Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tuỷ không hoàn toàn bằng dụng cụ moss miami

Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tuỷ không hoàn toàn bằng dụng cụ moss miami

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế học viện quân y nguyễn văn thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lng không vững, không liệt tủy v liệt tủy không hon ton bằng dụng cụ moss miami Chuyên ngnh : chấn thơng chỉnh hình Mã số : 62.72.07.25 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2007 Công trình đợc hon thnh tại : học viện quân y Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. Phạm Gia khánh PGS. TS. Nguyễn tiến bình Phản biện 1 : GS.TS. Ngô Bảo Khang Phản biện 2 : GS.TS. Hong Đức Kiệt Phản biện 3 : PGS.TS. Võ Văn Thnh Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nh nớc tổ chức tại Học viện Quân Y. Vo hồi: 8 giờ 30 phút, ngy 31 tháng 12 năm 20072006. Có thể tìm hiểu luận án tại : - Th viện Quốc gia - Th viện Học viện Quân Y - Th viện Thông tin Y học Trung ơng - Th viện Trờng Đại học Y H Nội Th viện Bệnh viện Việt Đức H Nội. Danh mục các công trình nghiên cứu liên quan đến luận án đã công bố 1. Nguyễn Văn Thạch (2004), Trật đốt sống ngực không tổn thơng tuỷ nhân 1 trờng hợp bn luận về chẩn đoán v thái độ xử trí, Tạp chí Y học thực hnh, số 491, tr.441-443. 2. Nguyễn Văn Thạch v cộng sự (2004), Nhận xét bớc đầu kết quả điều trị phẫu thuật cấp cứu cố định cột sống ngực thắt lng qua đờng sau tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2003 đến 8/2004, Tạp chí Y học thực hnh, số 491, tr.443-451. 3. Nguyễn Văn Thạch v cộng sự (2004), Nhận xét bớc đầu kết quả điều trị phẫu thuật cấp cứu cố định cột sống ngực thắt lng không liệt v liệt không hon ton qua đờng sau tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2003 đến 8/2004, Kỷ yếu tóm tắt các đề tI khoa học - Đại hội ngoại khoa Việt Nam lần thứ XI, tr.173. 4. Nguyễn Văn Thạch (2006), Nhận xét bớc đầu kết quả đIũu trị cấp cứu cố định cột sống ngực thắt lng phối hợp 2 đờng (trớc v sau) tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2005 đến 12/2005, Tạp chí Y dợc lâm sng 108, Số đặc biệt: Hội nghị thờng niên Hội Chấn thơng chỉnh hình Việt Nam lần thứ V, tr.274-280. 5. Nguyễn Văn Thạch (2006), Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cấp cứu cố định cột sống ngực thắt lng không liệt v liệt không hon ton tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2003 10/2005, Tạp chí Y dợc lâm sng 108, Số đặc biệt: Hội nghị thờng niên Hội Chấn thơng chỉnh hình Việt Nam lần thứ V, tr.130-136 6. Nguyễn Văn Thạch v cộng sự (2006), Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật cấp cứu cố định cột sống ngực thắt lng qua đờng sau tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2003 8/2006, Tạp chi Ngoại khoa, số 5/2006, tr.39-49 1 Mở đầu Tính cần thiết của dề ti Chấn thơng cột sống ngực - thắt lng l một thơng tổn thờng gặp trong tai nạn lao động, giao thông v sinh hoạt. Đây l một thơng tổn nặng nề thờng để lại di chứng phức tạp, gây ra các tổn thất rất lớn cho nạn nhân v xã hội. Theo thống kê tại Mỹ, hng năm có khoảng từ 25 đến 59 trờng hợp CTCS trên 1000000 dân. ở Việt nam mặc dù cha có số liệu thống kê chính xác nhng qua các báo cáo khoa học của các bệnh viện cũng cho thấy một tỷ lệ đáng kể v tính chất nghiêm trọng của loại thơng tổn ny. Trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu ứng dụng các dụng cụ cố định cột sống theo nguyên lý của Cotrel Dubousset đã cho kết quả tốt. Hiện nay cố định cột sống lối sau hầu hết sử dụng các hệ thống dụng cụ dựa trên nguyên lý của Cotrel Dubousset nh: TRSH, CD M8, Moss miami, legacy. Còn ở nớc ta, do điều kiện kinh tế, sự đáp ứng của bảo hiểm y tế cha tốt, để khắc phục tình trạng ny một số tác giả đã áp dụng một số dụng cụ cột sống nh Roy-Camille, khung Hartschill cải tiến. Tuy nhiên, các hệ thống ny có một số các nhợc điểm. Nẹp vít theo phơng pháp của Roy-camille nẵn chỉnh khó, khó lắp ráp, cha vững chắc dễ bị gù tái phát trong các trờng hợp vỡ thân đốt sống. Khung Hartshill cải tiến chống lại lực gây gù khá tốt nhng cố định cột sống trên một đoạn tơng đối di v không lấy đợc đờng cong sinh lý của cột sống, khó lấy lại chiều cao thân đốt cũng nh duy trì chiều cao đó. Vũ tam Tỉnh năm 1996 đã chế tạo một hệ thống cố định cột sống ngực -thắt lng để điều trị cho những trờng hợp gãy cột sống ngực- thắt l ng có liệt tuỷ. Dụng cụ ny bám vo cuống cung v bản sống. ý tởng của tác giả l áp dụng nguyên lý của Cotrel Dubousset , nhng dụng cụ tự chế với các vít v móc không đợc gắn kết chặt với thanh dọc nên không thể coi l phơng pháp của Cotrel Dubousset. Đây l ý tởng rất hay v mở ra một hớng mới trong phẫu thuật cột sống lối sau. Hệ thống MOSS Miami đợc cấp phép sử dụng tại Mỹ từ tháng 7/1994 l hệ thống dựa trên nguyên lý của Cotrel Dubousset với u điểm vợt trội về độ vững chắc, độ nắn chỉnh tốt, đơn giản trong lắp đặt cũng nh tháo dỡ dụng cụ. Đây l hệ thống cải tiến dựa trên nguyên lý của Cotrel Dubousset , gồm nhiều thnh phần lắp ráp, 2 gắn kết vững chắc với thanh dọc. Việc nghiên cứu ứng dụng của dụng cụ Moss miami trong phẫu thuật CSNTL l một hớng nghiên cứu mới đối với một thế hệ dụng cụ mới có nhiều u điểm hơn trong cố định cột sống phía sau so với một số hệ thống dụng cụ nghiên cứu trớc đây của các tác giả trong nớc đã tiến hnh. Vấn đề đặt ra l nghiên cứu ứng dụng dụng cụ cho đối tợng no ? Việc đánh giá khả năng chịu lực v sức bền của vật liệu cần phải cả trong trạng thái động v tĩnh mới đầy đủ, nghĩa l bệnh nhân đi lại, vận động cột sống. Nếu nh áp dụng cho đối tơng l liệt hon ton , với mục đích chính l để săn sóc, lăn trở l chính thì việc đánh giá khả năng chịu lực l thiếu đầy đủ. Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề ti: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lng không vững, không liệt tủy v liệt tủy không hon ton bằng dụng cụ MOSS Miami với hai mục đích sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sng v hình ảnh chụp XQ quy ớc, chụp cắt lớp vi tính trên bệnh nhân gãy cột sống ngực - thắt lng không vững, không liệt tủy v liệt tủy không hon ton. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lng với hệ thống MOSS Miami. Từ đó, nhận xét về chỉ định, thời điểm can thiệp phẫu thuật v kỹ thuật đặt vít qua cuống. ý nghĩa của luận án Khẳng định giá trị quan trọng của chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán, chỉ định điều trị v tiên lợng trong chấn thơng cột sống ngực - thắt lng. Đánh giá u, nhợc điểm của hệ thống MOSS Miami trong điều trị phẫu thuật gãy cột sống tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2003. Từ kết quả thực tế về điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lng đa ra nhận xét về chỉ định, thời điểm phẫu thuật v kỹ thuật bắt vít qua cuống phù hợp với thực tế Việt nam. Cấu trúc của luận án Luận án gồm 142 trang, không kể ti liệu tham khảo v phụ lục. Gồm các phần : Đặt vấn đề 4 trang; Chơng 1 : Tổng quan 46 trang; Chơng 2: Đối tợng v Phơng pháp nghiên cứu 25 trang; Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu 35 trang; Chơng 4 : Bn luận 29 trang; Kết luận 2 trang; Kiến nghị 1 trang; Trong luận án có 29 bảng, 62 hình ảnh, 1 biểu đồ v 149 ti liệu tham khảo (tiếng Việt 31; tiếng Anh 99; tiếng Pháp 5; tiếng Đức 14). 3 Chơng 1. Tổng quan 1.1. Sơ lợc về giải phẫu cột sống ngực-thắt lng Cột sống có 3 chức năng chính - đó l chức năng mang tải trọng lợng, chức năng bảo vệ tuỷ sống v chức năng vận động. Các chức năng ny đòi hỏi cột sống vừa phải vững chắc, nhng đồng thời cũng vừa phải mềm dẻo. Mỗi đốt sống bao gồm: - Thân đốt sống: hình trụ dẹt, có 2 mặt gian đốt sống v 1 vnh xung quanh. Trên mặt sau của nền mỗi mỏm ngang có một củ nhỏ gọi l mỏm phụ. Trên v trong mỏm phụ có mỏm vú. Mỏm vú l mốc quan trọng để xác định điểm vo cuống khi muốn bắt vít vo cuống cung. - Cung đốt sống: từ rìa của phần vnh ở mặt sau thân đốt đi vòng ra sau quây lấy lỗ đốt sống, l nơi chứa tuỷ sống. - Cuống cung đốt sống l 2 cột xơng 2 bên, l phần vững nhất của đốt sống v l nơi truyền lực của ton bộ hệ thống cột trụ phía sau về thân đốt. Đây chính l một vị trí lý tởng để lắp đặt phơng tiện cố định ở phía sau cột sống. 1.2. Giải phẫu chức năng của cột sống ngực thắt lng Jurgen Harms đã mô tả cột sống hoạt động nh một cầu trục, gồm có 2 cột trụ: - Cột trụ trớc gồm có thân đốt sống v đĩa đệm - Cột trụ sau gồm các cấu trúc nh cung sau, khớp, dây chằng liên gai. Chức năng cột sống đợc coi l tổng hợp của nhiều cầu trục, xếp chồng lên nhau. Mỗi cầu trục có những cánh tay đòn với tỷ lệ khác nhau. Khi cột trụ trớc bị tổn thơng, cột sống sẽ mất điểm tựa vững chắc v gây gù cột sống. Khi đó, phẫu thuật cần tái tạo cột trụ trớc. Khi các thnh phần phía sau bị tổn thơng, cột sống sẽ mất chức năng căng ép. Phẫu thuật ding các dụng cụ phía sau để néo ép cột sống. 1.3. Phân loại chấn thơng cột sống ngực - thắt lng Năm 1963, Holdworth cải tiến thêm một lần nữa v mở rộng cách phân loại của Nicoll. Cách phân loại của Holdworth trở thnh căn cứ cho các cách phân loại về sau ny. Holdworth đã phân các gãy cột sống ngực-thắt lng thnh sáu nhóm phù hợp với cơ chế gây chấn 4 thơng : - Cơ chế gấp đơn thuần, gây gãy lún thân đốt hình chêm. - Gãy có trật khớp. - Gãy do cơ chế xoay. - Gãy do cơ chế giãn v ỡn cột sống. - Gãy vụn thân đốt. - Gãy do cắt xé gây di lệch ton bộ đốt sống v gãy các mấu khớp v cuống cung lm mất vững. Năm 1983, Denis trên cơ sở nghiên cứu 412 hình ảnh chụp cắt lớp cột sống ngực thắt lng bị chấn thơng đã phát triển khái niệm ba cột trụ mới : Cột trớc gồm dây chằng dọc trớc, nửa trớc thân đốt v phần trớc của đĩa gian đốt; Cột giữa gồm dây chằng dọc sau, nửa sau của thân đốt v phần sau của đĩa gian đốt; V cột sau gồm ton bộ cung sau, dây chằng vng, bao khớp v các dây chằng liên gai Phân loại chấn thơng cột sống của Denis : Nhóm các thơng tổn nhỏ: các gẫy đơn độc, không lm mất vững cột sống: gẫy mỏm ngang, gẫy mỏm khớp, gẫy mỏm gai. Nhóm các thơng tổn lớn : Loại I : (Gãy do ép): cột trớc bị vỡ, cột giữa còn nguyên vẹn. Nếu thnh trớc lún >50% sẽ ảnh hởng tới các dây chằng phía sau cột sống. Có 2 loại chính: ép phía trớc v ép phía bên; nhóm ép phía trớc thân đốt có 4 tiểu nhóm: IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang IB: Lún mặt trớc trên của thân đốt IC: Lún mặt trớc dới của thân đốt ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt. Loại II: Gãy vụn (Burst fracture): Cả cột giữa v cột sau đều bị vỡ tung, thnh sau bị lún, có mảnh của th nh sau chèn vo ống sống, khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra. Kiểu gãy Hình 1.6. Sơ đồ thuyết ba cột trụ của Denis 5 ny có 5 tiểu nhóm: IIA: Vỡ cả hai mặt thân đốt IIB: Vỡ mặt trên v xẻ dọc thân đốt IIC: Vỡ mặt dói thân đốt IID: Vỡ vụn thân đốt v xoay IIE : Vỡ vụn phía trên thân đốt. Loại III: Gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture): - Đờng gãy nằm trong một mức (trên mặt phẳng đứng dọc): + Qua thân xơng; Gãy kiểu Chance + Qua đĩa gian đốt v dây chằng. - Đờng gãy nằm trong hai mức (trên mặt phẳng đứng dọc): + Cột giữa vỡ qua phần xơng + Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt Loại IV: (Gãy trật): IVA: Do gấp v xoay IVB: Do lực xé từ trớc ra sau hoặc từ sau ra trớc IVC: Do giãn đứt cột sau v cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trớc. Khái niệm gãy cột sống vững dùng để chỉ các gãy lún thân đốt ít hoặc vừa v cột sau còn nguyên vẹn. Bệnh nhân đợc điều trị bảo tồn v tập đi sớm. - Mất vững độ I (mất vững cơ học): cột sống bị gấp góc hay uốn cong do gãy lún nặng hoặc gãy kiểu đai bảo hiểm, cha ảnh hởng tới tuỷ sống. Phơng pháp điều trị: nắn v cố định bằng nẹp chỉnh hình. - Mất vững độ II: gãy vụn loại II có nguy cơ cao gây thơng tổn thần kinh, do có mảnh vỡ thnh sau chèn ép. Đặc biệt, các trờng hợp cha có thơng tổn thần kinh lúc mới bị tai nạn, nhng có thể bị liệt sau đó, do di lệch thứ phát. Nếu có chèn ép thần kinh phải mổ giải phóng tuỷ cấp cứu v cố định vững bên trong. - Mất vững độ III: những trờng hợp gãy - trật, gãy quá vụn kèm thơng tổn thần kinh ngay từ đầu. Cách điều trị tốt nhất cho bệnh nhân l can thiệp phẫu thuật cấp cứu. Năm 1994, Magerl đề xuất cách phân loại theo AO (Hội nghiên cứu kết x ơng quốc tế). Các thơng tổn cột sống ngực - thắt lng gồm 3 loại chính A,B, C. Mỗi loại gồm 3 nhóm A1, A2, A3 - B1, B2, B3 C1, C2, C3. Mỗi nhóm lại có 3 phân nhóm, ví dụ: A1.1; A1.2; A1.3; v.v Trong thực tế hiện nay, áp dụng phơng pháp phân loại của Denis phù hợp hơn cả đối với chúng ta. 6 Nm 1994, Mc Cormack T, Karaikovic E v cng s ó a ra bng phõn loi tn thng t sng theo gãy vụn (Load-sharing). Tác gi ánh giá tn thơng thân t sng dựa vo 3 chỉ tiêu: độ vụn, độ di lệch của các mảnh vỡ, góc gù của thân đốt sống, từ đó tính tổng số điểm: + Từ 1 đến 5 điểm: Cố định phía sau l đủ + Từ 6-9 điểm: cố định phía trớc v phía sau. Độ vỡ vụn 1 điểm: Nhẹ : <1/3 thân đốt 2 điểm: Vừa: 1/3-2/3 TĐ 3 điểm: Nặng: >2/3 TĐ Độ di lệch 1 điểm:< 1 mm 2 điểm: 2 mm, <50% thân đốt 3 điểm: 2mm, >50% thân đốt Góc gù cần chỉnh sả 1 điểm: 3 o gù 2 điểm:4 - 9 o 3 điểm: 10 o Hình 1.9: Phân loại tổn thơng đốt sống theo độ gãy vụn Phân loại chấn thơng tuỷ sống đoạn ngực-thắt lng Bảng 1.1. Sự chi phối thần kinh của chi dới Rễ Phản xạ gân/ cơ Động tác Cảm giác da L2 L3 L4 L5 S1 Cơ thắt lng chậu Gân bánh chè Cơ chy trớc Duỗi riêng ngón cái Gân Achille Gấp háng Duỗi gối Gấp mu chân cổ chân Duỗi ngón chân cái Gấp gan bn chân Mặt trớc đùi Mặt trớc ngoi đùi Mặt trong cẳng chân Mặt ngoi cẳng chân Bờ ngoi bn chân Về vận động: mỗi động tác, sức cơ đợc tính điểm nh sau: 0 = không có bất cứ sự co cơ no có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy. 1 = Co cơ có thể nhìn thấy hoặc sờ thấy nhng không tạo nên cử động. 2 = Co cơ tạo nên cử động trong t thế không có tác động của trọng lực. 3 = Co cơ tạo nên cử động trong t thế có tác động của trọng lực. 4 = Co cơ tạo nên cử động trong t thế có tác động của lực cản nhẹ. 5 = Co cơ tạo nên cử động trong t thế có tác động của lực cản mạnh. KĐG = không đánh giá đợc (do đau, hôn mê, không hợp tác) Với mỗi cơ, sức cơ đạt từ 0 5 điểm. Nh vậy có 5 cơ chính, hai nửa cơ thể, bên trái v bên phải, tổng cộng tối đa điểm vận động có 7 thể đạt 50 điểm. Về cảm giác: kiểm tra cảm giác xúc giác v cảm giác đau (châm kim). Điểm số cho nh sau: 0 = Mất cảm giác, 1 = Giảm cảm giác, 2 = Cảm giác bình thờng, KĐG = Không đánh giá đợc. Trên cơ sở các điểm số vận động v cảm giác, ngời ta phân loại thơng tổn thần kinh theo Frankel. Bảng 1.2. Phân loại thơng tổn thần kinh theo Frankel Loại Chức năng A Liệt hon ton: không còn bất cứ cảm giác hay vận động no dới vùng thơng tổn. B Liệt không hon ton: cảm giác còn nhng mất vận động dới vùng thơng tổn. C Liệt không hon ton: cảm giác còn, vận động còn ở dới vùng thơng tổn nhng sự hữu dụng của các cơ đạt 2/5 D Liệt không hon ton: cảm giác còn, vận động còn ở dới vùng thơng tổn nhng sự hữu dụng của các cơ đạt 3/5 đến 4/5. E Bình thờng: vận động v cảm giác bình thờng. Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh trong chấn thơng cột sống ngực - thắt lng Chụp XQ qui ớc: Các yếu tố cần nhận định - Đờng cong sinh lý v sự liên tục của cột sống - Trạng thái nguyên vẹn của các đốt sống - Chiều dy giữa các đốt sống v giữa các khớp. Trên phim nghiêng cần đánh giá: tình trạng gãy xơng, xẹp thân đốt sống, trợt đốt sống, gập góc cột sống (góc gù thân đốt v gập góc vùng chấn thơng). Trên phim thẳng cần đánh giá: độ mở rộng của cuống sống, của khe liên gai, lệch trục các mỏm liên gai, hẹp khe liên đốt, lệch trục v xoay cột sống. Chụp cắt lớp vi tính: Trên cửa sổ xơng cho phép đánh giá những tổn thơng xơng, đờng vỡ, mảnh xơng vỡ, các tổn thơng mỏm gai, mỏm khớp, lỗ tiếp hợp, cung sau (mỏm khớp bên, cuống sống, lá sống, mỏm gai), các mảnh xơng vỡ di dời vo trong ống tuỷ, đánh giá độ hẹp ống sống. - Trên cửa sổ phần mềm: Có thể thấy tổn thơng phần mềm cạnh cột sống, tụ máu ngoi mng cứng, khó đánh giá những tổn thơng phần mềm nh dầy chằng, mng tuỷ, tuỷ sống, đĩa đệm 8 - Tái tạo ảnh: Thực hiện các lớp cắt mỏng song song với mặt khớp qua vùng các đốt sống bị tổn thơng v các đốt lân cận. Quan sát hình ảnh thu đợc trên cửa sổ xơng v cửa sổ phần mềm, có thể tái tạo hình ảnh thu đợc theo mặt phẳng đứng dọc (sagittal) v mặt phẳng đứng ngang (coronal). Đánh giá tổn thơng mỏm khớp, các mảng xơng ci vo trong ống tuỷ; đánh giá hẹp ống sống v nguyên nhân. Tìm mối liên quan giữa hình ảnh trên phim XQ quy ớc, chụp cắt lớp vi tính với lâm sng Vị trí tổn thơng trên phim XQ với tuổi, giới, loại tai nạn, tổn thơng thần kinh để tìm ra mối tơng quan. Tổn thơng giải phẫu bệnh lý (phân loại theo Denis) trên phim XQ v chụp cắt lớp vi tính với lâm sng, tuổi, giới, tổn thơng thần kinh. Mức độ hẹp ống tuỷ trong vỡ thân đốt sống với tổn thơng thần kinh trên lâm sng. So sánh, đối chiếu cùng phim XQ quy ớc với chụp cắt lớp vi tính , từ đó đánh giá, đối chiếu mức độ phù hợp v giá trị của phim XQ v chụp cắt lớp vi tính, Các phơng pháp điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống ngực - thắt lng Các phơng pháp cố định cột sống ở phía sau * Cố định cột sống phía sau bằng dụng cụ của Harrington Phơng pháp đợc phát minh năm 1958 v mang tên của chính tác giả . Dùng hai móc ngợc chiều nhau để gắn v o hai bên rãnh sống v nối với nhau bằng thanh giằng. Nhợc điểm l khó lắp vo đoạn CSNTL, nhất l nếu có di lệch sang bên v các di lệch xoay quanh thân đốt sống. Ngy nay loại dụng cụ ny hầu nh không đợc áp dụng đối với các trờng hợp gãy cột sống do chấn thuơng. * Cố định cột sống phía sau bằng dụng cụ của Luque Năm 1973, Edwardo Luque [trích dẫn từ đề xuất loại dụng cụ mới với hai thanh đũa hình chữ L. Hai thanh đũa ny sẽ đợc đặt dọc ở hai bên v dùng các sợi chỉ thép luồn dới mảnh đốt sống buộc vo cung sau, dọc hai bên máng cột sống. Nhợc điểm: không chống đợc lực ép theo dọc trục, dễ xô lệch khi tập phục hồi sớm. * Cố định cột sống phía sau với dụng cụ của Dove Năm 1986, Dove đã cải tiến dụng cụ của Luque. Tác giả thay cho hai đũa thép hình chữ L bằng một khung, một vòng khép kín hình chữ nhật. Đờng kính thiết diện của thanh đũa thép tạo nên khung có hai loại 5 v 9 6mm, chiều rộng 2cm v chiều di có nhiều cỡ từ 3 - 40cm. Hai đầu đợc uốn lên hình mái vòm cong khoảng 100, để có thể áp khít với cung sau lm vững thêm hệ thống cố định. Dụng cụ của Dove đợc đặt gọi l Hartshill, tên bệnh viện nơi tác giả lm việc. Về nguyên tắc, khung Hartshill cho phép cố định chắc chắn hơn v theo nhiều tác giả, kỹ thuật thực hiện cũng thuận tiện hơn hai thanh đũa của Luque. Dụng cụ ny nhanh chóng đợc sử dụng ở các nớc châu Âu, Mỹ với hng nghìn trờng hợp. * Phơng pháp của Roy-Camille 1963-1975, Roy-Camille đã hon thiện hơn bằng kỹ thuật dùng nẹp v vít cuống cung. Với kỹ thuật bắt vít thẳng từ sau ra trớc, Roy-Camille sử dụng các vít có đờng kính 4mm, di từ 35 - 45mm, vít khối khớp di 19mm. Đây l phơng pháp cố định cột sống vững chắc, song lại lm hạn chế vận động vùng CSNTL, đồng thời vít qua khối khớp sẽ cng lm tăng thêm nhợc điểm ny. Ngoi ra do khoảng cách giữa các vít l cố định nên khó khăn trong phẫu thuật do không tơng xứng với khoảng cách giữa các cuống trên giải phẫu của từng bệnh nhân. * Phơng pháp của Hội nghiên cứu kết xơng (AO) Đợc Magerl đề xuất 1977 với hệ thống cố định cột sống bên ngoi, đến năm 1987 đợc Dick cải tiến thnh dụng cụ cố định bên trong [trích dẫn từ 120]. Hệ thống dụng cụ bao gồm vít cuống cung kiểu Schanz, đờng kính mũi l 5mm, đầu thon dần; ren trên một đoạn d i 3,5 mm; đờng kính 7mm, di từ 70 - 300mm v các bộ phận nối thanh giằng với vít cuống. với các dụng cụ hỗ trợ giúp cho nắn chỉnh tốt các biến dạng gập góc, xoay rất hiệu quả với mức cố định chỉ trên v dới tổn thơng một mức l đủ. * Phơng pháp của Cotrel-Dubousset (CD) Đợc các tác giả giới thiệu vo năm 1989. L phơng pháp kết hợp các vít, móc v các thanh giằng cố định vững một đoạn ngắn cột sống. các vít đờng kính 4,5mm - 6,5mm, móc bao gồm móc cuống cung, móc dới mảnh, móc mỏm ngang; v các thanh giằng có bề mặt đợc tạo nhám để tăng độ bám, đờng kính 5 - 7mm, có thanh chốt ngang hai thanh giằng, chống di lệch xoay v di lệch sang bên. Các phơng pháp cố định phía trớc cột sống * Phơng pháp của Kaneda (1991) Đờng vo l đờng sau phúc mạc hoặc sau phúc mạc mng phổi. Dụng cụ gồm các đế vít hình từ giác, có mấu nhọn nh bốn chân ghế để ghim vo thnh bên đốt sống, có hai lỗ vít nằm so le. Các 10 thanh giằng có đờng kính 5mm, di 30 - 60mm, đờng kính vít 6,25mm, mũ vít có lỗ luồn thanh giằng v có ốc hãm giữ chặt thanh giằng với vít. * Phơng pháp dùng nẹp Z Các nẹp Z của Zdeblick, nẹp hình chữ I, với kỹ thuật phẫu thuật tơng tự nh Kaneda. Nẹp dy v hệ thống vít chắc giúp bệnh nhân có thể ngồi dậy sớm sau phẫu thuật. Phẫu thuật cột sống ở Việt Nam Do hon cảnh kinh tế khó khăn, phải trải qua hai cuộc chiến tranh nên việc chẩn đoán v điều trị CTCS cũng nh các bệnh lý về cột sống còn ở giai đoạn ban đầu. Năm 1990, Dơng Đức Bính v cộng sự đã nghiên cứu áp dụng phơng pháp cố định phía sau cho gãy CSNTL có liệt tủy bằng khung Hartshill v chỉ thép. Năm 1996, Võ Văn Thnh báo cáo kết quả phối hợp cả hai đờng mổ phía sau v đờng mổ phía trớc cố định gãy cột sống có liệt tủy bằng nẹp vít cho 30 trờng hợp với thời gian theo dõi trung bình 19 tháng. Kết quả số bệnh nhân phục hồi vận động đạt 48%. Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đã có cải tiến khung Hartshill với cầu ngang v có thêm vít qua cuống cho 64 trờng hợp gãy cột sống ngực - thắt lng có liệt tủy. Nhìn chung, phẫu thuật cột sống ở Việt Nam cũng chỉ bắt đầu phát triển mạnh hơn trong những năm gần đây. Hệ thống MOSS Miami MOSS l hệ thống dụng cụ cột sống gồm nhiều thnh phần lắp ráp, dùng cho cả đờng phẫu thuật phía trớc v phía sau (MOSS, viết tắt của Modular Spinal System). Hệ thống ny do hai bác sĩ thiết kế l Harry L. Shufflebarger, Bệnh viện Trẻ em Miami, Mỹ v Jurgen Harms, Bệnh viện Karlsbad, CHLB Đức. Tháng 6 năm 1993, MOSS Miami đ ợc đa vo sử dụng tại Đức. Chỉ một năm sau, tháng 7 năm 1994, MOSS Miami chính thức đợc Cục quản lý Dợc v thực phẩm (FDA) cho phép sử dụng tại Mỹ. Từ đó đến nay, dụng cụ MOSS Miami đã trở thnh sự lựa chọn đáng tin cậy trong điều trị dị tật, chấn thơng, thoái hóa cột sống ngực - thắt lng trên thế giới . Các thông số chung: - Trên mặt phẳng nghiêng thì hệ thống đợc thiết kế thấp để phù hợp với phẫu thuật cột sống. 11 - Tất cả đều lắp v tháo qua đờng phía sau trên. - Lợng phơng tiện l ít nhất có thể. - Cơ chế cố định cho phép dễ dng trong lắp ráp cũng nh tháo dụng cụ, chỉnh sửa thuận lợi theo từng phân đoạn, không có khả năng lỏng dụng cụ, cũng nh vi chuyển động giữa rod v vít/móc, phòng ngừa sự bo mòn của ma sát. MOSS Miami đợc thiết kế dựa trên phân tích vận động của từng phân đoạn cột sống trong không gian ba chiều, v hệ thống ny có thể ứng dụng trong tất cả các phân đoạn cột sống. Chỉ định của MOSS Miami bao gồm tất cả trờng hợp cần phơng tiện cố định cột sống, đờng trớc, sau hoặc cả hai. Bao gồm các biến dạng với tất cả nguyên nhân, chấn thơng gãy cột sống, thoái hóa cột sống với nhiều nguyên nhân. Ưu điểm: thiết kế đơn giản, vững chắc, lắp đặt từ phía sau, dễ dng trong lắp v tháo dụng cụ, thuận tiện điều chỉnh trong từng phân đoạn. Nhợc điểm giá thnh cao, chất liệu thép không gỉ sẽ hạn chế chụp cắt lớp vi tính cũng nh chụp cộng hởng từ kiểm tra sau phẫu thuật. Hình 2.6. Hệ thống dụng cụ MOSS Miami Chơng 2. đối tợng v phơng pháp nghiên cứu Đối tợng nghiên cứu Bao gồm 146 trờng hợp chấn thơng cột sống ngực thắt lng có liệt tuỷ không hon ton v không liệt, tui t 18 n 59, đợc phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ 2/2004 n 6/2006. Ton bộ 146 trờng hợp ny đều đc phu thut v s dng dng c MOSS Miami c nh on ct sng gãy. 12 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu - Các bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định l gãy cột sống ngực- thắt lng từ T11 đến L2, gãy không vững, nguyên nhân do chấn thơng, có liệt tuỷ không hon ton hoặc không liệt. - phim chp XQ quy c thng v nghiêng. - Tt c các bnh nhân u c chụp cắt lp vi tính v ly c ít nht mt ốt sống bình thờng phía trên v dới mức tổn thơng. Tiêu chuẩn loại trừ - Những trờng hợp gãy cột sống ngực thắt lng do bệnh lý. - Có các bệnh lý cũ kèm theo nh trợt đốt sống, u tủy. - Những bệnh nhân có tổn thơng phối hợp: chấn thơng sọ não, có tổn thơng thực thể tại não, tủy sống từ trớc. - BN bị suy gan, suy thận, suy tim hay những bệnh lý mạn tính. Phơng pháp nghiên cứu Chẩn đoán hình ảnh X-quang quy ớc - Xác định vị trí tổn thơng - Đánh giá 3 đờng ở t thế thẳng (đờng gai sống, đ ờng trong cuống sống v đờng gai ngang). - Góc gù thân đốt v gấp góc vùng chấn thơng: XQ t thế nghiêng, đợc xác định: góc gù thân đốt (GTĐ) đợc tạo bởi 2 đờng thẳng đi qua mặt trên v mặt dới đốt vỡ. Góc gù vùng chấn thơng (GVCT) đợc tạo bởi 2 đờng thẳng đi qua mặt trên của đốt trên đốt gãy v mặt dới của đốt dới đốt gãy. - Tỷ lệ giảm chiều cao thnh trớc thân đốt sống: Gọi V1 v V3 lần lợt l chiều cao của thnh trớc thân đốt sống ngay trên v dới đốt tổn thơng, V2 l chiều cao thnh trớc thân đốt sống tổn thơng: Tỷ lệ giảm chiều cao thnh trớc thân đốt sống (%) = + + 2 3V1V :2V 2 V3V1 Chụp cắt lớp vi tính: Cần đánh giá: - Hình dạng, bờ viền thân các đốt sống Hình 2.1 : Cách đo góc gù thân đốt v góc gù vùng chấn thơng 13 - Các đờng gãy thân đốt sống, cuống sống, lá sống, mỏm gai v mỏm ngang. - Các mảnh xơng gãy di lệch vo trong ống tuỷ. - Các gập góc, di lệch v trợt đoạn trên so với đoạn dới. - Các hẹp ống sống do sự di rời của mảnh xơng. - Các trật khớp v gãy mỏm khớp. Đánh giá mức độ hẹp ống sống: b2 l đờng kính trớc sau ống sống qua bình diện cuống sống đốt tổn thơng từ thnh sau của mảnh xơng chèn tới điểm giữa cung sau. Gọi b1 v b3 lần lợt l đờng kính trớc sau ống sống qua bình diện cuống sống của đốt ngay trên v dới đốt tổn thơng. Tỷ lệ hẹp ống sống = 2 3b1b :2b 2 b3b1 + + Phơng pháp nghiên cứu trên lâm sng Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang trên bệnh nhân đợc điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lng bằng dụng cụ MOSS Miami. Nghiên cứu về đối tợng bệnh nhân - Tuổi v giới. - Hon cảnh chấn thơng. - Sơ cứu bệnh nhân trớc khi đến cơ sở y tế gần nhất. Cơ chế chấn thơng: C ch ép (Compression), c ch gp-ép (Flexion Compression), c ch n (Extension), c ch ging xộ (Shearing), c ch xoay (Rotation). Thăm khám lâm sng v chẩn đoán thơng tổn - Ghi nhận tất cả các triệu chứng cơ năng. - Đánh giá về rối loạn cảm giác v vận động theo phân độ Frankel. Khám vận động chi: theo thang điểm đánh giá cơ lực chi. Từ thang điểm trên ta áp dụng bảng phân loại của Frankel. Hỡnh 2.4. Cỏch o ng kớnh trc sau lp ct ngang qua cung ca t sng b tn thng. 14 Khám phản xạ gân xơng, phản xạ hnh - hang, phản xạ cơ thắt, các rối loạn dinh dỡng (phù teo cơ, loét) v các rối loạn sinh dục. Ghi nhận các tổn thơng phối hợp: vỡ xơng chậu, chấn thơng thận, chấn thơng bụng, sọ não, gãy xơng di phối hợp Dựa vo hình ảnh X-quang để phân loại (theo Denis). Chơng 3. kết quả nghiên cứu Tuổi: Trong tổng số 146 BN có 100 nam (68,5%) v 46 nữ (31,5%); tuổi thấp nhất l 18 tuổi, cao nhất l 59 tuổi trung bình l 35,55, tỷ lệ độ tuổi lao động từ 18-45 chiếm 80% Bảng 3.1. Phân bố điểm rối loạn vận động Điểm vận động Tần suất Tỷ lệ % 1 điểm 2 - 3 điểm 4 điểm 5 điểm 27 51 27 41 18,5 34,9 18,5 28,1 Tổng số 146 100% Bảng 3.2. Rối loạn cảm giác trớc mổ Tình trạng cảm giác Tần suất Tỷ lệ % Bình thờng Giảm Mất hon ton 68 78 0 46,6 53,4 0 Tổng số 146 100 Bảng 3.3. Tổn thơng thần kinh theo Frankel trớc khi mổ Mức độ liệt theo Frankel Tần suất Tỷ lệ % Liệt không hon ton Frankel B Frankel C Frankel D 27 51 27 18,5 % 34,9 % 18,5 % Không liệt Frankel E 41 28,1 % Tổng cộng 146 100% 15 Bảng 3.4. Phân bố vị trí tổn thơng cột sống trong chẩn đoán hình ảnh. Vị trí Tần suất Tỷ lệ% T11 T12 L1 L2 4 23 75 55 2,6 14,6 47,8 35,0 Tổng số đốt sống tổn thơng 157 100% Bảng 3.5. Đặc điểm thơng tổn trong XQ quy ớc v CLVT XQ quy ớc CLVT Tần số Tỷ lệ (%) Tần số Tỷ lệ (%) Vỡ thân đốt 114 78,1 136 93 Vỡ cuống sống 20 13,7 95 65 Vỡ cung sau 5 3,4 50 34 Gãy mỏm gai 35 23,9 38 26 Gãy mỏm ngang 102 69,8 102 70 Gãy mỏm khớp 9 6,1 11 7,5 Trợt thân đốt 8 5,4 8 5,4 Mảnh xơng gây hẹp ống sống 114 78 Bảng 3.6. Phân loại gãy theo Dennis Dạng gãy Tần suất Tỷ lệ% Lún đốt sống Vỡ đốt sống Gãy Seat-belt Gãy- trật đốt sống 21 114 0 11 14,4 78,1 0,0 7,5 Tổng số 146 100 Bảng 3.7. Đặc điểm thơng tổn trong XQ quy ớc v CLVT đối với các trờng hợp không liệt(n=38) X quang quy ớc CLVT Các chỉ số Tổn thơng Góc GTĐ trung bình (Độ) Giảm chiều cao thnh trớc trung bình (%) Tỷ lệ hẹp ống sống trung bình (%) Lún đốt sống (n = 9) 30,12 59,7 Vỡ vụn đốt sống (n = 29) 23,48 57,75 46,26 16 Bảng 3.8. Mức độ hẹp ống sống do mảnh xơng chèn trên bệnh nhân vỡ vụn thân đốt có tổn thơng TK không hon ton (n=85) Tổn thơng TK Số lợng Tỷ lệ hẹp ống sống trung bình Độ lệch chuẩn Frankel B 22 70,02 25,4 Frankel C 42 65,11 17,3 Frankel D 21 50,03 14,2 Bảng 3.9. Liên quan giữa mức độ liệt theo Frankel với mức độ gãy xơng theo phân loại gãy Dennis (n=146) Phân loại gãy theo Dennis Mức độ liệt theo Frankel Lún đốt sống Vỡ đốt sống (Burst fracture) Gãy Seat-belt Gãy trật đốt sống Frankel B 3 (14.29%) 22 (19,2%) 0 (0.00%) 2 (18.18%) Frankel C 4 (19.05%) 42(36,8%) 0 (0.00%) 5 (45.45%) Frankel D 5 (23.81%) 21 (18,4%) 0 (0.00%) 1 (9.09%) Frankel E 9 (42.86%) 29 (25,6%) 0 (0.00%) 3 (27.27%) Bảng 3.10. Thời gian từ khi tai nạn đến khi đợc phẫu thuật Số giờ < 6 giờ 6 12 giờ 12 24 giờ 24- 48 giờ >48 giờ Số lợng 2 4 13 35 92 % 1,36 2,74 8,91 23,97 63,02 Bảng 3.11. Rách mng tuỷ liên quan đến tổn thơng thần kinh Đánh giá mức độ liệt theo Frankel Rách mng tuỷ Frankel B Frankel C Frankel D Frankel E Tổng số Không 23 40 23 38 124 Có 4 11 4 3 22 Tổng số 27 51 27 41 146 Bảng 3.12. Máu tụ ngoi mng tuỷ liên quan đến tổn thơng thần kinh Đánh giá mức độ liệt theo Frankel Máu tụ NMT Frankel B Frankel C Frankel D Frankel E Tổng số Không 25 45 25 41 136 Có 2 6 2 0 10 Tổng số 27 51 27 41 146 [...]... trình liền xơng hon tất MOSS Miami l hệ thống cố định vững chắc cột sống giúp nắn chỉnh tốt về mặt giải phẫu, giúp bệnh nhân sớm phục hồi chức năng sau mổ Từ nghiên cứu ny, chúng tôi thấy ngoi việc điều trị phẫu thuật cố định cột sống trong chấn thơng, MOSS Miami còn có thể phẫu thuật chỉnh hình đợc các bệnh lý cột sống nh: vẹo cột sống, gù cột sống, trợt đốt sống, đa phẫu thuật cột sống lên một tầm cao... thơng cột sống gây ra m nhợc điểm của đờng sau đơn thuần không giải quyết đợc Về mặt kỹ thuật, chúng tôi thấy đối với các phẫu thuật viên đã đợc đo tạo về phẫu thuật cột sống thì việc sử dụng hệ thống MOSS Miami với phơng pháp bắt vít chân cung đốt sống có thể áp dụng tốt với độ an ton cao Nên tiếp tục đợc nghiên cứu, ứng dụng v mở rộng chỉ định đối với những bệnh lý khác ở cột sống bằng loại dụng cụ. .. ngựa Không có trờng hợp no rò dịch não tuỷ Không có trờng hợp no bị loét Chỉ định mổ cho những trờng hợp gãy cột sống ngực- thắt lng không vững, nếu liệt không hon ton nên mổ cấp cứu cng sớm cng tốt, trong trờng hợp không liệt, có thể trì hon trong 48 giờ đầu để tình trạng ton thân ổn định, nhng cũng không nên quá lâu do nguy cơ loét tỳ đè Kết quả đánh giá chung m chúng tôi đã đạt đợc ở lô nghiên cứu. .. hợp vỡ thân đốt sống (burst fracture), đây l tổn thơng hay gặp nhất v do cơ chế ép gây ra Rất nhiều tác giả đã nghiên cứu về loại tổn thơng ny v có nhiều ý kiến về chỉ định mổ Kết quả nắn chỉnh giải phẫu J.Harm qua 208 BN chấn thơng cột sống ngực- thắt lng đợc cố định bằng hệ thống MOSS Miami, cho thấy Sau mổ góc gù vùng ở cột sống ngực cải thiện 8,4o, vùng ngực thắt lng l 10,7 o v vùng thắt lng l 15,2... quả không tốt do gù tái phát từ 4 đến 15o (trung bình l 7,7o), Tác giả cho rằng, dụng cụ MOSS Miami l dụng cụ để cố định cột sống tốt vì đáp ứng đợc các yếu tố sau: nắn chỉnh tốt về vị trí giải phẫu, tạo đợc lực ép phía sau, cố định ngắn (trên dới 1 đốt) v cố định chắc, an ton, giúp bệnh nhân sớm vận động, không cần dụng cụ hỗ trợ Qua đó cho thấy hệ thống MOSS Miami cố định vững chắc chấn thơng cột sống. .. hồi ít nhất 1 độ Frankel v không có trờng hợp no xấu đi Hệ thống MOSS Miami nắn chỉnh tốt, cố định vững chắc cho những trờng hợp chấn thơng gãy cột sống ngực - thắt lng, song giá thnh còn cao v khó khăn cho chụp CT scanner hay cộng hởng từ kiểm tra sau mổ do nhiễu tia Phơng pháp cố định cột sống bằng vít cuống cung l sự lựa chọn hợp lý cho các thơng tổn cột sống ở vùng ngực thắt lng Kết luận Chụp XQ... thân đốt sống (burst fracture) của các bệnh nhân Frankel B l 70,02%; Frankel C : 65,11% v Frankel D : 50,03% Điều ny cho thấy độ hẹp ống tuỷ cng cao thì nguy cơ tổn thơng thần kinh cng nặng kiến nghị Hiện nay trên thế giới phẫu thuật cột sống không ngừng đợc phát triển v các hệ thống dụng cụ cũng liên tục đợc cải tiến v hon thiện nhằm mục đích điều trị phẫu thuật l cố định chắc chắn cột sống v duy... v cộng sự đã phẫu thuật cho 70 bệnh nhân chấn thơng cột sống ngực thắt lng liệt không hon ton với đờng mổ phía trớc theo dõi trung bình 3,4 năm thấy không có trờng hợp no xấu đi 37 bệnh nhân phục hồi ít nhất 1 độ vận động, 14/30 bệnh nhân khi đi lại còn phải nhờ dụng cụ trợ đỡ Có 12/32 bệnh nhân có tổn thơng chóp tuỷ sau đó hồi phục Kaneda thực hiện 150 trờng hợp vỡ thân đốt sống ngực thắt lng có tổn... chắc chấn thơng cột sống ngực thắt lng giúp cho phục hồi chức năng sớm Kết quả nắn chỉnh của hệ thống MOSS Miami trong nghiên cứu ny của chúng tôi cũng tơng tự nh của các tác giả nớc ngoi khác sử dụng hệ thống MOSS Miami hoặc nguyên lý tơng tự V sau 3 tháng không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về GTĐ v GGVCT Qua đó cho thấy hệ thống MOSS Miami cố định vững chắc CTCS ngực - thắt lng giúp cho tập... vo thân đốt sống( 94,9%) 115 vít có liên quan đến các tai biến của kỹ thuật bắt vít (5,1%) Trong 146 trờng hợp đợc chúng tôi phẫu thuật cố định cột sống bằng dụng cụ MOSS Miami, theo dõi trong vòng 3 tháng đến 1 năm chúng tôi thấy: 1 trờng hợp nhiễm trùng sau mổ Trờng hợp nhiễm trùng sau mổ xuất hiện muộn sau 12 tháng Không có trờng hợp no có biến chứng thần kinh xấu đi so với trớc phẫu thuật 3 trờng . cứu đề ti: Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lng không vững, không liệt tủy v liệt tủy không hon ton bằng dụng cụ MOSS Miami với hai mục đích sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm. nguyễn văn thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lng không vững, không liệt tủy v liệt tủy không hon ton bằng dụng cụ moss miami Chuyên ngnh : chấn. trên bệnh nhân gãy cột sống ngực - thắt lng không vững, không liệt tủy v liệt tủy không hon ton. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy cột sống ngực - thắt lng với hệ thống MOSS Miami. Từ đó,