MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 TỔNG QUAN 3 1 1 Định nghĩa về tình trạng sử dụng nhiều thuốc 3 1 1 1 Định nghĩa 3 1 1 2 Một số tiêu chuẩn xác định tình trạng sử dụng nhiều thuốc 3 1 2 Dược động học và d[.]
MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa tình trạng sử dụng nhiều thuốc 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Một số tiêu chuẩn xác định tình trạng sử dụng nhiều thuốc 1.2 Dược động học dược lực học người cao tuổi 1.2.1 Dược động học 1.2.2 Dược lực học 1.3 Các yếu tố liên quan với tình trạng sử dụng nhiều thuốc 1.3.1 Các yếu tố liên quan đến hệ thống y tế 1.3.1.1 Già hóa dân số .7 1.3.1.2 Phát triển công nghệ phương pháp điều trị 1.3.1.3 Gia tăng biện pháp dự phòng 1.3.2 Các yếu tố liên quan đến người bệnh 1.3.2.1 Tuổi 1.3.2.2 Giới 1.3.2.3 Chủng tộc / Dân tộc .8 1.3.2.4 Các yếu tố kinh tế xã hội 1.3.2.5 Tình trạng bệnh tật người bệnh .9 1.3.2.6 Điều trị thuốc .10 1.3.2.7 Thói quen sử dụng thuốc 10 1.3.2.8 Các yếu tố khác 11 1.3.3 Yếu tố liên quan đến thầy thuốc 11 1.3.3.1 Môi trường làm việc .11 1.3.3.2 Các hướng dẫn điều trị 11 1.3.3.3 Thói quen kê đơn 12 1.3.3.4 Hiểu sai tác dụng phụ 12 1.3.3.5 Ứng xử thầy thuốc 13 1.3.4 Yếu tố liên quan đến tương tác thầy thuốc người bệnh 14 1.4 Nguy tình trạng sử dụng nhiều thuốc không cần thiết .14 1.5 Hậu tình trạng sử dụng nhiều thuốc .15 1.5.1 Tương tác thuốc 15 1.5.2 Không tuân thủ điều trị .17 1.5.3 Kê đơn không hợp lý 17 1.5.4 Sử dụng thuốc không đủ 17 1.5.5 Tăng nguy hội chứng lão khoa 18 1.5.5.1 Suy giảm nhận thức 18 1.5.5.2 Sự té ngã 18 1.5.5.3 Tiểu không tự chủ 18 1.5.5.4 Tình trạng dinh dưỡng 19 1.5.5.5 Hội chứng dễ bị tổn thương 19 1.5.6 Bệnh tật / tử vong 19 1.5.7 Tăng chi phí 20 1.5.8 Tăng tác dụng phụ thuốc 20 1.6 Chiến lược xác định phòng ngừa tình trạng sử dụng nhiều thuốc bất hợp lý người cao tuổi 20 1.7 Các nghiên cứu tình trạng sử dụng nhiều thuốc .22 1.7.1 Các nghiên cứu giới .22 1.7.2 Các nghiên cứu Việt Nam 24 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu .26 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .26 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu .26 2.2.3 Chọn mẫu 27 2.2.4 Biến số, số nghiên cứu 28 2.2.5 Kỹ thuật thu thập thông tin 28 2.2.5.1 Bộ câu hỏi vấn gồm phần: 29 2.2.5.2 Tiêu chuẩn đánh giá .31 2.2.6 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu: 33 2.3 Xử lý phân tích số liệu 33 2.4 Dự kiến thời gian nghiên cứu: 34 2.5 Đạo đức nghiên cứu 34 Chương DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 35 3.1.1 Đặc trưng cá nhân đối tượng nghiên cứu 35 3.1.2 Đặc điểm bệnh mắc 36 3.1.3 Tỷ lệ mắc bệnh nhóm đối tượng nghiên cứu 36 3.1.4 Đặc điểm Hội chứng dễ bị tổn thương 36 3.2 Thực trạng sử dụng nhiều thuốc 37 3.2.1 Số loại thuốc sử dụng cho lần điều trị 37 3.2.2 Tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc 37 3.3 Một số yếu tố liên quan đến tình trạng sử dụng nhiều thuốc 37 3.3.2 Liên quan SDNT số yếu tố khác 37 3.3.3 Liên quan HCDBTT tình trạng SDNT 38 3.3.5 Liên quan số đồng bệnh lý Charlson SDNT .38 3.3.7 Liên quan trình độ bác sỹ SDNT 38 Chương 39 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 39 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 39 DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO .1 PHỤ LỤC 1: PHIỀU PHỎNG VẤN BỆNH NHÂN VỀ TÌNH TRẠNG SỬ DỤNG NHIỀU THUỐC DANH MỤC SƠ ĐỒ BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Các biến đổi sinh lý liên quan đến lão hóa .4 Bảng 1.2 Ví dụ tương tác thuốc - thuốc quan trọng 15 Bảng 2.1 Lực bóp tay hiệu chỉnh theo giới, BMI 32 Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 33 ĐẶT VẤN ĐỀ Già hóa dân số tượng mang tính toàn cầu, ảnh hưởng đến quốc gia, dân tộc Dân số người cao tuổi nhiều nước giới tăng nhanh tiếp tục tăng năm tới số lượng tỷ lệ tổng dân số [1] Tuy nhiên, kèm với tăng tuổi thọ, nhiều bệnh cấp mạn tính xuất hiện, đặc biệt người cao tuổi lúc gặp nhiều bệnh khác Do mắc nhiều bệnh lúc nên người cao tuổi thường phải sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc khác Tình trạng đa bệnh lý, sử dụng nhiều thuốc (polypharmacy) biến đổi dược động học, dược lực học thuốc người cao tuổi làm tăng nguy gặp tai biến dùng thuốc [2] Sử dụng nhiều thuốc (polypharmacy) định nghĩa dùng từ loại thuốc khác trở lên, với nhiều khả dùng khơng thích hợp [3] Vấn đề quan tâm lâu ngày nghiêm trọng hơn, theo khảo sát TS Dima Qato Học viện Dược Chicago cộng : Trong năm 2005 2006, 50% người Mỹ từ 57- 85 tuổi dùng nhiều loại thuốc, thuốc kê toa, thuốc thông dụng bán không cần theo đơn (OTC) thực phẩm bổ sung khoảng 30% dùng loại thuốc trở lên kê đơn Tỉ lệ dùng loại thuốc kê đơn tăng lên 35,8% năm 2010 2011 [4] Một nghiên cứu công bố năm 2014 tác giả Ahmed B cộng cho thấy tỷ lệ cao sử dụng nhiều thuốc bệnh nhân lão khoa đến khám phòng khám ngoại trú bệnh viện Aga Khan, Pakistan : Nghiên cứu tiến cứu theo dõi 1000 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên đến khám phòng khám ngoại trú bệnh viện Đại học Aga Khan thời gian từ tháng năm 2012 đến tháng năm 2013 Kết nghiên cứu cho thấy: Tuổi trung bình bệnh nhân 70 tuổi, có 30% bệnh nhân khơng có khả đọc viết, 53% bệnh nhân tự mua thuốc đơn bác sỹ nhà thuốc, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thảo dược 3,2% sử dụng vi lượng đồng (homeopathic) 3% Kết phân tích cuối cho thấy có tới 68% bệnh nhân sử dụng nhiều thuốc 10,5% bệnh nhân có xuất phản ứng có hại thuốc (ADR) Phân tích đa biến cho thấy nhóm sử dụng nhiều thuốc gặp phản ứng có hại thuốc gấp 2,3 so với nhóm sử dụng thuốc; trình độ học vấn thấp việc sử dụng đồng thời vi lượng đồng liên quan đáng kể với ADR Các tác giả đưa cảnh báo tình trạng sử dụng nhiều thuốc bệnh nhân lão khoa khuyến nghị sách để hạn chế vấn đề [5] Tại việt Nam, nhờ vào thành tựu y học cải thiện đáng kể điều kiện kinh tế xã hội, tỷ lệ người cao tuổi ngày tăng, theo số liệu Tổng cục dân số - kế hoạch hóa gia đình, tuổi thọ trung bình người Việt Nam năm 2015 73,3 tuổi Dự báo, đến năm 2050, tuổi thọ trung bình người Việt tăng lên 80,4 tuổi [6].Tuy nhiên, song song với tuổi thọ tăng cao lại kéo theo bệnh tật gia tăng người cao tuổi, đặc điểm tâm sinh lý người cao tuổi có nhiều thay đổi nênchẩn đốn, theo dõi điều trị khác so với lứa tuổi khác Việc sử dụng thuốc người cao tuổi dễ gây nên tai biến hơn. Chính vậy, việc hiểu biết sử dụng kết hợp nhiều loại thuốc điều trị bệnh người cao tuổi quan trọng bác sỹ lâm sàng Hiện nghiên cứu sử dụng nhiều thuốc người cao tuổi điều trị ngoại trú hạn chế Do đó, chúng tơi thực đề tài: “Tình hình sử dụng nhiều thuốc bệnh nhân điều trị ngoại trú Bệnh viện lão khoa Trung ương” nhằm hai mục tiêu: Xác định tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú khoa khám bệnh - Bệnh viện lão khoa Trung ương Đánh giá số yếu tố liên quan đến việc sử dụng nhiều thuốc nhóm đối tượng Chương TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa tình trạng sử dụng nhiều thuốc 1.1.1 Định nghĩa Sử dụng nhiều loại thuốc (Polypharmacy) định nghĩa việc sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc khác sử dụng thuốc vượt định, mối quan tâm ngày gia tăng người cao tuổi [3] Định nghĩa thường không bao gồm loại thuốc sử dụng chỗ, thuốc thảo dược, loại vitamin khoáng chất Tuy nhiên, sử dụng nhiều thuốc (SDNT) nên bao gồm tất loại thuốc, thuốc theo đơn, thuốc không cần kê đơn, phương pháp bổ sung thay thuốc chế độ ăn bổ sung 1.1.2 Một số tiêu chuẩn xác định tình trạng sử dụng nhiều thuốc Các tác giả đưa cách xác định tình trạng SDNT thường dựa số lượng thuốc sử dụng đồng thời, loại thuốc bao gồm (như thuốc theo đơn, thuốc không cần đơn, thảo dược, vitamin…) thời gian sử dụng Có nhiều ngưỡng tác giả đưa để xác định tình trạng SDNLT ngưỡng ≥ thuốc; ngưỡng ≥3 thuốc; ngưỡng ≥4 thuốc; ngưỡng ≥5 thuốc; ngưỡng ≥6 thuốc; ngưỡng ≥7 thuốc; ngưỡng ≥9 thuốc, ngưỡng ≥10 thuốc Phần lớn nghiên cứu áp dụng ngưỡng sử dụng từ thuốc kê đơn trở lên tiêu chuẩn xác định tình trạng SDNLT [3] Theo thời gian, số lượng đồng thời sử dụng nhiều thuốc tăng lên, tiêu chuẩn số lượng thuốc thay đổi Những nghiên cứu ban đầu tình trạng SDNT lấy tiêu chuẩn sử dụng đồng thời hai, ba, bốn thuốc Năm 1997, Bjerrum cộng định nghĩa tình trạng sử dụng đồng thời 2-4 loại thuốc SDNT mức độ nhẹ, sử dụng từ thuốc trở lên SDLT mức độ nặng [7] Fillit (1999) định nghĩa SDNT hậu không mong muốn điều trị việc sử dụng nhiều thuốc tương tác thuốc [8] Năm 2000, Veehof cộng phân loại việc sử dụng từ đến loại thuốc SDNT mức độ nhẹ, từ đến thuốc trung bình, từ thuốc trở lên nặng [9] Năm 2011, Jyrkkä cộng phân loại từ đến thuốc khơng có SDNT, đến thuốc có SDNT, từ 10 thuốc trở lên SDNT mức [10] Trong nghiên cứu nay, việc sử dụng từ loại thuốc trở lên trở thành ngưỡng tiêu chuẩn cho tình trạng SDNT có liên quan với lâm sàng; mặt khác, phân loại mức độ sử dụng nhiều thuốc mở rộng SDNT mức (sử dụng đồng thời 10 thuốc trở lên) nghiên cứu [3] 1.2 Dược động học dược lực học người cao tuổi Thay đổi dược động học dược lực học người lớn tuổi yếu tố quan trọng cần xem xét bàn luận SDNT Phản ứng với thuốc khác theo tuổi, ảnh hưởng thuốc đa dạng khó dự đốn 1.2.1 Dược động học Dược động học liên quan đến hấp thu, phân phối, chuyển hóa thải trừ loại thuốc thể [3] Thay đổi sinh lý liên quan đến lão hóa tác động đến dược động học (xem bảng 1.1) Lão hóa làm tăng nguy tương tác thuốc – thuốc sử dụng nhiều thuốc Bảng 1.1 Các biến đổi sinh lý liên quan đến lão hóa Thay đổi Tăng acid dịch vị Giảm làm trống dày Giảm dòng máu đến tạng Tăng lượng mỡ thể Giảm lượng nạc thể Tăng trọng lượng thể Giảm albumin huyết Giảm thể tích gan Giảm dòng máu qua gan Giảmmứclọccầuthận Giảm lượng huyết tương qua thận Giảm chức ống thận Tác động Hấp thu Chuyển hóa lần thứ Phân phối Sự gắn Chuyển hóa thuốc Bài tiết thận Tuổi cao có nhiều liên quan đến thay đổi trình hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa, gắn protein huyết tương phân phối thuốc; tác động liều lượng thuốc thấp [11] Quá trình chuyển hóa thuốc gan giảm người cao tuổi Mức độ giảm thay đổi nhóm thuốc, nói chung giảm 30-50% thải thuốc phase I chuyển hóa gan [12] Điều tuổi liên quan với thay đổi dòng máu gan, khối lượng gan tế bào nội mô gan thay đổi enzym chuyển hóa thuốc lão hóa [11] Ở người cao tuổi, giảm thải trừ gan làm tăng sinh khả dụng thuốc chuyển hóa qua gan lần thứ giảm thải thuốc qua gan, gây tác dụng phụ thuốc Tuy nhiên, có giảm hoạt động số tiền chất, dẫn tới giảm chậm tác dụng thuốc bệnh nhân cao tuổi Chuyển hóa phase II thơng qua đường liên hợp trì người già khỏe mạnh giảm người có hội chứng dễ bị tổn thương (HCDBTT) Ví dụ giảm q trình liên hợp paracetamol hay giảm hoạt tính esterase người có HCDBTT [3] Các chất vận chuyển gan gần cho yếu tố định quan trọng việc phân phối thuốc, hấp thu tiết mật Sự thay đổi biểu và/hoặc chức chất tiện vận chuyển mơ tả với đa hình gen bệnh tật Chưa có nghiên cứu biểu chất vận chuyển gan người cao tuổi, có chứng cho thấy biểu P-glycoprotein gan tăng chuột già, dẫn đến tăng tiết mật [13] Trong hầu hết thuốc chuyển hóa gan, số thuốc khác lại chuyển hóa qua enzyme tế bào đường tiêu hóa, chẳng hạn Cytochrome P450 tham gia vào chuyển hóa lần thứ số loại thuốc Sự thay đổi biểu enzyme đường tiêu hóa liên quan đến tuổi cịn chưa mơ tả đầy đủ Các nghiên cứu động vật có chứng cho thấy biểu CytochromeP3A tồn niêm mạc ruột non chuột già [14] Ở người cao tuổi giảm đáng kể độ thải creatinin, nồng độ creatinin huyết bình thường Cơng thức Cockcroft Gault thường sử dụng để ước tính độ thải creatinin người lớn tuổi để điều chỉnh liều trì thuốc đào thải qua thận có giới hạn điều trị hẹp, amioglycoside, digoxin lithium Tuy nhiên, công thức Cockcroft Gault xuất phát từ nghiên cứu người bị bệnh thận Xem xét lại nghiên cứu gần người cao tuổi khỏe mạnh cho thấy: trường hợp khơng có bệnh thận, mức lọc cầu thận trì hợp lý [11] Gần đây, thầy thuốc bắt đầu sử dụng công thức thay đổi theo chế độ ăn người bệnh thận để đánh giá chức thận, bao gồm tuổi, công thức cho thấy mối tương quan với mức lọc cầu thận xác so với độ thải creatinin Tuy nhiên, khơng công nhận người tuổi cao phải chỉnh liều thuốc đào thải qua thận Một số nghiên cứu ảnh hưởng lão hóa dược động học lithium, gentamicin digoxin không thấy thay đổi giảm độ thải thận đáng kể [3] Trong đó, nhiều nghiên cứu xác định ảnh hưởng tuổi cao đến thải thuốc, điều cho thấy bệnh thận người lớn tuổi phổ biến, tỷ lệ cao tình trạng SDNT tương tác thuốc tiềm tàng có ảnh hưởng đến tiết thận [3] 1.2.2 Dược lực học Trong nhiều trường hợp, liệu dược lực học chủ yếu đối tượng người 65 tuổi, cịn thơng tin dành cho người tuổi cao bị HCDBTT đối tượng mà dược lực học thay đổi gây tác động lớn cịn thiếu Dược lực học mơ tả tác dụng thuốc thể cách thuốc tương tác với vị trí receptor [15] Những thay đổi sinh lý theo tuổi trường hợp khơng có bệnh lý gây ảnh hưởng lên đáp ứng quan đích Các nhà dược lý học đặc biệt quan tâm đến biến đổi kênh canxi thụ thể beta adrenergic theo tuổi Điều có ý nghĩa lâm sàng sử dụng chất đồng vận đối khángcủa chúng [16] Ví dụ, đáp ứng beta adrenergic giảm người cao tuổi, đáp ứng làm mạch chậm với labetalol giảm người già Người ta chứng minh người già nhạy cảm với tác dụng an thần số loại thuốc thay đổi dược động học dược lực học Thí dụ họ bị ý thức với liều nồng độ ... bệnh nhân điều trị ngoại trú Bệnh viện lão khoa Trung ương” nhằm hai mục tiêu: Xác định tỷ lệ sử dụng nhiều thuốc bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú khoa khám bệnh - Bệnh viện lão khoa Trung. .. trị bệnh người cao tuổi quan trọng bác sỹ lâm sàng Hiện nghiên cứu sử dụng nhiều thuốc người cao tuổi điều trị ngoại trú hạn chế Do đó, chúng tơi thực đề tài: ? ?Tình hình sử dụng nhiều thuốc bệnh. .. cao sử dụng nhiều thuốc bệnh nhân lão khoa đến khám phòng khám ngoại trú bệnh viện Aga Khan, Pakistan : Nghiên cứu tiến cứu theo dõi 1000 bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên đến khám phòng khám ngoại trú