BỆNH ÁN HẬU PHẨU NGOẠI THẦN KINH I Hành chính Họ và tên NGUYỄN HỮU TRỌNG Giới Nam 25 tuổi Nghề nghiệp nông dân Dân tộc Kinh Địa chỉ ấp Tân phú, xã Tân phước, huyện Lai vung, tỉnh Đồng Tháp Ngày vào vi[.]
BỆNH ÁN HẬU PHẨU NGOẠI THẦN KINH I Hành Họ tên: NGUYỄN HỮU TRỌNG Giới: Nam 25 tuổi Nghề nghiệp: nông dân Dân tộc : Kinh Địa chỉ: ấp Tân phú, xã Tân phước, huyện Lai vung, tỉnh Đồng Tháp Ngày vào viện: 13 15 phút ngày 27/02/2018 II Chun mơn Lí vào viện: lơ mơ sau tai nạn giao thông Bệnh sử: Cách vào viện 3h, BN bị té ngã xe máy va chạm với người xe ngược chiều,không rõ chế té trước khơng có uống rượu, ngã đập đầu xuống mặt đường, có vết rách vùng cằm kt 4cm Sau tai nạn,bênh nhân lơ mơ người dân đưa đến bệnh viện đa khoa quận Ơ Mơn xử trí sơ cứu ban đầu, truyền dịch sau chẩn đốn theo dỏi chấn thương sọ não chuyển bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ Tình trạng nhập viện: Bệnh mê, Glasgow điểm HA: 140/90 mmHg, mạch: 68 lần/phút, spO2: 97% Phản xạ ánh sáng bên(-), đồng tử bên (P) giãn mm Sau hỏi bệnh, thăm khám làm cận lâm sàng chẩn đoán chấn thương sọ não tai nạn giao thông Cận lâm sàng trước mổ: Huyết học ngày 27/02/2018 HC: 5,18 x 1012/L Hb: 156 g/l Hct: 44 % BC: 23,1 x 109/L TC: 144 x 109/L Nhóm máu: B Rh(+) Huyết học ngày 08/03/2018 HC: 3,65 x 1012/L Hb: 177 g/l Hct: 33 % BC: 15,9 x 109/L TC: 303 x 109/L Chụp cắt lớp vi tính ngày 27/02/2018 Kết luận: nứt sọ + nứt xương thái dương trái Bóng khí sọ Tụ máu màng cứng bán cầu phải trái Đường lệch trái khoảng mm Chụp cắt lớp vi tính ngày 28/02/2018 Kết luận: Khuyết sọ bán cầu phải Nhiều nốt xuất huyết não hai bán cầu Tụ máu màng cứng thuỳ thái dương trái, tiểu não trái Đường lệch trái # 5mm Chỉ định phẫu thuật: PPPT: lấy máu tụ màng cứng PPVC: gây mê nội khí quản Mổ cấp cứu lúc 15 00 phút ngày 27/02/2018 Tường trình phẫu thuật: Bệnh mê nội khí quản nằm ngửa, đầu nghiêng trái Rạch da đường question mark bán cầu (P) bộc lộ sọ.khoan cưa mở nắp sọ, treo màng cứng nhét spongel, màng cứng căng không đập, xẻ màng cứng lấy máu tụ màng cứng cấp tính não dập, cầm máu lót suricel spongel, não phù nhiều, vá chùng màng cứng, đặt dẫn lưu, khâu cơ, đóng vết mổ nắp sọ gửi ngân hang mô TP HCM Diễn biến sau phẫu thuật: Từ ngày thứ đến ngày thứ 12 sau mổ bệnh nhân mê, thở qua canyl, liệt ½ người trái, đồng tử (P) mm,(T) mm, PXAS (-), teo tứ chi, tiểu qua sonde tiêu không tự chủ,tim đều, phổi thô, ống dẫn lưu 40 ml đỏ sậm Từ ngày 13 đến ngày 20 bệnh nhân có đáp ứng kích thích bên ngồi, Gcs 6tđ, thở canyl, khơng sốt, yếu ½ người trái, rút ống dẫn lưu, vết mổ căng nhẹ, đồng tử (P) mm, (T) mm,PXAS (+), phổi ran nổ, giảm tiết đàm Từ ngày 21 đến ngày 35, bệnh nhân tiếp xúc kém, Gcs 10t đ, thở canyl, khơng sốt, yếu ½ người trái,vết mổ khô, đồng tử (P) mm, (T) mm, PXAS (+), phổi thô ran ẩm đáy phổi, cịn tiết đàm, tiểu qua sonde, tiêu khơng tự chủ Tình trạng tại: Ngày thứ 35 sau mổ bệnh nhân mở mắt tự nhiên, Glasgow 10 điểm, vết mổ khơ, sinh hiệu ổn, phổi thơ, yếu ½ người trái Tiền sử: Bản thân: không mắc bệnh tâm thần kinh Không mắc bệnh lý nội, ngoại khoa Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa Khám thực thể Hiện ngày thứ 35 sau mổ, khám thấy Toàn thân: BN mở mắt tự nhiên, Gcs10t đ DHST: Mạch: 80 l/p; HA: 130/80 mmHg; T0:370C; Nhịp thở: 18 l/p Thể trạng gầy Da, niêm mạc hồng, không phù không xuất huyết da Khám phận *Khám thần kinh Có dấu hiệu thần kinh khu trú (tiêu tiểu khơng tự chủ, yếu ½ người trái) Bệnh nhân mở mắt tự nhiên, Gcs: 10t đ ( E4VtM6) Vết mổ vùng trán thái dương phải dài # 30 cm,khô chảy máu, ấn mềm không đau Đồng tử phải mm, PXAS (-) Đồng tử trái mm, PXAS (+) Mi mắt không sụp, mắt không lồi, vận nhãn bình thường Vận đơng: sức tay, chân (P) 3/5, tay (T) 2/5, chân (T) 2/5, trương lực bên trái tăng bên phải giảm, phản xạ gân xương bên tăng Cảm giác: không rối loạn cảm giác nông, sâu, vỏ não Dấu hiệu màng não: Cổ mềm Kernig (-), Babinski(-) *Khám tim: Lồng ngực cân đối, nhịp tim 80 l/p, T1, T2 rõ tiếng bất thường *Khám phổi: phổi thơ, ran ẩm đáy phổi *Các phận khác chưa phát bất thường 10.Tóm tắt bệnh án BN nam, 38 tuổi vào viện lơ mơ sau tai nạn giao thơng Bệnh diễn biến 3h BN nhập viện , chẩn đoán trước sau mổ tụ máu màng cứng bán cầu não phải, phẫu thuật lấy máu tụ màng cứng Q trình mổ khơng xảy bất thường Hiện ngày thứ 35 sau mổ Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng, triệu chứng sau: Bệnh nhân mở mắt tự nhiên, Gcs10t đ Vết mổ khơ, khơng thấm dịch Yếu ½ người trái Vận đông: sức tay, chân (P) 3/5, tay (T) 2/5, chân (T) 2/5, trương lực bên trái tăng bên phải giảm, phản xạ gân xương bên tăng Phổi thô, ran ẩm đáy phổi Tiểu qua sonde, tiêu không tự chủ 11 Kết luận Hậu phẫu ngày thứ 35 sau mổ tụ máu màng cứng bán cầu não phải tai nạn giao thông – Viêm phổi bệnh viện 12 Hướng xử trí: Khơng dùng thuốc Thở ôxi, nằm đầu cao 30-450 Giữ thân nhiệt ổn định, huyết áp bình thường Thuốc: chống phù não, giảm đau, trợ sức, long đàm Cụ thể: Choongwae prepenem 0,5g 01 lọ Nacl 0,9% đủ 100 ml TTM XL g/p x Levofloxacin 0,75g 01 lọ (TMC) Brainact 1g/8ml ống x (TMC) Bromhexin 8mg 01 viên x (U) Theo dỏi: tri giác, DHST, chụp CT scan trước xuất viện, Chăm sóc: dinh dưỡng, xoay trở, vỗ lưng, vệ sinh thân thể, phòng loét, thuyên tắc mạch… 13 Tiên lượng: trung bình Gcs 10t đ, sinh hiệu ổn, vết mổ khơ Có thể để lại di chứng động kinh, rối loạn trí nhớ,rối loạn ngơn ngữ, yếu liệt ½ người trái… 14 Dự phòng: động kinh, loét, viêm phổi, teo cơ, cứng… 15.Nhận xét: Từ lúc BN lơ mơ tri giác giảm dần, người dân đưa vào bệnh viện đa khoa quận Ơ Mơn, sau chuyển BV ĐK TP Cần Thơ # Tại chụp MSCT khơng cản quang chẩn đốn lâm sàng tụ máu màng cứng bán cầu não phải tai nạn giao thông, định mổ cấp cứu lấy máu tụ cứng não dập, cầm máu lót suricel spongel, não phù nhiều, vá chùng màng cứng, đặt dẫn lưu, khâu cơ, đóng vết mổ nắp sọ gửi ngân hang mô TP HCM Tại bệnh viện : bù dịch, kháng sinh, giảm đau, chống động kinh, tăng tuần hồn não, long đàm… Xử trí phù hợp