Gay xuong vai trat khop dai vai bs cuong

GÃY XƯƠNG VÀ TRẬT KHỚP VÙNG ĐAI VAI BS.CKII Hoàng Mạnh Cường Khoa Chi Trên - Bệnh viện CTCH TPHCM Khớp vai khớp có tầm độ vận động lớn thể, cho phép chi xoay đến 180o mặt phẳng khác giúp cánh tay thực động tác tinh tế dễ bị tổn thương vững Khớp vai bị tổn thương chấn thương (trực tiếp hay gián tiếp) hay sử dụng mức Các tổn thương chấn thương thường gặp thể thao, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt, giao thông v.v Đặc điểm giải phẫu học : Đai vai nối chi với trục xương thể gồm có xương (xương đòn, xương cánh tay xương vai), khớp (khớp đòn, khớp ổ chảo cánh tay khớp ức đòn) Xương đòn có hình chữ S hoạt động chống giúp nâng đỡ chi tạo khoảng cách chi với thành ngực Xương đòn khớp bên với xương ức bên với mỏm Xương đòn giúp bảo vệ đám rối cánh tay mạch máu đòn Ở khoảng 1/3 xương đòn mỏng thường nơi gãy xương Khớp ức đòn khớp thật gắn chi với trục xương thể Các thành phần làm vững khớp bao gồm dây chằng ức đòn trước sau, dây chằng liên xương đòn dây chằng sườn đòn Dây chằng sườn đòn đối kháng với lực kéo ức – đòn – chũm chống lại kéo lên xương đòn Nó thành phần dây chằng quan trọng làm vững khớp ức đòn Ngay phía sau khớp trung thất có chứa mạch máu lớn, khí quản, phổi, thực quản, đám rối cánh tay, ống ngực v.v Khớp đòn khớp có đô vững phụ thuộc vào dây chằng kết hợp Dây chằng đòn mỏng manh tạo nên nâng đỡ phía sau thang delta bám vào xương đòn mỏm tạo nên nâng đỡ tónh động mặt sau khớp Thành phần làm vững cho khớp dây chằng quạ đòn (bó thang bó chêm) Xương vai xương dẹt hình tam giác tạo nên mặt sau đai vai Có 18 nguyên ủy bám vào bờ dầy Các dầy bám vào che phủ cho phép chống lại chấn thương trực tiếp gián tiếp Khớp ổ chảo cánh tay khớp kiểu "bóng rổ" Khớp ổ chảo cánh tay có độ vững phụ thuộc vào kết hợp bao khớp dây chằng Màng hoạt dịch trải dài từ ổ chảo đến chỏm xương cánh tay Màng rộng lỏng lẻo phía cho phép tăng tầm hoạt động tối đa khớp vai Ở phía trước bao khớp dầy lên hình thành nên dây chằng ổ chảo cánh tay Các sụn viền ổ chảo giúp khớp vai vững tăng tầm độ vận động hoạt động Chỏm xương cánh tay khớp ổ chảo có nhiều chỗ bám quan chỏm Gân gai, gai tròn bé bám vào mấu động lớn, gân vai bám vào mấu động nhỏ Các tạo nên chóp xoay giúp giữ vững chỏm xương cánh tay khớp Sự di lệch mảnh gãy gãy đầu xương cánh tay thường co kéo bám vào Đám rối cánh tay mạch máu đòn vào đai vai xương đòn xương sườn I ngang qua mỏm quạ thoát phía trước khớp ổ chảo cánh tay, chia làm thần kinh thần kinh quay, thần kinh trụ, thần kinh nách, mạch máu vùng nách A GÃY XƯƠNG ĐÒN : I Tần suất : chiếm khoảng 5% tất loại gãy II Phân loại : loại 1) Loại : gãy 1/3 chiếm khoảng 5% chế chấn thương va đập trực tiếp vào thành trước ngực 2) Loại : gãy 1/3 chiếm khoảng 70–80% chế chấn thương trực tiếp vào bờ vai 3) Loại : gãy 1/3 chiếm khoảng 15% chế chấn thương va đập vào mỏm vai, chia thành nhóm nhỏ + Nhóm 3a : gãy di lệch dây chằng quạ nguyên + Nhóm 3b : gãy di lệch nhiều tổn thương dây chằng đòn quạ + Nhóm 3c : tổn thương gãy phía dây chằng quạ xâm lấn vào khớp đòn III Triệu chứng lâm sàng : Tay bị tổn thương có khuynh hướng ép sát vào thể nhạy đau vị trí gãy Trong gãy 1/3 giữa, vai thường có khuynh hướng xệ xuống đưa vai trước vào tác dụng trọng lực co kéo ngực lớn lưng rộng mảnh gãy xa Đoạn gãy gần thường di lệch lên tác động ức – đòn – chũm Trong gãy loại kèm tổn thương mạch máu thần kinh tổn thương phổi tràn dịch màng phổi IV Cận lâm sàng : 1) X-quang : phải có phim x-quang thường qui, tư trước – sau để đánh giá vị trí gãy, đường gãy, mức độ di lệch, mảnh gãy Trong số trường hợp khó xác định cần phải chụp thêm tư chếch 45o từ xuống hay từ lên để tránh hình ảnh chồng xương 2) Chụp CT : sử dụng, thường dùng trường hợp gãy phạm khớp để xác định chẩn đoán đánh giá mức độ di lệch khớp V Biến chứng : 1) Biến chứng sớm : (a) Mạch máu thần kinh : - Tổn thương đám rối cánh tay - Chèn ép động mạch cảnh - Chèn ép động mạch đòn - Chèn ép tónh mạch đòn - Tạo phình mạch (b) Mảnh gãy chọc thủng da gây gãy hở : 2) Biến chứng muộn : (a) Không lành xương : gặp xảy ra, thường tác nhân gây thuận lợi cho không lành xương gồm : - Bất động không tốt - Chấn thương nặng - Gãy hở xương - Gãy đầu - Gãy di lệch nhiều - Sau điều trị phẫu thuật không qui cách b) Can lệch : Thường hay gặp không nắn tốt không giữ ổ gãy Đối với trường hợp can lệch gồ da thẩm mỹ hay dọa chọc thủng da gây gãy hở điều trị phẫu thuật để đục bỏ chồi xương hay kết hợp xương lại + ghép xương c) Thoái hóa khớp sau gãy xương : Thường gặp sau cách gãy phạm khớp, hai khớp thường gặp khớp ức đòn khớp đòn Nếu việc điều trị bảo tồn thuốc kháng viêm giảm đau không hiệu phải điều trị phẫu thuật cắt bỏ đầu khớp VI Điều trị : 1) Bảo tồn : lựa chọn đầu tay bao gồm giảm đau, bất động, sử dụng vải treo tay hay đai số Thời gian bất động thường từ 4-6 tuần Sau tập vật lý trị liệu 2) Phẫu thuật : việc điều trị bảo tồn thất bại hay có định phẫu thuật Các định phẫu thuật bao gồm : - Gãy hở - Tổn thương mạch máu thần kinh - Gãy đầu xương đòn gồm khớp đòn - Gãy di lệch xa mảnh gãy nghi ngờ có mô mềm chèn ổ gãy - Gãy bập bềnh khớp vai - Không lành xương - Mảnh gãy gồ da dọa chọc thủng da hay thẩm mỹ Các phương thức điều trị phẫu thuật : (a) Kết hợp xương bên : theo đường mổ ngang trước xương đòn bộc lộ ổ gãy, kết hợp xương bên : - Đinh xuyên dọc trục ổ gãy lòng tủy đủ rộng - Trong trường hợp lòng tủy nhỏ, kết hợp xương nẹp ốc, sử dụng nẹp nén ép, nẹp tái tạo hay nẹp khóa (b) Đặt cố định : thường dùng trường hợp gãy hở, gãy nát có tổn thương dập nặng vùng da ổ gãy Sau phẫu thuật tập vật lý trị liệu theo giai đoạn B GÃY XƯƠNG VAI : I Tần suất : chiếm khoảng 3-5% loại gãy vùng vai II Phân loại : dựa theo vị trí giải phẫu chia làm loại : 1) Loại : gãy mỏm quạ, gãy mỏm cùng, gãy gai vai 2) Loại : gãy cổ xương vai 3) Loại : gãy thân xương vai 4) Loại : gãy phạm khớp ổ chảo Được chia làm loại nhỏ : + Loại 4a : gãy bong phần trước + Loại 4b : gãy ngang hay chếch ổ chảo với phần ổ chảo di lệch mảnh tự + Loại 4c : gãy 1/3 ổ chảo kèm theo mỏm quạ + Loại 4d : gãy ngang ổ chảo kéo dài đến bờ xương vai + Loại 4e : gãy kết hợp kiểu 4b 4d III Triệu chứng lâm sàng : Bệnh nhân có khuynh hướng ép chặt cánh tay vào thể, vận động nhẹ nhàng gây đau n tạo nên nhạy đau, tiếng lạo xạo hay dấu tụ máu ổ gãy Gõ dồn từ khuỷu lên cảm giác đau tăng Trong trường hợp nặng thường có kèm theo chấn thương ngực IV Cận lâm sàng : 1) X-quang : x-quang thường qui trước – sau, ngang (tư nách) chụp ngang thật xương vai cho phép đánh giá đường gãy ổ chảo, thân mỏm vai Tư thếâ chụp chếch từ phía đầu cho phép phát gãy mỏm quạ 2) Chụp CT : trường hợp khó chẩn đoán, CT scan giúp xác định loại gãy, vị trí gãy, đường gãy, di lệch có phạm ổ chảo hay không đặc biệt hình ảnh tái tạo chiều V Các biến chứng : 1) Tổn thương phổi thành ngực kèm nách 2) Tổn thương mạch máu thần kinh đám rối cánh tay, động mạch 3) Viêm dính khớp vai hay chức chóp xoay VI Điều trị : 1) Bảo tồn : Hầu hết loại gãy điều trị bảo tồn Điều trị bảo tồn bao gồm việc giảm đau thuốc kháng viêm, giảm đau, bó bột hay làm đai Désault khoảng tuần Sau tập vật lý trị liệu tích cực chủ động để hạn chế viêm dính khớp vai 2) Phẫu thuật : thực điều trị bảo tồn thất bại, định mổ kết hợp xương bên bao gồm : - Gãy di lệch mỏm vai đầu gai vai có co kéo mảnh gãy chén ép khoang mỏm - Gãy mỏm quạ kèm theo giãn rộng khớp đòn - Gãy bờ ổ chảo với mảnh gãy chiếm >1/4 diện tích ổ chảo hay gãy ổ chảo di lệch > 2mm - Gãy cổ xương vai di lệch > 1cm hay gập góc > 40o tồn - Gãy thân xương vai di lệch nhiều không lành xương sau điều trị bảo * Các hình thức kết hợp xương bên bao gồm dùng kim Kirschner, ốc hay nẹp tùy vào loại gãy Sau phẫu thuật tập vật lý trị liệu khớp vai theo giai đoạn C GÃY ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY I Tần suất : chiếm khoảng 4-5% tất loại gãy II Phân loại : thường dùng phân loại Neer dựa mức độ di lệch mảnh gãy Trong phân loại Neer mảnh gãy gọi di lệch gập góc >45o hay di lệch >1cm so với mảnh gãy kế cận Các mảnh gãy bao gồm : diện khớp (cổ giải phẫu), mấu động lớn, mấu động nhỏ, thân xương cánh tay (cổ phẫu thuật) Được phân loại gãy 1) Gãy di lệch 2) Gãy mảnh 3) Gãy mảnh 4) Gãy mảnh Ngoài trật khớp vai trước, sau, gãy chẻ chỏm hay lún chỏm xếp vào bảng phân loại Neer III Lâm sàng : Tay bị tổn thương ép sát thể, giới hạn vận động đau Có dấu hiệu nhạy đau, tụ máu, biến dạng hay tiếng lạo xạo xương ổ gãy Có kết hợp thêm tổn thương thần kinh nách, động mạch nách, đám rối cánh tay IV Cận lâm sàng : 1) X-quang : Các phim X-quang trước – sau, ngang tư mặt phẳng vai tư nách (Velpeau) cho phép đánh giá đường gãy, cách mảnh gãy mức độ di lệch chúng 2) Chụp CT : số trường hợp gãy khó hay phức tạp, phải chụp CT Scan để đánh giá, đặc biệt trường hợp gãy có kèm trật khớp vai sau, hay mảnh gãy mấu động lớn di lệch sau V Biến chứng : 1) Sớm : (a) Tổn thương động mạch (nách) (b) Tổn thương đám rối cánh tay (c) Chấn thương ngực 2) Muộn : (a) Viêm dính bao khớp vai (b) Hoại tử vô mạch chỏm xương cánh tay (c) Viêm cốt hóa (d) Không lành xương (e) Can lệch VI Điều trị : 1) Điều trị bảo tồn : Được áp dụng trường hợp gãy không di lệch hay di lệch Bất động vai đai Désault khoảng – 10 ngày Sau dùng băng đeo tay để tập vật lý trị liệu sớm 2) Phẫu thuật : (a) Chỉ định : - Gãy mảnh di lệch - Gãy di lệch mấu động lớn > 5mm - Gãy di lệch mảnh - Gãy di lệch mảnh (b) Các hình thức kết hợp xương : - Chỉ néo xuyên xương - Xuyên đinh qua da - Đinh nội tủy - Nẹp ốc (thường hay khóa) Trong trường hợp gãy mảnh khả hoại tử chỏm xảy nhiều người già nên phải thay chỏm nhân tạo Sau mổ tập vật lý trị liệu sớm D TRẬT KHỚP VAI MỚI RA TRƯỚC: I Tần suất : chiếm khoảng 95–97% trường hợp trật khớp vai II Phân loại : dựa vị trí chỏm xương cánh tay trật - Trật quạ (thường gặp nhất) - Trật ổ chảo - Trật đòn - Trật lồng ngực (hiếm) III Lâm sàng : - Đau dội với cánh tay dạng nhẹ xoay - Bờ mỏm nhô lên - Vai vuông - Không sờ thấy mỏm quạ - Bờ trước khớp vai đầy lên - Đôi có tổn thương thần kinh nách kèm IV Cận lâm sàng : 1) X-quang : tư thể thẳng, nghiêng 45o chếch cho phép xác định chẩn đoán phân loại trật Trong trường hợp trật khớp vai tái hồi, phải chụp thêm tư đặc biệt cánh tay xoay tối đa để tìm dấu hiệu lún chỏm (Hill – Sachs) hay tư chụp chếch từ sau lên 25o (West – Point) để tìm dấu hiệu tổn thương gờ trước ổ chảo (tổn thương Bankart) 2) Chụp CT : dùng để khảo sát dấu hiệu bị lún chỏm hay trường hợp có gãy xương khó phát kèm V Biến chứng : - Tổn thương mạch máu thần kinh, đám rối cánh tay thần kinh nách - Rách chóp xoay (thường gặp bệnh nhân > 40 tuổi) - Viêm dính bao khớp bất động lâu - Trật khớp vai tái hồi bất động không đủ thời gian (thường gặp người trẻ