Bìa báo cáo thực tập cộng đồng ngành y sĩ y học cổ truyền

BÁO CÁO THỰC TẬP CỘNG ĐỒNG Ngành Y SỸ Y HỌC CỔ TRUYỀN Sinh viên HỒ MINH THIỆN Lớp 20YS0801 Giáo viên hướng dẫn BÁC SĨ NGUYỄN ĐỨC VƯƠNG TPHCM, tháng 8 năm 2022 Học viên HỒ MINH THIỆN Lớp 20YS0801 BỆNH[.]

BÁO CÁO THỰC TẬP CỘNG ĐỒNG Ngành: Y SỸ Y HỌC CỔ TRUYỀN Sinh viên: HỒ MINH THIỆN Lớp: 20YS0801 Giáo viên hướng dẫn: BÁC SĨ : NGUYỄN ĐỨC VƯƠNG TPHCM, tháng năm 2022 Học viên: HỒ MINH THIỆN Lớp : 20YS0801 BỆNH ÁN A Phần YHHĐ I - II III HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: D.T.D Tuổi: 1950 Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: Quận 8, TP.HCM Ngày tới khám: 11/7/2022 Ngày làm bệnh án: 11/7/2022 LÝ DO ĐẾN KHÁM : Giới: Nữ Đau lưng lan chân BỆNH SỬ Bệnh khởi phát cách tháng, sau ngủ dậy Người bệnh đau âm ỉ vùng thắt lưng lan xuống mông và mặt sau đùi lan đến gót chân bên , đau tăng thay đổi tư thế, giảm đau nằm nghỉ Đau kèm tê vùng lưng và mặt sau chân bên Bệnh nhân đã điều trị Tây y, bệnh giảm ít, chưa khỏi; không rõ loại thuốc dùng Hiện tại: Đau âm ỉ kèm tê vùng thắt lưng lan mông, mặt sau đùi, gót chân bên Ăn ngủ kém Tiểu đêm 3-4 lần, nước tiểu vàng, tiêu bón IV TIỀN CĂN Bản thân: a Nội khoa: Thoái hóa cột sống thắt lưng – năm – đã điều trị Đã mãn kinh b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan c Thói quen sinh hoạt: Khơng ghi nhận yếu tố lao động nặng d Dị ứng: Chưa ghi nhận yếu tố dị ứng Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V VI - LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN Hệ hô hấp : Thở đều, khơng khó thở Hệ tim mạch : Khơng mệt, khơng đau, khơng tức ngực Hệ tiêu hóa : Ăn uống biết ngon, không đau thượng vị Tiêu thông Tiêu phân thành khuôn Hệ tiết niệu : Tiểu thông,tiểu trắng, tự chủ Không tiểu gắt, không tiểu buốt Hệ thần kinh : Không dấu thần kinh định vị Ngủ tốt Hệ xương khớp : Đau âm ỉ kèm tê vùng thắt lưng lan mông, mặt sau đùi, gót chân bên KHÁM LÂM SÀNG (18h ngày 11/7/2022 ) Tổng quát  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Toàn thân cân đối Không phù, không xuất huyết da  Da niêm: hồng  Sinh hiệu: Mạch : 80 lần/phút Nhiệt độ : 37 0C Huyết áp : 130/80 mmHg Nhịp thở : 20 lần/phút Chiều cao : 1m58 Cân nặng : 45kg BMI: 18,03 Vùng đầu mặt cổ : Hạch tuyến giáp không sờ chạm Không đau đầu Không ù tai, tai không chảy dịch Vùng ngực : o Ngực cân đối, di động theo nhịp thở o Tim T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý o Phổi trong, không ghi nhận ran bệnh lý, rì rào phế nang êm dịu Vùng bụng :  Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không có điểm đau khu trú, không tuần hoàn bàng hệ  Khơng điểm đau niệu quản Bập bềnh thận âm tính Tứ chi – xương khớp :  Ấn co vùng cột sống thắt lưng từ L2 – S1 - bên  Schober = 11/10  Lasegue : 60 độ – chân  Neri : dương tính – chân  Valleix (+) rễ S1- chân Thần kinh : a Dây I : Ngửi mùi tốt b Dây II : Thị trường, thị lực giới hạn bình thường c Dây III, IV, VI : Khơng lác trong, khơng lác ngồi, khơng nhìn đơi Phản xạ ánh sáng bình thường d Dây V : Cảm giác vận động vùng mặt V1, V2, V3trong giới hạn bình thường Khơng có phản xạ cằm e Dây VII : Mắt nhắm kín, miệng khơng méo lệch Vị giác 2/3 trước lưỡi giới hạn bình thường f Dây VIII : Nghe âm giới hạn bình thường Romberg âm tính g Dậy IX,Dây X : ăn uống bình thường, khơng sặc, khơng khàn Phản xạ nơn bình thường h Dây XI : Cơ ức địn chum không teo, cân đối bên i Dây XII :Lưỡi dày, không teo, lưỡi không rụt, không lệch VII VIII IX X XI XII TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 72 tuổi nhập viện đau lưng lan chân Qua thăm khám ghi nhận: - Triệu chứng năng: Đau âm ỉ kèm tê vùng thắt lưng lan mông, mặt sau đùi, gót chân bên - Triệu chứng thực thể:  Ấn co vùng cột sống thắt lưng từ L2 – S1 - bên  Schober = 11/10  Lasegue : 60 độ – chân  Neri : dương tính – chân  Valleix (+) rễ S1- chân Tiền căn: Thoái hóa cột sống thắt lưng – năm – đã điều trị ĐẶT VẤN ĐỀ - Hội chứng thắt lưng hơng - Thối hóa cột sống thắt lưng - Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Hội chứng thắt lưng hơng ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG  Cận lâm sàng thường quy : Công thức máu, Glucose, Cholesterol, Tryglycerid, HDL, LDL,SGOT, SGPT, GGT, Tổng phân tích nước tiểu  Cận lâm sàng để xác định : MRI cột sống thắt lưng  Cận lâm sàng để phân biệt : MRI cột sống thắt lưng KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG  Công thức máu, Glucose, Cholesterol, Tryglycerid, HDL, LDL,SGOT, SGPT, GGT, Tổng phân tích nước tiểu.: Trong giới hạn bình thường  MRI cợt sống thắt lưng : Thoát vị đĩa đệm L5-S1 mặt sau # 4mm XIII  Thoái hóa thân đốt sống L2,L4,L5,S1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Đau thần kinh tọa rễ S1/Thoát vị đĩa đệm L5- S1 + Thoái hóa cột sống thắt lưng PHẦN B YHCT I o o o o o o o VỌNG Tổng quát Hình thái : Cân đối Thần : Cịn thần Sắc: Bình thường Trạch :kém nhuận Chi tiết Chất lưỡi: Khô Sắc lưỡi: Hồng, lưỡi khô Rêu lưỡi: Vàng,dày II VĂN : a Âm thanh: - Tiếng nói: Bình thường, - Hơi thở: Bình thường - Khơng ho, khơng ợ nấc b Mùi: - Mùi thể : không hôi - Không có chất thải bệnh lý III VẤN : Bệnh khởi phát cách tháng, sau ngủ dậy Người bệnh đau âm ỉ vùng thắt lưng lan xuống mông và mặt sau đùi lan đến gót chân bên , đau tăng thay đổi tư thế, giảm đau nằm nghỉ Đau kèm tê vùng lưng và mặt sau chân bên Bệnh nhân đã điều trị Tây y, bệnh giảm ít, chưa khỏi; không rõ loại thuốc dùng Thích uống nước mát Cảm giác nóng hâm hấp chiều Đổ mồ hôi lúc ngủ Ăn uống Tiêu tiểu thông, tiểu đêm 3-4 lần, nước tiểu vàng, tiêu bón Không đau đầu Không đau bụng Ngủ Không ù tai Thoái hóa cột sống thắt lưng – năm – đã điều trị Đã mãn kinh Không lao động nặng IV THIẾT: - Xúc chẩn : da nóng - Phúc chẩn : Bụng: mềm , ấm - Mạch chẩn + Mạch tay trái: Trầm,sác + Mạch tay phải: Trầm,sác - Kinh lạc chẩn : Thiện án kinh bàng quang vùng thắt lưng chân bên V VI CHẨN ĐOÁN: Bát cương : Lý hư nhiệt Nguyên nhân : Bất nội ngoại nhân Vị trí : Tạng Thận – Kinh Bàng Quang vùng lưng và chân bên Bệnh danh : Tọa cốt phong BIỆN LUẬN: - Bệnh khởi phát cách tháng - Đau âm ỉ kèm tê vùng thắt lưng lan mông, mặt sau đùi, gót chân bên - Tiểu đêm 3-4 lần, nước tiểu vàng, tiêu bón - Thích uống nước mát - Cảm giác nóng hâm hấp chiều - Rêu lưỡi: vàng, dày - Thiện án kinh bàng quang vùng thắt lưng chân bên - Mạch : trầm,sác - Đã mãn kinh Tuổi thiên quý suy - Không ghi nhận yếu tố ngoại nhân và nội nhân khác  Nguyên nhân : Bất nội ngoại nhân  Thiên quý suyThận âm hư tổn, cốt tủy suy hư  Thận âm hư Học viên: HỒ MINH THIỆN Lớp : 20YS0801 BỆNH ÁN A Phần YHHĐ XIV XV XVI HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: N.T.X Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Quận 5, TP.HCM Ngày tới khám: 02/7/2022 Ngày làm bệnh án: 02/7/2022 LÝ DO ĐẾN KHÁM : Tuổi: 1987 Giới: Nữ Đau lưng BỆNH SỬ Bệnh khởi phát cách ngày, sau lao động nặng Người bệnh đau chói vùng thắt lưng lan xuống mông trái, đau tăng thay đởi tư thế, giảm đau nằm nghỉ Khơng có triệu chứng kèm Ăn biết ngon, ngủ tốt Tiêu tiểu thông, tự chủ Bệnh nhân chưa điều trị XVII TIỀN CĂN Bản thân: a Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Para : 1011 b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan c Thói quen sinh hoạt: Không ghi nhận yếu tố lao động nặng d Dị ứng: Chưa ghi nhận yếu tố dị ứng Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan XVIII - - LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN Hệ hơ hấp : Thở đều, khơng khó thở Hệ tim mạch : Không mệt, không đau, không tức ngực Hệ tiêu hóa : Ăn uống biết ngon, khơng đau thượng vị Tiêu thông Tiêu phân thành khuôn Hệ tiết niệu : Tiểu trắng trong, tự chủ Không tiểu gắt, không tiểu buốt Hệ thần kinh : Không dấu thần kinh định vị Hệ xương khớp : Đau thắt lưng lan mông trái KHÁM LÂM SÀNG (14h ngày 02/7/2022) Tổng quát  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Toàn thân cân đối Không phù, không xuất huyết da  Da niêm: hồng  Sinh hiệu: Mạch : 72 lần/phút Nhiệt độ : 37 0C Huyết áp : 120/70 mmHg Nhịp thở : 19 lần/phút Chiều cao : 1m55 Cân nặng : 54kg BMI: 22.48 Vùng đầu mặt cổ : Hạch tuyến giáp không sờ chạm Không đau đầu Không ù tai, tai không chảy dịch Vùng ngực : o Ngực cân đối, di động theo nhịp thở o Tim T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý o Phổi trong, không ghi nhận ran bệnh lý, rì rào phế nang êm dịu 10 Vùng bụng :  Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không có điểm đau khu trú, không tuần hoàn bàng hệ  Không điểm đau niệu quản Bập bềnh thận âm tính 11 Tứ chi – xương khớp :  Ấn co vùng cột sống thắt lưng từ D12 - L5 - bên  Schober = 13/10  Lasegue : 90 độ – chân  Neri : âm tính  Không teo  Xương khớp giới hạn bình thường, khơng sưng nóng, đỏ 12 Thần kinh : j Dây I : Ngửi mùi tốt k Dây II : Thị trường, thị lực giới hạn bình thường l Dây III, IV, VI : Khơng lác trong, khơng lác ngồi, khơng nhìn đơi Phản xạ ánh sáng bình thường m Dây V : Cảm giác vận động vùng mặt V1, V2, V3trong giới hạn bình thường Khơng có phản xạ cằm n Dây VII : Mắt nhắm kín, miệng khơng méo lệch Vị giác 2/3 trước lưỡi giới hạn bình thường o Dây VIII : Nghe âm giới hạn bình thường Romberg âm tính p Dậy IX,Dây X : ăn uống bình thường, khơng sặc, khơng khàn Phản xạ nơn bình thường q Dây XI : Cơ ức địn chum không teo, cân đối bên r Dây XII :Lưỡi dày, không teo, lưỡi không rụt, không lệch XIX XX XXI XXII XXIII XXIV XXV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 35 tuổi nhập viện đau lưng Qua thăm khám ghi nhận: - Triệu chứng năng: đau chói vùng thắt lưng lan xuống mông trái - Triệu chứng thực thể:  Ấn co vùng cột sống thắt lưng từ D12 - L5 - bên  Schober = 13/10  Lasegue : 90 độ – chân  Neri : âm tính - Tiền căn: Không ghi nhận bệnh lý liên quan ĐẶT VẤN ĐỀ - Đau lưng - Thối hóa cột sống thắt lưng CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Đau lưng CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Thối hóa cột sống thắt lưng ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG  Cận lâm sàng thường quy : Công thức máu, Glucose, Cholesterol, Tryglycerid, HDL, LDL,SGOT, SGPT, GGT, Tổng phân tích nước tiểu  Cận lâm sàng để xác định : Xquang cột sống thắt lưng ( thẳng- nghiêng- chếch ¾)  Cận lâm sàng để phân biệt : Xquang cột sống thắt lưng ( thẳng- nghiêng- chếch ¾) KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG  Cơng thức máu, Glucose, Cholesterol, Tryglycerid, HDL, LDL,SGOT, SGPT, GGT, Tổng phân tích nước tiểu : Trong giới hạn bình thường  Xquang cột sống thắt lưng : Chưa ghi nhận hình ảnh bệnh lý CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Đau lưng PHẦN B YHCT VII VỌNG - Tổng quát o Hình thái : Cân đối o Thần : Cịn thần o Sắc: Bình thường o Trạch :Tươi nhuận - Chi tiết o Chất lưỡi: Bình thường o Sắc lưỡi: Hồng, đầu lưỡi có điểm ứ huyết , lưỡi nhuận o Rêu lưỡi: Mỏng ,ướt VIII VĂN : a Âm thanh: - Tiếng nói: Bình thường, - Hơi thở: Bình thường - Khơng ho, khơng ợ nấc b Mùi: - Mùi thể : không hôi - Không có chất thải bệnh lý IX VẤN : Bệnh khởi phát cách ngày, sau lao động nặng Người bệnh đau chói vùng thắt lưng lan xuống mông trái, đau tăng thay đổi tư thế, giảm đau nằm nghỉ Khơng lao động nặng Uống nước bình thường Đổ mồ bình thường Ăn biết ngon Ăn uống bình thường Tiêu tiểu thơng, tự chủ Khơng đau đầu Không đau bụng Ngủ tốt Không ù tai Kinh nguyệt đều, không đau bụng đau lưng lúc hành kinh Bệnh nhân chưa điều trị Không lao động nặng X THIẾT: - Xúc chẩn : da ấm - Phúc chẩn : Bụng: mềm , ấm - Mạch chẩn + Mạch tay trái: Hoạt, hữu lực + Mạch tay phải: Hoạt, hữu lực - Kinh lạc chẩn : Cự án kinh kinh lạc vùng thắt lưng XI CHẨN ĐOÁN: Bát cương : Biểu thực Nguyên nhân : Bất nội ngoại nhân Vị trí Bệnh danh : Kinh lạc vùng thắt lưng : Yêu thống thể khí trệ huyết ứ XII BIỆN LUẬN: - Bệnh khởi phát ngày sau lao động nặng - Đau chói khu trú vùng lưng, đau tăng lại, giảm nghỉ ngơi - Đầu lưỡi có điểm ứ huyết - Cự án kinh kinh lạc vùng thắt lưng - Mạch hoạt, hữu lực - Tuổi lao động - Không ghi nhận yếu tố ngoại nhân và nội nhân khác  Nguyên nhân : Bất nội ngoại nhân – Khí trệ huyết ứ vùng lưng PHIẾU CHẤM ĐIỂM Tên bệnh án:……………………………………………………………………………… Ngày thi bệnh án :………………………………………………………………………… Họ tên học viên: ……………………………….Ngày sinh: …………………………… Ngành: ………………………… Lớp: …………… Khóa: ……………………… Điểm số: Điểm chữ: Nhận xét Bác sĩ:……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… … Họ tên Bác sĩ chấm bệnh án (ký, ghi rõ họ tên) ……………………………  ... Nguyên nhân : Bất nội ngoại nhân  Thiên quý suyThận âm hư tổn, cốt tu? ?y suy hư  Thận âm hư Học viên: HỒ MINH THIỆN Lớp : 20YS0801 BỆNH ÁN A Phần YHHĐ XIV XV XVI HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân:... vàng, da? ?y - Thiện án kinh bàng quang vùng thắt lưng chân bên - Mạch : trầm,sác - Đã mãn kinh Tuổi thiên quý suy - Không ghi nhận y? ?́u tố ngoại nhân và nội nhân khác  Nguyên nhân... có phản xạ cằm e D? ?y VII : Mắt nhắm kín, miệng khơng méo lệch Vị giác 2/3 trước lưỡi giới hạn bình thường f D? ?y VIII : Nghe âm giới hạn bình thường Romberg âm tính g D? ?y IX,D? ?y X : ăn uống bình