28B sacd xoan phan phu bs trọng n

BN nam, đau bìu bên phải cấp tính BN nữ, đau hố chậu phải cấp tính Whirlpool sign – Dấu hiệu xoáy nước “Người ta thấy người ta chuẩn bị để thấy" Ralph Waldo Emerson SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN XOẮN PHẦN PHỤ Bs NGUYỄN QUANG TRỌNG website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com Lớp Siêu Âm Tổng Quát, khóa 28 – 2018 Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch - MEDIC TỔNG QUAN • Xoắn phần phụ cấp cứu phẫu thuật phụ khoa thường gặp đứng hàng thứ Hình ảnh thay đổi, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu đưa đến chậm trễ chẩn đốn, bỏ sót chẩn đốn • Siêu âm phương tiện đầu tay chẩn đoán Xoắn phần phụ • Chẩn đoán sớm = bảo tồn buồng trứng • Chẩn đốn muộn bỏ sót chẩn đốn = cắt bỏ buồng trứng Hannah C Chang et al Pearls and Pitfalls in Diagnosis of Ovarian Torsion RadioGraphics 2008; 28:1355–1368 TỔNG QUAN • Xoắn phần phụ xảy nữ giới lứa tuổi nào; nhiên, tần suất cao phụ nữ độ tuổi sinh sản, 17%–20% trường hợp xảy thời kỳ mang thai • Lâm sàng kinh điển: đau hố chậu phải trái, thường không sốt, buồn nôn nơn ói • Xoắn phần phụ (Adnexal torsion) thuật ngữ bao gồm xoắn buồng trứng, xoắn vòi trứng, xoắn vòi-buồng trứng Xoắn vòi-buồng trứng chiến đến 67% trường hợp xoắn phần phụ Hannah C Chang et al Pearls and Pitfalls in Diagnosis of Ovarian Torsion RadioGraphics 2008; 28:1355–1368 Ovarian-Fallopian tube torsion Peter W Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 5th edition 2008 Aruna R Patil et al Multimodality imaging in adnexal torsion Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 59 (2015) 7–19 TỔNG QUAN • Xoắn vịi-buồng trứng, xoắn buồng trứng đơn thường có điều kiện thuận lợi buồng trứng có u nang (50-81% trường hợp), điển hình lành tính; thường gặp u nang bì (mature cystic teratoma) Xoắn hay gặp Hội chứng buồng trứng bị kích thích mức (Ovarian hyperstimulation syndrome) • Xoắn vòi trứng đơn (Isolated Fallopian tube torsion) thường có điều kiện thuận lợi Ứ dịch tai vòi (hydrosalpinx) Hannah C Chang et al Pearls and Pitfalls in Diagnosis of Ovarian Torsion RadioGraphics 2008; 28:1355–1368 TỔNG QUAN • Xoắn bên phải thường gặp bên trái (vùng chậu bên trái có đại tràng sigma chiếm chỗ) • Xoắn buồng trứng không thường gặp sau Viêm nhiễm vùng chậu (pelvic inflammatory disease (PID), Lạc nội mạc tử cung (endometriosis), Bướu ác tính (do diện dải dính làm cho buồng trứng di động) Hannah C Chang et al Pearls and Pitfalls in Diagnosis of Ovarian Torsion RadioGraphics 2008; 28:1355–1368 SINH LÝ BỆNH • Lâm sàng hình ảnh chẩn đốn xoắn phần phụ thay đổi Điều sinh lý bệnh phức tạp, phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau: – Thể loại xoắn: Xoắn vòi-buồng trứng hay Xoắn buồng trứng đơn hay Xoắn vịi trứng đơn – Có yếu tố thuận lợi (u nang buồng trứng) hay không? – Độ nặng chèn ép mách máu thay đổi phụ thuộc vào số vòng xoắn độ chặt xoắn – Đôi xoắn-tự tháo xoắn (torsion - self-detorsion) Jean Noel Buy Gynecological Imaging Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Buồng trứng cấp máu từ nguồn (dual vascular supply) Phụ nữ độ tuổi sinh sản, thể tích buồng trứng bình thường lên đến 22 mL Cohen cộng khảo sát 866 buồng trứng bình thường (TAS) ghi nhận thể tích trung bình 9.8 +/5.8 ml với giới hạn 21.9 mL Một nghiên cứu khác 406 bệnh nhân với buồng trứng bình thường (TVS) ghi nhận thể tích trung bình 6.8 mL, với giới hạn 18.0 mL Susan Raatz Stephenson Diagnostic Medical Sonography – Obstetrics and Gynecology 3rd edition 2012 by Lippincott Williams & Wilkins 10 BN nữ, 46 tuổi, đau hơng (T) kèm nơn ói ngày S Boopathy Vijayaraghavan et al Isolated Torsion of the Fallopian Tube – The Sonographic Whirlpool sign J Ultrasound Med 2009; 28:657-662 54 BN nữ, 52 tuổi, đau hố chậu (T) 15 Ứ dịch vòi trứng (T) S Boopathy Vijayaraghavan et al Isolated Torsion of the Fallopian Tube – The Sonographic Whirlpool sign J Ultrasound Med 2009; 28:657-662 55 56 Paratubal cyst Radoica Jokic et al Isolated Fallopian Tube Torsion - A Challenge for the Timely Diagnosis and Treatment 57 SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN XOẮN PHẦN PHỤ (ADNEXAL TORSION) Dấu hiệu buồng trứng: - Yếu tố thuận lợi: U nang buồng trứng (thường lành tính) yếu tố thuận lợi - Dấu hiệu định buồng trứng to gấp nhiều lần (> cm chiều dài, > 20 ml thể tích) - Dấu hiệu viền hồi âm dày quanh nang noãn (follicular ring sign) - Buồng trứng u nang buồng trứng nằm vị trí bất thường - Dịch túi - Doppler buồng trứng: + Khơng có phổ động mạch → Xoắn hồn tồn + EDV = → Xoắn khơng hồn tồn + Phổ tardus-parvus → Xoắn khơng hồn tồn • Buồng trứng có khả bảo tồn ta bắt phổ Doppler Dấu hiệu cuống xoắn: - Dấu hiệu xoáy nước (whirlpool sign) - Doppler màu (+): Buồng trứng khả bảo tồn * Nghĩ đến Xoắn vòi trứng đơn thấy Ứ dịch tai vịi + Dấu hiệu xốy nước + Buồng trứng bình thường 58 ĐIỂM NHẤN THỰC HÀNH • Chẩn đốn xoắn phần phụ thách thức với Bs lâm sàng lẫn Bs siêu âm • U nang buồng trứng ứ dịch tai vòi yếu tố thuận lợi • Cần cảnh giác với thai phụ có dùng thuốc kích thích rụng trứng • Tăng thể tích buồng trứng dấu hiệu cảnh báo • Buồng trứng hồn tồn bình thướng xoắn vịi trứng 59 ĐIỂM NHẤN THỰC HÀNH • Buồng trứng nằm vị trí bất thường dấu hiệu gợi ý • Buồng trứng còn tưới máu khơng có nghĩa khơng bị xoắn (dual supply arteries) Khơng tưới máu buồng trứng thấy giai đoạn muộn (cắt bỏ buồng trứng) • Đau hạ vị phụ nữ, nghi ngờ xoắn phần phụ, cần phải tìm dấu hiệu viền hồi âm dày quanh nang nỗn (follicular ring sign) dấu hiệu xoáy nước (whirlpool sign) 60 ĐIỂM NHẤN THỰC HÀNH • Khởi đầu khảo sát nên dùng đầu dò qua ngã thành bụng: Đầu dò qua ngã thành bụng độ phân giải không cao so với đầu dò qua ngã âm đạo cho nhìn tồn cảnh hơn, tìm vị trí bất thường phần phụ • Đầu dị qua ngã thàng bụng có tần số thấp hơn, độ nhạy Doppler màu Doppler xung cao đầu dị qua ngã âm đạo • Siêu âm chẩn đoán với độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 77%, độ xác 81% Jie-Ling Feng et al Spectrums and Outcomes of Adnexal Torsion at Different Ages J Ultrasound Med Volume 36, 61 Issue September 2017 Pages 1859–1866 Mala Sibal Follicular Ring Sign - Simple Sonographic Sign for Early Diagnosis of Ovarian Torsion J Ultrasound Med 2012; 31:1803– 62 1809 | 0278-4297 Follicular ring sign thấy 12/15 trường hợp Whirlpool sign thấy 7/15 trường hợp Khơng có tín hiệu Doppler thấy 7/15 trường hợp Có dấu hiệu thấy 2/15 trường hợp Follicular ring sign Whirlpool sign thấy 3/15 trường hợp Follicular ring sign Khơng có tín hiệu Doppler thấy 3/15 trường hợp Whirlpool sign Khơng có tín hiệu Doppler thấy 1/15 trường hợp Chỉ có Follicular ring sign thấy 4/15 trường hợp Chỉ có Whirlpool sign thấy 1/15 trường hợp Chỉ có Khơng có tín hiệu Doppler thấy 1/15 trường hợp Whirlpool sign Khơng có tín hiệu Doppler xem dấu hiệu đặc hiệu Whirlpool sign dấu hiệu thấy sớm có khơng thấy kinh nghiệm người làm siêu âm, hạn chế trường nhìn khơng thể làm siêu âm qua ngã âm đạo, nhân xơ che lấp cuống xoắn vị trí khơng thuận lợi Thêm nữa, whirlpool sign có tần suất dương tính giả (falsepositive) 10% Khơng có tín hiệu Doppler buồng trứng dấu hiệu muộn khơng thể thấy giai đoạn sớm xoắn Mala Sibal Follicular Ring Sign - Simple Sonographic Sign for Early Diagnosis of Ovarian Torsion J Ultrasound Med 2012; 31:1803– 63 1809 | 0278-4297 BN nữ, 32 tuổi, vừa sanh thường 13 ngày trước Sáng thấy đau HCP, không sốt 64 65 66 Surgical Procedure and Findings: The patient was placed in supine position Introduced trocars There was right ovarian cyst torsion about 360 degrees with swelling and congestion of right ovarian tube Detorsion of right ovary Cystectomy of dermoid ovarian cysts Controlled bleeding Placed a drain in Douglas' sac Extraction of specimen through umbilical incision Closure of all incision Estimated blood loss: 100ml 67