Bìa báo cáo thực tập cộng đồng ngành y sĩ y học cổ truyền

BÁO CÁO THỰC TẬP CỘNG ĐỒNG Ngành Y SỸ Y HỌC CỔ TRUYỀN Sinh viên HỒ MINH THIỆN Lớp 20YS0801 Giáo viên hướng dẫn BÁC SĨ NGUYỄN ĐỨC VƯƠNG TPHCM, tháng 8 năm 2022 Học viên HỒ MINH THIỆN Lớp 20YS0801 BỆNH[.]

BÁO CÁO THỰC TẬP CỘNG ĐỒNG

Ngành: Y SỸ Y HỌC CỔ TRUYỀN

Sinh viên: HỒ MINH THIỆN Lớp: 20YS0801

Giáo viên hướng dẫn:

BÁC SĨ : NGUYỄN ĐỨC VƯƠNG

TPHCM, tháng 8 năm 2022

Học viên: HỒ MINH THIỆN

Lớp : 20YS0801

BỆNH ÁN

A Phần YHHĐ

I HÀNH CHÍNH

Họ tên bệnh nhân: D.T.D Tuổi: 1950 Giới: Nữ

- Nghề nghiệp: Hưu trí

- Địa chỉ: Quận 8, TP.HCM

Ngày tới khám: 11/7/2022

Ngày làm bệnh án: 11/7/2022

II LÝ DO ĐẾN KHÁM : Đau lưng lan 2 chân

III BỆNH SỬ

Bệnh khởi phát cách đây 2 tháng, sau ngủ dậy Người bệnh đau âm ỉ vùng

thắt lưng lan xuống mông và mặt sau đùi lan đến gót chân 2 bên , đau tăng khi thay đổi tư thế, giảm đau khi nằm nghỉ Đau kèm tê vùng lưng và mặt sau chân 2 bên Bệnh nhân đã điều trị Tây y, bệnh giảm ít, chưa khỏi; không rõ loại thuốc đã dùng

Hiện tại: Đau âm ỉ kèm tê vùng thắt lưng lan mông, mặt sau đùi, gót chân 2 bên Ăn ngủ kém Tiểu đêm 3-4 lần, nước tiểu vàng, tiêu bón

IV TIỀN CĂN

1 Bản thân:

a Nội khoa: Thoái hóa cột sống thắt lưng – 5 năm – đã điều trị

Đã mãn kinh

b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

c Thói quen sinh hoạt: Không ghi nhận yếu tố lao động nặng

d Dị ứng: Chưa ghi nhận yếu tố dị ứng

2 Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

- Hệ hô hấp : Thở đều, không khó thở.

- Hệ tim mạch : Không mệt, không đau, không tức ngực

- Hệ tiêu hóa : Ăn uống biết ngon, không đau thượng vị Tiêu thông Tiêu phân thành

khuôn

- Hệ tiết niệu : Tiểu thông,tiểu trắng, tự chủ Không tiểu gắt, không tiểu buốt

- Hệ thần kinh : Không dấu thần kinh định vị Ngủ tốt.

- Hệ cơ xương khớp : Đau âm ỉ kèm tê vùng thắt lưng lan mông, mặt sau đùi, gót chân 2

bên

VI KHÁM LÂM SÀNG (18h ngày 11/7/2022 )

1 Tổng quát

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Toàn thân cân đối Không phù, không xuất huyết dưới da

 Da niêm: hồng

 Sinh hiệu:

- Mạch : 80 lần/phút Nhiệt độ : 37 0C

Huyết áp : 130/80 mmHg Nhịp thở : 20 lần/phút

- Chiều cao : 1m58

- Cân nặng : 45kg

- BMI: 18,03

2 Vùng đầu mặt cổ : Hạch tuyến giáp không sờ chạm.

Không đau đầu

Không ù tai, tai không chảy dịch

3 Vùng ngực :

o Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

o Tim T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý

o Phổi trong, không ghi nhận ran bệnh lý, rì rào phế nang êm dịu

4 Vùng bụng :

 Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không có điểm đau khu trú, không tuần hoàn bàng hệ

 Không điểm đau niệu quản

Bập bềnh thận âm tính

5 Tứ chi – cơ xương khớp :

 Ấn co cơ vùng cột sống thắt lưng từ L2 – S1 - 2 bên

 Schober = 11/10

 Lasegue : 60 độ – 2 chân

 Neri : dương tính – 2 chân

 Valleix (+) rễ S1- 2 chân

6 Thần kinh :

a Dây I : Ngửi mùi tốt

b Dây II : Thị trường, thị lực trong giới hạn bình thường

c Dây III, IV, VI : Không lác trong, không lác ngoài, không nhìn đôi Phản xạ ánh sáng bình thường

d Dây V : Cảm giác và vận động vùng mặt V1, V2, V3trong giới hạn bình thường Không có phản xạ cằm

e Dây VII : Mắt nhắm kín, miệng không méo lệch Vị giác 2/3 trước lưỡi trong giới hạn bình thường

f Dây VIII : Nghe âm thanh trong giới hạn bình thường

Romberg âm tính

g Dậy IX,Dây X : ăn uống bình thường, không sặc, không khàn Phản xạ nôn bình thường

h Dây XI : Cơ ức đòn chum không teo, cân đối 2 bên

i Dây XII :Lưỡi dày, không teo, lưỡi không rụt, không lệch

VII TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 72 tuổi nhập viện vì đau lưng lan 2 chân

Qua thăm khám ghi nhận:

- Triệu chứng cơ năng: Đau âm ỉ kèm tê vùng thắt lưng lan mông, mặt sau đùi, gót

chân 2 bên

- Triệu chứng thực thể:

 Ấn co cơ vùng cột sống thắt lưng từ L2 – S1 - 2 bên

 Schober = 11/10

 Lasegue : 60 độ – 2 chân

 Neri : dương tính – 2 chân

 Valleix (+) rễ S1- 2 chân

- Tiền căn: Thoái hóa cột sống thắt lưng – 5 năm – đã điều trị

VIII ĐẶT VẤN ĐỀ

- Hội chứng thắt lưng hông.

- Thoái hóa cột sống thắt lưng.

- Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

IX CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

X CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Hội chứng thắt lưng hông

XI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

 Cận lâm sàng thường quy : Công thức máu, Glucose, Cholesterol, Tryglycerid, HDL, LDL,SGOT, SGPT, GGT, Tổng phân tích nước tiểu

 Cận lâm sàng để xác định : MRI cột sống thắt lưng

 Cận lâm sàng để phân biệt : MRI cột sống thắt lưng

XII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

 Công thức máu, Glucose, Cholesterol, Tryglycerid, HDL, LDL,SGOT, SGPT, GGT, Tổng phân tích nước tiểu.: Trong giới hạn bình thường

 MRI cột sống thắt lưng : Thoát vị đĩa đệm L5-S1 mặt sau # 4mm

 Thoái hóa thân đốt sống L2,L4,L5,S1

XIII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Đau thần kinh tọa rễ S1/Thoát vị đĩa đệm L5- S1 + Thoái hóa cột sống thắt lưng

PHẦN B YHCT

- Tổng quát

o Hình thái : Cân đối

o Thần : Còn thần

o Sắc: Bình thường

o Trạch :kém nhuận - Chi tiết o Chất lưỡi: Khô

o Sắc lưỡi: Hồng, lưỡi khô o Rêu lưỡi: Vàng,dày II VĂN : a Âm thanh: - Tiếng nói: Bình thường,

- Hơi thở: Bình thường

- Không ho, không ợ nấc

b Mùi: - Mùi cơ thể : không hôi

- Không có chất thải bệnh lý

III VẤN : Bệnh khởi phát cách đây 2 tháng, sau ngủ dậy Người bệnh đau âm ỉ vùng thắt lưng lan xuống mông và mặt sau đùi lan đến gót chân 2 bên , đau tăng khi thay đổi tư thế, giảm đau khi nằm nghỉ Đau kèm tê vùng lưng và mặt sau chân 2 bên Bệnh nhân đã điều trị Tây y, bệnh giảm ít, chưa khỏi; không rõ loại thuốc đã dùng Thích uống nước mát Cảm giác nóng hâm hấp về chiều Đổ mồ hôi lúc ngủ Ăn uống kém Tiêu tiểu thông, tiểu đêm 3-4 lần, nước tiểu vàng, tiêu bón Không đau đầu Không đau bụng Ngủ kém Không ù tai Thoái hóa cột sống thắt lưng – 5 năm – đã điều trị Đã mãn kinh Không lao động nặng IV THIẾT: - Xúc chẩn : da nóng - Phúc chẩn : Bụng: mềm , ấm - Mạch chẩn + Mạch tay trái: Trầm,sác

+ Mạch tay phải: Trầm,sác.

- Kinh lạc chẩn : Thiện án kinh bàng quang vùng thắt lưng và chân 2 bên

V CHẨN ĐOÁN:

1 Bát cương : Lý hư nhiệt

2 Nguyên nhân : Bất nội ngoại nhân

3 Vị trí : Tạng Thận – Kinh Bàng Quang vùng lưng và chân 2 bên

4 Bệnh danh : Tọa cốt phong

VI BIỆN LUẬN:

- Bệnh khởi phát cách đây 2 tháng

- Đau âm ỉ kèm tê vùng thắt lưng lan mông, mặt sau đùi, gót chân 2 bên

- Tiểu đêm 3-4 lần, nước tiểu vàng, tiêu bón

- Thích uống nước mát

- Cảm giác nóng hâm hấp về chiều

- Rêu lưỡi: vàng, dày

- Thiện án kinh bàng quang vùng thắt lưng và chân 2 bên

- Mạch : trầm,sác

- Đã mãn kinh Tuổi thiên quý suy

- Không ghi nhận yếu tố do ngoại nhân và nội nhân khác

 Nguyên nhân do : Bất nội ngoại nhân  Thiên quý suyThận âm hư tổn, cốt tủy suy hư  Thận âm hư

Học viên: HỒ MINH THIỆN

Lớp : 20YS0801

BỆNH ÁN

A Phần YHHĐ

XIV HÀNH CHÍNH

Họ tên bệnh nhân: N.T.X Tuổi: 1987 Giới: Nữ

Nghề nghiệp: Nội trợ

Địa chỉ: Quận 5, TP.HCM

Ngày tới khám: 02/7/2022

Ngày làm bệnh án: 02/7/2022

XV LÝ DO ĐẾN KHÁM : Đau lưng

XVI BỆNH SỬ

Bệnh khởi phát cách đây 1 ngày, sau khi lao động nặng Người bệnh đau chói

vùng thắt lưng lan xuống mông trái, đau tăng khi thay đổi tư thế, giảm đau khi nằm nghỉ Không có triệu chứng đi kèm Ăn biết ngon, ngủ tốt Tiêu tiểu thông, tự chủ Bệnh nhân chưa điều trị

XVII TIỀN CĂN

3 Bản thân:

a Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

Para : 1011

b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

c Thói quen sinh hoạt: Không ghi nhận yếu tố lao động nặng

d Dị ứng: Chưa ghi nhận yếu tố dị ứng

4 Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

XVIII LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN

- Hệ hô hấp : Thở đều, không khó thở.

- Hệ tim mạch : Không mệt, không đau, không tức ngực

- Hệ tiêu hóa : Ăn uống biết ngon, không đau thượng vị Tiêu thông Tiêu phân thành

khuôn

- Hệ tiết niệu : Tiểu trắng trong, tự chủ Không tiểu gắt, không tiểu buốt.

- Hệ thần kinh : Không dấu thần kinh định vị

- Hệ cơ xương khớp : Đau thắt lưng lan mông trái.

KHÁM LÂM SÀNG (14h ngày 02/7/2022)

7 Tổng quát

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Toàn thân cân đối Không phù, không xuất huyết dưới da

 Da niêm: hồng

 Sinh hiệu:

- Mạch : 72 lần/phút Nhiệt độ : 37 0C

Huyết áp : 120/70 mmHg Nhịp thở : 19 lần/phút

- Chiều cao : 1m55

- Cân nặng : 54kg

- BMI: 22.48

8 Vùng đầu mặt cổ : Hạch tuyến giáp không sờ chạm.

Không đau đầu

Không ù tai, tai không chảy dịch

9 Vùng ngực :

o Ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

o Tim T1, T2 đều rõ, không âm thổi bệnh lý

o Phổi trong, không ghi nhận ran bệnh lý, rì rào phế nang êm dịu

10 Vùng bụng :

 Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không có điểm đau khu trú, không tuần hoàn bàng hệ

 Không điểm đau niệu quản

Bập bềnh thận âm tính

11 Tứ chi – cơ xương khớp :

 Ấn co cơ vùng cột sống thắt lưng từ D12 - L5 - 2 bên

 Schober = 13/10

 Lasegue : 90 độ – 2 chân

 Neri : âm tính

 Không teo cơ

 Xương khớp trong giới hạn bình thường, không sưng nóng, đỏ

12 Thần kinh :

j Dây I : Ngửi mùi tốt

k Dây II : Thị trường, thị lực trong giới hạn bình thường

l Dây III, IV, VI : Không lác trong, không lác ngoài, không nhìn đôi Phản xạ ánh sáng bình thường

m Dây V : Cảm giác và vận động vùng mặt V1, V2, V3trong giới hạn bình thường Không có phản xạ cằm

n Dây VII : Mắt nhắm kín, miệng không méo lệch Vị giác 2/3 trước lưỡi trong giới hạn bình thường

o Dây VIII : Nghe âm thanh trong giới hạn bình thường

Romberg âm tính

p Dậy IX,Dây X : ăn uống bình thường, không sặc, không khàn Phản

xạ nôn bình thường

q Dây XI : Cơ ức đòn chum không teo, cân đối 2 bên

r Dây XII :Lưỡi dày, không teo, lưỡi không rụt, không lệch

XIX TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 35 tuổi nhập viện vì đau lưng

Qua thăm khám ghi nhận:

- Triệu chứng cơ năng: đau chói vùng thắt lưng lan xuống mông trái

- Triệu chứng thực thể:

 Ấn co cơ vùng cột sống thắt lưng từ D12 - L5 - 2 bên

 Schober = 13/10

 Lasegue : 90 độ – 2 chân

 Neri : âm tính

- Tiền căn: Không ghi nhận bệnh lý liên quan.

XX ĐẶT VẤN ĐỀ

- Đau lưng cơ năng

- Thoái hóa cột sống thắt lưng

XXI CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Đau lưng cơ năng

XXII CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Thoái hóa cột sống thắt lưng

XXIII ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG

 Cận lâm sàng thường quy : Công thức máu, Glucose, Cholesterol, Tryglycerid, HDL, LDL,SGOT, SGPT, GGT, Tổng phân tích nước tiểu

 Cận lâm sàng để xác định : Xquang cột sống thắt lưng ( thẳng- nghiêng- chếch ¾)

 Cận lâm sàng để phân biệt : Xquang cột sống thắt lưng ( thẳng- nghiêng- chếch

¾)

XXIV KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

 Công thức máu, Glucose, Cholesterol, Tryglycerid, HDL, LDL,SGOT, SGPT, GGT, Tổng phân tích nước tiểu : Trong giới hạn bình thường

 Xquang cột sống thắt lưng : Chưa ghi nhận hình ảnh bệnh lý

XXV CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Đau lưng cơ năng

PHẦN B YHCT

VII VỌNG

- Tổng quát

o Hình thái : Cân đối

o Thần : Còn thần

o Sắc: Bình thường

o Trạch :Tươi nhuận - Chi tiết o Chất lưỡi: Bình thường

o Sắc lưỡi: Hồng, đầu lưỡi có điểm ứ huyết , lưỡi nhuận o Rêu lưỡi: Mỏng ,ướt VIII VĂN : a Âm thanh: - Tiếng nói: Bình thường,

- Hơi thở: Bình thường

- Không ho, không ợ nấc

b Mùi: - Mùi cơ thể : không hôi

- Không có chất thải bệnh lý

IX VẤN : Bệnh khởi phát cách đây 1 ngày, sau khi lao động nặng Người bệnh đau chói vùng thắt lưng lan xuống mông trái, đau tăng khi thay đổi tư thế, giảm đau khi nằm nghỉ Không lao động nặng Uống nước bình thường Đổ mồ hôi bình thường Ăn biết ngon Ăn uống bình thường Tiêu tiểu thông, tự chủ Không đau đầu Không đau bụng Ngủ tốt Không ù tai Kinh nguyệt đều, không đau bụng đau lưng lúc hành kinh Bệnh nhân chưa điều trị Không lao động nặng X THIẾT: - Xúc chẩn : da ấm - Phúc chẩn : Bụng: mềm , ấm - Mạch chẩn + Mạch tay trái: Hoạt, hữu lực

+ Mạch tay phải: Hoạt, hữu lực

- Kinh lạc chẩn : Cự án kinh kinh lạc vùng thắt lưng

XI CHẨN ĐOÁN:

5 Bát cương : Biểu thực

6 Nguyên nhân : Bất nội ngoại nhân

7 Vị trí : Kinh lạc vùng thắt lưng

8 Bệnh danh : Yêu thống thể khí trệ huyết ứ

XII BIỆN LUẬN:

- Bệnh khởi phát 1 ngày sau lao động nặng

- Đau chói khu trú vùng lưng, đau tăng khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi

- Đầu lưỡi có điểm ứ huyết

- Cự án kinh kinh lạc vùng thắt lưng

- Mạch hoạt, hữu lực

- Tuổi lao động

- Không ghi nhận yếu tố do ngoại nhân và nội nhân khác

 Nguyên nhân do : Bất nội ngoại nhân – Khí trệ huyết ứ vùng lưng

PHIẾU CHẤM ĐIỂM

Tên bệnh án:………

Ngày thi bệnh án :………

Họ tên học viên: ……….Ngày sinh: ………

Ngành: ……… Lớp: ……… Khóa: ……….

Điểm số:

Điểm chữ:

Nhận xét của Bác sĩ:………

………

… Họ tên Bác sĩ chấm bệnh án (ký, ghi rõ họ tên)

……….