Hộp sọ và cấu trúc não, mạch máu, thần kinh trong sọ còn nguyên vẹn, không có bệnh lí của não, bệnh lí về tai. 2.2. Nội dung nghiên cứu: 2.2.1. Nghiên cứu đặc điểm vi giải phẫu tai giữa, tai trong và vùng góc cầu tiểu não: - Liên quan của dây V với tónh mạch đá trên và động mạch tiểu não trên; giữa dây VII và dây VIII; giữa dây VII-VIII và động mạch tiểu não trước dưới; dây IX, X, XI với dây VII-VIII và động mạch tiểu não sau dưới. 5 2.2.2. Nghiên cứu các chỉ số đo: 2.2.2.1. Số đo của các mốc xương : Khoảng cách từ đỉnh xương chũm đến gai trên ống tai, từ góc xoang màng cứng đến gai trên ống tai, từ góc xoang màng cứng đến đỉnh xương chũm. Khoảng cách từ tam giác sau trên ống tai đến hang chũm, đường kính của tiền đình. Khoảng cách từ tam giác sau trên ống tai đến lỗ ống tai trong, từ lỗ ống tai trong đến góc xoang màng cứng. 2.2.2.2. Số đo của mạch máu: Khoảng cách từ mặt ngoài xương đến xoang xích ma, bề ngang xoang xích ma (ngay giữa xoang), khoảng cách từ khối bao tai đến bờ trước xoang xích ma, bề cao hành trên tónh mạch cảnh trong, khoảng cách từ đỉnh hành trên tónh mạch cảnh trong đến bờ dưới lỗ ống tai trong, khoảng cách từ xoang đá trên đến cực trên ống bán khuyên ngoài. 2.2.2.3. Số đo của thần kinh : Khoảng cách từ vỏ xương đến đoạn chũm dây VII (ngang bờ dưới ống bán khuyên ngoài), chiều dài của đoạn nhó dây VII; khoảng cách từ nguyên ủy hư của dây VIII đến ống tai trong; khoảng cách từ nguyên ủy hư dây IX, X đến nguyên ủy hư dây VII-VIII ở rãnh hành cầu. 2.3. Phương pháp nghiên cứu: 2.3.1. Phương pháp quan sát mô tả hàng loạt 31 mẫu phẫu tích trên 16 xác từ tháng 10 năm 2002 đến tháng 10 năm 2004. Dữ liệu được cập nhật trong suốt thời gian phẫu tích. Thu thập dữ liệu nghiên cứu từ “phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu” và xử lí trên phần mềm SPSS 10.0. 2.3.2. Dụng cụ và hoá chất sử dụng trong phẫu tích: 2.3.2.1. Kính vi phẫu Seto kiểu SEL-0990: Đầu thò kính 12.5X, ống nhòm nghiêng 450 (L-0990), ống nhòm thẳng (L- 0970, chuẩn), thấu kính điểm F= 175 mm ( L- 0990), F = 250 mm (L-0970, chuẩn). 2.3.2.2 Dụng cụ: 6 * Dụng cụ phẫu tích: Dao mổ, kềm Kelly, tách xương, thìa nạo, kềm gặm xương, máy hút, máy khoan hiệu Arathon SDE-H37L (Hàn Quốc) có tốc độ từ 10000- 35000 vòng/phút và các mũi khoan có kích cỡ khác nhau, dụng cụ vi phẫu. * Dụng cụ đo đạc : Compas và thước cặp được tổng cục tiêu chuẩn đo lường chất lượng cấp giấy phép. * Dụng cụ nhuộm mạch máu não : ống chích loại 20ml và 50ml, kim luồn số 18. 2.3.2.3. Chất nhuộm: Bột màu trong xây dựng, silicone công nghiệp 3110 RTV và paraffine để tạo ra chất màu đỏ, màu xanh. 40 gram bột màu xanh + 100 ml silicone + 50 ml paraffine và 40 gram bột màu đỏ + 50 ml silicone + 50 ml paraffine. 2.3.3. Cách thức tiến hành nghiên cứu: 2.3.3.1. Nhuộm mạch máu não: Tiến hành nhuộm bằng hỗn hợp silicone-paraffine màu trên 10 đầu heo tươi. Sau khi đạt được kết quả tốt,. chúng tôi áp dụng trên xác tươi. Ngâm xác trên 12 giờ rồi mới phẫu tích. 2.3.3.2. Ghi nhận hình ảnh: Đặt từng ống kính của kính vi phẫu khu trú vào vùng mổ rồi áp sát ống kính của máy ảnh kỹ thuật số Sony Cybershot 3.2 megapixels vào mặt kính. vi phẫu để ghi ảnh. 2.3.3.3. Các bước tiến hành phẫu tích: 1. Rạch da và tách cân ngoài sọ: Rạch da sau tai từ trên vành tai 3 cm vòng ra sau và xuống dưới đến sau đỉnh chũm 4 cm. Tách cân cơ ngoài sọ từ sau ra trước. Bộc lộ thóp sao, đỉnh xương chũm, gờ thái dương, gai trên ống tai, tam giác sau trên ống tai. 2. Khoét bỏ xương chũm: Mài vỏ xương chũm theo ba cạnh tam giác: cạnh 1 bắt đầu ở ngay sau gai trên ống tai dọc theo gờ thái dương hướng về thóp 7 sao, bộc lộ góc xoang màng cứng; cạnh 2 từ gai trên ống tai hướng về đỉnh xương chũm, đường mài này vuông góc với cạnh 1; cạnh 3 từ góc xoang màng cứng hướng về đỉnh xương chũm cho đến giáp với cạnh 2. Khoét bỏ toàn bộ tế bào xương chũm, rồi phá ra trước, bộc lộ khối bao tai và hang chũm. Mở rộng lên trên và ra sau bộc lộ màng cứng hố sọ giữa và xoang xích ma. Mài khối bao tai bộc lộ ống bán khuyên ngoài nằm ở sàn hang chũm, ống bán khuyên sau và ống bán khuyên trên. Mở hòm nhó sau nằm sau mõm ngắn xương đe bộc lộ dây VII. Sau đó, mài dọc theo thành trước xương chũm hướng về lỗ trâm chũm để bộc lộ đoạn chũm. 3. Khoét bỏ mê nhó xương : Khoét bỏ ½ trên ống bán khuyên sau, rồi mài ra trước khoét ½ dưới ống bán khuyên ngoài. Sau đó mài dọc thành trước ống bán khuyên ngoài cho đến gần dây VII và đầu trước ống bán khuyên trên, từ đó mài hướng ra sau để khoét bỏ 2/3 trước ống bán khuyên trên và bộc lộ xoang đá trên. Cuối cùng mới lấy bỏ đầu dưới sau của ống bán khuyên sau bộc lộ đỉnh hành trên tónh mạch cảnh trong. Tiền đình được nhìn thấy ở đầu ngoài của lỗ ống tai trong, giữa ốc tai và các ống bán khuyên . Khoét bỏ phần sau trong tiền đình bộc lộ hoàn toàn thần kinh VII và ốc tai. Mài dọc theo dây VII hướng về lỗ ống tai trong cho đến khi bắt gặp dây tiền đình trên cùng đi vào lỗ ống tai trong với dây thần kinh VII. 4. Mở ống tai trong: Khoét bỏ xương bờ trên, bờ sau và bờ dưới lỗ ống tai trong để bộc lộ màng cứng lỗ ống tai trong. Mở màng cứng, xác đònh thần kinh VII, VIII nằm trong ống tai trong. 5. Vào góc cầu tiểu não: Mở màng cứng hình chữ V với đỉnh ở lỗ ống tai trong, một cạnh kéo ra tới sát bờ trước xoang xích ma, một cạnh được mở tới chỗ giao điểm của xoang xích ma và chỗ bắt đầu của hành trên tónh mạch cảnh trong để đi vào góc cầu tiểu não. [...]... quan trong phẫu tích đường qua mê nhó bên phải và bên trái không khác biệt về ý nghóa thống kê .Nghiên cứu cho thấy đường qua mê nhó có thể bộc lộ toàn bộ các cấu trúc vi giải phẫu trong góc cầu tiểu não tương tự như đường sau xoang xích ma Đường mổ này bảo tồn dây VII, hạn chế tối đa vén tiểu não khi phẫu thuật các u nhỏ còn trong ống tai hoặc phối hợp với đường mổ khác đối với các u lớn vùng góc cầu. .. tiểu não trước dưới liên quan với dây VII-VIII với ba biến đổi: 1/ Đi trước dưới; 81,7%; 2/ đi sau 9,7% 3/ đi giữa 3,2% 11 V ĐM tiểu não trước dưới VII-VIII Hình 3.23: Đi trước dưới dây VII – VIII V VIII ĐM tiểu não trước dưới Hình 3.24: Đi sau trên thần kinh VII và VIII ĐM tiểu não trước dưới VIII VII Hình 3.25: Đi giữa dây VII-VIII VII 12 * Nhóm mạch máu thần kinh dưới: VIII Thùy nhung ĐM tiểu não. .. tươi) để khảo sát chi tiết vi giải phẫu đường qua mê nhó vào vùng góc cầu tiểu não Khoét bỏ rộng xương chũm tạo nên một hốc được giới hạn bởi bờ trước xoang xích ma (phía sau), trần hòm nhó (phía trên), chỗ gồ của ống bán khuyên ngoài (phía trước), là cơ sở vào vùng góc cầu tiểu não bằng đường qua mê nhó Chúng tôi có thể kết luận được rằng đường qua mê nhó tuy có hẹp hơn đường sau xoang xích ma, nhưng... chung với dây VII vào ống tai trong thì xác đònh là lỗ ống tai trong 4.3.9 Vào góc cầu tiểu não: Hình ảnh vi giải phẫu góc cầu tiểu não có thể được bộc lộ bằng đường qua mê nhó giống như đường sau xoang xích ma Đồng quan điểm với Rhoton A.L (2000) 4.4 Đặc điểm vi giải phẫu: 4.4.1.Thành phần trong xương chũm: Đỉnh hành trên tónh mạch cảnh trong có thể lên cao, rất dễ bò tổn thương khi khoét bỏ mê nhó xương... thần kinh VIII đoạn chạy trong góc cầu tiểu não tương đối ngắn Theo Marinkovic S.V (1992), động mạch tiểu não trước dưới đi trước dưới dây VII-VIII chiếm khoảng 90%, đi sau trên dây VIIVIII khoảng 5%, đi giữa dây VII-VIII khoảng 5% Ghi nhận của chúng tôi có tỉ lệ phần trăm có khác biệt chút ít Bảng 4.4: So sánh sự liên quan của động mạch tiểu não trước dưới và thần kinh VII-VIII Tỉ lệ % Marinkovic Chúng... (sau dưới) Dây thần kinh VII và mào ngang là mốc giải phẫu cần xác đònh trước khi tìm dây thần kinh khác trong ống tai trong khi sử dụng đường mổ qua mê nhó Dây VIII đi ra trước trên thùy nhung, nằm sau dây VII 1.4 Thành phần trong góc cầu tiểu não: Động mạch tiểu não trên 100% chạy trên dây V và dưới tónh mạch đá trên Động mạch tiểu não trước dưới liên quan chặt chẽ với dây VII-VIII ở ba biến đổi sau:... dây sọ trong ống tai trong 3.1.4 Góc cầu tiểu não: * Nhóm mạch máu thần kinh trên: Tónh mạch đá trên ĐM TN trên V Hình 3.21: Nhóm mạch máu thần kinh trên Động mạch tiểu não trên 100% chạy trên dây V và dưới tónh mạch đá trên * Nhóm mạch máu thần kinh giữa: Dây VII nằm trước dây VIII ĐM tiểu não trước dưới VIII VII Hình 3.22: Thần kinh VII - VIII trong góc cầu tiểu não Dây tiền đình và ốc tai nhập lại... xương chũm 4.5.4 Góc cầu tiểu não: Ba thành phần chính của nhóm mạch máu thần kinh trên vùng góc cầu tiểu não gồm tónh mạch đá trên, động mạch tiểu não trên và thần kinh V xuất hiện trong tất cả 31 mẫu nghiên cứu của chúng tôi Ghi nhận trên cũng tương đồng với kết quả của các tác giả khác như Janetta P.J.(1990), Marinkovic S.(1992), Kanno T.(2002) và Rhoton A.L.(2000) Động mạch tiểu não trên đi trên... 0,86 ± 0,24cm Đường kính tiền đình phải là 0,46 ±0,07 cm; bên trái là 0,44 ± 0,06 cm 3.2.4 Góc cầu tiểu não: Khoảng cách từ dây VIII ở rãnh hành cầu đến ống tai trong bên phải là 0,75 ± 0,05 cm; trái là 0,76 ± 0,08 cm Liên quan động mạch tiểu não trước dưới và dây VII –VIII: đi trước dưới 87,1%; đi sau trên 9,7%; đi giữa 3,2% Nguyên ủy hư của dây IX, X cách của dây VII, VIII ở rãnh hành cầu bên phải... các u lớn vùng góc cầu tiểu não 3 Về nhuộm mạch máu não: Hỗn hợp màu paraffine-silicone được pha chế theo công thức: 40 gram bột màu xanh + 100 ml silicone + 50 ml paraffine và 40 gram bột màu đỏ + 50 ml silicone + 50 ml paraffine, có thể ứng dụng nhuộm mạch máu não trên xác tươi 4 Về vi giải phẫu đường đường mê nhó: Đây là nghiên cứu đầu tiên ở nước ta phẫu tích dưới kính hiển vi trên 31 xác (trong . và góc cầu tiểu não có liên quan đến đường qua mê nhó. 2 - Xác đònh số đo của các mốc xương, mạch máu, thần kinh sọ liên quan trong phẫu tích đường qua mê nhó vào vùng góc cầu tiểu não. . với dây VII vào ống tai trong thì xác đònh là lỗ ống tai trong. 4.3.9. Vào góc cầu tiểu não: Hình ảnh vi giải phẫu góc cầu tiểu não có thể được bộc lộ bằng đường qua mê nhó giống như đường. tiến hành đề tài Nghiên cứu vi giải phẫu đường qua mê nhó vào vùng góc cầu tiểu não trong thời gian từ 2002 đến 2005, với các mục tiêu sau: - Nêu lên đặc điểm vi giải phẫu của các thành