Chuyên đề phân biệt các thể lâm sàng bệnh lý viêm tủy răng

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA RĂNG HÀM MẶT BỘ MÔN BỆNH HỌC MIỆNG Chuyên đề PHÂN BIỆT CÁC THỂ LÂM SÀNG BỆNH LÝ VIÊM TỦY RĂNG Sinh viên Nguyễn Thiên Nga – RHM18 MSSV 211183091 – Tổ 5 2 MỤC L[.]

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA RĂNG HÀM MẶT BỘ MÔN BỆNH HỌC MIỆNG Chuyên đề: PHÂN BIỆT CÁC THỂ LÂM SÀNG BỆNH LÝ VIÊM TỦY RĂNG Sinh viên: Nguyễn Thiên Nga – RHM18 MSSV: 211183091 – Tổ MỤC LỤC I NHẮC LẠI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, CHỨC NĂNG CỦA TỦY RĂNG Giải phẫu Cấu trúc mô học tủy Chức II PHÂN LOẠI TÌNH TRẠNG TỦY III TỦY BÌNH THƯỜNG (NORMAL PULP) IV VIÊM TỦY Viêm tủy có khả hồi phục (Reversible Pulpitis) Viêm tủy khơng có khả hồi phục (Irreversible Pulpitis) a Viêm tủy khơng có khả hồi phục có triệu chứng (Symptomatic Irreversible Pulpitis) 10 b Viêm tủy khơng có khả hồi phục không triệu chứng (Asymptomatic Irreversible Pulpitis) 12 Viêm tuỷ tăng sản mạn tính/Polyp tủy (Chronic Hyperplastic Pulpitis/Pulp Polyp) 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO 15 DANH MỤC HÌNH MINH HỌA Hình - Giải phẫu Hình - Lộ tủy chấn thương Tủy bị lộ trình tạo xoang trám, vụn ngà rơi vào buồng tủy, xuất số tế bào viêm xung quanh mảnh vụn Hình - Viêm tủy có khả hồi phục: sung huyết phù nề mơ tủy Hình - Viêm tủy khơng có khả hồi phục: thâm nhiễm bạch cầu đa nhân 10 Hình - Chưa có thay đổi vùng quanh chóp, trừ có kèm theo viêm quanh chóp 11 Hình - Polyp tủy: nốt viêm mô hạt phát triển từ buồng tủy cối lớn vĩnh viễn thứ 13 Hình - Polyp tủy: thấm nhập nhiều tế bào viêm tăng sinh mạch máu 14 Hình - Polyp tủy: mơ hạt tăng sinh, có lớp biểu mô phủ phần lớn bề mặt 14 I NHẮC LẠI MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, MÔ HỌC, CHỨC NĂNG CỦA TỦY RĂNG Tủy mô liên kết đặc biệt, giàu mạch máu, nằm bên thân chân (hốc tủy) Ngà tủy hình thành nên tổng thể mặt phơi thai chức năng: đơn vị (phức hợp) ngà – tủy Mơ tủy có phản ứng với kích thích đảm nhận chức sống ngà, toàn Sức sống phức hợp ngà – tủy răng, khỏe mạnh sau tổn thương, phụ thuộc vào hoạt động tế bào tủy q trình truyền tín hiệu điều hịa biểu tế bào Giải phẫu Khoang ngà tạo thành chứa mơ tủy gọi “hốc tủy” Có thể phân chia thành:  Buồng tủy: Là khoang chứa tủy phần thân răng, có hình dạng tương tự hình dạng thân Nằm buồng tủy tủy buồng Buồng tủy có thành Lớp ngà bên buồng tủy, sát mặt nhai tạo trần buồng tủy Phần ngà chân tạo sàn buồng tủy có nhiều chân Trần buồng tủy lồi lõm, có sừng tủy ứng với múi thùy Sàn buồng tủy có lỗ ống tủy (lỗ thơng buồng tủy ống tủy)  Ống tủy chân: Là khoang chứa tủy chân Nằm ống tủy tủy chân Ống tủy có hình ống nhỏ, chạy dọc theo chân Ở ngang mức cổ răng, ống tủy thắt lại Ống tủy tận hết vùng chóp nhiều lỗ chóp Trên tiêu khử calci bơm chất màu, ống tủy thường thể dạng hệ thống Trong chân có nhiều ống tủy, nhiều ống tủy phụ Cấu trúc mô học tủy Mô tủy mô liên kết lỏng lẻo bao gồm:  Tế bào  Sợi chất  Mạch máu  Mạch bạch huyết  Thần kinh Chức  Tủy đảm nhiệm chức ni dưỡng ngun bào ngà Qua góp phần gián tiếp tạo ngà nguyên phát thứ phát  Tủy chứa lưới thần kinh chi phối cho ngà ghi nhận cảm giác đau Tất kích thích về: áp lực, chấn thương, nóng, lạnh, hóa chất…đều ghi nhận cảm giác “đau”  Tủy chứa hệ thống tế bào phòng vệ dự bị Các tế bào hoạt hóa q trình viêm, bệnh lý, hay hoại tử Hệ thống hỗ trợ cho trình tạo ngà ống ngà thứ phát thông qua hoạt động nguyên bào ngà Đồng thời thay thể nguyên bào ngà chết Nhờ ngà thứ phát tạo lớp nguyên bào ngà bị hủy hoại Hình – Giải phẫu Tủy cấu trúc đặc biệt quan trọng, huy hoạt động sống Khi tủy bị chấn thương, nhiễm trùng gây bệnh lý tủy lây lan xuống vùng quanh chóp II PHÂN LOẠI TÌNH TRẠNG TỦY Phân loại lâm sàng tình trạng tuỷ theo Hiệp hội Nội nha Hoa Kỳ (American Association of Endodontists): Tuỷ bình thường (Normal Pulp) Viêm tuỷ (Pulpitis) a Viêm tuỷ có khả hồi phục (Reversible Pulpitis) b Viêm tuỷ khơng có khả hồi phục (Irreversible Pulpitis) i Có triệu chứng (Symptomatic) ii Không triệu chứng (Asymptomatic) Hoại tử tuỷ (Pulp Necrosis) Tuỷ điều trị (Previously Treated/ Previously Initiated Therapy) Phân loại lâm sàng bệnh lý tuỷ theo Grossman: Viêm tuỷ a Viêm tuỷ có khả hồi phục (Reversible Pulpitis) b Viêm tuỷ khơng có khả hồi phục (Irreversible Pulpitis) i Có triệu chứng (Trước gọi viêm tuỷ khơng có khả hồi phục cấp tính) ii Khơng triệu chứng (Trước gọi viêm tuỷ khơng có khả hồi phục mạn tính) iii Viêm tuỷ tăng sản (Hyperplastic Pulpitis) iv Nội tiêu (Internal Resorption) Thoái hoá tuỷ (Pulp Degeneration) a Vơi hố (Calcific) b Teo đét (Atrophic) c Sợi hoá (Fibrous) Hoại tử tuỷ (Necrosis) III TỦY BÌNH THƯỜNG (NORMAL PULP) Răng có tuỷ bình thường khơng có triệu chứng tự phát Tuỷ đáp ứng với thử nghiệm tuỷ triệu chứng xuất thử nghiệm nhẹ, khơng làm bệnh nhân đau đớn, thống qua biến sau vài giây Trên X quang, đơi lúc thấy hình ảnh tuỷ bị vơi hố nhiều mức độ khác khơng có dấu hiệu nội tiêu, sâu lộ tuỷ Không cần định điều trị nội nha với IV VIÊM TỦY Viêm tủy trình viêm nhiễm tổ chức tủy, đáp ứng với môi trường xung quanh Sự sống phụ thuộc vào phản ứng phức hợp ngà – tủy: - Ngà xơ hóa - Ngà thứ ba - Cầu canxi ống ngà Khác với mô khác thể, tuỷ bao bọc thành ngà cứng chắc, nên giãn nở trình viêm, dẫn đến tăng áp suất bên hốc tuỷ thay đổi ngưỡng đau Tuỷ xuất tình trạng viêm nhẹ đến hoại tử tuỷ tuỳ thuộc vào tình trạng tuỷ, cường độ thời gian chịu kích thích, phản ứng ký chủ, tuần hoàn máu dẫn lưu bạch huyết tuỷ,… Những tình trạng khơng kèm theo đau nên có tiến triển mà bệnh nhân khơng để ý Bệnh  Cơ học: chấn thương tai nạn, thủ thuật nha khoa, nghiến răng, chấn thương khớp cắn Đặc biệt, trước, biến chứng việc gây mê hay đặt nội khí quản Một nguyên nhân chấn thương tuỷ gặp khác khơng kiểm sốt lực sử dụng trình chỉnh nha  Nhiệt độ: trình sửa soạn (mũi khoan cùn, làm mát khơng đủ), nhiệt lượng phát sinh q trình đánh bóng miếng trám, thời gian mài lâu  Hoá học: thực phẩm ngọt, chua; loại thuốc, vật liệu nha khoa Hình - Lộ tủy chấn thương Tủy bị lộ trình tạo xoang trám, vụn ngà rơi vào buồng tủy, xuất số tế bào viêm xung quanh mảnh vụn  Vi khuẩn độc tố vi khuẩn: nguyên nhân thường gặp viêm tuỷ Bình thường, men xi măng chân có vai trị hàng rào tự nhiên (không thấm dịch) bảo vệ ống ngà bên Khi kích thích làm liên tục men hay xi măng, ống ngà bên bị ngấm dịch dẫn đến tình trạng viêm tuỷ Vi khuẩn độc tố chúng xâm nhập vào tuỷ thông qua ống ngà bị lộ qua đường du khuẩn huyết Viêm tủy có khả hồi phục (Reversible Pulpitis) Là tình trạng viêm tuỷ mức độ nhẹ trung bình, tuỷ trở tình trạng bình thường sau trình điều trị nguyên nhân thích hợp  Nguyên nhân: Vi khuẩn, học, nhiệt học, hố học Miếng trám sát tuỷ gây nên tình trạng viêm tuỷ  Đặc điểm mơ bệnh học: - Có giãn mạch tăng tính thấm thành mạch - Tình trạng sung huyết với thay đổi từ viêm nhẹ tới trung bình - Xuất tế bào viêm, chủ yếu tế bào viêm mạn - Mất tính liên tục lớp ngun bào ngà - Có hình thành ngà sửa chữa Hình - Viêm tủy có khả hồi phục: sung huyết phù nề mô tủy  Đặc điểm lâm sàng: - Triệu chứng: đau nhói, thống qua tiếp xúc với kích thích như: lạnh, ngọt, chua, nóng, gió… mà khơng có đau tự phát Thời gian đau ngắn, vài giây Đặc điểm đau: Thời gian đau sau kích thích kéo dài theo ngày; Răng trở nên nhạy cảm hơn, kích thích nhẹ mà trước khơng gây đau bệnh nhân lại thấy đau; Mức độ đau tăng; Đau khơng cịn khu trú, bệnh nhân dần khơng xác định xác đau Cần chẩn đốn phân biệt viêm tuỷ có hồi phục tình trạng nhạy cảm ngà - Khám lâm sàng thấy sang thương sâu răng, phục hồi thực gần đây, chấn thương khớp cắn, gãy chưa điều trị… Không đau, không lung lay sờ, gõ nguyên nhân - Phản ứng với kích thích máy thử tủy mức dịng điện thấp hơn, cho thấy ngưỡng đau thấp (hoặc độ nhạy cao hơn) so với ngưỡng đau bình thường liền kề Răng có tình trạng thường biểu tổn thương sâu sâu, phục hình kim loại lớn miếng trám không tốt - Phim tia X: chẩn đốn hồn tồn dựa lâm sàng Trên phim tia X khơng có khác biệt đáng kể viêm tuỷ có hồi phục so với bình thường - Xét thực tế lâm sàng, gặp trường hợp bệnh nhân bị viêm tủy có hồi phục, giai đoạn nhẹ ban đầu khơng có triệu chứng điển hình  Điều trị tiên lượng: Điều trị nguyên nhân, lấy mô sâu theo nguyên tắc bảo tồn, che tuỷ cần; tổn thương lộ ngà hay sang thương cổ áp dụng biện pháp làm giảm nhạy cảm để giảm tình trạng nhạy cảm ngà sau điều trị Răng cần trám tạm đánh giá lại lần hẹn để kiểm tra mức độ hồi phục Trám vĩnh viễn làm phục hình cố định hồn tồn hồi phục Nếu khơng điều trị thích hợp, triệu chứng dai dẳng chuyển sang giai đoạn viêm tuỷ không hồi phục Viêm tủy khơng có khả hồi phục (Irreversible Pulpitis) Là tình trạng tuỷ bị viêm khơng cịn khả hồi phục tuỷ sống  Nguyên nhân: - Vi khuẩn, học, nhiệt học, hoá học - Tiến triển từ viêm tuỷ có hồi phục - Các phục hình sai nguyên tắc - Xáo trộn tuần hồn máu tuỷ  Đặc điểm mơ bệnh học: - Có tượng giãn mạch phù nề - Sự xâm nhập mô hạt - Các nguyên bào ngà bị phá huỷ - Hình thành ổ vi áp xe - Ở giai đoạn sau q trình viêm tuỷ khơng có khả hồi phục, mơ tuỷ thối hố lỏng hay chí hoại tử Hình - Viêm tủy khơng có khả hồi phục: thâm nhiễm bạch cầu đa nhân  Đặc điểm lâm sàng: a Viêm tủy khả hồi phục có triệu chứng (Symptomatic Irreversible Pulpitis) - Triệu chứng: đau nhói kích thích nhiệt, đau hay liên tục, đau kéo dài (thường 30 giây lâu sau loại bỏ kích thích, tự phát (đau khơng rõ ngun nhân) đau quy chiếu Đơi đau tăng lên thay đổi tư nằm xuống cuối xuống thường không đáp ứng với thuốc giảm đau 10 - Khám lâm sàng thấy xoang sâu lớn, sâu tái phát phục hình, miếng trám hở bờ, vết nứt lộ tủy Viêm tuỷ khơng hồi phục xảy đơn thường có kết hợp với viêm quanh chóp cấp Nếu viêm khu trú tuỷ khơng đau gõ, viêm lan đến vùng dây chằng nha chu đau gõ - Thử tuỷ: + Thử nhiệt: giai đoạn sớm, nhạy cảm bình thường thử lạnh, giai đoạn trễ hơn, đau dội với thử nóng giảm đau thử lạnh + Thử điện: nhạy cảm bình thường giai đoạn sớm nhạy cảm giai đoạn trễ - Trên phim tia X: chẩn đoán dựa vào lâm sàng phim tia X khơng thấy (hoặc ít) thay đổi vùng quanh chóp Tuy nhiên viêm tuỷ không hồi phục tiến triển, khoảng dây chằng nha chu dãn rộng bình thường, kèm theo nội tiêu hay vơi hố ống tuỷ Hình - Chưa có thay đổi vùng quanh chóp, trừ có kèm theo viêm quanh chóp - Điều trị tiên lượng: Nguyên tắc: Loại bỏ yếu tố lưu giữ vi khuẩn (mô sâu, phục hình sai,…), nội nha (một lần hẹn nhiều lần hẹn), làm phục hồi Nếu chất q lớn, khơng có khả tái tạo xem xét để nhổ Thông thường, viêm tủy không hồi phục có triệu chứng khơng điều trị, tiến triển thành hoại tử tủy 11 b Viêm tủy khơng có khả hồi phục khơng triệu chứng (Asymptomatic Irreversible Pulpitis) - Một số trường hợp tuỷ bị viêm không diễn tiến sang giai đoạn hoại tử mà thành viêm tuỷ mạn áp lực hốc tuỷ giải phóng bên ngồi (qua lỗ lộ tuỷ lớn, chóp chân chưa đóng) Khi mạch máu nuôi tuỷ không bị chèn ép tuỷ cung cấp máu đủ để không bị hoại tử Các dây thần kinh tuỷ không bị áp lực chèn ép nên bệnh nhân khơng thấy đau - Có nguyên nhân thường gặp viêm tuỷ không hồi phục khơng triệu chứng: + Thân có lỗ lộ tuỷ lớn: áp lực hốc tuỷ giải phóng qua lỗ lộ tuỷ nên cấp máu đủ mạch máu khơng bị chèn ép Tuỷ sống suốt đời nhổ đi, nội nha hay trám lỗ lộ tuỷ + Chóp chân chưa đóng (răng vĩnh viễn chưa đóng chóp trẻ em, người trẻ): trẻ có viêm tuỷ cấp khơng đau áp lực giải phóng qua vùng chóp Tuy nhiên trẻ lớn chóp chân dần đóng lại, áp lực tuỷ khơng giải phóng diễn tiến sang giai đoạn hoại tử tuỷ chèn áp mạch máu 12 Viêm tuỷ tăng sản mạn tính/Polyp tủy (Chronic Hyperplastic Pulpitis/Pulp Polyp) Là đáp ứng viêm mô liên kết tuỷ xoang lộ tuỷ lớn, đặc biệt trẻ em người trẻ, thường cối lớn (răng sữa vĩnh viễn) Hình - Polyp tủy: nốt viêm mô hạt phát triển từ buồng tủy cối lớn vĩnh viễn thứ  Nguyên nhân: Các xoang sâu lộ tuỷ lớn lộ tuỷ chấn thương học Phản ứng thường gặp trẻ em người trẻ có cung cấp máu dồi phản ứng miễn dịch thuận lợi, nên đề kháng với nhiễm khuẩn Bên cạnh đó, xoang lộ tuỷ lớn, buồng tuỷ rộng, kết hợp với áp lực âm mơi trường miệng giúp giải phóng áp lực hốc tuỷ (mạch máu không bị chèn ép), tạo điều kiện cho mơ tăng sản tăng sinh vượt khỏi buồng tuỷ  Đặc điểm mô bênh học: - Mô tuỷ chuyển thành mô hạt phát triển khỏi buồng tuỷ Polyp bắt nguồn từ tăng sản tế bào Malassez - Mô hạt chứa tế bào bạch cầu đa nhân, tế bào lympho, tương bào - Bề mặt polyp thường bao bọc biểu mơ có nguồn gốc từ nướu lân cận hay tế bào biểu mơ bong tróc từ niêm mạc miệng, lưỡi - Trong lớp biểu mơ chứa sợi thần kinh - Có tăng sinh mạch máu giai đoạn trễ hơn, có tăng sản sợi 13 Hình - Polyp tủy: thấm nhập nhiều tế bào viêm tăng sinh mạch máu Hình - Polyp tủy: mơ hạt tăng sinh, có lớp biểu mơ phủ phần lớn bề mặt  Đặc điểm lâm sàng: - Triệu chứng: thường khơng đau, đau nhẹ, thống qua ăn nhai - Khám lâm sàng: Răng có lỗ lộ tuỷ lớn, mô tuỷ tăng sản vượt khỏi buồng tuỷ có dạng bơng cải lấp đầy phần toàn buồng tuỷ, bề mặt màu hồng, trơn láng đỏ sẫm dễ chảy máu thăm khám (do mạng lưới mạch máu phong phú mô hạt) - Thử tuỷ: giảm đáp ứng chí khơng đáp ứng với thử nghiệm tuỷ - Cần phân biệt ba dạng tổn thương giống hình dạng khác nguồn gốc: polyp tuỷ, polyp nướu, polyp nha chu Cuống polyp tuỷ nối với mô tuỷ bị viêm, cuống polyp nướu nối với nướu kế cận lỗ sâu, cuống polyp nha chu xuyên qua sàn tuỷ nối với mơ nha chu q trình nội nha làm thủng sàn tuỷ  Điều trị tiên lượng: nạo mơ hạt nội nha Có thể xem xét nhổ khơng có khả phục hồi 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO Neville BW, Allen CM, Damm DD, Chi AC Chapter Pulp and Periapical Disease In: Color Atlas of Oral and Maxillofacial Diseases Elsevier; 2019 Odell EW Chapter Pulpitis and Apical Periodontitis In: Cawson’s Essentials of Oral Pathology and Oral Medicine 9th ed China: Elsevier; 2017 Sivapathasundharam B, Rajendran R Chapter 11 Diseases of the Pulp and Periapical Tissues In: Shafer’s Textbook of Oral Pathology 8th ed India: Elsevier; 2016 American Association of Endodontists (2013), "Endodontic Diagnosis", Endodontics: Colleagues for Excellence Yu C, Abbott PV, Aust Dent J (2007) An overview of the dental pulp: its functions and responses to injury 15 ... buồng tủy có nhiều chân Trần buồng tủy lồi lõm, có sừng tủy ứng với múi thùy Sàn buồng tủy có lỗ ống tủy (lỗ thơng buồng tủy ống tủy)  Ống tủy chân: Là khoang chứa tủy chân Nằm ống tủy tủy chân... Giải phẫu Tủy cấu trúc đặc biệt quan trọng, huy hoạt động sống Khi tủy bị chấn thương, nhiễm trùng gây bệnh lý tủy lây lan xuống vùng quanh chóp II PHÂN LOẠI TÌNH TRẠNG TỦY Phân loại lâm sàng tình... CHỨC NĂNG CỦA TỦY RĂNG Tủy mô liên kết đặc biệt, giàu mạch máu, nằm bên thân chân (hốc tủy) Ngà tủy hình thành nên tổng thể mặt phôi thai chức năng: đơn vị (phức hợp) ngà – tủy Mô tủy có phản ứng