Gay than xuong dui nguoi lon bs le phuc

GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI NGƯỜI LỚN Tiến só, Bác só Lê Phúc * Từ khóa : Gãy thân xương đùi, đường gãy, di lệch, tổn thương kết hợp, điều trị thực thụ, đóng đinh nội tủy * Mục tiêu : Hiểu rõ định nghóa gãy thân xương đùi Nắm vững giải phẫu xương đùi Nêu xuất độ, nguyên nhân chế gãy thân xương đùi Hiểu rõ dạng gãy xương hậu (đường gãy, di lệch, tổn thương kết hợp) Chẩn đoán đầy đủ phân loại Các phương pháp điều trị Các biến chứng gần xa I ĐỊNH NGHĨA: Thân xương đùi tính từ mấu chuyển nhỏ đến vùng lồi cầu xương đùi Gãy xương đoạn xem gãy thân xương đùi Như vậy, loại gãy mấu chuyển (subtrochanteric fracture, fracture soustrochantérienne) xem gãy 1/3 thân xương đùi gãy cao vùng lồi cầu xương đùi coi gãy 1/3 thân xương đùi Hình II GIẢI PHẪU HỌC XƯƠNG ĐÙI Xương đùi bao phủ nhiều khối lớn, khỏe rắn : tứ đầu đùi phía trước hai đầu đùi phía sau, áp phía v.v… nên gãy di lệch đa dạng (do kéo), chảy máu nhiều, chèn xảy số trường hợp Hình 2A & B Động mạch chậu (external iliac artery), artère iliaque externe) qua cung bẹn (inguinal ligament, arcade crurale) đổi tên động mạch đùi (fermoral artery, artère fémorale) đưa máu nuôi dưỡng chi Động mạch nuôi dưỡng vùng đùi động mạch đùi sâu Các động mạch xuyên (perforating, perforante) xuất phát từ động mạch đùi sâu, cho mạch nuôi (nutrient artery, artère nourricière) chui vào ống tủy đoạn 1/2 thân xương, nối với mạch nuôi đầu đầu dưới, hình thành mạng lưới mạch máu tủy xương (medullary artery, artère médullaire), trách nhiệm cung cấp máu dinh dưỡng cho tủy xương 2/3 vỏ xương Hình : Vị trí gãy thân xương đùi 1/3 sát mấu chuyển nhỏ 1/3 sát lồi cầu đùi (Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992) Với hệ thống cung cấp máu vậy, xương đùi nói chung thân xương nói riêng coi không khó lành xương Ở người lớn, điều kiện bình thường, yếu tố cản trở lành xương sinh lý, – tháng thời gian can xương đủ vững, bỏ nạng, cho phép chịu hoàn toàn sức nặng Được phần mềm che phủ tốt, xương đùi nơi thuận tiện cho phương pháp cố định xương bên trong, đóng đinh nội tủy (intramedullary nailing, enclouage centromédullaire) III XUẤT ĐỘ : Gãy thân xương đùi xảy ra, nhiều tuổi lao động, không chừa người già trẻ sơ sinh Tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh, năm có 152 trường hợp gãy thân xương đùi điều trị phẫu thuật đóng đinh nội tủy Küntscher 140 trường hợp từ 15 – 55 tuổi chiếm 92,1% Chỉ kể xương tứ chi, gãy xương đùi chiếm 12% Bên trái gãy nhiều bên phải với tỉ lệ gần 2/1 Nam (gãy) nhiều nữ với tỉ lệ gần 3/1 (Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992) IV NGUYEÂN NHÂN VÀ CƠ CHẾ : Tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh, tai nạn lưu thông nguyên nhân hàng đầu chiếm 64% Kế đến tai nạn lao động : 22% Tai nạn sinh hoạt, té nhà : 14% Xương đùi gãy chấn thương nhẹ, trường hợp gãy bệnh lý Khi bị chấn thương trực tiếp, xương đùi gãy với đường gãy ngang, chéo ngắn, nhiều mảnh Với kiểu chấn thương này, phần mềm bị dập nhiều hơn, mạch máu thần kinh đùi nhiều trường hợp dễ bị tổn thương so với chế gián tiếp Khi bị chấn thương gián tiếp, xương đùi bị gãy chế bị bẻ vặn xoắn Đường gãy chéo dài chéo xoắn Trong chế này, phần mềm, mạch máu thần kinh bị tổn thương V CÁC TỔN THƯƠNG DO GÃY XƯƠNG VÀ HẬU QUẢ : Một đường gãy xương đùi bình thường làm 500 – 1000 ml máu Đường gãy dài, nát, gần vùng xương xốp hai đầu, lượng máu nhiều Máu chảy từ tủy xương, vỏ xương vỡ, đoạn xương gãy làm rách màng xương, rách khối xung quanh làm máu chảy nhiều Xuất huyết nguyên nhân khiến số trường hợp gãy thân xương đùi bị sốc Sự đau đớn thân gãy xương và/ đoạn xương va chạm làm tình trạng sốc nặng Nếu có tổn thương kết hợp (associated injury, lésion associée), bệnh nhân nặng tùy theo mức độ trầm trọng tổn thương A Đường gãy (Fracture line, trait fracturaire) Ngang (transverse, transversale) Chéo (oblique, oblique) Gọi gãy chéo đường gãy hợp với mặt phẳng ngang góc > 30o Chéo xoắn (spiral, spiroide) Nhiều mảnh (comminuted, comminutive) Gọi nhiều mảnh, hai đoạn gãy gần xa, có thêm nhiều mảnh nhỏ Mảnh thứ ba có nhiều dạng: cánh bướm không hình thù đặc biệt Hai nhiều tầng (segmental, étagée) Trong năm đường gãy nêu có gãy ngang coi vững (stable, stable) Các đường gãy khác không vững (unstable, instable) Hình B Di lệch đoạn xương gãy : (displacement, déplacement) Xương đùi gãy có di lệch bản: chồng ngắn (overriding, chevauchement) dang xa (distraction) ; gập góc (angulation); sang bên; xoay (rotation) Sự di lệch phần chấn thương lúc đầu chủ yếu kéo Một trường hợp điển hình gãy 1/3 thân xương đùi : đoạn gãy chồng lên tứ đầu đùi co rút lại Hai đoạn gãy gập góc mở vào đoạn gần bị mông, đoạn xa bị áp kéo Đoạn gãy xa di lệch phía sau (so với đoạn gần) tác dụng sinh đôi Hình 4 Gãy 1/3 trên, đoạn gần di lệch nhiều ngoài, đoạn xa di lệch vào Hình 4A Gãy 1/3 dưới, đoạn xa bị kéo phía sau Hình 4C Hình : Các dạng đường gãy thân xương đùi A Ngang, B : Chéo, C : Chéo xoắn, D : Nhiều mảnh, E : Nhiều tầng (Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992) Hình 4A : Gãy 1/3 (thân xương đùi) Đoạn gần dang, đoạn đoạn xa xoay áp Hình 4B: Gãy 1/3 Hai đoạn chồng ngắn, đoạn xa xoay áp Hình 4C : Gãy 1/3 Đoạn xa di lệch sau (Rieunau, G Manuel de Traumatologie Masson 1983) Cần hiểu rõ di lệch để nắn thành công đoạn gãy Dó nhiên trường hợp nêu ca điển hình Trong thực tế di lệch kết hợp nhiều dạng nên phong phú C Các tổn thương kết hợp (associated injuries, lésions associées) Gãy thân xương đùi chấn thương mạnh nên bệnh nhân bị nhiều tổn thương khác Trên nguyên tắc, quan tổn thương kèm với xương đùi Theo mức độ nặng thường gặp, cần lưu ý tổn thương sau : Tổn thương động mạch đùi (femoral artery, artère fémorale) Tổn thương phần mềm đùi Gãy / trật vùng háng Tổn thương dây chằng khớp gối Gãy xương khác Tổn thương dây thần kinh VI CHẨN ĐOÁN : Bệnh nhân bị chấn thương nặng, chức hoàn toàn chân bị thương, không được, không đưa chân lên cao Một cử động dù nhỏ nhằm đưa chân bị thương lên cao gây đau đớn nhiều Triệu chứng thực thể cho thấy: đùi sưng nhiều mức độ khác Một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán đùi bị biến dạng: đa số trường hợp, đùi gãy gập góc mở vào đoạn gãy xa xoay Xquang cung cấp chi tiết quan trọng Không nên làm động tác thêm nhằm mục đích chẩn đoán gây đau đớn không cần thiết cho bệnh nhân làm tổn thương nhiều tổn thương vốn có ban đầu Bệnh nhân cần đánh giá toàn vẹn động mạch đùi (bắt mạch cổ chân, khoeo), thần kinh tọa (sciatic nerve, nerf sciatique) quan khác (đầu, ngực, bụng v.v…) Khớp háng, gối cần khám kỹ ghi nhận tổn thương kết hợp có Tràn dịch khớp gối nhiều điều thường thấy Các dấu vết in lại đùi chứng chấn thương trực tiếp Xem dấu có nằm đường động mạch hay thần kinh không Nếu mạch cổ chân hai bên (so sánh với bên lành) nghóa thời điểm động mạch đùi bên chân gãy toàn vẹn Nếu mạch cổ chân bên chân gãy không bắt nghóa động mạch đùi bị tổn thương đâu đó, thường gần chỗ gãy xương đùi Doppler phương tiện tốt giúp đánh giá tình trạng động mạch đùi X-quang động mạch đùi có cản quang cho thấy vị trí tính chất tổn thương X-quang tiêu chuẩn đùi phương tiện cận lâm sàng tối thiểu cho trường hợp gãy thân xương đùi Cần thiết phải chụp hai tư thẳng ngang thật đúng, phim ngang (lateral view, profile) Phim X-quang phải đủ dài để thấy hai khớp chỗ gãy Riêng với khớp háng, đùi phải xoay khoảng 150 - 200 để thấy rõ đường gãy (dù nhỏ) cổ mấu chuyển xương đùi có Xử trí trường hợp gãy thân xương đùi mà X-quang khớp háng để đánh giá tình trạng khớp thiếu sót lớn VII PHÂN LOẠI : Có nhiều phân loại cho gãy thân ương đùi Ở nêu cách xem thông dụng : Theo vị trí & đường gãy theo độ vững đường gãy A Theo vị trí gãy : Có loại :  Gãy 1/3 thân xương đùi  Gãy 1/3 thân xương đùi  Gãy 1/3 thân xương đùi Ngày gãy theo vị trí kết hợp với đường gãy (có đường gãy trình bày phần V.A) nên thường gọi gãy chéo xoắn 1/3 thân xương đùi gãy ngang 1/3 thân xương đùi v.v… B Theo độ vững đường gãy : Winquist cộng năm 1980 đưa phân loại dựa vào độ nát nhiều mảnh thân xương đùi Đường gãy nát độ vững Có loại : Loại : Đường gãy mảnh thứ ba Loại I : Có mảnh thứ ba nhỏ Loại II : Mảnh thứ ba nhỏ 50% bề rộng thân xương Loại III : Mảnh thứ ba lớn 50% bề rộng thân xương Loại IV : Gãy nhiều mảnh nhiều tầng Hình VIII CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ : A Sơ cứu (First aid, soins primaires) : Bó im xương gãy cách sơ cứu xem hiệu Cần nẹp, nẹp phía phải đủ dài từ nách tới gót chân, nẹp bên từ háng tới gót Hình Nếu nơi không kiếm miếng gỗ làm nẹp dùng phương pháp cố định hai chân lại với nhau, dùng chân lành nẹp để giữ im chân gãy Đây cách bó im tạm chấp nhận sơ cứu Hình Hình : Phân loại theo Winquist : Không có mảnh thứ I : Mảnh thứ ba nhỏ II : Mảnh thứ ba nhỏ 50% bề rộng thân xương III : Mảnh thứ ba lớn 50% bền rộng thân xương IV : Gãy nhiều mảnh, nhiều tầng) (Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992) B Tại bệnh viện : Điều quan trọng môi trường bệnh viện hồi sức bệnh nhân (nếu có sốc) điều trị toàn diện, theo hệ thống Không bỏ sót tổn thương kết hợp, xử trí đắn loại tổn thương theo thứ tự ưu tiên Hình : Sơ cứu gãy xương đùi Nẹp phía từ nách tới bàn chân Nẹp phía từ háng tới bàn chân Độn lót tốt (Cave, EF : Fractures and other Injuries Yearbook, Chicago 1961) Hình : Sơ cứu gãy xương đùi, nơi phương tiện bất động Cột hai chân với Độn lót hai chaân (Cave, EF : Fractures and other Injuries Yearbook, Chicago 1961 Điều trị thực thụ gãy thân xương đùi : Gerhardt Küntscher bác só chấn thương chỉnh hình người Đức làm cách mạng việc điều trị gãy thân xương đùi cách nắn kín đóng đinh nội tủy có hình ba cánh (không mở ổ gãy, với ý tưởng đinh ốp nhỏ lại trình đóng vào lòng tủy tạo cố định vững Mặc dù lúc đầu có số ý kiến phản đối, song thực tế ngày chứng minh ưu việt phương pháp 10 Küntscher Qua thời gian tùy tác giả nước, phương pháp Küntscher cải biên nhiều Nhiều loại đinh tương tự Küntscher có hình dáng khác đời Kỹ thuật nguyên thủy Küntscher có nhiều thay đổi Thay đóng kín với đinh có đường kính lớn doa 1mm ổ gã y mở chọn đinh có đường kính nhỏ 1mm v.v… Hình Hình : Các kiểu đinh Küntscher khác Küntscher hi vọng đinh ốp nhỏ lại, thực tế khó thực (Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992) Các phương pháp điều trị : Có thể nói nắn bàn xương đóng đinh nội tủy kín (không mở ổ gãy) có chốt cho trường hợp gãy không vững không chốt cho trường hợp gãy vững phương pháp điều trị coi hiệu cho trường hợp gãy thân xương đùi người lớn Đây kết luận tuyệt đại đa số tác giả chấn thương chỉnh hình uy tín giới Tuy nhiên phẫu thuật khó, đòi hỏi nhiều phương tiện phẫu thuật viên kinh nghiệm Cho nên tùy hoàn cảnh, điều kiện nơi : mở ổ gãy, doa tủy, nắn đóng đinh nội tủy kèm thêm nhiều phương pháp cố định tăng cường cột vòng thép, vít cố định mảnh vỡ thứ ba, bó bột chống xoay cổ chân phương pháp điều trị thực tế khả thi, đem lại kết khả quan cho đa số trường hợp Các phương pháp điều trị bảo tồn kéo tạ khung Braun lúc lành xương kéo tháng bó bột chậu đùi bàn chân – tháng bó bột chậu đùi bàn chân ngay, nên áp dụng cho số trường hợp gãy 11 không di lệch di lệch Di lệch hiểu không vỏ xương xác nhận hai bình diện thẳng ngang gập góc không o phim X-quang tiêu chuẩn Điều trị bảo tồn áp dụng cho vài trường hợp đặc biệt bệnh nhân già yếu không chịu mổ, ê kíp điều trị đủ phương tiện khả để mổ đóng đinh Küntscher, xương gãy nát buộc lại thép đóng đinh kín không đủ phương tiện Nẹp vít phương pháp tốt để cố định thân xương đùi, trường hợp gãy chéo dài, xoắn dài Lưu ý kỹ thuật cần tăng cường nén ép mặt gãy lúc mổ, bảo đảm lành xương chắn Tuy nhiên, nẹp vít thay đóng đinh nội tủy có chốt, lâu dài nẹp vít cản trở đầu xương tiếp xúc tượng tan xương xảy ổ gãy, đinh nội tủy cho phép đầu xương tiếp tục áp sát vào tạo điều kiện dễ dàng cho lành xương Hình 9A, 9B C Điều trị gãy hở thân xương đùi : Theo phân loại Gustilo Anderson năm 1984, gãy hở xương dài chia độ từ nhẹ tới nặng: I, II, IIIA, IIIB, IIIC Gãy hở thân xương đùi theo bảng phân loại Hình 9A : F : Đường lực tác dụng vào ổ gãy D : Khoảng cách từ kết liệu (implant) đến đường lực FxD = Bm : Mômen bẻ kết liệu phải chịu Bm nẹp vít luôn lớn Bm đinh nội tủy (Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992) 12 Hình 9B : Đinh nội tủy chia sẻ môt phần ứng lực tác dụng vào ổ gãy, hai đoạn xương tiếp tục áp sát Nẹp vít nhận gần toàn ứng lực vào ổ gãy, nên dễ gãy hai đoạn xương không tiếp tục áp sát trình lành xương (Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992) Viện Hàn lâm Khoa học Chấn thương Chỉnh hình Hoa Kỳ cho rằng: loại gãy hở xương đùi từ độ I đến IIIA, sau làm vết thương phương pháp thích hợp, kháng sinh trị liệu đủ liều cách nên cố định đoạn xương gãy gãy kín Riêng loại IIIB, IIIC nên sử dụng cố định ngoại vi IX BIẾN CHỨNG : Trước mổ : Tổn thương quan khác kết hợp với gãy thân xương đùi Gãy / trật khớp khác (háng, gối v.v…) quan vận động Tổn thương thần kinh / mạch máu chi gãy Tắc mạch mỡ Gãy hở Trong mổ : Tổn thương thêm cấu trúc giải phẫu vùng mổ Ví dụ : thần kinh và/hoặc mạch máu đùi Làm bể thêm xương: thao tác phẫu thuật mạnh tay Biến chứng phương tiện cố định xương Có thể kể : đinh dài ngắn, lớn, nhỏ v.v… Biến chứng kỹ thuật đặt đinh vít: đinh làm lủng vỏ xương, đinh phạm khớp gối, háng v.v… Kẹt đinh (đóng tới không được, rút không 13 được) tai biến đáng sợ Cần phải doa ống tủy thật tỉ mỉ nên chọn đinh có đường kính nhỏ doa 1mm Sau mổ : 10 Nhiễm trùng 11 Can lệch 12 Khớp giả 13 Do phương tiện cố định xương : nhiều, kể : gãy đinh, cong đinh, đinh tụt lên cao ; gãy nẹp vít, sút vít v.v… X KẾT LUẬN : Gãy thân xương đùi thường gặp lứa tuổi khoa chấn thương chỉnh hình Nguyên nhân nhiều tai nạn giao thông Các tổn thương kết hợp (ở quan khác quan vận động) bị bỏ sót nguyên nhân biến chứng nặng Xương đùi, đặc tính giải phẫu học, thích hợp với loại phẫu thuật kết hợp xương bên trong, đóng đinh nội tủy Biến chứng (kể trường hợp nhẹ không để lại di chứng) gặp trình điều trị 10% Đa số biến chứng phục hồi tốt với phương pháp điều trị thích hợp XI TÀI LIỆU THAM KHẢO : Cave, E F Fractures and Other Injures Year book, Chiacago 1961 DePalma, A.F The management of fractures and dislocations Saunders 1970 Johnson, KD Femoral Shaft Fractures Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992 Lê Phúc cộng A propos de 152 fractures diaphysaires reùcentes du feùmur traiteùs par la methode de Kỹntscher Premieứres journeựes orthopeựdique Vietnamo-Franỗais Ho Chi Minh ville 1989 Rieunau, G Manuel de Traumatologie Masson 1983 Võ Thành Phụng cộng Gãy thân xương đùi Gãy xương chi Tài liệu chấn thương chỉnh hình soá 5/1982 14 ... (segmental, étagée) Trong năm đường gãy nêu có gãy ngang coi vững (stable, stable) Các đường gãy khác không vững (unstable, instable) Hình B Di lệch đoạn xương gãy : (displacement, déplacement) Xương... chiếm 12% Bên trái gãy nhiều bên phải với tỉ lệ gần 2/1 Nam (gãy) nhiều nữ với tỉ lệ gần 3/1 (Skeletal Trauma W.B Saunders Company 1992) IV NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ : Tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh... trầm trọng tổn thương A Đường gãy (Fracture line, trait fracturaire) Ngang (transverse, transversale) Cheùo (oblique, oblique) Gọi gãy chéo đường gãy hợp với mặt phẳng ngang góc > 30o Chéo xoắn