Điều hòa hoạt động tim mạch

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH BỘ MÔN SINH LÝ – SINH LÝ BỆNH MIỄN DỊCH - ĐIỀU HÒA HOẠT ĐỘNG TIM MẠCH PHẠM HỒNG MINH KHƠI NHI – HỒI SỨC NGƯỜI HƯỚNG DẪN: PGS.TS NGUYỄN THỊ ĐOÀN HƯƠNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022 MỤC LỤC CHƯƠNG 1: ĐIỀU HÒA HOẠT ĐỘNG TIM 1.1 ĐIỀU HÒA HOẠT ĐỘNG NÚT XOANG 1.1.1 Cơ chế thần kinh 1.1.2 Cơ chế thể dịch 1.1.3 Cơ chế khác: nhiệt độ tăng làm tăng nhịp tim 1.2 ĐIỀU HÒA HOẠT ĐỘNG CƠ TIM 1.2.1 Điều hòa bên chức tim 1.2.2 Điều hịa ngoại sinh đối vói chức tim 12 CHƯƠNG 2: ĐIỀU HÒA HOẠT ĐỘNG MẠCH 15 2.1 CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA TẠI CHỖ 15 2.1.1 Hiện tượng tự điều chỉnh điều hòa 15 2.1.2 Điều hòa qua trung gian tế bào nội mô 15 2.1.3 Điều hịa chế chuyển hóa 15 2.2 CƠ CHẾ THẦN KINH 16 2.2.1 Trung tâm vận mạch 16 2.2.2 Những đường xung động thần kinh vào trung tâm vận mạch 17 2.2.3 Thần kinh thực vật 19 2.3 CƠ CHẾ THỂ DỊCH 20 2.4 ĐIỀU HÒA HUYẾT ÁP 21 2.4.1 Cơ chế điều hòa huyết áp nhanh 22 2.4.2 Hệ thống điều hòa huyết áp dài hạn 28 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Dẫn truyền thần kinh hệ phó giao cảm Hình 1.2 Sơ đồ hệ thần kinh tự chủ .4 Hình 1.3 Phản xạ thụ thể áp suất Hình 1.4 Các yếu tố làm thay đổi nhịp tim theo tần số hô hấp Hình 1.5 Nghiệm pháp valsalva Hình 1.6 Tác dụng kích thích thụ thể hóa học ngoại biên lên nhịp tim Hình 1.7 Mơ hình thí nghiệm tim phổi tách rời Starling Hình 1.8 Áp suất tâm thất có nhịp ngoại tâm thu sớm 12 Hình 1.9 Kích thích giao cảm làm tăng áp suất tối đa thât trái (hình bên trái) kích thích dây X làm giảm áp suất tối đa thất trái (hình bên phải) 13 Hình 2.1 Phản ứng tăng lưu lượng máu chân sau chó sau làm nghẽn động mạch đùi 15, 30 60 giây .16 Hình 2.2 Trung tâm vận mạch (hình bên trái) phản xạ thụ thể áp suất (hình bên phải) .17 Hình 2.3 Các loại thuốc vận mạch 21 Hình 2.4 Tứ chứng Fallot 25 Hình 2.5 Hình minh hoạ bệnh nhân tím (hình bên trái) tư gối ngực (hình bên phải) .25 Hình 2.6 Hệ thống renin – angiotensin 27 CHƯƠNG 1: ĐIỀU HÒA HOẠT ĐỘNG TIM 1.1 ĐIỀU HÒA HOẠT ĐỘNG NÚT XOANG 1.1.1 Cơ chế thần kinh 1.1.1.1 Hệ thần kinh thực vật a) Phó giao cảm Các sợi phó giao cảm tim bắt nguồn từ hành não tế bào nhân lưng thần kinh X nhân hoài nghi Các dây X xuống cổ gần với động mạch cảnh chung, sau qua trung thất tiếp hợp với tế bào hạch nằm ngoại tâm mạc hay thành tim Hầu hết tế bào hạch tim nằm gần nút xoang mơ dẫn truyền nhĩ - thất Hóa chất trung gian acetylcholine Tác dụng phó giao cảm mơ nút làm chậm nhịp tim, giảm tần số tim, giảm lực co bóp tim, giảm trương lực tim, giảm tốc độ dẫn truyền xung động tim: PQ dài/ECG Tác dụng phó giao cảm có thời gian tiềm tàng ngắn khoảng 50 - 100 msec, thời gian bắt đầu có tác dụng nhanh nút xoang nút nhĩ thất có nhiều men cholinesterase Dây X phải ảnh hưởng mạnh nút xoang Kích thích dây X phải làm chậm nhịp phát xung động nút xoang, làm ngưng vài giây Dây X trái ức chế yếu mơ dẫn truyền nhĩ thất gây ức chế nhĩ - thất Hình 1.1 Dẫn truyền thần kinh hệ phó giao cảm Ứng dụng lâm sàng hệ phó giao cảm điều trị nhịp nhanh kịch phát thất Nhịp tim nhanh thất (SVT) định nghĩa nhịp tim nhanh bất thường bắt nguồn từ tâm thất, thường (nhưng luôn) với phức QRS hẹp Hai dạng SVT phổ biến trẻ em là: ●Nhịp tim nhanh chuyển vào nhĩ thất (AVRT, bao gồm hội chứng WolffParkinson-White [WPW]) ●Nhịp tim nhanh qua lại nút nhĩ thất (AVNRT) Triệu chứng: khởi phát kết thúc đột ngột, đau ngực, hồi hộp hay khó thở Chẩn đoán: lâm sàng, ECG Điều trị: Các nghiệm pháp kích thích phó giao cảm (nghiệm pháp valsava, xoa xoang cảnh, đắp nước đá), Adenosine, phương pháp khác b) Giao cảm Các dây thần kinh giao cảm tim bắt nguồn từ cột bên đoạn tủy sống cổ đến đoạn cổ cuối phần đầu đoạn tủy sống ngực Chúng từ tủy sống qua nhánh thông trắng vào chuỗi hạch hai bên xương sống Nơi tiếp hợp nơrơn (neuron) trước hạch sau hạch hạch hạch cổ Các dây giao cảm sau hạch đến đáy tim dọc theo mạch máu tới ngoại tâm mạc Tác dụng giao cảm mô nút làm nhịp nhanh, tăng lực co bóp tim, tăng trương lực tim, tăng tốc độ dẫn truyền xung động tim, tăng tính hưng phấn tim Tác dụng giao cảm lâu phó giao cảm, norepinephrin phóng thích bị lấy lại phần đầu tận thần kinh Hóa chất trung gian norepinephrin Giao cảm bên trái có tác dụng làm tăng co bóp nhiều tăng nhịp Giao cảm bên phải có tác dụng làm tăng nhịp nhiều tăng co bóp Hình 1.2 Sơ đồ hệ thần kinh tự chủ 1.1.1.2 Các trung tâm cao - Vỏ não: trung tâm điều hòa chức tim hầu hết nửa trước não, thùy trán, vỏ não thị giác, vỏ não tiền vận động, phần trước thùy thái dương - Đồi thị: kích thích nhân đường giữa, nhân bụng, nhân làm tăng nhịp tim - Vùng hạ đồi (hypothalamus): vùng sau sau bên - Gian não: vùng H2 Forel bị kích thích làm tim đập nhanh - Hành não: có vùng có tác dụng kích thích, có vùng có tác dụng ức chế 1.1.1.3 Các phản xạ a) Phản xạ thụ thể áp suất (áp thụ quan) Thụ thể áp suất thụ thể nằm động mạch lớn, chủ yếu quai động mạch chủ xoang cảnh Các thụ thể bị kích thích tăng áp suất máu động mạch Khi áp suất máu tăng, xung động từ thụ thể áp suất theo dây thần kinh X IX hành não, kích thích trung tâm ức chế tim hành não, làm tim đập chậm huyết áp giảm Khi áp suất máu giảm khơng kích thích áp thụ quan, làm giảm tín hiệu X, IX hành não, từ giảm tín hiệu trung tâm ức chế tim nên tim đập nhanh huyết áp tăng lên Như vậy, huyết áp tăng, nhịp tim giảm ngược lại Tuy nhiên, khả điều hòa theo quy luật nằm khoảng huyết áp dao động từ 70 160 mmHg Khi huyết áp giảm 70 mmHg, dù huyết áp có giảm nhịp tim khơng tăng thêm Ngược lại, huyết áp tăng 160 mmHg, dù huyết áp có tăng nhịp tim khơng giảm thêm Hình 1.3 Phản xạ thụ thể áp suất b) Phản xạ thụ thể tâm thất Các thụ thể cảm giác nằm gần nội tâm mạc thất gây phản xạ giống thụ thể áp suất động mạch Kích thích thụ thể nội tâm mạc làm giảm nhịp tim sức cản ngoại biên Các thụ thể tâm thất bị kích thích kích thích học hóa học chức sinh lý chưa rõ c) Phản xạ Bainbridge phản xạ nhĩ Khi truyền dịch máu dồn tim nhiều, nhịp tim trước truyền nhỏ 140 lần/phút, nhịp tăng Sự tăng nhịp tim xảy có kèm theo khơng tăng huyết áp Sự tăng nhịp xảy áp suất tĩnh mạch trung ương tăng đủ để làm giãn tim phải, làm căng vùng Bainbridge (vùng quanh hai tĩnh mạch chủ đô vào nhĩ phải) nơi có thụ thể áp suất Từ phát xung động theo sợi cảm giác dây X hành não làm ức chế dây X xuống tim Do đó, tim đập nhanh để đẩy hết lượng máu ứ tim phải Tác dụng phản xạ Bainbridge đẩy máu ứ đọng tâm nhĩ phải tác dụng bị cắt đứt dây X hai bên d) Vai trị hơ hấp nhịp tim Nhịp tim tăng hít vào, giảm thở Có hai yếu tố ảnh hưởng đến nhịp tim hô hấp: • Yếu tố phản xạ: hít vào, áp suất ngực giảm, lượng máu tim phải tăng, gây phản xạ Bainbridge nhịp tim tăng Sau thời gian điều chỉnh, lưu lượng thất trái tăng gây tăng huyết áp, kích thích phản xạ thụ thể áp suất làm nhịp tim chậm lại • Yếu tố trung ương: trung tâm hô hấp hành não ảnh hưởng đến trung tâm ức chế tim hành não Trong thí nghiệm sinh vật có phổi xẹp lồng ngực mở, lượng máu không qua phổi mà qua bơm oxy, huyết áp động mạch giữ không thay đổi Kết cho thấy, cử động nhịp nhàng lồng ngực thường kèm theo thay đổi nhịp nhàng nhịp tim theo tần số hô hấp Sự thay đổi nhịp tim hơ hấp tác dụng hỗ tương trung tâm hô hấp trung tâm ức chế tim hành não, phản xạ từ thụ thể căng phổi tâm nhĩ thụ thể áp suất xoang cảnh quai động mạch chủ Hình 1.4 Các yếu tố làm thay đổi nhịp tim theo tần số hô hấp Ứng dụng chế điều trị nhịp nhanh kịch phát thất nghiệm pháp Valsalva hít vào, áp suất ngực giảm, lượng máu tim phải tăng, gây phản xạ Bainbridge nhịp tim tăng Sau thời gian điều chỉnh, lưu lượng thất trái tăng gây tăng huyết áp, kích thích phản xạ thụ thể áp suất làm nhịp tim chậm lại Hình 1.5 Nghiệm pháp valsalva 16 Hình 2.10 Phản ứng tăng lưu lượng máu chân sau chó sau làm nghẽn động mạch đùi 15, 30 60 giây 2.2 CƠ CHẾ THẦN KINH 2.2.1 Trung tâm vận mạch Trung tâm vận mạch nằm hai bên chất lưới hành não phần ba cầu não Trung tâm phát xung động xuống tủy từ qua sợi giao cảm co mạch đến hầu hết mạch máu thể Từ trung tâm vận mạch ln có tín hiệu giao cảm định xuống mạch làm mạch co lại, tạo trương lực mạch Khi tín hiệu giao cảm tăng, gây co động mạch, co tĩnh mạch, tăng nhịp tim lượng máu tim bơm nhịp làm tăng huyết áp Ngược lại giảm xung động giao cảm đến mạch, mạch giãn ra, huyết áp giảm, tăng dự trữ máu hệ tĩnh mạch Trung tâm vận mạch có vùng sau: a) Vùng co mạch: nằm phần hành não, tiết noradrenalin phóng thích neuron tiền hạch giao cảm đến cột xám bên tủy sống Từ hạch giao cảm xung động thần kinh ngoại biên dây sau hạch để đến trơn mạch máu b) Vùng ức chế: nằm nửa hành não, sợi thần kinh từ chạy lên ức chế vùng co mạch gây tác dụng ức chế trực tiếp tủy sống Các xung động ức chế từ hành não hội tụ nơrôn tiền hạch 17 c) Vùng cảm giác: nằm bó đơn độc (tractus solitaries) hành não nửa cầu não, nơrơn nhận tín hiệu cảm giác dây X, IX phát tín hiệu góp phần điều hịa vùng co mạch vùng ức chế Như vùng thực chế phản xạ điều hòa nhiều chức tuần hoàn phản xạ cảm thụ quan Trương lực co mạch giao cảm trạng thái co nhẹ mạch máu co liên tục, nhờ tác dụng xung động thưa thớt (1-2 lần/giây) trì liên tục sợi co mạch thuộc hệ giao cảm từ trung tâm vận mạch Hình 2.11 Trung tâm vận mạch (hình bên trái) phản xạ thụ thể áp suất (hình bên phải) 2.2.2 Những đường xung động thần kinh vào trung tâm vận mạch 2.2.2.1 Từ thụ thể áp suất Thụ thể áp suất thụ thể cảm nhận thay đổi áp suất, có nhiều thành tim mạch máu lớn Các thụ thể áp suất xoang cảnh quai động mạch chủ giữ vai trị điều hịa tuần hồn mạch Ngồi ra, cịn có thụ thể áp suất thành nhĩ phải, nhĩ trái, tuần hoàn phổi thất trái Từ thụ thể áp suất xoang cảnh, xung động theo dây thần kinh Hering đến dây thần kinh thiệt hầu hành não Từ thụ thể áp suất quai động mạch chủ, xung động theo dây thần kinh Cyon đến hành não Các nơrôn tận nhân bó ... 1: ĐIỀU HÒA HOẠT ĐỘNG TIM 1.1 ĐIỀU HÒA HOẠT ĐỘNG NÚT XOANG 1.1.1 Cơ chế thần kinh 1.1.2 Cơ chế thể dịch 1.1.3 Cơ chế khác: nhiệt độ tăng làm tăng nhịp tim 1.2 ĐIỀU HÒA HOẠT ĐỘNG CƠ TIM 1.2.1 Điều. .. Điều hòa bên chức tim 1.2.2 Điều hịa ngoại sinh đối vói chức tim 12 CHƯƠNG 2: ĐIỀU HÒA HOẠT ĐỘNG MẠCH 15 2.1 CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA TẠI CHỖ 15 2.1.1 Hiện tượng tự điều chỉnh điều hòa 15 2.1.2 Điều hịa... nên có dao động ảnh hưởng đến tim 15 CHƯƠNG 2: ĐIỀU HÒA HOẠT ĐỘNG MẠCH 2.1 CƠ CHẾ ĐIỀU HÒA TẠI CHỖ 2.1.1 Hiện tượng tự điều chỉnh điều hòa Trong số mơ, lưu lượng máu điều hịa hoạt động chuyển