28 cap nhat sieu am doppler danh gia tien san giat bs trọng n

“Ngƣời ta thấy ngƣời ta đƣợc chuẩn bị để thấy" Ralph Waldo Emerson CẬP NHẬT SIÊU ÂM DOPPLER QUÝ I ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIỀN SẢN GIẬT Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com Lớp Siêu âm SPK – BV Từ Dũ – Khóa 47 - 2018 NỘI DUNG • • • • • Đại cƣơng Các yếu tố lâm sàng đánh giá nguy TSG Những dấu hiệu nghi ngờ TSG SA Doppler tiên đoán nguy TSG Kết luận NỘI DUNG • • • • • Đại cƣơng Các yếu tố lâm sàng đánh giá nguy TSG Những dấu hiệu nghi ngờ TSG SA Doppler tiên đoán nguy TSG Kết luận ĐẠI CƢƠNG • Tiền sản giật (Preeclampsia - PE) xảy – % trường hợp thai nghén ảnh hưởng nghiêm trọng đến mẹ thai • Tiền sản giật: HA mẹ ≥ 140/90 mm Hg protein niệu (proteinuria) ≥ 0.3 g/24h, HA cao protein niệu biến sau sinh • Nếu khơng có protein niệu xem Tiền sản giật có HA cao kèm với bất thƣờng đƣợc liệt kê: Giảm tiểu cầu (thrombocytopenia), Suy CN gan (impaired liver function), Suy thận (renal insufficiency), Phù phổi (pulmonary edema) • Tiền sản giật khởi phát sớm (early-onset preeclampsia): chẩn đoán cần phải cho sinh trƣớc 34 tuần tuổi • Tiền sản giật khởi phát muộn (late-onset preeclampsia): chẩn đoán cho sinh từ 34 tuần tuổi • Tiền sản giật khởi phát sớm có tần suất (0.4– 1%) so với Tiền sản giật khởi phát muộn, nhƣng dự hậu nặng nề hơn, gắn liền với Thai sinh non Thai chậm tăng trƣởng (prematurity, fetal growth restriction FGR) Su Lynn Khong et al First-Trimester Uterine Artery Doppler Analysis in the Prediction of Later Pregnancy Complications Hindawi Publishing Corporation Disease Markers Volume 2015, Article ID 679730 • Tiền sản giật khởi phát sớm hay gọi “placental PE” xâm nhập tế bào nuôi (trophoblast) vào động mạch xoắn tử cung, gây nên thiếu máu bánh Mô học bánh Tiền sản giật khởi phát sớm Thai chậm tăng trƣởng (FGR) ủng hộ giả thuyết • Tiền sản giật khởi phát muộn hay gọi “maternal PE” cho địa sản phụ (cao HA, béo phì, rối loạn chuyển hóa mỡ…) Mơ học bánh bình thường bất thường Do vậy, Doppler động mạch tử cung thƣờng bình thƣờng Su Lynn Khong et al First-Trimester Uterine Artery Doppler Analysis in the Prediction of Later Pregnancy Complications Hindawi Publishing Corporation Disease Markers Volume 2015, Article ID 679730 NỘI DUNG • • • • • Đại cƣơng Các yếu tố lâm sàng đánh giá nguy TSG Những dấu hiệu nghi ngờ TSG SA Doppler tiên đoán nguy TSG Kết luận CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIỀN SẢN GIẬT NGUY CƠ CAO - Tiền TSG, đặc biệt TSG có dự hậu xấu - Đa thai - Cao HA mạn tính - Thai phụ tiểu đƣờng (type I, II) - Bệnh thận mạn tính - Bệnh tự miễn (lupus ban đỏ…) Khuyến cáo dùng Aspirin liều thấp thai phụ có ≥ yếu tố nguy cao VỪA - Chƣa sinh lần (nulliparity) - Béo phì (BMI > 30 kg/m2) - Tiền gia đình TSG (mẹ chị, em gái) - Ngƣời Mỹ gốc Phi (African American race) - Mức sống thấp (low socioeconomic status) - Tuổi thai phụ ≥ 35 tuổi - Các yếu tố thân: nhẹ cân sinh ra, gián đoạn sinh nở > 10 năm Xem xét dùng Aspirin liều thấp thai phụ có nhiều yếu tố nguy trung bình THẤP - Đã sinh nở đủ tháng, không biến chứng Không cần dùng Aspirin Michael L LeFevre et al Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S Preventive Services Task Force Recommendation Statement Ann Intern Med 2014;161:819-826 doi:10.7326/M14-1884 NỘI DUNG • • • • • • Đại cƣơng Các yếu tố lâm sàng đánh giá nguy TSG Những dấu hiệu nghi ngờ TSG Những số sinh hóa gợi ý TSG SA Doppler tiên đoán nguy TSG Kết luận NHỮNG DẤU HIỆU NGHI NGỜ TIỀN SẢN GIẬT • Huyết áp sản phụ bắt đầu gia tăng (dù chƣa đạt 140/90 mm Hg) • Bắt đầu xuất protein niệu (dù chƣa đạt 0.3 g/24h) • Những triệu chứng liên quan PE: – Đau thƣợng vị – Phù mặt, tay, chân – Nhức đầu – Rối loạn trƣờng nhìn – Tăng ký bất thƣờng (> 1kg/1 tuần quý III) • Những bất thƣờng liên quan với PE: – Tiểu cầu thấp – Tăng men gan – (Nghi ngờ) Thai chậm tăng trƣởng – Mean PI động mạch tử cung bất thƣờng (> 95th percentile quý II và/hoặc khuyết tiền tâm trƣơng hai bên) Stepan et al Implementation of the sFlt-1/PlGF ratio for prediction and diagnosis of pre-eclampsia in singleton pregnancy: implications for clinical practice Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 241–246 Gate = mm AC < 20 degrees PSV > 50 cm/s • Doppler ĐM tử cung mang thai quý I giúp nhận phân nửa số thai phụ tiến triển tiền sản giật • Tỉ lệ phát đƣợc tăng lên cách kết hợp với dấu điểm huyết mẹ quý I • E Bujold et al Tần suất TSG (PE), Thai chậm tăng trưởng (FGR) giảm 50% thai kỳ nguy cao định Aspirin liều thấp trước 16 tuần tuổi (2010) • S Roberge et al Aspirin liều thấp trước 16 tuần tuổi làm tần suất sanh non TSG giảm 89% (2012) S Roberge et al, Early Administration of Low-Dose Aspirin for the Prevention of Preterm and Term Preeclampsia: A Systematic Review and Meta-Analysis Fetal Diagn Ther 2012;31:141–146 NICE = National Institute for Health and Clinical Excellence (UK) PRECOG = Pre-eclampsia Community Guideline SOMANZ = Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand DGGG = German Society of Gerontology and Geriatrics SOGC = The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada • The American Congress of Obstetricians and Gynecologists recommends: aspirin liều thấp (60 - 80 mg/d) từ cuối quý I sản phụ có tiền TSG khởi phát sớm sinh non (34 weeks) • The World Health Organization recommends: aspirin liều thấp (75 mg/d) bắt đầu sớm 12 tới 20 tuần tuổi thai cho thai phụ nguy cao, có bệnh thận bệnh tự miễn, đa thai • The National Institute for Health and Care Excellence recommends: sản phụ có nguy cao bị TSG (bị cao HA lần mang thai trước, bệnh thận mạn tính, bệnh tự miễn, tiểu đường type 2, cao HA mạn tính) dùng aspirin 75 mg/ngày từ tuần thứ 12 sinh • The American Academy of Family Physicians recommends aspirin liều thấp (81 mg/d) từ 12 tuần tuổi cho sản phụ nguy cao TSG Michael L LeFevre et al Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S Preventive Services Task Force Recommendation Statement Ann Intern Med 2014;161:819-826 doi:10.7326/M14-1884 June 12, 2018 23 • Trong quý I thai kỳ, đặc trưng phổ Doppler động mạch tử cung có chỗ khuyết tiền tâm trƣơng (notch) Chỗ khuyết biến khảo sát thai quý II • Sự tồn khuyết tiền tâm trương quý II tăng khả TSG (pre-eclampsia) gấp lần Giá trị tiên đốn âm tính tốt đối tượng nguy cao K Melchiorre et al First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529 • Bewley cộng sự: với sản phụ có thai từ 16 -24 tuần tuổi Nếu RI lớn 95th percentile tai biến gia tăng gấp 10 lần, bao gồm: thai chết, bong non, thai chậm tăng trưởng (FGR), tiền sản giật (pre-eclampsia) • Bower cộng sự: với sản phụ có thai từ 18 -22 tuần tuổi Gọi bất thƣờng RI lớn 95th percentile diện khuyết tiền tâm trƣơng hai bên Độ nhạy 75% cho tiền sản giật (preeclampsia) 46% cho FGR Độ chuyên biệt 86% cho hai Coleman MA et al Mid-trimester uterine artery Doppler screening as a predictor of adverse pregnancy outcome in high-risk women Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Jan;15(1):7-12 Mean Uterine Artery PI bất thƣờng > 95th percentile O Gómez et al Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11–41 weeks of gestation Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128–132 Còn khuyết tiền tâm trương hai bên Mean PI = (1.10 + 1.36)/2 = 1.23 13Ws: mean PI: 5th percentile = 1.05; 50th percentile = 1.58; 95th percentile = 2.38 NỘI DUNG • • • • • Đại cƣơng Các yếu tố lâm sàng đánh giá nguy TSG Những dấu hiệu nghi ngờ TSG SA Doppler tiên đoán nguy TSG Kết luận KẾT LUẬN • Tiền sản giật: Nếu đƣợc tiên đốn sớm q I, việc điều trị dự phòng mang lại hiệu cao, làm giảm rõ rệt biến chứng với mẹ thai • Doppler động mạch tử cung quý I: tiên đoán nguy TSG khởi phát sớm Thai chậm tăng trƣởng (dự hậu xấu hơn) tốt TSG khởi phát muộn (dự hậu tốt hơn) • Việc phối hợp Lâm sàng + XN hóa sinh + SA Doppler với sản phụ mang thai quý I giúp tiên đoán nguy TSG khởi phát sớm > 90% (dƣơng tính giả < 10%) CÁC YẾU TỐ LÂM SÀNG ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIỀN SẢN GIẬT NGUY CƠ CAO - Tiền TSG, đặc biệt TSG có dự hậu xấu - Đa thai - Cao HA mạn tính - Thai phụ tiểu đƣờng (type I, II) - Bệnh thận mạn tính - Bệnh tự miễn (lupus ban đỏ…) Khuyến cáo dùng Aspirin liều thấp thai phụ có ≥ yếu tố nguy cao VỪA - Chƣa sinh lần (nulliparity) - Béo phì (BMI > 30 kg/m2) - Tiền gia đình TSG (mẹ chị, em gái) - Ngƣời Mỹ gốc Phi (African American race) - Mức sống thấp (low socioeconomic status) - Tuổi thai phụ ≥ 35 tuổi - Các yếu tố thân: nhẹ cân sinh ra, gián đoạn sinh nở > 10 năm Xem xét dùng Aspirin liều thấp thai phụ có nhiều yếu tố nguy trung bình THẤP - Đã sinh nở đủ tháng, không biến chứng Không cần dùng Aspirin Michael L LeFevre et al Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S Preventive Services Task Force Recommendation Statement Ann Intern Med 2014;161:819-826 doi:10.7326/M14-1884 NHỮNG DẤU HIỆU NGHI NGỜ TIỀN SẢN GIẬT • Huyết áp sản phụ bắt đầu gia tăng (dù chƣa đạt 140/90 mm Hg) • Bắt đầu xuất protein niệu (dù chƣa đạt 0.3 g/24h) • Những triệu chứng liên quan PE: – Đau thƣợng vị – Phù mặt, tay, chân – Nhức đầu – Rối loạn trƣờng nhìn – Tăng ký bất thƣờng (> 1kg/1 tuần quý III) • Những bất thƣờng liên quan với PE: – Tiểu cầu thấp – Tăng men gan – (Nghi ngờ) Thai chậm tăng trƣởng – Mean PI động mạch tử cung bất thƣờng (> 95th percentile quý II và/hoặc khuyết tiền tâm trƣơng hai bên) Stepan et al Implementation of the sFlt-1/PlGF ratio for prediction and diagnosis of pre-eclampsia in singleton pregnancy: implications for clinical practice Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 45: 241–246 Doppler động mạch tử cung cần đƣợc khảo sát quý (12 Ws, 22 Ws, 32 Ws) đánh giá nguy Tiền sản giật (PE) nhƣ Thai chậm tăng trƣởng (FGR) Mean Uterine Artery PI bất thƣờng > 95th percentile O Gómez et al Reference ranges for uterine artery mean pulsatility index at 11–41 weeks of gestation Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 128–132 ... đánh giá nguy TSG Những dấu hiệu nghi ngờ TSG SA Doppler ti? ?n đo? ?n nguy TSG Kết lu? ?n ĐẠI CƢƠNG • Ti? ?n s? ?n giật (Preeclampsia - PE) xảy – % trường hợp thai ngh? ?n ảnh hưởng nghiêm trọng đ? ?n mẹ thai... DUNG • • • • • • Đại cƣơng Các yếu tố lâm sàng đánh giá nguy TSG Những dấu hiệu nghi ngờ TSG Những số sinh hóa gợi ý TSG SA Doppler ti? ?n đo? ?n nguy TSG Kết lu? ?n NHỮNG DẤU HIỆU NGHI NGỜ TI? ?N S? ?N. .. lu? ?n N? ??I DUNG • • • • • Đại cƣơng Các yếu tố lâm sàng đánh giá nguy TSG Những dấu hiệu nghi ngờ TSG SA Doppler ti? ?n đo? ?n nguy TSG Kết lu? ?n SIÊU ÂM DOPPLER TRONG TI? ?N ĐO? ?N NGUY CƠ TI? ?N S? ?N GIẬT