Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý trước và sau can thiệp tại bệnh viện nhi đồng cần thơ năm 2020 2021

NGUYỄN NGỌC VIỆT NGA BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN NGỌC VIỆT NGA LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TỒN, HỢP LÝ TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ NĂM 2020 – 2021 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ - 2021 Cần Thơ - 2021 NGUYỄN NGỌC VIỆT NGA BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN NGỌC VIỆT NGA LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ NĂM 2020 – 2021 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ - 2021 Cần Thơ - 2021 NGUYỄN NGỌC VIỆT NGA BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN NGỌC VIỆT NGA LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ NĂM 2020 – 2021 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ - 2021 Cần Thơ - 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ NGUYỄN NGỌC VIỆT NGA NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH AN TOÀN, HỢP LÝ TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG CẦN THƠ NĂM 2020 – 2021 Chuyên ngành: Quản lý Y tế Mã số: 62.72.76.05.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS TS PHẠM THỊ TÂM CẦN THƠ - 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu luận văn trung thực, khách quan chưa công bố công trình nghiên cứu khác Tác giả luận văn Nguyễn Ngọc Việt Nga MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng MỞ ĐẦU Error! Bookmark not defined Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan kháng sinh 1.2 Sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý 1.3 Xu hướng sử dụng kháng sinh 17 1.4 Các cơng trình nghiên cứu liên quan 19 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.3 Đạo đức nghiên cứu 31 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến sử dụng kháng sinh 33 3.2 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo hướng dẫn Bộ Y tế khoa nội Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ 37 4.3 Đánh giá kết sau can thiệp việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo hướng dẫn Bộ Y tế khoa nội Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ 44 Chương BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm bệnh nhân liên quan đến sử dụng kháng sinh 48 4.3 Đánh giá kết sau can thiệp việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo hướng dẫn Bộ Y tế khoa nội Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2020 – 2021 61 KẾT LUẬN 69 KIẾN NGHỊ 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse Drug Reaction Phản ứng có hại thuốc AUC Area under the curve Diện tích đường cong BTS British Thoracic Society Hiệp hội Lồng ngực Anh DDD Defined Daily Dose Liều xác định hàng ngày EMA European Medicines Agency Cơ quan quản lý Dược phẩm Châu Âu GARP Global Antibiotic Resistance Partnership Hợp tác toàn cầu kháng kháng sinh ICU Intensive Care Unit Đơn vị chăm sóc tích cực IDSA Infectious Diseases Society of America Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ MIC Minimum inhibitory concentration Nồng độ thuốc ức chế tối thiểu OUCRU Oxford University Clinical Research Unit Đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng ĐH Oxford PAE Post-Antibiotic Effect Tác dụng hậu kháng sinh PK/PD Pharmacokinetic/Pharmacodynamic Dược động/Dược lực WHO World Health Organization Tổ chức Y tế giới DANH MỤC BẢNG Trang Bảng 3.1 Đặc điểm giới tính trẻ 33 Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi trẻ 33 Bảng 3.3 Khoa điều trị 34 Bảng 3.4 Số bệnh mắc kèm trẻ 34 Bảng 3.5 Thời gian nằm viện trẻ 35 Bảng 3.6 Kết cận lâm sàng Bạch cầu 35 Bảng 3.7 Kết cận lâm sàng CRP 36 Bảng 3.8 Kết cận lâm sàng Procalcitonin 36 Bảng 3.9 Kết xét nghiệm vi sinh 36 Bảng 3.10 Nhóm kháng sinh sử dụng 37 Bảng 3.11 Đường dùng thuốc 37 Bảng 3.12 Đặc điểm sử dụng thuốc 38 Bảng 3.13 Số ngày sử dụng thuốc 38 Bảng 3.14 Sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý 39 Bảng 3.15 Số ngày dùng thuốc theo khoa …40 Bảng 3.16 Số ngày nằm viện bệnh nhân 40 Bảng 3.17 Đường dùng thuốc kháng sinh theo khoa lâm sàng 41 Bảng 3.18 Chỉ định kháng sinh phù hợp 41 Bảng 3.19 Chỉ định liều kháng sinh thời gian phù hợp 42 Bảng 3.20 Chỉ định kháng sinh thời gian phù hợp 42 Bảng 3.21 Phối hợp kháng sinh 43 Bảng 3.22 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo khoa lâm sàng 43 Bảng 3.23 Sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý trước sau can thiệp 44 Bảng 3.24 Tỷ lệ định kháng sinh sau can thiệp 45 Bảng 3.25 Tỷ lệ định kháng sinh liều khuyến cáo sau can thiệp 45 Bảng 3.26 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh với thời gian dùng hợp lý sau can thiệp 46 Bảng 3.27 Tính hợp lý phối hợp kháng sinh sau can thiệp 46 Bảng 3.28 Hiệu số hiệu sau can thiệp 47 MỞ ĐẦU Kháng sinh tạo cách mạng y học, chữa trị nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng ngăn ngừa nhiều ca tử vong mà trước khơng thể tránh khỏi Tuy nhiên, việc lạm dụng kháng sinh dẫn tới tỷ lệ đề kháng kháng sinh ngày gia tăng trở thành mối lo ngại hàng đầu lĩnh vực y tế nhiều quốc gia Theo thống kê Cơ quan Quản lý Dược phẩm Châu Âu (EMA), ước tính hàng năm có khoảng 25.000 trường hợp tử vong nhiễm khuẩn vi khuẩn đa kháng thuốc gánh nặng kinh tế đề kháng kháng sinh lên đến 1,5 tỷ Euro năm [47] Đến năm 2050 số tử vong kháng thuốc kháng sinh gia tăng đến 10 triệu người [52] Việt Nam nước có mức độ kháng penicillin (71,4%) erythromycin (92,1%) cao số nước thuộc mạng lưới giám sát nguyên kháng thuốc châu Á [13] Việc sử dụng kháng sinh hợp lý trở thành vấn đề toàn cầu Nghiên cứu Camins cộng sự, tỷ lệ đơn thuốc với định kháng sinh thích hợp 73% [25] Nguyễn Thị Bê (2015) nghiên cứu tình hình đánh giá kết can thiệp sử dụng kháng sinh bệnh viện đa khoa trung tâm An Giang năm 2014 - 2015, có 40% trường hợp sử dụng kháng sinh bệnh viện hợp lý Tác động can thiệp làm giảm chi phí kháng sinh 34%, tỷ lệ tiền kháng sinh/tiền thuốc giảm 4%, tiền thuốc/viện phí giảm 5,2%, tiền thuốc sử dụng giảm 25% [5] Có nhiều nguyên nhân khác dẫn đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý Tại nhiều sở y tế việc kê đơn kháng sinh chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, quan tâm khơng có điều kiện làm xét nghiệm xác định vi khuẩn gây bệnh đánh giá mức độ nhạy cảm với kháng sinh (kháng sinh đồ) Thêm vào đó, bác sỹ có tâm lý chọn kháng sinh phổ rộng, có tác dụng mạnh, đặc biệt có thói quen sử dụng kháng sinh phối hợp nhiều loại kháng sinh để điều trị Do vậy, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh sở y tế cao chí nhiều kháng sinh định cho bệnh không nhiễm khuẩn Việc kê đơn không hợp lý dẫn đến việc điều trị không hiệu quả, kéo dài thời gian nhập viện, thời gian điều trị, tăng chi phí điều trị tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân [51] Những bất cập tồn cần có biện pháp khắc phục cụ thể, kịp thời nhằm hướng tới sử dụng thuốc, đặc biệt thuốc kháng sinh an toàn hợp lý Tại Việt Nam, Bộ Y tế ban hành "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh" "Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện” nhằm tăng cường giám sát hoạt động kê đơn, định kháng sinh hợp lý bệnh viện nước, giảm tác dụng không mong muốn kháng sinh, giảm chi phí chữa bệnh giảm tình trạng vi khuẩn kháng thuốc [2], [4] Xuất phát từ sở thực tiễn nêu trên, chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý trước sau can thiệp Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2020 – 2021” Đề tài tiến hành với mục tiêu: Xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo hướng dẫn Bộ Y tế khoa nội Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2020 – 2021 Đánh giá kết sau can thiệp việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo hướng dẫn Bộ Y tế khoa nội Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2020 – 2021 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 38/2021 chữa bệnh giảm tình trạng vi khuẩn kháng thuốc [2], [3], [4] Xuất phát từ sở thực tiễn nêu trên, thực đề tài “Nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ năm 2020 – 2021” với mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo hướng dẫn Bộ Y tế; Đánh giá yếu tố liên quan đến việc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo hướng dẫn Bộ Y tế khoa nội Bệnh viện Nhi Đồng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng: Tất bệnh nhân đến khám điều trị nội trú khoa nội bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ Tiêu chuẩn chọn: Bệnh nhân điều trị nội trú khoa thuộc khối nội (Nội tổng hợp, Hơ hấp, Tiêu hóa, Tim-Thận-Huyết học) bác sĩ định kháng sinh bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ Tiêu chuẩn loại: Bệnh nhân tử vong trốn viện Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang mơ tả có phân tích Cỡ mẫu: 408 bệnh nhân chọn vào nghiên cứu theo phương pháp thu mẫu toàn thời gian từ tháng năm 2020 đến tháng năm 2021 Nội dung nghiên cứu Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu: Tuổi, giới, mẫu bệnh phẩm, số bệnh mắc kèm, cận lâm sàng, kết soi tươi nuôi cấy, thời gian nằm viện Tỷ lệ sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý theo Hướng dẫn Bộ Y tế Tìm hiểu mối liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tỷ lệ sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý theo Hướng dẫn Bộ Y tế Xử lý số liệu: Số liệu sau thu thập kiểm tra tính đầy đủ, xác Sau xử lý phân tích phần mềm SPSS 20.0 Các biến định lượng trình bày dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn phân phối chuẩn (hoặc trung vị, giá trị tối đa tối thiểu phân phối không chuẩn) Các biến số định tính thể tần số, tỉ lệ phần trăm Test thống kê: phép kiểm t-test để so sánh trung bình hai nhóm phân phối chuẩn Phép kiểm chi bình phương sử dụng để tìm mối liên hệ hai hay nhiều biến phân loại (hoặc Fisher exact test biến có tần suất nhỏ 5) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p tuổi Các bệnh Viêm phổi Nhiễm trùng đường chẩn đoán ruột Viêm phế quản n (%) 362 (88,7) (0,2) (2,3) 36 (8,8) 124 (30,4) 100 (24,5) 58 (14,2) 227 Đặc điểm Nam Nữ Số bệnh bệnh mắc kèm bệnh trẻ bệnh > bệnh n (%) 155 (38,0) 253 (62,0) 236 (57,8) 150 (36,8) 19 (4,7) (0,7) Thời gian 67 (16,4) Giới < ngày TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 38/2021 Nhiễm trùng đường hô hấp Hen phế quản Viêm họng Nhiễm trùng đường tiết niệu Khó tiêu chức Khác 54 (13,2) nằm viện 10 (2,5) (2,2) (1,7) – ngày 207 (50,7) > ngày 134 (32,9) (1,7) 39 (9,6) Nhận xét: Bệnh nhân nhập viện chủ yếu nhóm trẻ tuổi (88,7%) Nữ chiếm tỷ lệ cao chiếm 62,0% so với 38,0% nam Viêm phổi bệnh chủ yếu làm trẻ nhập viện sử dụng kháng sinh, chiếm 30,4%, nhiễm trùng đường ruột chiếm 24,5% Viêm phế quản nhiễm trùng hô hấp có tỷ lệ xấp xỉ nhau, 14,2%và 13,2% Viêm họng, nhiễm trùng đường tiết niệu khó tiêu chức chiếm 10% Các bệnh lại chiếm 9,6% Có 57,8% bệnh nhân mắc bệnh; 36,8% có thêm bệnh kèm theo; 4,7% có bệnh kèm theo 0,7% bệnh kèm theo Bệnh nhi có ngày điều trị từ 5-7 ngày chiếm nửa số trường hợp (50,7%), ngày chiếm 32,9% ngày chiếm tỉ lệ thấp (16,4%) Bảng Đặc điểm cận lâm sàng kết xét nghiệm vi sinh Tăng CRP Hố sinh – cơng thức máu Có Tăng Procalcitonin Bạch cầu Soi tươi Cấy Nhiễm trùng Tần số (n) Tỷ lệ (%) 146 35,8 Khơng Có Khơng Giảm Bình thường Tăng Phát Khơng Có cấy, kết (+) Có cấy, kết (-) 262 34 374 210 192 11 397 14 64,2 8,3 91,7 1,5 51,5 47,0 2,7 97,3 2,9 1,0 Khơng cấy 392 96,1 Có 216 52,9 Khơng 192 47,1 Nhận xét: Trong 408 đối tượng nghiên cứu, tăng CRP ghi nhận 35,8% bệnh nhân, tăng Procalcitonin chiếm 8,3% Bạch cầu bất thường chiếm gần 50% mà chủ yếu tăng bạch cầu Soi tươi phát 2,7% trường hợp nhiễm trùng, cấy hạn chế sử dụng, thực 4% bệnh nhân Chẩn đoán xác định cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng chiếm 52,9% trường hợp 228 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 38/2021 3.2 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý 90 81,4% 80 70 % 60 50 40 30 20 8,8% 10 6,4% 2,7% 0,7% Macrolid Khác Cephalosporin Penicillin Qninolone Biểu đồ 1: Tỷ lệ loại kháng sinh sử dụng Nhận xét: Nhóm Cephalosporin sử dụng nhiều điều trị, chiếm 81,4% trường hợp, Penicillin chiếm 8,8%, kháng sinh khác sử dụng với tỷ lệ không đáng kể Bảng Đặc điểm đường dùng thuốc sử dụng thuốc Đường dùng thuốc Uống Tiêm mạch Tiêm bắp Có Thay đổi đường dùng Không Số ngày sử dụng thuốc Dưới ngày Từ -7 ngày Trên ngày Số lượng thuốc sử dụng: Trung vị (nhỏ – lớn nhất) Số ngày sử dụng kháng sinh:Trung vị (nhỏ – lớn nhất) Tần số (n) Tỷ lệ (%) 135 33,1 272 66,7 0,2 57 14,0 351 86,0 71 17,4 230 56,4 107 26,2 (2 - 26) (1 - 25) Nhận xét: Đường dùng thuốc chủ yếu qua đường tiêm tĩnh mạch, chiếm 66,7%, uống chiếm 33,1% Tiêm bắp có trường hợp, chiếm 0,2% Số lượng thuốc trung vị sử dụng cho bệnh nhân loại thuốc, nhiều 26 Có 57 trường hợp thay đổi đường dùng chiếm14,0% Kháng sinh dùng trung vị ngày, khoảng từ đến 25 ngày Chủ yếu từ 5–7 ngày chiếm 50% Trên ngày chiếm 26,2%, ngày chiếm 17,4% Bảng Sử dụng kháng sinh đúng, an toàn hợp lý Sử dụng kháng sinh Phối hợp kháng sinh Hợp lý Khơng Có Khơng 229 Tần số (n) 73 333 Tỷ lệ (%) 17,9 0,5 81,6 TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 38/2021 Sử dụng kháng sinh Đúng Thời gian sử dụng kháng sinh Không Hợp lý Kết luận chung Không Tần số (n) 374 34 296 112 Tỷ lệ (%) 91,7 8,3 72,5 27,5 Nhận xét: Trong số 408 bệnh nhân, có 75 trường hợp có phối hợp kháng sinh, chiếm 18,4% phối hợp kháng sinh khơng hợp lý chiếm 0,5% Thời gian sử dụng kháng sinh định chiếm 1,7% Tỷ lệ kê đơn kháng sinh an toàn, hợp lý chiếm 72,5% Bảng Phối hợp kháng sinh Khoa Hơ hấp Nội tổng hợp Tiêu hóa Tim-Thận-Huyết học Tổng Phối hợp kháng sinh Đúng (n (%)) Chưa (n (%)) 26 (100,0) (0,0) 24 (100,0) (0,0) 13 (100,0) (0,0) 10 (83,3) (16,7) 73 (97,3) (100,0) Nhận xét: Hầu hết khoa lâm sàng phối hợp kháng sinh 100% khoa Tim – Thận – Huyết học tỷ lệ chiếm 83,3% Bảng Tỷ lệ sử dụng kháng sinh an tồn, hợp lý theo khoa lâm sàng Khoa Hơ hấp Nội tổng hợp Tiêu hóa Tim-Thận-Huyết học Tổng Sử dụng kháng sinh an toàn hợp lý Đúng (n (%)) Chưa (n (%)) 78 (70,9) 32 (29,1) 95 (73,1) 35 (26,9) 90 (79,6) 23 (20,4) 33 (60,0) 22 (40,0) 296 (72,5) 112 (27,5) Nhận xét: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh an tồn, hợp lý chung chiếm 72,5%, hầu hết khoa có tỷ lệ sử dụng hợp lý 70% khoa Tim – Thận – Huyết học đạt 60,0% 3.3 Các yếu tố liên quan đến kê đơn thuốc an toàn hợp lý Bảng Mối liên quan đặc tính bác sỹ kê đơn kháng sinh an toàn, hợp lý Giới tính bác sỹ Trình độ bác sỹ Kiến thức bác sỹ Nam Nữ Đại học Sau đại học Tốt Chưa tốt Sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý (n, %) Có Khơng 159 (76,4) 49 (23,6) 137 (68,5) 63 (31,5) 186 (74,1) 65 (25,9) 110 (70,1) 47(29,9) 240 (92,3) 20 (7,7) 56 (37,8) 92 (62,2) OR 1,49 (0,96-2,31) 1,22 (0,785-1,989) 19,63 (11,17-34,52) p 0,072 0,374