Grossesse Extra-Utérine = GEU = Thai Ngoài Tử Cung Ectopic Pregnancy = EP = Thai Lạc Chỗ Hầu hết Thai lạc chỗ (95%) nằm đoạn bóng (ampullary), đoạn phễu (infundibular), đoạn eo (isthmic) vòi trứng (the fallopian tube) Ectopic Pregnancy = EP = Thai Lạc Chỗ Anjeza Chukus et al Uncommon Implantation Sites of Ectopic Pregnancy: Thinking beyond the Complex Adnexal Mass RadioGraphics 2015; 35:946–959 “Người ta thấy người ta chuẩn bị để thấy." Ralph Waldo Emerson SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN THAI LẠC CHỖ Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com Lớp Siêu Âm Tổng Quát, khóa 28 – 2018 Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch - MEDIC NỘI DUNG • • • • • • • • • • Đại cương Thai lạc chỗ vòi trứng Thai lạc chỗ đoạn kẽ tử cung Thai lạc chỗ kênh cổ tử cung Thai lạc chỗ vết mổ lấy thai Thai lạc chỗ tử cung Thai lạc chỗ buồng trứng Thai lạc chỗ ổ bụng Vừa thai tử cung vừa thai lạc chỗ Thông điệp mang NỘI DUNG • • • • • • • • • • Đại cương Thai lạc chỗ vòi trứng Thai lạc chỗ đoạn kẽ tử cung Thai lạc chỗ kênh cổ tử cung Thai lạc chỗ vết mổ lấy thai Thai lạc chỗ tử cung Thai lạc chỗ buồng trứng Thai lạc chỗ ổ bụng Vừa thai tử cung vừa thai lạc chỗ Thông điệp mang ĐẠI CƯƠNG • Vào thập niên 70, Thai lạc chỡ có tần suất tử vong rất cao, 50% bệnh nhân chẩn đoán tình trạng shock máu • Ngày nay, với độ nhạy các XN ßHCG siêu âm có độ phân giải cao, Thai lạc chỗ thường chẩn đoán sớm hoặc kịp thời Peter Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 2008 Hiện tại, Thai lạc chỗ cịn có tỷ lệ tử vong 3.4% sản phụ Vương quốc Anh A RICHARDSON et al Accuracy of first-trimester ultrasound in diagnosis of tubal ectopic pregnancy in the absence of an obvious extrauterine embryo: systematic review and meta-analysis Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 28–37 - CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ THAI LẠC CHỖ Đã bị Thai lạc chỗ Đã có phẫu thuật vòi trứng Tiền sử đặt vòng tránh thai Tiền sử bị Viêm nhiễm vùng chậu Tử cung bị bất thường bẩm sinh Vô sinh Tiền sử hút thuốc Lạc nội mạc tử cung Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Tiền sử phẫu thuật vùng chậu hoặc vùng bụng Anjeza Chukus et al Uncommon Implantation Sites of Ectopic Pregnancy: Thinking beyond the Complex Adnexal Mass RadioGraphics 2015; 35:946–959 • Siêu âm qua ngã bụng khơng thấy túi thai lòng tử cung + βhCG > 6500 mIU/mL , hoặc siêu âm qua ngã âm đạo khơng thấy túi thai lịng tử cung + βhCG > 1500 mIU/mL điểm tốt nhất (best indicator) Thai lạc chỗ 87% trường hợp • Nếu ßHCG tăng < 50% (hoặc không tăng) sau 48h → Khả Thai lạc chỗ • Ln ln có phối hợp thăm khám lâm sàng + ßHCG + SA chẩn đoán xác nhất E S GUVENDAG GUVEN et al Serum biochemistry correlates with the size of tubal ectopic pregnancy on sonography Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 826–830 NỘI DUNG • • • • • • • • • • Đại cương Thai lạc chỗ vòi trứng Thai lạc chỗ đoạn kẽ tử cung Thai lạc chỗ kênh cổ tử cung Thai lạc chỗ vết mổ lấy thai Thai lạc chỗ tử cung Thai lạc chỗ buồng trứng Thai lạc chỗ ổ bụng Vừa thai tử cung vừa thai lạc chỗ Thông điệp mang Thai lạc chỗ vòi trứng: 95% Ectopic Pregnancy = EP = Thai Lạc Chỗ Anjeza Chukus et al Uncommon Implantation Sites of Ectopic Pregnancy: Thinking beyond the Complex Adnexal Mass RadioGraphics 2015; 35:946–959 • Thai lạc chỗ vịi trứng chưa vỡ hoặc vỡ chưa hồn tồn: 1, Khối khơng đặc hiệu, thường có hồi âm dày 2, Dấu hiệu vịng ống, khơng nỗn hồng, khơng phơi thai 3, Dấu hiệu vịng ống, có nỗn hồng, khơng phơi thai 4, Dấu hiệu vịng ống, có phơi thai với tim thai (+) • βhCG gia tăng theo phân độ từ đến Mary C Frates et al Adnexal Sonographic Findings in Ectopic Pregnancy and Their Correlation With Tubal Rupture and Human Chorionic Gonadotropin Levels J Ultrasound Med 2014; 33:697–703 | 0278-4297 • Thai lạc chỗ vịi trứng vỡ: Khối phần phụ (hồi âm hỗn hợp) • Khối phần phụ kết hợp với thử thai dương tính mà không thấy túi thai tử cung gợi ý nhiều đến thai lạc chỗ, với giá trị tiên đoán dương lên đến 96.3%* • Tràn máu màng bụng từ vừa đến nhiều liên quan rõ rệt với Thai lạc chỗ vỡ (P < 05)** • Dịch có hồi âm mặt kính mờ vùng chậu có độ nhạy 100%, chuyên biệt 95%, PPV 98%, độ xác 98% để xác định Tràn máu màng bụng*** • Hồi âm mặt kính mờ máu (blood) hoặc mủ (pus)! • Dấu hiệu cục máu canh gác (sentinel clot sign) dấu hiệu hữu ích để chẩn đoán Tràn máu màng bụng *E S GUVENDAG GUVEN et al Serum biochemistry correlates with the size of tubal ectopic pregnancy on sonography Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 826–830 **Mary C Frates et al Adnexal Sonographic Findings in Ectopic Pregnancy and Their Correlation With Tubal Rupture and Human Chorionic Gonadotropin Levels J Ultrasound Med 2014; 33:697–703 | 0278-4297 ***G Kimberly Sickler et al Free Echogenic Pelvic Fluid: Correlation with Hemoperitoneum J Ultrasound Med 17:431–435, 1998 • 0278-4297 Jacques S Abramowicz et al First-Trimester Ultrasound © Springer International Publishing Switzerland 2016 85 86 Lưu ý: Ở phụ nữ độ tuổi sinh sản, tràn máu màng bụng cấp có nguyên nhân: Thai lạc chỗ vỡ hoặc Nang hoàng thể xuất huyết A lot of blood and clots in the abdominal cavity Uterus, ovaries, Fallopian tubes are normal There is a small rupture on surface of the left ovary which is bleeding Aspiration of blood and hemostasis by electro- bipolar Stable vital signs when finishing operation Post-Operative Diagnosis: Hemorrhage of the left lutein ovarian cyst - Dịch khoang màng bụng thấy vùng dưới gan (subhepatic fluid collection khoang Morrison): Ngoại khoa (16 cases), điều trị nội khoa bảo tồn (26 cases) - Yếu tố nguy quan trọng để định điều trị ngoại khoa dịch xuất vịm hồnh (liver dome fluid collection) M Kim et al Sonographic markers in treatment of hemoperitoneum caused by corpus luteal cyst rupture Special Issue:Abstracts of the 27th World Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 16–19 September 2017, Vienna, Austria - ßHCG (-): Nang hồng thể xuất huyết - ßHCG (+): Thai lạc chỗ vỡ Right pyosalpinx with pus in cul-de-sac - LMP: 13/07/2017, QS: positive, she came to Tu Du hospital in August 28th, no seeing the sign of pregnancy in uterus - Surgery laparoscopy GEU in 2016, right side - Abdomen: soft, no tender Vagina: clear, no painful at pouch of Douglas - 31/08/2017: TVS (-), endometrium = 15.2 mm, uterus and adnexa: no mass, no seen fluid at the pouch of Douglas βhCG = 1954 mIU/mL - 02/09/2017: TVS (-), βhCG = 3363 mIU/mL → Unknown location of pregnancy → Diagnostic laparoscopy → → Unknown location of pregnancy! - 04/09/2017: βhCG = 4485 mIU/mL 04/09/2017: TAS and TVS Suggestion of an early intra-uterine GS Not rule out a left interstitial EP - 06/09/2017: TVS, no change βhCG = 5015 mIU/mL - 08/09/2017: TVS, no change βhCG = 5311 mIU/mL - 23/09/2017: TVS, no change βhCG = 2670 mIU/mL Early pregnancy failure βHCG (+), không thấy Thai tử cung, không thấy Thai lạc chỗ siêu âm qua ngã âm đạo, người phụ nữ cần chẩn đoán có thai chưa rõ vị trí (pregnancy of unknown location) cần tiếp tục theo dõi tìm thấy vị trí làm tổ Stefano Guerriero et al Managing Ultrasonography in Human Reproduction © Springer International Publishing Switzerland 2017 TÀI LIỆU THAM KHẢO • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Peter W Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 5th edition 2008 Saunders Elsevier Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2nd edition 2012 Wolters Kluwer Carol M Rumack et al Diagnostic Ultrasound 4th edition 2011 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc Susan Raatz Stephenson Diagnostic Medical Sonography – Obstetrics and Gynecology 3rd edition 2012 by Lippincott Williams & Wilkins Marjorie W Stein, MD et al Sonographic Comparison of the Tubal Ring of Ectopic Pregnancy With the Corpus Luteum J Ultrasound Med 2004 23:57-62 Ofer Benjaminov et al Sonography of the Abnormal Fallopian Tube AJR 2004; 183:737-742 Penny L Williams, MD et al US of Abnormal Uterine Bleeding Radiographics 2003;23:703-718 Vicki Nisenblat, MD et al Primary Ovarian Ectopic Pregnancy Misdiagnosed as First-Trimester Missed Abortion J Ultrasound Med 2005 24:539-543 Christine Comstock, MD et al The Ultrasonographic Appearance of Ovarian Ectopic Pregnancies Obstetrics & Gynecology 2005;105:42-45 Jung Whee Lee et al Retroperitoneal Ectopic Pregnancy AJR 2005; 184:1600-1601 Eric Delabrousse et al Intrahepatic pregnancy: sonography and CT findings AJR 1999; 173:1377-1378 Y Kaakaji et al Sonography of Obstetric and Gynecologic Emergencies Part I - Obstetric Emergencies AJR 2000; 174:641-649 Yael Yagil, MD et al Splenic Pregnancy - The Role of Abdominal Imaging J Ultrasound Med 2007 26:1629-1632 Mary C Frates et al Adnexal Sonographic Findings in Ectopic Pregnancy and Their Correlation With Tubal Rupture and Human Chorionic Gonadotropin Levels J Ultrasound Med 2014; 33:697–703 | 0278-4297 E S GUVENDAG GUVEN et al Serum biochemistry correlates with the size of tubal ectopic pregnancy on sonography Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28: 826–830 G Kimberly Sickler et al Free Echogenic Pelvic Fluid: Correlation with Hemoperitoneum J Ultrasound Med 17:431–435, 1998 • 0278-4297 Edward P Lin et al Diagnostic Clues to Ectopic Pregnancy RadioGraphics 2008; 28:1661–1671 Anjeza Chukus et al Uncommon Implantation Sites of Ectopic Pregnancy: Thinking beyond the Complex Adnexal Mass RadioGraphics 2015; 35:946–959 Ashkan Ghaneie et al Unusual Ectopic Pregnancies J Ultrasound Med 2015; 34:951–962 | 0278-4297 A RICHARDSON et al Accuracy of first-trimester ultrasound in diagnosis of tubal ectopic pregnancy in the absence of an obvious extrauterine embryo: systematic review and meta-analysis Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 47: 28–37 Nicholas C Avitabile et al Two Cases of Heterotopic Pregnancy Review of the Literature and Sonographic Diagnosis in the Emergency Department J Ultrasound Med 2015; 34:527–530 | 0278-4297 M MEMTSA Diagnosis and management of intramural ectopic pregnancy Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42: 359–362 The Netter Collection OF MEDICAL ILLUSTRATIONS Reproductive System 2011 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc ... thai hoạt động b? ?n vòng ống giúp ch? ?n đoa? ?n ch? ?n + N? ??u không thấy tim thai, việc tìm thấy yolk sac (n? ? ?n hồng) b? ?n vịng ống giúp ích cho ch? ?n đoa? ?n Thai lạc chỗ Peter W Callen et al Ultrasonography... đối): + N? ??u thai lạc chỗ ta đẩy đầu dò tới-lui thấy vòng ống chuy? ?n động riêng biệt chuy? ?n động xoay tr? ?n ngược chiều với buồng trứng + Trong nang hoàng thể n? ??m buồng trứng (thường hình thành... buồng trứng Thai lạc chỗ ổ bụng Vừa thai tử cung vừa thai lạc chỗ Thông điệp mang ĐẠI CƯƠNG • Vào thập ni? ?n 70, Thai lạc chỡ có tâ? ?n śt tử vong rất cao, 50% bệnh nh? ?n ch? ?n đoa? ?n tình trạng