Gay trat khop hang bs le phuc

GÃY - TRẬT KHỚP HÁNG Tiến só, Bác só LÊ PHÚC * Từ khóa : Gãy – trật khớp háng kiểu chậu/ tọa / bịt / mu Trật khớp háng theo quy cách / không qui cách Hoại tử chỏm đùi, thoái hóa khớp háng * Mục tiêu : Hiểu rõ định nghóa gãy – trật xương háng Nắm vững loại (chậu, tọa, mu, bịt) Nêu xuất độ, nguyên nhân chế Mô tả tổn thương gãy – trật khớp háng tổn thương kèm theo Chẩn đoán Cách điều trị Các biến chứng I ĐỊNH NGHĨA : Gãy – trật khớp háng tình trạng chỏm xương đùi không nằm ổ cối nữa, có kèm không gãy ổ cối (bờ sau, trước đáy) lực chấn thương mạnh vượt sức chịu đựng hệ dây chằng, bao khớp, gân quanh khớp háng II XUẤT ĐỘ : Trật khớp háng theo số liệu sơ Việt Nam chiếm 10 – 18% trật khớp nhập viện điều trị Về kiểu trật khớp theo Rieunau 80% trật sau (50% kiểu chậu – iliac, iliaque 30% kiểu tọa – ischiatic, ischiatique) 20% trật trước (15% kiểu bịtobturator, obturatrice 5% kiểu mu-pubic, pubienne) Như kiểu chậu (ra sau, lên trên) thường gặp nhất, chiếm 50% Hình Hình 1: Xuất độ kiểu trật khớp háng III CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG VÀ CÁC TỔN THƯƠNG GÃY – TRẬT KHỚP HÁNG : Có hai loại : Trật sau trước A Gãy – Trật khớp háng sau : Thường gặp chiếm 80% Cơ chế điển hình người tài xế ngồi gập áp háng Khi đụng xe khác từ phía đối diện, gối nạn nhân đập vào thành xe phía trước Chỏm đùi làm vỡ (hoặc không) bờ sau ổ cối trật sau Thần kinh tọa phía sau bị dãn, đứt phần hay toàn phần Hình Theo DePalma thần kinh tọa bị tổn thương với tỉ lệ 10 – 12% trường hợp trật khớp háng chấn thương Hình : Cơ chế thường gặp trật khớp háng sau “tableau de bord” Chấn thương trực tiếp từ gối (Vẽ lại theo Cave, E.F : Fractures and other injuries The Yearbook Publishers, 1961 B Gãy – Trật khớp háng trước : B Gãy – Trật khớp háng trước : Khi khớp háng tư duỗi, dang, xoay chấn thương từ phía sau làm chỏm đùi trật trước Bờ trước ổ cối chỏm đùi vỡ, vành ổ cối (có thể) rách bong Bao khớp rách phía trước Động mạch đùi bị tổn thương Thần kinh đùi (femoral nerve, nerf crural) bị tổn thương nhiều mức độ khác Hình C Gãy – Trật khớp háng trung tâm (central hip dislocation) : Ở đây, ổ cối bị vỡ lực chấn thương dọc trục đùi tư trung lập Chỏm đùi đập mạnh vào xương chậu Nền ổ cối thường vỡ nhiều mảnh Cột trước/ sau hai gãy Hình Hình 3: Cơ chế trật khớp háng trước Lực từ phía sau mông, chân dang xoay (Vẽ lại theo Cave, E.F Fractures and other injuries Yearbook, Chiacago 1961) Hình 4: Gãy trật khớp háng trung tâm  Nền ổ cối vỡ nhiều mảnh  Gãy cành mu  Đầu xương đùi tụt vào khung chậu  Trần ổ cối nguyên (Vẽ lại theo DePalma, A.F : The management of fractures and dislocations Saunders 1970) D Các tổn thương kèm theo : Ở hệ vận động : a Gãy thân xương đùi bên Tùy thống kê – 4% b Gãy cổ mấu chuyển (xương đùi) bên c Tổn thương thần kinh tọa, ca trật sau Cơ quan khác : a Chấn thương sọ não b Tổn thương hệ tiết niệu c Chấn thương bụng kín v.v… Gãy Trật khớp háng chấn thương mạnh nên quan bị tổn thương kèm theo Vì bệnh nhân cần khám theo dõi toàn diện E Trật khớp háng theo qui cách (luxation régulière) không qui cách (luxation irrégulière) : Theo Rieunau Ménégaux dây chằng Bertin không đứt trật khớp theo qui cách (régulière) Chỏm đùi nằm bốn vị trí : chậu, tọa, bịt, mu Nếu đứt dây chằng Bertin trật khớp không qui cách (irrégulière) : bốn vị trí nên chỏm đùi nằm lược, chí tới bìu trung gian chậu – tọa, bịt – mu, v.v… IV HẬU QUẢ – BIẾN CHỨNG CỦA GÃY – TRẬT KHỚP HÁNG : A Sốc chấn thương : Trật khớp háng đơn gây xuất huyết không nhiều Tuy nhiên ngày đa số trật khớp háng có gãy xương kèm theo nên xuất huyết thường quan trọng Nếu kèm gãy xương chậu, trật khớp háng máu không 1000ml Vì sốc chấn thương cần xem xét để hồi sức lúc B Nếu không nắn : Chỏm đùi nằm ổ cối Dần dần mô hạt, mô sợi tạo lập xung quanh lấp đầy ổ cối Những đau đớn ban đầu bớt dần, bệnh nhân lại chút Khi đủ thời gian hình thành khớp háng với ổ cối, bao khớp, bao hoạt dịch, dịch khớp v.v… dó nhiên cấu trúc tương tự (structure-like) Tại chỏm đùi không nuôi dưỡng tốt nhiên hoại tử chỏm biến chứng sớm Nếu bệnh nhân không can thiệp có khả thích ứng cao di chuyển lại với khớp háng phải chấp nhận biến dạng lớn chi trật Thời gian hình thành khớp chưa rõ, nhiên tuần đủ để mô hạt, mô sợi hình thành Để lấp đầy ổ cối bọc quanh chỏm đùi đòi hỏi hàng tháng Cho nên trật khớp háng cũ định nghóa sau tuần: cố gắng để nắn lại không phẫu thuật khó, khối xung quanh co rút lại, loại mô tái tạo bọc xung quanh chỏm đùi lấp đầy ổ cối Cố gắng mức nắn trật khớp cũ đưa đến gãy xương, / nhiều biến chứng nguy hiểm khác Ngoài xương thường bị loãng nhiều dễ gãy, nên mổ nắn C Hoại tử chỏm : Theo y văn tỉ lệ hoại tử chỏm (sau gãy trật khớp háng) từ – 17% Vì vậy, gãy trật khớp háng cấp cứu chấn thương chỉnh hình Phải nắn sớm tốt Ngay nắn lại đầu có tỉ lệ hoại tử Thường (hoại tử chỏm) phát sau – năm D Thoái hóa khớp háng : Là hậu cuối tổn thương sụn mặt khớp chỏm đùi và/ ổ cối Những mảnh xương sụn, bao khớp v.v… chèn vào làm khớp bị kênh, không khít khớp (congruence) tiền đề biến chứng Phải phục hồi mặt khớp thật tốt có gãy xương kèm theo E Các biến chứng khác : Có thể kể mọc xương lạc chỗ, trật khớp tái hồi, trật khớp hở v.v V TRIỆU CHỨNG HỌC LÂM SÀNG : A Triệu chứng học trật khớp háng sau : Dấu hiệu dễ thấy ngắn chi Chân bên trật ngắn (hơn bên lành) tới 10 – 12cm Gối bên trật tì lên đùi bên lành Đùi áp xoay Hình : Trật khớp háng phải sau : chân ngắn, đùi áp xoay (Vẽ lại theo Léger, L : Sémiologie Chirurgicale Masson et Cie 1970) Trật sau – lên (kiểu chậu – iliac, iliaque) : Khớp háng tư duỗi Nói duỗi dựa vào góc hợp xương chậu – xương sống đùi Trong thực tế, trật kiểu chậu khớp háng gập nhẹ không hoàn toàn duỗi Hình Như vậy, TRẬT KHỚP HÁNG RA SAU Kiểu Đùi Háng Ngắn chi Chậu Áp, xoay Duỗi (gập nhẹ) + Tọa Áp, xoay Gập nhiều + Hình 6: Trật khớp háng trái kiểu chậu Đùi (trái) áp xoay Khớp háng duỗi (thực tế gập nhẹ) (Vẽ lại theo Meùneùgaux, G : Manuel de Pathologie Chirurgicale Masson et Cie 1970) Trật sau – xuống (kiểu tọa – ischiatic, ischiatique) : Khớp háng tư gập nhiều Hình Hình : Trật khớp háng trái kiểu tọa Đùi (trái) áp xoay Khớp háng gập nhiều (Vẽ lại theo Ménégaux, G : Manuel de Pathologie Chirurgicale Masson et Cie 1970) B Triệu chứng học trật khớp háng trước : Dấu hiệu dễ thấy chi bên trật dài (bên lành) Có trường hợp dài tới 10cm Đùi dang xoay Hình Hình : Trật khớp háng phải trước Chân (phải) dài hơn, đùi dang xoay (Vẽ lại theo Léger, L.: Sémiologie Chirurgicale Masson et Cie 1970) Trật trước – lên (kiểu mu-public, pubienne): Khớp háng duỗi, sờ chỏm đùi cung bẹn Hình Hình 9: Trật khớp háng trái kiểu mu Đùi (trái) dang xoay Khớp háng duỗi (Vẽ lại theo Ménégaux, G: Manuel de Pathologie Chirurgicale Masson et Cie 1970) Trật trước – xuống (kiểu bịt – obturator, obturateur) : Khớp háng gập nhiều Hình 10 Hình 10 : Trật khớp háng trái kiểu bịt Đùi (trái) dang xoay Khớp háng gập (Vẽ lại theo Ménégaux, G : Manuel de Pathologie Chirurgicale Masson et Cie (1970) Như vậy, TRẬT KHỚP HÁNG RA TRƯỚC Kiểu Đùi Háng Chi dài Mu Dang, xoay Duỗi + Bịt Dang, xoay Gập + VI HÌNH ẢNH HỌC : A Xquang thường qui (plain Xray, radioraphie sans préparation) Rất quan trọng đủ để chẩn đoán, phân loại, điều trị theo dõi Xquang khung chậu thẳng (AP view, bassin de face) : Cần phim lớn cho thấy toàn khung chậu Các trường hợp trật tế nhị, bán trật: chút không đối xứng khe khớp đủ chẩn đoán Đầu xương đùi ổ cối ? Đường cong cổ bịt ? Đường bờ cánh chậu- bờ cổ xương đùi ? Gãy cổ cối? Nhất bờ trước, bờ sau ? Gãy chỏm đùi ? Gãy cổ, mấu chuyển (xương đùi) ? Thường thấy nhiều ruột Đối xứng khe khớp háng ? Ổ cối? Chỏm đùi ? Trong trật khớp háng sau chỏm đùi (bên trật) nhỏ bên lành Hình 11 Hình 11 : Tư chụp Xquang khung chậu thẳng (Vẽ lại theo Meschan I : Radiographic positioning and related anatomy W.B Saunders company 1970) Xquang khung chaäu ngang (lateral view, bassin de profile) : Ít quan trọng hơn, bổ sung Xquang thẳng, chỏm đùi trật trước sau ? Điều bất tiện Xquang ngang chi tiết chồng lên nên khó thấy Hình 12 Hình 12 : Tư chụp Xquang khung chậu ngang (Vẽ lại theo Meschan 1: Radiographic positioning and related anatomy W.B Saunders company 1970) Xquang nghiêng ¾ Judet : Khi Xquang thẳng ngang không cho thấy vỡ nhỏ bờ ổ cối, Judet Letournel mô tả tư chụp nghiêng quan trọng bổ sung a Nghiêng ¾ sau (oblique ¾ postéro-interne), gọi nghiêng bịt (obturator oblique, oblique obturateur) Trong tư này, thấy trọn vẹn lỗ bịt Ổ cối phim thẳng, rõ bờ Cánh chậu hình nghiêng đẹp Tư chụp : Bệnh nhân nằm ngửa, háng bên trật nâng cao 45 o, đầu đèn ngắm vào khớp háng (trật) khoát ngón tay gai chậu trước Xquang nghiêng bịt nguyên tắc không cần tê mê, thực phòng cấp cứu Tuy nhiên số bệnh nhân hợp tác, gãy – trật không vững, nâng khớp háng lên 450, tư chụp có thay đổi chút Bệnh nhân nằm ngửa, đầu đèn đưa phía tia X hợp với phim 450 Hình ảnh Xquang có khác so với tư chuẩn nghiêng bịt, giữ nguyên giá trị Hình 13, 14, 15 b Nghiêng ¾ sau (olique ¾ postéro-externe), gọi nghiêng chậu (iliac oblique, oblique alaire) Cách chụp thấy toàn cánh chậu (như Xquang) thẳng ổ cối lỗ bịt tư ngang Hình 13 : Tư chụp nghiêng bịt Háng trật nâng cao 450 Đầu đèn tập trung vào háng trật, thẳng góc với phim Hình 14 : Tư chụp nghiêng bịt mà không nâng khớp trật 450 Hình 15 : Giải thích Xquang nghiêng bịt a Mái ổ cối b Bờ sau (ổ cối) c Bờ trước cột trước Bệnh nhân nằm ngửa, háng bên lành nâng lên 450, đầu đèn ngắm vào khớp háng trật, khoát ngón tay gai chậu trước trên, khoát ngón tay 10 cách đường giữa, tia X thẳng góc với phim Có thể đặt bệnh nhân nằm ngửa, kéo đầu đèn vào phía trong, tia X hợp với phim 450 Hình 16, 17 Hình 16 : Tư chụp nghiêng chậu Háng bên lành nâng 450 Đầu đèn ngắm vào háng trật, thẳng góc với phim Hình 17 : Giải thích Xquang nghiêng chậu a Mái ổ cối b Bờ sau ổ cối c Bờ sau cột sau C CT Scan, MRI : Được định ca khó xác định mảnh vỡ bờ trước (bờ) sau ổ cối, mảnh xương sụn bao khớp làm kẹt khớp D Siêu âm : Rất hữu ích đánh giá tổn thương mạch máu, máu tụ xoang bụng sau phúc mạc, khối máu đông, tổn thương tạng bụng Càng hữu ích bệnh nhân chống định dùng tia X VII CHẨN ĐOÁN : A Gãy – Trật khớp háng : Lâm sàng bệnh nhân bị chấn thương nặng, nhập viện tình trạng khiêng băng ca Đau, biến dạng Khớp háng không cử động mà bị khóa theo tư kiểu trật Xquang thẳng, ngang kiểu nghiêng Judet cho thấy tổn thương chi tiết B Chẩn đoán loại trật: (xem phần phân loại) : C Tổn thương kèm theo : Theo Delee 50% gãy trật khớp háng có kèm thêm hay nhiều tổn thương khác Phải khám toàn diện để không bỏ sót tổn thương Nhiều trường hợp cần CT Scan, MRI, Siêu âm, hội chẩn liên khoa, liên viện 11 Ở hệ vận động : - Thần kinh tọa : gập – duỗi cổ chân, gối, cảm giác toàn chân ? - Mạch máu chi : bắt mạch cổ chân (mu bàn chân mắt cá trong) - Gãy cổ, mấu chuyển, thân xương đùi bên khác bên ? - Lóc da ngầm : gãy trật hở khớp háng ? Ở quan khác : - Sọ não - Lồng ngực - Bụng - Tiết niệu - v.v… VIII PHÂN LOẠI : A Phân loại Rieunau-Ménégaux : Trật khớp háng theo qui cách (có không gãy bờ ổ cối) Có loại : chậu, tọa, mu, bịt Trật khớp háng không qui cách : có nhiều dạng trung gian loại B Gãy trật khớp háng theo Levin : Có loại : I : Trật khớp, không gãy xương quan trọng ổ cối; sau nắn vững, không trật lại Xquang sau nắn : hai ổ cối đối xứng II Trật khớp không sửa nắn kín có ngủ mê toàn thân, không kèm gãy xương quan trọng ổ cối chỏm đùi III Trật khớp không vững sau nắn lại, khớp bị chèn mảnh xương, sụn bao khớp IV Trật khớp kèm gãy xương quan trọng ổ cối phải mổ tái tạo Loại phân loại nghiên cứu chương gãy ổ cối V Trật khớp kèm gãy chỏm cổ xương đùi Theo Levin loại gống nhóm trật trước sau Như tổng cộng có 10 kiểu Gãy – Trật khớp háng Hình 18, 19 Nhóm Loại Ra sau I II III IV V Ra trước I II III IV V 12 Hình 18 : Gãy trật khớp háng sau A = loaïi I, B = loaïi II, C = loaïi III, D = loại IV, E = loại V Hình 18 : Gãy trật khớp háng trước A = loại I, B = loaïi II, C = loaïi III, D = loaïi IV, E = loaïi V (Skeleted Trauna W.B Saunders company 1997) IX ĐIỀU TRỊ : A Tại trường : Bó im tạm thời điều cần thiết Chỉ bị thương tư mà bó im chuyển đến bệnh viện Không nên cố gắng nắn sửa việc làm nặng thêm tổn thương vốn có ban đầu 13 B Điều trị thực thụ : Hoàn tất chẩn đoán gãy – trật khớp háng tất tổn thương kèm theo (nếu có) Chống sốc, xét nghiệm lâm sàng cần thiết Nắn kín không mổ : a Tê mê : Thường mê toàn thân tê tủy sống Bệnh nhân cần giảm đau hoàn toàn, thêm loại giãn Các kỹ thuật nắn khớp háng không tê mê, thực vài trường hợp bán trật ngoại lệ, tuyến chuyên khoa không nên làm b Nguyên tắc nắn : - Nhẹ nhàng, không giật mạnh đột ngột làm gãy xương cổ mấu chuyển nơi khác Bệnh nhân già, trật cũ, xương loãng dễ gãy - Theo Bigelow đưa chỏm đùi theo đường trật cách nhẹ nhàng c Kỹ thuật nắn (Rieunau & Ménégaux): Bệnh nhân nằm ngửa phòng mổ Cần hai người : tì tay vào gai chậu trước giữ chặt bệnh nhân xuống nhà, người giữ chi, trật nắn Hình 20 Hình 20 : Tư bệnh nhân bác só nắn khớp háng (Vẽ lại theo Rieunau, G : Manuel de Traumatologie Masson 1983) Đối với trật khớp háng sau : Khi bệnh nhân hoàn toàn hết đau dãn Kỹ thuật nắn có sau: Gập háng 900 gối 900 Với động tác chỏm đùi đặt chỗ rách bao khớp Hình 21 14 Hình 21 : Gập háng 900 gối 90o (Vẽ lại theo Ménégaux G : Manuel de Pathologie Chirurgicale Masson et Cie 1970) Kéo đùi hướng lên trần nhà : đưa chỏm đùi vào ổ cối, nghe tiếng “khục” nhẹ chứng tỏ vào khớp Hình 22 Hình 22 : Kéo đùi hướng lên trần nhà (Vẽ lại theo Ménégaux G : Manuel de Pathologie Chirurgicale Masson et Cie 1970) Dang đùi (abduction) xoay : Đầu xương đùi hoàn toàn nằm ổ cối Hình 23 Hình 23: Dang đùi xoay (Vẽ lại theo Ménégaux G : Manuel de Traumatologie Masson 1983) 15 Tiếp tục xoay duỗi háng từ từ : Đặt hai chân song song, kiểm tra lại chiều dài, đối xứng thử lại độ vững khớp Hình 24 Hình 24 : Tiếp tục xoay duỗi háng từ từ (Vẽ lại theo Ménégaux G : Manuel de Pathologie Chirurgicale Masson et Cie 1970) Tiếng “khục” nhẹ, chứng tỏ vào khớp nghe 1, 2, Trường hợp bán trật cần gập háng 900 khớp nắn Đối với trật trước : Gập háng 900 gối 900 Trật (khớp háng) trước thành trật sau Hình 25 Hình 25 : Gập háng 900 gối 90o (Vẽ lại theo Ménégaux G : Manuel de Pathologie Chirurgicale Masson et Cie 1970) Kéo đùi hướng lên trần nhà : đầu xương đùi đưa vào ổ cối, nghe tiếng “khục” nhẹ cho biết nắn Hình 26 Hình 26 : Kéo đùi hướng lên trần nhà (Vẽ lại theo Ménégaux G : Manuel de Pathologie Chirurgicale Masson et Cie 1970) 16 AÙp đùi (adduction) xoay : Đầu xương đùi hoàn toàn nằm ổ cối Hình 27 Hình 27: Áp xoay (Vẽ lại theo Rieunau G : Manuel de Traumatologie Masson 1983) Tiếp tục xoay duỗi háng từ từ Đặt hai chân song song, kiểm tra lại chiều dài, đối xứng độ vững khớp háng Tiếng “khục” nghe 1, 2, Hình 28 Hình 28 : Tiếp tục xoay duỗi háng từ từ (Vẽ lại theo Ménégaux, G : Manuel de Pathologie Chirurgicale Masson et Cie 1970) d Xquang kiểm tra Là điều bắt buộc Quan trọng Xquang toàn khung chậu thẳng Phim ngang quan trọng có giá trị bổ sung Các tư nghiêng ¾ Judet cho thấy bờ ổ cối Một trường hợp cần CT Scan MRI Rất cần thiết xác định sau nắn có đạt khít khớp (congruence) không ? Khớp có bị chèn mảnh xương sụn bao khớp không ? Có đường gãy thêm sau nắn hay không? e Cố định tăng cường, phục hồi chức sau nắn Watson – Jones nhấn mạnh phải bó bột Chậu Đùi Bàn Chân (CĐBC) tuần sau nắn, khớp háng cần chừng thời gian để lành phần mềm bị rách Watson – Jones không đồng ý biện pháp để giữ yên khớp háng sau nắn 17 Theo ông, không cố định sau nắn nguyên nhân nhiều biến chứng mọc xương lạc chỗ, trật khớp tái hồi, kể hoại tử chỏm Bột CĐBC với háng gập nhẹ, xoay dang nhẹ khoảng 15o DePalma khuyên : - Duy trì kéo da tuần Trong thời gian tập chủ động thụ động khớp háng gối gồng - Cuối tuần thứ khỏi giường, lại chịu bán phần sức nặng Tiếp tục tập sức biên độ cử động khớp - Chịu hoàn toàn sức nặng vào tháng thứ 10 Còn Bưhler “đối với trật khớp háng đơn không cần phải bó bột kéo liên tục cả, vận động sau – ngày, sau tập đứng chịu sức nặng sớm với điều kiện bệnh nhân không đau Không ghi nhận biến chứng sau năm theo dõi 36/43 trường hợp Qua ý kiến tác giả rút cách xử trí : không cứng nhắc theo phác đồ Khớp vững bất động Thực tế Việt Nam cho thấy trường hợp trật khớp độ I vững, chịu bó bột kéo tạ giường Nên tập luyện sớm tốt tình trạng cho phép không gây đau, chịu phần sức nặng tăng dần Có lẽ mốc thời gian cố định nào, tùy tiến bệnh nhân mà cho chịu dần sức nặng chịu hoàn toàn f Nắn thất bại Khi nắn vào nghe tiếng “khục” nhẹ chân trật không biến dạng hai chân dài Nếu sau nhiều lần nắn chân biến dạng ngắn dài xem nắn chưa Thực tế cho thấy nhận biết nắn thất bại không dễ dàng Xquang cho thấy rõ Hình ảnh chỏm đùi không hoàn toàn nằm ổ cối Khe khớp rộng không đối xứng dấu hiệu có giá trị xác định Có nhiều lý nắn không : bao khớp rách tạo thành lỗ thòng lọng siết cổ xương đùi lại : trật khớp cũ mô sợi hình thành khớp; chỏm đùi bị kẹt lại bờ xương v.v… Vì không nắn thô bạo gây tổn thương thêm Phẫu thuật để nắn : a Đại cương: Đa số trật khớp háng (trong vòng tuần) không gặp nhiều khó khăn để nắn lại Vì mổ nắn trường hợp trật khớp Một ca trật khớp háng mà không nắn nên mời bác só có nhiều kinh nghiệm để nắn kín Mỗi bác só chuyên khoa sau thời gian hành nghề có chiêu riêng để nắn vào Kể trước rạch da (trong phòng mổ, trải săng) nên thử nắn lại lần cuối 18 b Chỉ định mổ : Theo Barney L Freeman III nên mổ nắn trường hợp sau : 1) Nắn kín không vào với gây mê toàn thân có dãn cơ, nắn vào mà Xquang cho thấy chỏm đùi không vào hẳn khớp bị chèn mảnh xương sụn bao khớp Ở mổ để giải phóng chỏm đùi lấy khối ổ cốt mảnh xương sụn bao khớp để tạo khít khớp 2) Nắn vào không vững, mặt khớp ổ cối bể nhiều, vừa buông gập nhẹ đùi khớp trật lại Ở mổ để tái tạo ổ cối 3) Tổn thương thần kinh xảy sau nắn kín: chức thần kinh đánh giá tốt trước nắn sau nắn vận động cảm giác suy sụp rõ chứng tỏ tổn thương thần kinh động tác nắn gây Cần mổ để giải phóng thần kinh Lưu ý : trước điều trị (nắn kín kéo tạ mổ v.v…) bệnh nhân cần đánh giá ghi chép tỉ mỉ chức dây thần kinh liên quan mạch máu 4) Tổn thương mạch máu gây thiếu máu trầm trọng phần xa khớp trật Nếu tình trạng thiếu máu không cải thiện nặng dù nắn hay không phải mổ để giải phóng mạch máu bị thương c Những điều cần lưu ý mổ nắn : Ở đây, kỹ thuật mổ chi tiết không trình bày mà đưa nguyên tắc tổng quát Chọn lối vào điều quan trọng Không bắt buộc chọn lối vào sau (posterior approach, voie d’abord postérieure) cho trật khớp háng sau, lối vào trước (anterior approach, voie d’abord antérieure) cho trật (khớp háng) trước Điều quan trọng chọn lối vào nguy hiểm đến ổ cối dễ dàng Không nên tìm chỏm đùi đầu tiên, vị trí (của chỏm đùi) khó định, dễ gây tổn thương thần kinh / mạch máu trình tìm kiếm Khi tìm ổ cối : bộc lộ rõ, dọn dẹp sẽ, lấy bỏ mảnh xương sụn vỡ, phần mềm bao khớp v.v khỏi ổ cối, tìm giải phóng chỏm đùi khỏi mô mềm xung quanh Có thể xoay đùi để đưa chỏm khỏi chỗ kẹt Và sau đưa chỏm đùi vào ổ cối Cố gắng giữ bao khớp nhiều tốt yếu tố ổn định khớp sau Nắn khớp không khó thứ nhìn thấy rõ ràng Tuy nhiên vài trường hợp bộc lộ rõ hết thứ mà nắn không dễ dàng ! Sau nắn, đinh Steinmannn cố định tạm chỏm đùi vào ổ cối Cũng bột CĐBC (bột) chống xoay cổ chân Dùng đinh bột kết hợp bột & đinh tùy đánh giá phẫu thuật viên lúc mổ Khớp vững cần biện pháp tăng cường X KẾT LUẬN : Gãy – trật khớp háng tổn thương nặng, phức tạp Cần nắn lại sớm tốt cố định mảnh xương gãy (nếu có) tình trạng bệnh nhân cho phép Đây cấp cứu chấn thương học Các loại trật khớp háng khác (không chấn thương), từ chẩn đoán đến điều trị cần thêm số biện pháp chuyên biệt loại bệnh 19 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh học ngoại khoa, tập 2, Nhà Xuất Y học 1976 Trật khớp háng, trang 243 – 250 Boehler L : Kỹ thuật điều trị gãy xương Bản dịch Nguyễn Quang Long Tập III, Nhà Xuất Y Học 1982 trang 12 – 49 Bùi Văn Đức : Trật khớp háng Bài giảng bệnh học ngoại khoa Tập V 1989 trang 357 – 365 Delee J.C : Fractures and dislocations of the hip in Rockwood and Green’s fractures in adults Lippincott – Raven 1996, p 1756 – 1793 DePalma A.F : The management of fractures and dislocations W.B Saunders Company 1970 p 1126 – 1231 Freeman III B.L : Acute dislocations in Campbell’s Operative Orthopaedics The C – V Mosby Company 1987 p 2121 – 2141 Leùger L : Seùmiologie Chirurgicale Masson et Cie 1970 p 105 – 106 Levin P : Hip dislocations in Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992, p 1329 – 1367 Meùneùgaux G : Manuel de Pathologie Chirurgicale Masson et Cie 1970, p 512 – 522 10 Nguyễn Quang Long : Triệu chứng học quan vận động Nhà Xuất Y Học 1988 trang 90 – 94 11 Rieunau G : Manuel de Traumotologie Masson 1983 p 185 – 188 12 Watson – Jones : Fractures and Joint injuries, 4th edition 1960, p 664 – 683 13 Yourmachev G : Traumatologie et Orthopeùdie Editons Mir Moscou 1977 p 134 – 138 20 ... Orthopaedics The C – V Mosby Company 1987 p 2121 – 2141 Le? ?ger L : Seùmiologie Chirurgicale Masson et Cie 1970 p 105 – 106 Levin P : Hip dislocations in Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992, p 1329... khớp háng) từ – 17% Vì vậy, gãy trật khớp háng cấp cứu chấn thương chỉnh hình Phải nắn sớm tốt Ngay nắn lại đầu có tỉ lệ hoại tử Thường (hoại tử chỏm) phát sau – năm D Thoái hóa khớp háng : Là... : Trật khớp háng phải sau : chân ngắn, đùi áp xoay (Vẽ lại theo Léger, L : Sémiologie Chirurgicale Masson et Cie 1970) Trật sau – lên (kiểu chậu – iliac, iliaque) : Khớp háng tư duỗi Nói duỗi