BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP Ngành Y SỸ Y HỌC CỔ TRUYỀN Sinh viên HỒ MINH THIỆN Lớp 20YS0801 Giáo viên hướng dẫn BÁC SĨ NGUYỄN ĐỨC VƯƠNG TPHCM, tháng 8 năm 2022 Học viên HỒ MINH THIỆN Lớp 20YS0801 BỆNH[.]
BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP Ngành: Y SỸ Y HỌC CỔ TRUYỀN Sinh viên: HỒ MINH THIỆN Lớp: 20YS0801 Giáo viên hướng dẫn: BÁC SĨ : NGUYỄN ĐỨC VƯƠNG TPHCM, tháng năm 2022 Học viên: HỒ MINH THIỆN Lớp : 20YS0801 BỆNH ÁN A Phần YHHĐ I II III HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: N.T.X Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Quận 5, TP.HCM Ngày tới khám: 02/7/2022 Ngày làm bệnh án: 02/7/2022 LÝ DO ĐẾN KHÁM : Tuổi: 1987 Giới: Nữ Đau lưng BỆNH SỬ Bệnh khởi phát cách ngày, sau lao động nặng Người bệnh đau chói vùng thắt lưng lan xuống mông trái, đau tăng thay đổi tư thế, giảm đau nằm nghỉ Khơng có triệu chứng kèm Ăn biết ngon, ngủ tốt Tiêu tiểu thông, tự chủ Bệnh nhân chưa điều trị IV TIỀN CĂN Bản thân: a Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Para : 1011 b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan c Thói quen sinh hoạt: Khơng ghi nhận yếu tố lao động nặng d Dị ứng: Chưa ghi nhận yếu tố dị ứng Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan V - - LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN Hệ hô hấp : Thở đều, khơng khó thở Hệ tim mạch : Khơng mệt, khơng đau, khơng tức ngực Hệ tiêu hóa : Ăn uống biết ngon, không đau thượng vị Tiêu thông Tiêu phân thành khuôn Hệ tiết niệu : Tiểu trắng trong, tự chủ Không tiểu gắt, không tiểu buốt Hệ thần kinh : Không dấu thần kinh định vị Hệ xương khớp : Đau thắt lưng lan mông trái KHÁM LÂM SÀNG (14h ngày 02/7/2022) Tổng quát Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Toàn thân cân đối Không phù, không xuất huyết da Da niêm: hồng Sinh hiệu: Mạch : 72 lần/phút Nhiệt độ : 37 0C Huyết áp : 120/70 mmHg Nhịp thở : 19 lần/phút Chiều cao : 1m55 Cân nặng : 54kg BMI: 22.48 Vùng đầu mặt cổ : Hạch tuyến giáp không sờ chạm Không đau đầu Không ù tai, tai không chảy dịch Vùng ngực : o Ngực cân đối, di động theo nhịp thở o Tim T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý o Phởi trong, khơng ghi nhận ran bệnh lý, rì rào phế nang êm dịu Vùng bụng : Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không có điểm đau khu trú, không tuần hoàn bàng hệ Không điểm đau niệu quản Bập bềnh thận âm tính Tứ chi – xương khớp : Ấn co vùng cột sống thắt lưng từ D12 - L5 - bên Schober = 13/10 Lasegue : 90 độ – chân Neri : âm tính Không teo Xương khớp giới hạn bình thường, khơng sưng nóng, đỏ Thần kinh : a Dây I : Ngửi mùi tốt b Dây II : Thị trường, thị lực giới hạn bình thường c Dây III, IV, VI : Không lác trong, không lác ngồi, khơng nhìn đơi Phản xạ ánh sáng bình thường d Dây V : Cảm giác vận động vùng mặt V1, V2, V3trong giới hạn bình thường Khơng có phản xạ cằm e Dây VII : Mắt nhắm kín, miệng khơng méo lệch Vị giác 2/3 trước lưỡi giới hạn bình thường f Dây VIII : Nghe âm giới hạn bình thường Romberg âm tính g Dậy IX,Dây X : ăn uống bình thường, khơng sặc, khơng khàn Phản xạ nơn bình thường h Dây XI : Cơ ức địn chum khơng teo, cân đối bên i Dây XII :Lưỡi dày, không teo, lưỡi không rụt, không lệch VI VII VIII IX X XI XII TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 35 tuổi nhập viện đau lưng Qua thăm khám ghi nhận: - Triệu chứng năng: đau chói vùng thắt lưng lan xuống mông trái - Triệu chứng thực thể: Ấn co vùng cột sống thắt lưng từ D12 - L5 - bên Schober = 13/10 Lasegue : 90 độ – chân Neri : âm tính - Tiền căn: Không ghi nhận bệnh lý liên quan ĐẶT VẤN ĐỀ - Đau lưng - Thối hóa cột sống thắt lưng CHẨN ĐỐN SƠ BỘ Đau lưng CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Thối hóa cột sống thắt lưng ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG Cận lâm sàng thường quy : Công thức máu, Glucose, Cholesterol, Tryglycerid, HDL, LDL,SGOT, SGPT, GGT, Tổng phân tích nước tiểu Cận lâm sàng để xác định : Xquang cột sống thắt lưng ( thẳng- nghiêng- chếch ¾) Cận lâm sàng để phân biệt : Xquang cột sống thắt lưng ( thẳng- nghiêng- chếch ¾) KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu, Glucose, Cholesterol, Tryglycerid, HDL, LDL,SGOT, SGPT, GGT, Tổng phân tích nước tiểu.: Trong giới hạn bình thường Xquang cợt sớng thắt lưng : Chưa ghi nhận hình ảnh bệnh lý CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Đau lưng PHẦN B YHCT I o o o o o o o VỌNG Tổng quát Hình thái : Cân đối Thần : Cịn thần Sắc: Bình thường Trạch :Tươi nhuận Chi tiết Chất lưỡi: Bình thường Sắc lưỡi: Hồng, đầu lưỡi có điểm ứ huyết , lưỡi nhuận Rêu lưỡi: Mỏng ,ướt II VĂN : a Âm thanh: - Tiếng nói: Bình thường, - Hơi thở: Bình thường - Khơng ho, khơng ợ nấc b Mùi: - Mùi thể : không hôi - Không có chất thải bệnh lý III VẤN : Bệnh khởi phát cách ngày, sau lao động nặng Người bệnh đau chói vùng thắt lưng lan xuống mông trái, đau tăng thay đổi tư thế, giảm đau nằm nghỉ Không lao động nặng Uống nước bình thường Đổ mồ bình thường Ăn biết ngon Ăn uống bình thường Tiêu tiểu thơng, tự chủ Không đau đầu Không đau bụng Ngủ tốt Không ù tai Kinh nguyệt đều, không đau bụng đau lưng lúc hành kinh Bệnh nhân chưa điều trị Không lao động nặng IV THIẾT: - Xúc chẩn : da ấm - Phúc chẩn : Bụng: mềm , ấm - Mạch chẩn + Mạch tay trái: Hoạt, hữu lực + Mạch tay phải: Hoạt, hữu lực - Kinh lạc chẩn : Cự án kinh kinh lạc vùng thắt lưng V CHẨN ĐOÁN: Bát cương : Biểu thực Nguyên nhân : Bất nội ngoại nhân Vị trí : Kinh lạc vùng thắt lưng Bệnh danh : Yêu thống thể khí trệ huyết ứ VI BIỆN LUẬN: - Bệnh khởi phát ngày sau lao động nặng - Đau chói khu trú vùng lưng, đau tăng lại, giảm nghỉ ngơi - Đầu lưỡi có điểm ứ huyết - Cự án kinh kinh lạc vùng thắt lưng - Mạch hoạt, hữu lực - Tuổi lao động - Không ghi nhận yếu tố ngoại nhân và nội nhân khác Nguyên nhân : Bất nội ngoại nhân – Khí trệ huyết ứ vùng lưng C ĐIỀU TRỊ : I NGUYÊN TẮC TRỊ LIỆU Nguyên tắc điều trị YHHĐ Giảm đau, giãn Phép trị YHCT : Hành khí, hoạt huyết, khử ứ, thông kinh lạc, chỉ thống II ĐIỀU TRỊ THEO YHCT Phương thuốc: Tứ vật đào hồng thang Phương huyệt: Bình châm : 20 phút Thận du, Đại trường du, Trật biên, Ủy trung, A thị huyệt ( bên) Xoa bóp, bấm huyệt : Xoa bóp vùng thắt lưng 30 phút Dưỡng sinh : Tam giác, Rắn hổ mang, Thở thời có KMVGC Chế độ dinh dưỡng – nghỉ ngơi: - Hạn chế lao động nặng thời gian điều trị - Không nằm võng, nệm mềm Học viên: HỒ MINH THIỆN Lớp : 20YS0801 BỆNH ÁN A Phần YHHĐ XIII - XIV XV HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: D.T.D Tuổi: 1950 Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: Quận 8, TP.HCM Ngày tới khám: 11/7/2022 Ngày làm bệnh án: 11/7/2022 LÝ DO ĐẾN KHÁM : Giới: Nữ Đau lưng lan chân BỆNH SỬ Bệnh khởi phát cách tháng, sau ngủ dậy Người bệnh đau âm ỉ vùng thắt lưng lan xuống mông và mặt sau đùi lan đến gót chân bên , đau tăng thay đổi tư thế, giảm đau nằm nghỉ Đau kèm tê vùng lưng và mặt sau chân bên Bệnh nhân đã điều trị Tây y, bệnh giảm ít, chưa khỏi; không rõ loại thuốc dùng Hiện tại: Đau âm ỉ kèm tê vùng thắt lưng lan mông, mặt sau đùi, gót chân bên Ăn ngủ kém Tiểu đêm 3-4 lần, nước tiểu vàng, tiêu bón XVI TIỀN CĂN Bản thân: a Nội khoa: Thoái hóa cột sống thắt lưng – năm – đã điều trị Đã mãn kinh b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan c Thói quen sinh hoạt: Không ghi nhận yếu tố lao động nặng d Dị ứng: Chưa ghi nhận yếu tố dị ứng Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan XVII - XVIII - LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN Hệ hơ hấp : Thở đều, khơng khó thở Hệ tim mạch : Không mệt, không đau, không tức ngực Hệ tiêu hóa : Ăn uống biết ngon, khơng đau thượng vị Tiêu thông Tiêu phân thành khuôn Hệ tiết niệu : Tiểu thông,tiểu trắng, tự chủ Không tiểu gắt, không tiểu buốt Hệ thần kinh : Không dấu thần kinh định vị Ngủ tốt Hệ xương khớp : Đau âm ỉ kèm tê vùng thắt lưng lan mông, mặt sau đùi, gót chân bên KHÁM LÂM SÀNG (18h ngày 11/7/2022 ) Tổng quát Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Toàn thân cân đối Không phù, không xuất huyết da Da niêm: hồng Sinh hiệu: Mạch : 80 lần/phút Nhiệt độ : 37 0C Huyết áp : 130/80 mmHg Nhịp thở : 20 lần/phút Chiều cao : 1m58 Cân nặng : 45kg BMI: 18,03 Vùng đầu mặt cổ : Hạch tuyến giáp không sờ chạm Không đau đầu Không ù tai, tai không chảy dịch Vùng ngực : o Ngực cân đối, di động theo nhịp thở o Tim T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý o Phổi trong, khơng ghi nhận ran bệnh lý, rì rào phế nang êm dịu 10 Vùng bụng : Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không có điểm đau khu trú, không tuần hoàn bàng hệ Không điểm đau niệu quản Bập bềnh thận âm tính 11 Tứ chi – xương khớp : Ấn co vùng cột sống thắt lưng từ L2 – S1 - bên Schober = 11/10 Lasegue : 60 độ – chân Neri : dương tính – chân Valleix (+) rễ S1- chân 12 Thần kinh : j Dây I : Ngửi mùi tốt k Dây II : Thị trường, thị lực giới hạn bình thường l Dây III, IV, VI : Khơng lác trong, khơng lác ngồi, khơng nhìn đơi Phản xạ ánh sáng bình thường m Dây V : Cảm giác vận động vùng mặt V1, V2, V3trong giới hạn bình thường Khơng có phản xạ cằm n Dây VII : Mắt nhắm kín, miệng khơng méo lệch Vị giác 2/3 trước lưỡi giới hạn bình thường o Dây VIII : Nghe âm giới hạn bình thường Romberg âm tính p Dậy IX,Dây X : ăn uống bình thường, khơng sặc, khơng khàn Phản xạ nơn bình thường q Dây XI : Cơ ức địn chum khơng teo, cân đối bên r Dây XII :Lưỡi dày, không teo, lưỡi không rụt, không lệch XIX XX XXI XXII XXIII XXIV XXV TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 72 tuổi nhập viện đau lưng lan chân Qua thăm khám ghi nhận: - Triệu chứng năng: Đau âm ỉ kèm tê vùng thắt lưng lan mông, mặt sau đùi, gót chân bên - Triệu chứng thực thể: Ấn co vùng cột sống thắt lưng từ L2 – S1 - bên Schober = 11/10 Lasegue : 60 độ – chân Neri : dương tính – chân Valleix (+) rễ S1- chân Tiền căn: Thoái hóa cột sống thắt lưng – năm – đã điều trị ĐẶT VẤN ĐỀ - Hội chứng thắt lưng hông - Thối hóa cột sống thắt lưng - Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng CHẨN ĐỐN SƠ BỘ Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Hội chứng thắt lưng hông ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG Cận lâm sàng thường quy : Công thức máu, Glucose, Cholesterol, Tryglycerid, HDL, LDL,SGOT, SGPT, GGT, Tổng phân tích nước tiểu.Cận lâm sàng để xác định : MRI cột sống thắt lưng Cận lâm sàng để phân biệt : MRI cột sống thắt lưng KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu, Glucose, Cholesterol, Tryglycerid, HDL, LDL,SGOT, SGPT, GGT, Tổng phân tích nước tiểu.: Trong giới hạn bình thường MRI cợt sớng thắt lưng : Thoát vị đĩa đệm L5-S1 mặt sau # 4mm Thoái hóa thân đớt sớng L2,L4,L5,S1 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Đau thần kinh tọa rễ S1/Thoát vị đĩa đệm L5- S1 + Thoái hóa cột sống thắt lưng PHẦN B YHCT VII VỌNG - Tổng quát o Hình thái : Cân đối o Thần : Cịn thần o Sắc: Bình thường o Trạch :kém nhuận - Chi tiết o Chất lưỡi: Khô o Sắc lưỡi: Hồng, lưỡi khô o Rêu lưỡi: Vàng,dày VIII VĂN : a Âm thanh: - Tiếng nói: Bình thường, - Hơi thở: Bình thường - Không ho, không ợ nấc b Mùi: - Mùi thể : không hôi - Không có chất thải bệnh lý IX VẤN : Bệnh khởi phát cách tháng, sau ngủ dậy Người bệnh đau âm ỉ vùng thắt lưng lan xuống mông và mặt sau đùi lan đến gót chân bên , đau tăng thay đổi tư thế, giảm đau nằm nghỉ Đau kèm tê vùng lưng và mặt sau chân bên Tiêu tiểu thông, tiểu đêm 3-4 lần, nước tiểu vàng, tiêu bón.Bệnh nhân đã điều trị Tây y, bệnh giảm ít, chưa khỏi; khơng rõ loại thuốc dùng Thích uống nước mát Cảm giác nóng hâm hấp chiều Đổ mồ hôi lúc ngủ Ăn uống Tiêu tiểu thông, tiểu đêm 3-4 lần, nước tiểu vàng, tiêu bón Không đau đầu Không đau bụng Ngủ Không ù tai Thoái hóa cột sống thắt lưng – năm – đã điều trị Đã mãn kinh Không lao động nặng X THIẾT: - Xúc chẩn : da nóng - Phúc chẩn : Bụng: mềm , ấm - Mạch chẩn + Mạch tay trái: Trầm,sác + Mạch tay phải: Trầm,sác - Kinh lạc chẩn : Thiện án kinh bàng quang vùng thắt lưng chân bên XI CHẨN ĐOÁN: Bát cương : Lý hư nhiệt Nguyên nhân : Bất nội ngoại nhân Vị trí : Tạng Thận – Kinh Bàng Quang vùng lưng và chân bên Bệnh danh : Tọa cốt phong XII BIỆN LUẬN: - Bệnh khởi phát cách tháng - Đau âm ỉ kèm tê vùng thắt lưng lan mông, mặt sau đùi, gót chân bên - Tiểu đêm 3-4 lần, nước tiểu vàng, tiêu bón - Thích uống nước mát - Cảm giác nóng hâm hấp chiều - Rêu lưỡi: vàng, dày - Thiện án kinh bàng quang vùng thắt lưng chân bên - Mạch : trầm,sác - Đã mãn kinh Tuổi thiên quý suy - Không ghi nhận yếu tố ngoại nhân và nội nhân khác Nguyên nhân : Bất nội ngoại nhân Thiên quý suyThận âm hư tổn, cốt tủy suy hư Thận âm hư C ĐIỀU TRỊ : I NGUYÊN TẮC TRỊ LIỆU Nguyên tắc điều trị YHHĐ Giảm đau, giãn cơ, bổ thần kinh Phép trị YHCT : Tư âm, bổ Thận âm, thông kinh hoạt lạc, mạnh xương khớp II ĐIỀU TRỊ THEO YHCT Phương thuốc: Lục vị địa hoàng thang gia Đỗ trọng, Ngưu tất Phương huyệt: Bình bổ : 20 phút Thận du, Đại trường du, Trật biên, Ủy trung, Ân môn, Thừa phù, A thị huyệt ( bên) Xoa bóp, bấm huyệt : Xoa bóp vùng thắt lưng 30 phút Dưỡng sinh : Tam giác, Rắn hổ mang, Thở thời có KMVGC 10 Chế độ dinh dưỡng – nghỉ ngơi: - Hạn chế lao động nặng thời gian điều trị - Ăn nhiều rau củ, uống đủ nước trắng ( 1,5 – lít/ ngày) - Khơng nằm võng, nệm mềm Học viên: HỒ MINH THIỆN Lớp : 20YS0801 BỆNH ÁN A Phần YHHĐ XXVI - XXVII XXVIII HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: N.T.V Tuổi: 1952 Nghề nghiệp: Già Địa chỉ: Quận 5, TP.HCM Ngày tới khám: 13/7/2022 Ngày làm bệnh án: 19/8/2022 LÝ DO ĐẾN KHÁM : Giới: Nam Đau khớp gối bên BỆNH SỬ Bệnh khởi phát cách tháng Người bệnh đau âm ỉ khớp gối bên , đau tăng vận động, trời lạnh, giảm đau ngồi nghỉ và chườm nóng Hạn chế vận động ở tư thế co gối sát vào người Bệnh nhân đã điều trị Tây y, bệnh giảm ít, chưa khỏi Hiện tại: Đau âm ỉ khớp gối bên Đau tăng trời lạnh và vận động Giảm nghỉ ngơi và chườm nóng Thích uống ấm Thường đổ mồ hôi cả ngày Ăn ngủ kém Tiểu đêm 3-4 lần, nước tiểu dài, tiêu phân nát XXIX TIỀN CĂN Bản thân: a Nội khoa: Thoái hóa khớp gối- Gai xương bánh chè – năm – đã và điều trị Tăng huyết áp – năm - điều trị b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan c Thói quen sinh hoạt: Không ghi nhận yếu tố lao động nặng d Dị ứng: Chưa ghi nhận yếu tố dị ứng Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan XXX - XXXI - LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN Hệ hơ hấp : Thở đều, khơng khó thở Hệ tim mạch : Không mệt, không đau, không tức ngực Hệ tiêu hóa : Ăn uống biết ngon, khơng đau thượng vị Tiêu thông Tiêu phân thành khuôn Hệ tiết niệu : Tiểu thông,tiểu trắng, tự chủ Không tiểu gắt, không tiểu buốt Hệ thần kinh : Không dấu thần kinh định vị Ngủ tốt Hệ xương khớp : Đau âm ỉ khớp gối bên KHÁM LÂM SÀNG (10h ngày 19/8/2022 ) 13 Tổng quát Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Toàn thân cân đối Không phù, không xuất huyết da Da niêm: hồng Sinh hiệu: Mạch : 70 lần/phút Nhiệt độ : 37 0C Huyết áp : 130/70 mmHg Nhịp thở : 21 lần/phút Chiều cao : 1m68 Cân nặng : 55kg BMI: 19,49 14 Vùng đầu mặt cổ : Hạch tuyến giáp không sờ chạm Không đau đầu Không ù tai, tai không chảy dịch 15 Vùng ngực : o Ngực cân đối, di động theo nhịp thở o Tim T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý o Phổi trong, không ghi nhận ran bệnh lý, rì rào phế nang êm dịu 16 Vùng bụng : Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không có điểm đau khu trú, không tuần hoàn bàng hệ Không điểm đau niệu quản Bập bềnh thận âm tính 17 Tứ chi – xương khớp : Khớp gối (T) biến dạng > khớp gối (P) Lạo xạo khớp gối (+) bên 18 Thần kinh : s Dây I : Ngửi mùi tốt t Dây II : Thị trường, thị lực giới hạn bình thường u Dây III, IV, VI : Khơng lác trong, khơng lác ngồi, khơng nhìn đơi Phản xạ ánh sáng bình thường v Dây V : Cảm giác vận động vùng mặt V1, V2, V3trong giới hạn bình thường Khơng có phản xạ cằm w Dây VII : Mắt nhắm kín, miệng khơng méo lệch Vị giác 2/3 trước lưỡi giới hạn bình thường x Dây VIII : Nghe âm giới hạn bình thường Romberg âm tính y Dậy IX,Dây X : ăn uống bình thường, khơng sặc, khơng khàn Phản xạ nơn bình thường z Dây XI : Cơ ức địn chum không teo, cân đối bên aa Dây XII :Lưỡi dày, không teo, lưỡi không rụt, không lệch XXXII XXXIII XXXIV XXXV XXXVI XXXVII XXXVIII TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nam 70 tuổi nhập viện đau khớp gối bên Qua thăm khám ghi nhận: - Triệu chứng năng: Đau âm ỉ khớp gối bên - Triệu chứng thực thể: Khớp gối (T) biến dạng > khớp gối (P) Lạo xạo khớp gối (+) bên Tiền căn: Thoái hóa khớp gối- Gai xương bánh chè – năm – đã và điều trị Tăng huyết áp – năm - điều trị ĐẶT VẤN ĐỀ - Thối hóa khớp gối bên CHẨN ĐỐN SƠ BỘ Thối hóa khớp gối bên CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Viêm khớp gối ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG Cận lâm sàng thường quy : Công thức máu, Glucose, Cholesterol, Tryglycerid, HDL, LDL,SGOT, SGPT, GGT, Tổng phân tích nước tiểu Cận lâm sàng để xác định : Xquang khớp gối Cận lâm sàng để phân biệt : Công thức máu, CRP KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu, Glucose, Cholesterol, Tryglycerid, HDL, LDL,SGOT, SGPT, GGT, Tổng phân tích nước tiểu.: Trong giới hạn bình thường Xquang khớp gới : hình ảnh gai xương bánh chè (P) ; Hẹp khe khớp gới (T) CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Thối hóa khớp gối bên PHẦN B YHCT XIII VỌNG - Tổng qt o Hình thái : Cân đối - Khớp gới (T) biến dạng > khớp gối (P) o Thần : Cịn thần o o o o o Sắc: Bình thường Trạch :kém nhuận Chi tiết Chất lưỡi: ướt Sắc lưỡi: nhạt, lưỡi ướt Rêu lưỡi: trắng,dày XIV VĂN : a Âm thanh: - Tiếng nói: Bình thường, - Hơi thở: Bình thường - Khơng ho, khơng ợ nấc b Mùi: - Mùi thể : không hôi - Không có chất thải bệnh lý XV VẤN : Bệnh khởi phát cách tháng Người bệnh đau âm ỉ khớp gối bên , đau tăng vận động, trời lạnh, giảm đau ngồi nghỉ và chườm nóng Hạn chế vận động ở tư thế co gối sát vào người Bệnh nhân đã điều trị Tây y, bệnh giảm ít, chưa khỏi Hiện tại: Đau âm ỉ khớp gối bên Đau tăng trời lạnh và vận đợng Giảm nghỉ ngơi và chườm nóng Thích uống nước ấm Cảm giác lạnh chân Sợ lạnh Thường đổ mồ hôi cả ngày Ăn uống Tiểu đêm 3-4 lần, nước tiểu dài, tiêu phân nát Không đau đầu Không đau bụng Ngủ Ù tai bên khoảng tháng Không đau đầu Không đau bụng Không lao động nặng Thoái hóa khớp gối- Gai xương bánh chè – năm – đã và điều trị Tăng huyết áp - năm điều trị Không lao động nặng XVI THIẾT: - Xúc chẩn : da mát Tứ chi lạnh - Phúc chẩn : Bụng: mềm , ấm - Mạch chẩn + Mạch tay trái: Trầm,tế + Mạch tay phải: Trầm,tế - Kinh lạc chẩn : Có tiếng lục khục khớp gối bên Thiện án XVII CHẨN ĐOÁN: Bát cương : Lý hư hàn 10 Nguyên nhân : Bất nội ngoại nhân 11 Vị trí : Tạng Thận – Cớt tủy – Kinh lạc vùng khớp gối bên 12 Bệnh danh : Hạc Tất Phong XVIII BIỆN LUẬN: - Bệnh khởi phát cách tháng - Đau âm ỉ khớp gối bên - Đau tăng trời lạnh và vận động - Giảm nghỉ ngơi và chườm nóng - Thích uống ấm - Tự hãn - Tiểu đêm 3-4 lần, nước tiểu dài, tiêu phân nát - Da : mát - Tứ chi : lạnh - Có tiếng lục khục khớp gối bên Thiện án - Mạch tay trái- phải : Trầm,tế - Rêu lưỡi: trắng, dày - Thoái hóa khớp gối- Gai xương bánh chè – năm – đã và điều trị Tăng huyết áp - năm điều trị - Tuổi thiên quý suy - Không ghi nhận yếu tố ngoại nhân và nội nhân khác Nguyên nhân : Bất nội ngoại nhân Thiên quý suy và bệnh lâu năm Thận âm dương lưỡng hư, cốt tủy suy hư Thận âm dương lưỡng hư C ĐIỀU TRỊ : III NGUYÊN TẮC TRỊ LIỆU 11 Nguyên tắc điều trị YHHĐ Giảm đau, giãn cơ, bổ thần kinh 12 Phép trị YHCT : Bổ Thận âm dương, bổ tinh tủy, cân cốt, chỉ thống IV ĐIỀU TRỊ THEO YHCT Phương thuốc: Tả hữu quy hoàn Phương huyệt: Bình bổ : 20 phút Huyết hải, Lương khâu, Độc tỵ, Tất nhãn, Tuyệt cốt, Tam âm giao, A thị huyệt ( bên) Xoa bóp, bấm huyệt : Xoa bóp và vận động khớp gối bên 30 phút Luyện tập : Đạp xa đạp không 10 lần/ngày Chế độ dinh dưỡng – nghỉ ngơi: - Hạn chế lao động nặng , không ngồi xổm - Giữ ấm thể - Ăn nhiều rau củ, uống đủ nước trắng ( 1,5 – lít/ ngày) Học viên: HỒ MINH THIỆN Lớp : 20YS0801 BỆNH ÁN A Phần YHHĐ XXXIX - XL XLI HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Đ.T.T.M Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Quận 12, TP.HCM Ngày tới khám: 30/7/2022 Ngày làm bệnh án: 30/7/2022 LÝ DO ĐẾN KHÁM : Tuổi: 1966 Giới: Nữ Đau khớp vai trái BỆNH SỬ Bệnh khởi phát tuần, sau mưa về, sáng thức dậy, người bệnh đau khớp vai trái, hạn chế vận động khớp vai trái Đau tăng gặp lạnh, giảm chườm ấm Người bệnh thích uống nước ấm, sợ gió sợ lạnh Ăn ngủ bình thường Tiêu tiểu thông, tự chủ, tiểu dài Đã điều trị Tây y, bệnh chưa giảm Hiện : lúc khởi phát đến XLII TIỀN CĂN Bản thân: a Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Đã mãn kinh b Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan c Thói quen sinh hoạt: Khơng ghi nhận yếu tố lao động nặng Thường tắm khuya, tắm nước lạnh d Dị ứng: Chưa ghi nhận yếu tố dị ứng Gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan XLIII - XLIV - LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN Hệ hơ hấp : Thở đều, khơng khó thở Hệ tim mạch : Không mệt, không đau, không tức ngực Hệ tiêu hóa : Ăn uống biết ngon, khơng đau thượng vị Tiêu thông Tiêu phân thành khuôn Hệ tiết niệu : Tiểu thông,tiểu trắng, tự chủ Không tiểu gắt, không tiểu buốt Hệ thần kinh : Không dấu thần kinh định vị Ngủ tốt Hệ xương khớp : đau hạn chế vận động khớp vai trái KHÁM LÂM SÀNG (09h ngày 30/7/2022 ) 19 Tổng quát Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Toàn thân cân đối Không phù, không xuất huyết da Da niêm: hồng Sinh hiệu: Mạch : 78 lần/phút Nhiệt độ : 37 0C Huyết áp : 110/70 mmHg Nhịp thở : 19 lần/phút Chiều cao : 1m58 Cân nặng : 62kg BMI: 24,8 20 Vùng đầu mặt cổ : Hạch tuyến giáp không sờ chạm Không đau đầu Không ù tai, tai không chảy dịch 21 Vùng ngực : o Ngực cân đối, di động theo nhịp thở o Tim T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý o Phổi trong, khơng ghi nhận ran bệnh lý, rì rào phế nang êm dịu 22 Vùng bụng : Bụng mềm, gan lách không sờ chạm, không có điểm đau khu trú, không tuần hoàn bàng hệ Không điểm đau niệu quản Bập bềnh thận âm tính trái Tứ chi – xương khớp : Ấn đau quanh khớp vai trái Hạn chế vận động dạng, xoay trong, xoay ngoài khớp vai 23 Thần kinh : bb Dây I : Ngửi mùi tốt cc Dây II : Thị trường, thị lực giới hạn bình thường dd Dây III, IV, VI : Khơng lác trong, khơng lác ngồi, khơng nhìn đơi Phản xạ ánh sáng bình thường ee Dây V : Cảm giác vận động vùng mặt V1, V2, V3trong giới hạn bình thường Khơng có phản xạ cằm ff Dây VII : Mắt nhắm kín, miệng khơng méo lệch Vị giác 2/3 trước lưỡi giới hạn bình thường gg Dây VIII : Nghe âm giới hạn bình thường Romberg âm tính hh Dậy IX,Dây X : ăn uống bình thường, khơng sặc, khơng khàn Phản xạ nơn bình thường ii Dây XI : Cơ ức địn chum khơng teo, cân đối bên jj Dây XII :Lưỡi dày, không teo, lưỡi không rụt, không lệch TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ 56 tuổi nhập viện đau khớp vai trái Qua thăm khám ghi nhận: - Triệu chứng năng: đau hạn chế vận động khớp vai trái - Triệu chứng thực thể: Ấn đau quanh khớp vai trái Hạn chế vận động dạng, xoay trong, xoay ngoài khớp vai trái XLV XLVI XLVII XLVIII XLIX L LI - ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp vai (T) Thối hóa khớp vai (T) CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ Viêm khớp vai (T) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Thối hóa khớp vai (T) ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG Cận lâm sàng thường quy : Công thức máu, Glucose, Cholesterol, Tryglycerid, HDL, LDL,SGOT, SGPT, GGT, Tổng phân tích nước tiểu Cận lâm sàng để xác định : Công thức máu, CRP Cận lâm sàng để phân biệt : Xquang khớp vai trái KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu, Glucose, Cholesterol, Tryglycerid, HDL, LDL,SGOT, SGPT, GGT, Tổng phân tích nước tiểu.: Trong giới hạn bình thường CRP : tăng – 6mg/l ( giới hạn bình thường < 5mg/l) Xquang khớp vai trái : giới hạn bình thường CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Viêm khớp vai (T) PHẦN B YHCT XIX VỌNG - Tổng quát o Hình thái : Cân đối o Thần : Cịn thần o Sắc: Bình thường o Trạch :kém nhuận ... nhân Thiên quý suyThận âm hư tổn, cốt tu? ?y suy hư Thận âm hư C ĐIỀU TRỊ : I NGUYÊN TẮC TRỊ LIỆU Nguyên tắc điều trị YHHĐ Giảm đau, giãn cơ, bổ thần kinh Phép trị YHCT : Tư âm,... Phương thuốc: Tả hữu quy hoàn Phương huyệt: Bình bổ : 20 phút Huyết hải, Lương khâu, Độc tỵ, Tất nhãn, Tuyệt cốt, Tam âm giao, A thị huyệt ( bên) Xoa bóp, bấm huyệt : Xoa bóp và... ng? ?y) Học viên: HỒ MINH THIỆN Lớp : 20YS0801 BỆNH ÁN A Phần YHHĐ XXXIX - XL XLI HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: Đ.T.T.M Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Quận 12, TP.HCM Ng? ?y tới khám: 30/7/2022 Ngày