Nghiên cứu tình hình sự cố y khoa ở bệnh nhân và đánh giá kết quả can thiệp tại bệnh viện lê văn thịnh thành phố thủ đức năm 2021 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ CAO XUÂN KỲ NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỰ CỐ Y KHOA Ở BỆNH NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN LÊ VĂN THỊNH THÀNH PHỐ THỦ ĐỨC NĂM 2021-2022 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ, 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ CAO XUÂN KỲ NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỰ CỐ Y KHOA Ở BỆNH NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN LÊ VĂN THỊNH THÀNH PHỐ THỦ ĐỨC NĂM 2021-2022 Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TẾ Mã số: 87.20.801.CK LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS.TS PHẠM VĂN LÌNH CẦN THƠ – 2022 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, kết nghiên cứu trình bày luận án trung thực, khách quan chưa công bố nơi Tác giả luận văn Cao Xuân Kỳ LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn chuyên khoa II Quản Lý Y Tế này, xin gửi lời cảm ơn tới: Ban giám hiệu, Khoa Y tế công cộng Trường Đại học Y Dược Cần Thơ; Ban Giám đốc phòng Quản lý chất lượng, Bệnh viện Lê Văn Thịnh, giúp đỡ tạo điều kiện năm qua để tơi hồn thành khóa học Tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới GS.TS Phạm Văn Lình người thầy trực tiếp hướng dẫn tơi suốt trình học tập nghiên cứu để đạt kết ngày hôm Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Bác sỹ, Điều dưỡng Bệnh viện Lê Văn Thịnh người tạo điều kiện, giúp đỡ tơi q trình làm việc, thu thập số liệu hoàn thành luận văn Để hồn thành luận văn khơng thể thiếu hợp tác, hỗ trợ đồng ý quý bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu, xin chân thành cảm ơn Tơi xin gửi tới tồn thể thầy cô, anh chị bạn đồng nghiệp lời biết ơn chân thành tình cảm giúp đỡ quý báu mà người dành cho MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỜ MỞ ĐẦU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan Sự cố y khoa An toàn người bệnh 1.2 Một số quy định phòng ngừa cố y khoa 12 1.3 Các nghiên cứu cố y khoa 14 1.4 Các biệp pháp can thiệp phòng ngưa cố y khoa 18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 24 2.3 Đạo đức nghiên cứu 34 Chương KẾT QUẢ 35 3.1 Đặc điểm cố y khoa bệnh viện năm 2021 35 3.2 Tỷ lệ loại cố y khoa bệnh viện năm 2021 40 3.3 Đánh giá hiệu can thiệp phòng ngừa cố y khoa bệnh viện Lê Văn Thịnh 43 Chương BÀN LUẬN 55 4.1 Đặc điểm cố y khoa bệnh viện năm 2021 55 4.2 Tỷ lệ loại cố y khoa bệnh viện năm 2021 63 4.3 Đánh giá hiệu can thiệp phòng ngừa cố y khoa bệnh viện Lê Văn Thịnh 65 KẾT LUẬN 74 KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN SỰ CỐ Y KHOA TẠI BỆNH VIỆN QUẬN Phụ lục HÌNH ẢNH CAN THIỆP PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA ĐƠN XIN THU THẬP SỐ LIỆU THỨ CẤP………………………………… ĐƠN XIN BẢO VỆ LUẬN VĂN…………………………………………… QUYẾT ĐỊNH GIAO ĐỀ TÀI DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ATNB AE AHRQ BV BVĐK An toàn người bệnh Adverse Event (Sự cố không mong muốn/Sự cố y khoa) Agency for Healthcare Research and Quality (Cơ quan nghiên cứu quản lý chất lượng y tế) Bệnh viện Bệnh viện đa khoa BYT Bộ Y tế CSYT Cơ sở y tế IHI Institute of Healthcare Improvement (Viện y tế cải tiến) IOM Institute of Medicine (Viện Y học Hoa Kỳ) NB Người bệnh NHS NVYT PA SCYK TP HCM WHO National Hospital Services (Dịch vụ Y tế Quốc gia) Nhân viên y tế Personal Accomplishment (Thành tích cá nhân) Sự cố y khoa Thành phố Hồ Chí Minh World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Phân loại cố y khoa theo mức độ tổn thương Bảng Đặc điểm nhận diện cố y khoa năm 2021 35 Bảng 3.2 Đặc điểm biện pháp khắc phục cố năm 2021 37 Bảng 3.3 Thời gian báo cáo cố y khoa năm 2021 37 Bảng 3.4 Đặc điểm báo cáo cố y khoa năm 2021 38 Bảng 3.5 Thời gian tìm hiểu nguyên nhân cố năm 2021 38 Bảng 3.6 Đặc điểm xử lý cố năm 2021 39 Bảng 3.7 Hoạt động theo dõi, giám sát cố 39 Bảng 3.8 Phân loại cố theo nhóm cố năm 2021 40 Bảng 3.9 Phân loại nguyên nhân cố năm 2021 41 Bảng 3.10 Thực trạng đánh giá cố y khoa năm 2021 42 Bảng 3.11 Đặc điểm nhận diện cố y khoa sau can thiệp 43 Bảng 3.12 Đặc điểm biện pháp khắc phục cố sau can thiệp 45 Bảng 3.13 Thời gian khắc phục báo cáo, tìm hiểu cố sau can thiệp 45 Bảng 3.14 Đặc điểm báo cáo cố y khoa sau can thiệp 46 Bảng 3.15 Phân loại cố theo nhóm cố sau can thiệp 47 Bảng 3.16 Phân bố nguyên nhân cố 48 Bảng 3.17 Thực trạng đánh giá cố y khoa sau can thiệp 49 Bảng 3.18 Thực trạng xử lý cố sau can thiệp 50 Bảng 3.19 Hoạt động theo dõi, giám sát sau can thiệp 50 Bảng 3.20 Hiệu can thiệp phát báo cáo cố sau can thiệp 51 Bảng 3.21 Hiệu can thiệp mức độ tổn thương cố sau can thiệp 52 Bảng 3.22 Hiệu can thiệp mức độ tổn hại cố sau can thiệp 52 Bảng 3.23 Hiệu can thiệp thời gian tiếp nhận, xử lý, báo cáo cố 53 Bảng 3.24 Hiệu can thiệp triển khai khuyến cáo phòng ngừa cố 54 DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỜ Sơ đồ 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu can thiệp phòng ngừa cố y khoa bệnh viện 32 Biểu đồ Số lượng cố khoa phòng báo cáo năm 2021 36 Biểu đồ Số lượng cố xảy khoa phòng năm 2021 36 Biểu đồ 3 Phân nhóm cố theo diễn tiến tình (A-I) năm 2021 42 Biểu đồ Số lượng cố khoa phòng báo cáo tháng năm 2022 44 Biểu đồ Số lượng cố xảy khoa phòng tháng năm 2022 44 Biểu đồ Phân nhóm cố theo diễn tiến tình sau can thiệp 49 MỞ ĐẦU An toàn người bệnh mục tiêu hàng đầu bảy mục tiêu tảng hệ thống dịch vụ chăm sóc sức khỏe [57] Tại thời điểm trình khám chữa bệnh, từ khâu đăng ký khám đến bệnh nhân viện có nguy xảy cố rủi ro định [11] Do đó, cần có nỗ lực hệ thống y tế việc đảm bảo an toàn người bệnh theo nhiều khía cạnh như: chất lượng khám chữa bệnh, đảm bảo an toàn mơi trường, sử dụng thuốc an tồn hiệu quả…[6], [57] Sự cố y khoa tình khơng mong muốn xảy q trình chẩn đốn, chăm sóc điều trị yếu tố khách quan chủ quan mà diễn biến bệnh lý hoặc địa người bệnh, làm tác động sức khỏe tính mạng người bệnh [9] Sự cố y khoa gây nên nhiều hậu người bệnh, nhẹ làm tăng chi phí điều trị kéo dài thời gian nằm viện, ảnh hưởng tới số chức quan, nặng gây thương tật vĩnh viễn hoặc dẫn tới tử vong [6],[9] Phát WHO cho thấy, toàn cầu, phẫu thuật dẫn đến tỷ lệ ốm đau, bệnh tật tử vong cao Các quy trình chăm sóc phẫu thuật khơng an tồn gây biến chứng lên đến 25% bệnh nhân Gần triệu bệnh nhân phẫu thuật phải chịu biến chứng đáng kể hàng năm, triệu số đó tử vong hoặc sau phẫu thuật [59] Có nhiều nguyên nhân khác gây cố y khoa như: vi phạm cá nhân, lỗi hệ thống, hoặc nguy tiềm ẩn Các tình gây cố khơng thể đốn trước xảy trình chăm sóc, điều trị người bệnh [6] Theo nghiên cứu Wright cộng bệnh viện NHS, 10% trường hợp nhập viện xảy rủi ro gây ảnh hưởng tới sức khoẻ người bệnh, với chi phí cho NHS tỷ bảng anh [60] Khoảng phần ba kiện có hại cho ngăn ngừa Một nghiên cứu Mỹ cho TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Bệnh viện Lê Văn Thịnh (2021), "Báo cáo Kết hoạt động bệnh viện năm 2020" Bệnh viện Quận (2019), "Báo cáo Tổng hợp cố năm 2019", Phòng Quản lý chất lượng, Bệnh viện Quận Bệnh Viện Quận (2019), "Quy định Hệ thống theo dõi, báo cáo Sự cố y khoa", Ban hành kèm theo Quyết định số 165/QĐ-BV ngày 24/4/2019 Giám đốc Bệnh viện Quận Bệnh viện Quận (2020), "Giới thiệu Bệnh viện Quận 2", Phòng Công tác xã hội Bệnh viện Quận Trần Thị Bích Bo (2017), "Kiến thức, thái độ, hành vi báo cáo cố y khoa nhân viên y tế khoa lâm sàng bệnh viện quận Thủ Đức năm 2017 số yếu tố ảnh hưởng", Luận Văn Thạc Sĩ Quản Lý Bệnh Viện Bộ Y tế (2014), "Tài liệu đào tạo liên tục An toàn người bệnh", NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC Bộ Y Tế (2016), "Cách Thực hành tốt Quản lý Chất lượng An toàn Người bệnh số Bệnh viện Việt Nam" Bộ Y tế (2016), "Quyết định việc Ban hành hướng dẫn xây dựng thí điểm xây dựng số số đo lường chất lượng bệnh viện 2016" Bộ Y tế (2018), "Hướng dẫn phòng ngừa cố y khoa sở khám bệnh, chữa bệnh.", Ban hành kèm theo Thông tư số 43/2018/TTBYT ngày 26/12/2018 Bộ trưởng Bộ Y tế 10 Bộ Y tế (2013), "Hướng dẫn thực quản lý chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bệnh viện", Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2013/TT-BYT ngày 12/7/2013 Bộ trưởng Bộ Y tế 11 Cao Thị Mỹ Châu cộng (2017), "Khảo sát kiến thức, thái độ số yếu tố liên quan cố y khoa điều dưỡng bệnh viện Nguyễn Tri Phương", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh 21 12 Lê Thanh Chiến cộng (2018), "Khảo sát thực trạng cố y khoa Bệnh viện Trưng Vương năm 2017-2018", Y Học TP HờChí Minh 22(6) 13 Cục Quản lý Khám Chữa Bệnh (2015), "Sai sót y khoa bệnh viện" 14 Hồ Thị Bích Hồng, Lê Thị Từ Bá Thi Nguyễn Thị Sa Bôi (2018), "Sự cố y khoa công tác chăm sóc người bệnh Bệnh viện Nguyễn Trãi năm 2016", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh 22 15 Nguyễn Tiến Hồng (2018), "Thực trạng kiệt sức cơng việc hành vi dẫn đến sai sót y khoa bác sĩ điều dưỡng Bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi", Luận văn tốt nghiệp Cử nhân Y tế công cộng, Đại học Y Dược Thành phố Hờ Chí Minh 16 Kiều Quang Phát cộng (2020), "Báo cáo cố y khoa Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2020", Tạp chí Y học Việt Nam 503 17 Nguyễn Thị Linh (2019), "Kiệt sức công việc Hành vi dẫn đến cố y khoa Điều dưỡng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ngãi", Luận văn tốt nghiệp Cử nhân Y tế công cộng, Đại học Y Dược Thành phố Hờ Chí Minh 18 Sở Y tế TP Hồ Chí Minh (2016), "Khuyến cáo xây dựng văn hố an toàn người bệnh bệnh viện", Ban hành theo cơng văn số 4233/SYTNVY ngày 12/5/2016 19 Ngơ Hồng Anh (2021), "Thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến quản lý cố y khoa Bệnh viện Quận 2, thành phố Hồ Chí Minh năm 2021", Luận văn Thạc sĩ Quản lý bệnh viện, Trường Đại Học Y Tế Công Cộng 20 Nguyễn Thị Mỹ Linh (2010), "Khảo sát cố y khoa không mong muốn điều dưỡng Bệnh Viện Đa khoa khu vực Cai lậy 2008-2010", Bệnh viện Đa Khoa Khu Vực Cai Lậy, Tiền Giang 21 Phòng Quản lý chất lượng (2015), "Hệ thống phân loại cố An toàn người bệnh theo HPI", Bệnh Viện Quận 22 Phòng Quản lý chất lượng (2019), "Báo cáo giám sát tuân thủ quy trình kỹ thuật", Bệnh viện Quận 23 Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh (2016), "Khuyến cáo xây dựng văn hố an tồn người bệnh sở khám chữa bệnh", Ban hành kèm theo công văn số 4233/SYT-NVY ngày 12/5/2016 Sở Y tế TP HCM 24 Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh (2017), "Khuyến cáo Triển khai hiệu hoạt động dược lâm sàng bệnh viện", ban hành ngày 10 tháng năm 2017 25 Tổng cục Tiêu chuẩn đo lường Chất lượng (2011), "Tiêu chuẩn quốc gia TCVN ISO 31000:2011 Quản lý rủi ro - hướng dẫn" 26 Nguyễn Đức Trọng (2017), "Văn hóa An toàn người bệnh yếu tố liên quan hai bệnh viện Đa khoa TP.HCM", Luận văn tốt nghiệp Cử nhân Y tế công cộng.Thành phố Hồ Chí Minh: Đại học Y Dược Thành phố Hờ Chí Minh 27 Lê Văn Tuấn (2018), "Văn hóa An toàn người bệnh yếu tố liên quan nhân viên Điều dưỡng bệnh viện Đa khoa khu vực Củ Chi", Luận văn tốt nghiệp Cử nhân y tế công cộng Đại học Y Dược Thành phố Hờ Chí Minh Tiếng Anh 28 Adriana Parrella, Annette Braunack-Mayer et al (2013), "Healthcare providers’ knowledge, experience and challenges of reporting adverse events following immunisation: a qualitative study", BMC Health Serv Res 13, tr 313 29 American Society of Hospital Pharmacists (2018), "ASHP Guidelines on Preventing Medication Errors in Hospitals", Am J Hosp Pharm 75, tr 1493–1517 30 P Barach S D Small (2000), "Reporting and preventing medical mishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems", BMJ (Clinical research ed.) 320(7237), tr 759-763 31 C Vincent M Woloshynowych Neale (2001), "Adverse events in British hospitals: preliminary retrospective record review", BMJ 322(7285), tr 517-9 32 Cindy Jimmerson (2017), "Value Stream Mapping for Healthcare Made Easy", Taylor & Francis Group 33 COSO (2018), "Enterprise risk management – Applying enterprise risk management to environmental, social and governance-related risks" 34 David C Classen cộng (2011), "'Global trigger tool' shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured", Health Aff (Millwood) 30(6) 35 Donchin Y cộng (1995), "A look into the nature and causes of human errors in the intensive care unit.", Crit Care Med 23(2), tr 294300 36 Nguyen HA Murai S (2018), Practices in Hospital Quality Management and Patient Safety in Vietnam: Challenges and Achievements (Vol.3) , Tokyo, Japan: National Center for Global Health and Medicine (NCGM) 37 Great Britain Department of Health (2000), "An organisation with a memory : report of an expert group on learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer", Libraries Australia 38 Health Quality Ontario (2017), "Patient Safety Learning Systems: A Systematic Review and Qualitative Synthesis"(1915-7398 (Electronic)) 39 Hwang JI, Lee SI Park HA (2012), "Barriers to the operation of patient safety incident reporting systems in korean general hospitals", Healthc Inform Res 18(4), tr 279-86 40 Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America (2000), "To Err is Human: Building a Safer Health System", Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors Washington (DC): National Academies Press (US) 41 J T Reason, J Carthey M R d Leval (2001), "Diagnosing “vulnerable system syndrome”: an essential prerequisite to eVective risk management", Quality in Health Care 10(ii), tr 21-25 42 Kingston MJ cộng (2004), "Attitudes of doctors and nurses towards incident reporting: a qualitative analysis", Med J Aust 181(1), tr 36-9 43 LL Leape cộng (1991), "The nature of adverse events in hospitalized patients Results of the Harvard Medical Practice Study II", N Engl J Med 324(377-84) 44 Li A cộng (2020), "Drug-drug interactions with direct oral anticoagulants associated with adverse events in the real world: A systematic review", Thromb Res 194, tr 240-245 45 Liukka M cộng (2020), "Action after Adverse Events in Healthcare: An Integrative Literature Review", Int J Environ Res Public Health 17, tr 4717 46 Stephen Luko (2013), "Risk Management Principles and Guidelines", Quality Engineering 25(10.1080) 47 Madsen MD cộng (2006), "Laegers og sygeplejerskers holdninger til rapportering og håndtering af fejl og andre utilsigtede haendelser [The attitude of doctors and nurses towards reporting and handling errors and adverse events]", Ugeskr Laeger 168(48), tr 4195200 48 Madsen MD cộng (2006), "Laegers og sygeplejerskers holdninger til rapportering og håndtering af fejl og andre utilsigtede haendelser [The attitude of doctors and nurses towards reporting and handling errors and adverse events]", Ugeskr Laeger 168(48), tr 4195200 49 Okpalauwaekwe U Tzeng HM (2021), "Adverse Events and Their Contributors Among Older Adults During Skilled Nursing Stays for Rehabilitation: A Scoping Review", Patient Relat Outcome Meas 12, tr 323-337 50 Oura P (2021), "Medical adverse events in the US 2018 mortality data", Prev Med Rep 24 51 Parrella A cộng (2013), "Parental perspectives of vaccine safety and experience of adverse events following immunisation", Vaccine 12(31), tr 2067-74 52 Rebecca J Baines (2018), "Monitoring Adverse Events In Hospitals How safe are hospitals for patients?" 53 Rodziewicz TL, Houseman B Hipskind JE (2022), Medical Error Reduction and Prevention, Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, May In: StatPearls [Internet] 54 PhD Ronda G Hughes, MHS, RN (2008), "Patient Safety and Quality: An Evidence-Based Handbook for Nurses" 55 Abbas Sheikhtaheri (2014), "Near Misses and Their Importance for Improving Patient Safety", Iranian journal of public health 43(6), tr 853-854 56 Skelly CL, Cassagnol M Munakomi S (2022), "Adverse Events" 57 World Health Organization (2011), " WHO Multi-professional Patient Safety Curriculum Guide" 58 World Health Organization (2018), "10 Facts on Patient Safety" 59 World Health Organization (2019), "Patient safety fact file", Patient Safety and Risk Management Service Delivery and Safety 9/2019 60 J Wright, R Lawton et al (2016), "Improving patient safety through the involvement of patients: Development and evaluation of novel interventions to engage patients in preventing patient safety incidents and protecting them against unintended harm" 61 Albert W Wu (2000), "Medical error: the second victim: The doctor who makes the mistake needs help too", BMJ 320(7237), tr 726-7 Phụ lục PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN SỰ CỐ Y KHOA TẠI BỆNH VIỆN LÊ VĂN THỊNH Mã số báo cáo/ Mã sự cố: ……………………… Ngày: … / …/ 20… A NHẬN DIỆN VÀ KHẮC PHỤC SỰ CỐ Sự cố xảy bệnh viện lần thứ mấy?  Lần  Sự cố lặp lại Phân loại ban đầu cố người báo cáo cố:  Đã xảy  Chưa xảy Người phát báo cáo cố là:  Bác sĩ  Điều dưỡng, Kỹ thuật viên  Người bệnh/ thân nhân người bệnh  Khác: …………………… Khoa, phòng báo cáo cố: …………………………… Nhận định người báo cáo cố đối tượng xảy cố ai:  Nhân viên y tế  Người bệnh/ thân nhân người bệnh  Trang thiết bị, sở hạ tầng  Khác: Vị trí nơi xảy cố: Thời gian có hành động khắc phục cố từ xảy cố: ……… (giờ) Hành động khắc phục cố tức thì:  Có  Khơng Kết hành động khắc phục cố tức thì:  Đã đem lại hiệu  Không hiệu quả/ cần can thiệp khác 10 Hành động khắc phục cố phù hợp với quy định, quy trình bệnh viện khơng:  Có B BÁO CÁO SỰ CỐ  Khơng  Không ghi nhận 11 Thời gian từ phát cố tới báo cáo cố : ……… (giờ) 12 Hình thức báo cáo cố:  Tự nguyện  Bắt buộc 13 Phương tiện người báo cáo cố tới đơn vị quản lý cố:  Điện thoại: 0911656739  Trực tiếp qua phiếu báo cáo cố  Email: pqlcl.bvq2@gmail.com  Website báo cáo cố:  Ban lãnh đạo Bệnh viện https://qlcl-benhvienquan2.vn/bao-cao-su-co-y- khoa/ 14 Đánh giá ban đầu người báo cáo mức độ ảnh hưởng cố:  Nhẹ  Trung bình  Nặng 15 Người báo cáo cố thơng báo tới người có liên quan:  Bác sĩ, điều dưỡng  Người bệnh, thân nhân người bệnh C ĐÁNH GIÁ SỰ CỐ 16 Thời gian từ P.QLCL tiếp nhận cố đến tiến hành tìm hiểu, phân tích ngun nhân cố: ………… (giờ/ ngày) 17 Phân loại cố theo nhóm cố (11 nhóm Thơng tư số 43/2018/TTBYT):  Khơng có đồng ý người bệnh/người nhà (đối với kỹ thuật, thủ thuật quy định phải ký cam kết)  Khơng thực có định (1) Thực quy trình kỹ thuật, thủ thuật chun mơn  Thực sai người bệnh  Thực sai thủ thuật/quy trình/ phương pháp điều trị  Thực sai vị trí phẫu thuật/thủ thuật  Bỏ sót dụng cụ, vật tư tiêu hao trình phẫu thuật  Tử vong thai kỳ  Tử vong sinh  Tử vong sơ sinh (2) Nhiễm khuẩn bệnh viện (3) Thuốc dịch truyền  Nhiễm khuẩn huyết  Nhiễm khuẩn vết mổ  Viêm phổi  Nhiễm khuẩn tiết niệu  Các loại nhiễm khuẩn khác  Cấp phát sai thuốc, dịch truyền  Bỏ sót thuốc/liều thuốc  Thiếu thuốc  Sai thuốc  Sai liều, sai hàm lượng  Sai người bệnh  Sai thời gian  Sai đường dùng  Sai y lệnh (4) Máu chế phẩm máu  Phản ứng phụ, tai biến truyền máu  Truyền nhầm máu, chế phẩm máu  Truyền sai liều, sai thời điểm  Thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng (5) Thiết bị y tế  Lỗi thiết bị  Thiết bị thiếu hoặc không phù hợp (6) Hành vi  Khuynh hướng tự gây hại, tự tử  Có hành động tự tử  Quấy rối tình dục nhân viên  Trốn viện  Quấy rối tình dục người bệnh/ khách đến thăm  Xâm hại thể người bệnh/khách đến thăm (7) Tai nạn đối  Té ngã  Khác với người bệnh (8) Hạ tầng sở  Bị hư hỏng, bị lỗi  Thiếu hoặc không phù hợp  Tính phù hợp, đầy đủ dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (9) Quản lý  Tính phù hợp, đầy đủ nguồn lực nguồn lực, tổ chức  Tính phù hợp, đầy đủ chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chun mơn (10) Hồ sơ, tài liệu, Tài liệu hoặc thiếu  Cung cấp hồ sơ tài liệu chậm thủ tục hành  Tài liệu không rõ ràng,  Nhầm hồ sơ tài liệu khơng hồn chỉnh  Thủ tục hành phức tạp  Thời gian chờ đợi kéo dài (11) Khác  Các cố không đề cập mục từ đến 10 :……………………………………………………… 18 Nguyên nhân gây cố gì?  Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) (1) Nhân viên  Thực hành (kỹ thực hành không quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)  Thái độ, hành vi, cảm xúc  Giao tiếp  Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý  Các yếu tố xã hội (2)  Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) Người bệnh  Thực hành (kỹ thực hành không quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai)  Thái độ, hành vi, cảm xúc  Giao tiếp  Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý  Các yếu tố xã hội (3) Môi Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị trường làm Khoảng cách đến nơi làm việc xa  Đánh giá độ an toàn, nguy cố môi trường làm việc việc  Nội quy, quy định đặc tính kỹ thuật (4) Tở Các sách, quy trình, hướng dẫn chun mơn chức/ dịch vụ  Tn thủ quy trình thực hành chuẩn  Văn hóa tổ chức  Làm việc nhóm (5) Yếu Mơi trường tự nhiên tố bên ngồi  Sản phẩm, cơng nghệ sở hạ tầng  Quy trình, hệ thống dịch vụ (6)  Các yếu tố không đề cập mục từ đến Khác 19 Đã thảo luận đưa khuyến cáo/ hướng xử lý với người báo cáo:  Có  Khơng  Khơng ghi nhận 20 Đánh giá nhóm chuyên gia mức độ phù hợp khuyến cáo/ hướng xử lý với người báo cáo ban hành:  Có  Khơng  Khơng ghi nhận 21 Đánh giá mức độ tổn thương đến sức khoẻ nguời bệnh  Chưa xảy (NC0)  Tởn thương nhẹ (NC1)  Tởn thương trung bình (NC2)  Tổn thương nặng (NC3) 22 Phân loại cố theo diễn biến tình  A Tình có nguy gây cố (near miss)  B Sự cố xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh  C Sự cố xảy tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại  D Sự cố xảy tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại  E Sự cố xảy gây nguy hại tạm thời cần phải can thiệp điều trị  F Sự cố xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị kéo dài thời gian nằm viện  G Sự cố xảy gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng  H Sự cố xảy gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực  G Sự cố xảy có ảnh hưởng hoặc trực tiếp gây tử vong 23 Đánh giá mức độ tổn hại đến tổ chức  Tổn hại tài sản  Tăng nguồn lực phục vụ cho người bệnh  Quan tâm truyền thông  Tổn hại danh tiếng  Can thiệp pháp luật  Khác: …………………………… D XỬ LÝ SỰ CỐ 24 Sự cố phân tích ngun nhân gốc rễ (cây vấn đề):  Có  Khơng 25 Hình thức xử lý cố với người báo cáo cố:  Có  Khơng 26 Hình thức xử lý cố với người gây cố:  Có  Khơng 27 Sự cố cơng khai tồn bệnh viện có kết luận nhóm phân tích ngun nhân cố:  Có  Không 28 Thời gian công khai cố từ có kết luận nhóm phân tích ngun nhân cố: ……………………… (ngày) 29 Hình thức cơng khai cố (câu hỏi nhiều lựa chọn)  Giao ban bệnh viện  Website bệnh viện/ QLCL  Bảng tin an toàn người bệnh  Họp HĐ mạng lưới QLCL  Mạng nội  Khác: …………………………… E THEO DÕI VÀ GIÁM SÁT 30 Bệnh viện thiết lập biện pháp phịng ngừa lặp lại cố  Có  Không 31 Bệnh viện có tiến hành theo dõi cố xảy theo khuyến cáo  Có  Không 32 Bệnh viện có báo cáo kết theo dõi  Có  Khơng Phụ lục HÌNH ẢNH CAN THIỆP PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA 10 MỤC TIÊU AN TOÀN NGƯỜI BỆNH HÌNH ẢNH TẬP HUẤN VĂN HỐ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH VÀ SCYK HÌNH ẢNH TẬP HUẤN HỌP HỘI ĐỒNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG VỀ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH ... tỷ lệ loại cố y khoa bệnh nhân bệnh viện Lê Văn Thịnh, thành phố Thủ Đức từ 01/1 /2021 đến 31/12 /2021 − Đánh giá kết can thiệp phòng ngừa cố y khoa Bệnh viện Lê Văn Thịnh, thành phố Thủ Đức năm. ..BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ CAO XUÂN KỲ NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỰ CỐ Y KHOA Ở BỆNH NHÂN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP TẠI BỆNH VIỆN LÊ VĂN THỊNH THÀNH PHỐ THỦ ĐỨC... phòng ngừa cố y khoa người bệnh bệnh viện, tiến hành thực đề tài: ? ?Nghiên cứu tình hình sự cớ y khoa bệnh nhân đánh giá kết can thiệp bệnh viện Lê Văn Thịnh thành phố Thủ Đức năm 2021 2022? ?? Với