Máu tụ dưới màng cứng mạn

MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH CHRONIC SUBDURAL HEMATOMAS CSDH được định nghĩa là sự tích tụ dịch trong khoang dưới màng cứng Cần phải phân biệt với các tổn thương thực thể khác có thể có hình ảnh tươ[.]

MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG MẠN TÍNH CHRONIC SUBDURAL HEMATOMAS CSDH định nghĩa tích tụ dịch khoang màng cứng Cần phải phân biệt với tổn thương thực thể khác có hình ảnh tương đối giống với CSDH CT scan sọ não như: nang dịch màng cứng (subdural hygroma), tràn dịch não thất ngoại (external hydrocephalus) DỊCH TỂ HỌC Tần suất CSDH - trường hợp/100.000 dân/năm Tuy nhiên theo nghiên cứu tần suất vào khoảng 13,1 trường hợp/100.000 dân, điều phản ánh có gia tăng đáng kể mức độ xác chẩn đốn Những bệnh nhân 40 tuổi chiếm tỷ lệ 80% trường hợp Đối với nhóm bệnh nhân lớn tuổi 70 – 80% nam giới, nghiên cứu khác cho tỷ lệ nam/nữ = 3:2 Chấn thương yếu tố nguy thường gặp, xuất 2/3 trường hợp (đa số chấn thương không đáng kể), yếu tố nguy khác như: nghiện rượu, động kinh, đặt shunt, dùng loại thuốc kháng đông sau phẫu thuật mở thông khoang nhện khoang màng cứng Các rối loạn hộp sọ - mô não liệu pháp điều trị dẫn đến thay đổi tỷ lệ thể tích thành phần hộp sọ, làm giảm áp lực nội sọ tăng nguy đưa đến máu tụ DMC mạn Bệnh gặp bệnh nhân teo não thối hóa mơ não bệnh Hungtington Máu tụ DMC xuất bán cầu 20 – 25% trường hợp Bề dày khối máu tụ dày người lớn tuổi khối lượng mô não giảm tăng khoảng trống khoang màng cứng Máu tụ DMC mạn đặc trưng dịch màu đen lỗng khơng đơng nhớt động Khi dịch (DNT) thường nang dịch màng cứng SINH BỆNH HỌC CSDH có màu vàng đến màu đen sẫm, loãng hay sền sệt Bao quanh khối máu tụ bao màu trắng đục bao dày Thành phần khối máu tụ tính chất mơ học bao tiêu điểu nghiên cứu Năm 1932, Gardner đưa thuyết gradient thẩm thẩu chế bệnh sinh đưa đến CSDH Ông cho gia tăng nồng độ protein dịch DMC làm tăng áp lực keo kéo nước từ vào Mặc dù quan sát kính hiển vi dịch DMC lại có xuất hồng cầu mới, kết chảy máu lại dị mạch máu vào khoang DMC Có thể nguồn chảy máu từ bao máu tụ Bao máu tụ gồm mạch máu, eosinophils, tế bào trơn, nguyên bào sợi, nguyên bào sợi nâng đỡ hỗn hợp collagen elastin Bao máu tụ ngăn cách với màng cứng, số vị trí bao ngồi dính lên màng cứng Bề mặt màng nhện màng cứng khoang DMC thường khơng có mạch máu Sự tăng sinh mạch máu dồi có bao ngồi máu tụ Sự dãn to bất thường mao mạch khoảng 1000 µm, với thành mạch khơng hồn chỉnh suy yếu tế bào nội mô cộng với tăng sinh mao mạch bao máu tụ Cả loại mạch máu gồm tế bào nội mô với bề mặt nhiều cấu trúc giống chân giả lan rộng vào lòng mạch Hồng cầu tiểu cầu giai đoạn thối hóa khác lắng đọng quanh mạch máu Những mạch máu có lỗ hổng rộng khoảng µm, cho huyết tương hồng cầu vào khoang DMC Các hóa chất trung gian dịch DMC gây chảy máu rỉ rã mạch máu tăng sinh Kallikerin, bradykinin yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) tìm thấy máu tụ DMC mạn Những hóa chất trung gian gây dãn mạch, tăng tính thấm thành mạch, kháng đơng, phóng thích yếu tố hoạt hóa plasminogen (t-PA) từ tế bào nội mơ 3 CHẨN ĐỐN 3.1 Lâm sàng Hình ảnh lâm sàng máu tụ DMC đa dạng, khơng có dấu hiệu hay triệu chứng đặc trưng để đưa chẩn đoán độc dựa liệu lâm sàng Những triệu chứng lại thường không rõ ràng như: rối loạn chức võ não (hội chứng Grestmann tổn thương phần thùy đỉnh bán cầu ưu thế: loạn chức viết, loạn chức làm toán, khả phân biệt ngón tay, định hướng trái – phải), tổn thương hạch hội chứng Parkinson, yếu liệt nửa người dẫn truyền giảm lưu lượng máu não Theo liệu lâm sàng gần hầu hết bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân biểu triệu chứng nhẹ như: đau đầu, lú lẫn, (do tổn thương bên bán cầu ưu thế), giống thoáng thiếu máu não Hoặc biểu mức độ nặng như: hôn mê, yếu/liệt nửa người, động kinh Các hệ thống phân độ dựa vào lâm sàng công bố không sử dụng rộng rãi Phân độ lâm sàng theo Bender Độ Đặc điểm Tỉnh táo, chức năng tâm thần bình thường, dấu thần kinh khu trú nhẹ khơng có Ngủ gà, rối loạn tâm thần chủ quan, có dấu thần kinh khu trú Lơ mơ, rối loạn tâm thần, dấu thần kinh khu trú nặng nề Hôn mê, có dấu hiệu tụt não Phân độ lâm sàng theo Markwalder Độ Đặc điểm Dấu hiệu thần kinh bình thường Tỉnh táo, định hướng tốt, đau đầu, dấu hiệu thần kinh khu trú nhẹ khơng có Ngủ gà, định hướng, dấu hiệu thần kinh khu trú yếu nhẹ nửa người Lơ mơ, đáp ứng với kích thích, dấu hiệu thần kinh khu trú nặng liệt nửa người Hôn mê, đáp ứng với kích thích, có tư gồng cứng võ duỗi cứng não 3.2 Hình ảnh học 3.2.1 CT scanner trước mổ Sự khảo sát hình ảnh học nhiều thiết diện tạo cách mạng chẩn đoán CSDH Do hình ảnh học chẩn đốn CSDH thay đổi 30 năm qua Trước đây, chụp mạch não đồ (cerebral angiography) não thất đồ (ventriculography) chẩn đốn gián tiếp khối chốn chỗ thơng qua hình ảnh đẩy lệch nốt vơi hóa tuyến tùng x-quang sọ, nhiên giá trị chẩn đoán CSDH thấp Ngày với xuất phương tiện chẩn đoán đại như: CT scanner đa lát cắt, MRI cho hình ảnh rõ ràng cho phép chẩn đốn xác CT scanner phương tiện lựa chọn đầu tay để chẩn đốn CSDH, cho kết chẩn đốn vịng vài phút CSDH tổn thương hình liềm bề mặt võ não vòm sọ Các hồi não bên khối máu tụ quan sát được, rãnh não rõ CT scanner Hình ảnh chèn ép hồi não, não thất đẩy lệch đường dấu hiệu thường thấy Mặc dù máu tụ DMC cấp, đẩy lệch đường tương quan lâm sàng dấu hiệu tăng ALNS, điều thường thấy CSDH, đẩy lệch đường > cm chưa có biểu dấu thần kinh khu trú Trong nghiên cứu, CSDH tích trung bình khoảng 90 ml không gây tăng áp lực nội sọ Bảng phân loại CSDH CT scanner theo Nomura Loại Đặc điểm Tăng đậm độ Đồng đậm dộ Giảm đậm độ Đậm độ hỗn hợp Tách lớp CSDH CT scanner theo Nomura CT scanner chẩn đoán CSDH khác (bảng phân loại CSDH) Bảng phân loại tương quan mạnh đến thời gian khối máu tụ, tỷ lệ tái phát, thể tích máu tụ, tri giác trước mổ Khả tái phát sau mổ cao type đậm độ hỗn hợp tạo vách máu chảy tái phát vào bao máu tụ Một tổn thương đồng đậm độ gây khó khăn cho chẩn đốn, đặc biệt bệnh nhân CSDH bên, CT scanner không thấy hình ảnh bất đối xứng thất, khơng đẩy lệch đường giữa, ALNS cao Bảng phân loại CSDH CT scanner theo Naganuma Loại Đặc điểm Đậm độ đồng Tạo vách Tách lớp Các dải đậm độ không đồng CSDH CT scanner theo Naganuma CSDH CT scanner theo Nakaguchi 3.2.2 CT scanner sau mổ Chụp lại CT scanner sau mổ trước rút ống dẫn lưu hữu ích tỷ lệ tái phát >29% sau khoan gặm sọ bơm rửa lấy máu tụ >76% sau khoan sọ dẫn lưu (đây can thiệp tối thiểu) Cần thiết phải loại trừ chẩn đoán dịch DMC cịn lại bơm rửa sót lại sau mổ với máu tụ tái phát Lượng dịch DMC lại sau mổ xuất 78% 10 ngày đầu 15% tuần sau mổ Trong ngày đầu sau mổ, tụ khí nội sọ thấy khoang màng cứng, mức độ tụ khí tương quan mạnh đến khả tái phát sau mổ, biến chứng nặng nề có tụ khí nội sọ áp lực, thường gặp bệnh nhân phẫu thuật giải áp Trong CSDH bên bán cầu, tụ khí nội sọ bệnh nhân teo não đặc biệt vùng trán gọi “Mount Fuji” sign film CT scanner “Mount Fuji” sign 3.2.3 MRI MRI cho phép chẩn đốn xác, phân biệt với tụ dịch DMC Ở trẻ em, công cụ chẩn đoán lựa chọn Ở người lớn tuổi, MRI lại lựa chọn thứ 2, CT scanner lựa chọn đầu tay chẩn đoán CSDH Các phẫu thuật viên cho hình ảnh máu tụ sản phẩm thối hóa máu tụ thấy rõ ràng CT scanner MRI MRI đòi hỏi thời gian thực lâu, đắt tiền hợp tác bệnh nhân 18% bệnh nhân chẩn đoán CSDH có rối loạn tâm thần, > 15% bệnh nhân hôn mê mang thiết bị can thiệp cần thiết nên việc chụp MRI không khả thi Trong trường hợp điển hình, CSDH tăng tín hiệu T2-W proton-W sản phẩm thối hóa máu đặc biệt methemoglobin Trong số trường hợp khác CSDH có tín hiệu tăng T1-W Mặc dù 50% CSDH có hình ảnh tăng tín hiệu, hình ảnh giảm tín hiệu; đồng tín hiệu tín hiệu hỗn hợp thấy BN CSDH Hình ảnh đồng giảm tín hiệu giải thích máu chảy rỉ rã vào bao máu tụ Tỷ lệ tái phát cao nhóm bệnh nhân CSDH có tín hiệu máu tụ cao phim T1-W Hình ảnh máu tụ có đậm độ thấp, đồng đậm độ, đậm độ hỗn hợp phim CT scanner có đậm độ đồng phim MRI CSF có hình ảnh giảm tín hiệu đặc trưng proton-W, nên tụ dịch DMC có tín hiệu thấp proton-W nên khác với CSDH Do nang dịch màng cứng tổn thương giống CSDH nên cần phải chẩn đốn phân biệt, MRI cung cấp thơng tin để phân biệt tổn thương ĐIỂU TRỊ  Điều trị CSDH từ phạm vi chiến lược đơn giản “theo dõi chờ đợi” đến việc mở sọ bóc bao lấy máu tụ Trước đây, điều trị thuốc khuyến cáo, nhiên việc máu tụ hấp thu tự nhiên hầu hết báo cáo khoa học cho thấy điều trị nội khoa thành cơng thấp  Thuốc phịng ngừa động kinh: sử dụng phenytoin với liều tải 17 mg/kg tiêm mạch chậm trì với liều 100 mg tiêm mạch chậm Có thể ngưng thuốc sau tuần khơng có động kinh Nếu động kinh xuất muộn với có khơng sử dụng thuốc chống động kinh liệu pháp sử dụng phenytoin kéo dài khuyến cáo  Điều chỉnh rối loạn đông cầm máu  Chỉ định phẫu thuật:  Những thương tổn có triệu chứng như: dấu thần kinh khu trú, giảm tri giác, rối loạn tâm thần,…  Hoặc bề dày khối máu tụ ≥ 10 mm  Phẫu thuật tiêu chuẩn vàng điều trị CSDH có triệu chứng liệu pháp cho phép giải áp nhanh chóng lâm sàng sau mổ cải thiện đáng kể Tuy nhiên, phương pháp mổ tiêu chuẩn điều trị CSDH chưa có thống 4.1 Các phương pháp mổ  Các phương pháp phẫu thuật áp dụng điều trị CSDH khoan sọ (TDC: twist drill craniostomy, đường kính mở sọ < mm), khoan gặm sọ rộng (BHC: burr hole craniostomy, đường kính mở sọ từ – 30 mm) mở sọ rộng (craniotomy, đường kính mở sọ > 30 mm) Thuật ngữ craniostomy sử dụng lâu để phẫu thuật mở sọ tối thiểu  Khoan gặm sọ (BHC): hai lỗ (two burr holes craniostomy) lỗ (single burr hole craniostomy), có khơng có bơm rửa nước muối sinh lý đến trong, có khơng đặt dẫn lưu màng cứng, trì 24 – 48 lượng dịch không đáng kể  Khoan sọ tối thiểu (twist drill craniostomy: TDC): tỷ lệ tái phát cao  Mở sọ rộng (craniotomy) bóc bao máu tụ: phương pháp cần thiết áp dụng trường hợp tái phát sau sử dụng phương pháp khác  Dẫn lưu sau phẫu thuật khuyến khích với mục đích làm giảm lượng dịch cịn sót lại phịng ngừa tái phát  Dẫn lưu màng cứng  Sử dụng lỗ khoan sọ rộng thái dương  Nằm nghỉ giường với đầu (có thể chêm gối nhỏ), tăng lượng dịch truyền sau mổ giúp não dãn nỡ đẩy lượng dịch lại Tư ngồi nằm đầu cao 30 – 40o sau mổ làm tăng nguy tái phát phim CT scanner (2,3% nằm đầu bằng, so với 19% nằm đầu cao) thường không cần phải mổ lại  Một số tác giả lại cho nên truyền dịch vào khoang nhện thắt lưng trường hợp não không dãn nỡ, nhiên cách có nhiều biến chứng 4.1.1 Khoan sọ tối thiểu Phương pháp cho phép giải áp cách từ từ tránh việc giải áp nhanh phương pháp khác gây biến chứng tụ máu nhu mô não Gây tê chỗ áp dụng phương pháp mổ Twist drill craniostomy Rạch da khoảng 0,5 cm tương ứng với vùng máu tụ có bề dày lớn (an tồn phía trước khớp coronal cm mức đường thái dương trên), sau khoan lỗ khoảng mm tạo góc khoảng 45o so với hộp sọ, mục đích hướng dọc theo trục máu tụ Sau dùng kim 18 Ga kim chọc dò tủy sống đặt catheter não thất vào khoang màng cứng nối với túi dẫn lưu Túi dẫn lưu đặt chỗ khoan sọ khoảng 20 cm Để bệnh nhân nằm đầu chụp CT scanner kiểm tra sau mổ Catheter rút dẫn lưu 20% lượng dịch lâm sàng bệnh nhân có cải thiện thường sau – ngày (trung bình 2,1 ngày) Có thể sử dụng shunt valve áp lực thấp để tránh khí dịch trào ngược vào khoang màng cứng 4.1.2 Khoan gặm sọ rộng Để hạn chế tái phát, lỗ khoan gặm sọ rộng thái dương khuyến cáo Dùng dao đốt lưỡng cực làm co rút cạnh màng cứng đến sát bờ xương sọ, không nên cố gắng tách màng cứng xương sọ gây chảy máu Bơm rửa máu tụ đến đặt ống dẫn lưu vào khoang màng cứng Đặt miếng Gelfoam vào lỗ mở sọ để tránh việc chảy máu rỉ rảvào khoang màng cứng Burr – hole craniostomy 4.1.3 Mở sọ Phẫu thuật mở sọ bóc bao máu tụ áp dụng cho trường hợp CSDH tái phát, không nên bóc bao máu tụ vị trí dính chặt vào vỏ não Là phương pháp phẫu thuật triệt để có tỷ lệ tử vong cao chảy máu cấp vào khoang màng cứng biến chứng thường gặp sau mổ 4.1.4 Đặt shunt Một shunt đặt khoang màng cứng để chuyển dịch vào khoang phúc mạc áp dụng trẻ em Biến chứng phương pháp là: não dãn nỡ kém, động kinh, chảy máu cấp, tụ khí nội sọ 4.2 Bơm rữa Mục đích việc bơm rữa lấy tồn máu tụ MDC làm lỗng thành phần máu tụ Chỉ có vài nghiên cứu so sánh kết phẫu thuật có hay không kèm theo bơm rữa máu tụ Trong trường hợp khoan gặm sọ kèm theo bơm rữa khơng có chứng rõ ràng làm giảm tỷ lệ tái phát Tuy nhiên, TCD kèm theo bơm rữa lại có giảm đáng kể tỷ lệ tái phát 4.3 Dẫn lưu Hầu hết nghiên cứu điều trị CSDH khuyến cáo sử dụng dẫn lưu tất trường hợp BHC, sử dụng hệ thống dẫn lưu kín nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát sau mổ 4.4 Kết điều trị Lâm sàng cải thiện sau áp lực khoang DMC trở không (tương đương với 20% máu khoang DMC lấy đi) Những bệnh nhân có áp lực khoang DMC cao não dãn nỡ nhanh lâm sàng cải thiện nhiều so với trường hợp có áp lực khoang DMC thấp Lượng dịch lại khoang DMC sau điều trị thường gặp lâm sàng cải thiện khơng cần phải lấy Trên phim CT scanner cho thấy sau mổ 10 ngày 78% trường hợp dịch DMC, 15% trường hợp sau 40 ngày đến tháng thứ hết hồn tồn Khuyến cáo: khơng nên điều trị trường hợp dịch dai dẳng CT scanner trừ kích thước dịch tăng lên phim CT scanner lâm sàng bệnh nhân xấu 76% 114 bệnh nhân điều trị thành công phương pháp TDC kèm dẫn lưu đơn với catheter não thất 4.5 Biến chứng sau mổ Mặc dù bệnh lý lành tính có biến chứng nặng nề  Động kinh (bao gồm trạng thái động kháng trị)  Máu tụ não (0,7 – 5%): 1/3 bệnh nhân tử vong, 1/3 bệnh nhân để lại di chứng nặng nề  Tụ máu ngồi màng cứng cấp  Não khơng dãn nỡ gây tích tụ dịch màng cứng tái phát  Tụ khí nội sọ áp lực  Tụ mủ màng cứng Trong 60% bệnh nhân ≥75 tuổi (không có bệnh nhân 60 tuổi bệnh lý nội khoa kèm theo Một nghiên cứu khác tỷ lệ tử vong 0,5%, dấu thần kinh khu trú xấu dần sau dẫn lưu máu tụ khoảng 4% TÀI LIỆU THAM KHẢO Bradley C Lega (2010), “Choosing the best operation for chronic subdural hematoma: a decision analysis”, J neurosug, 113, pp 615 – 621 Brent O’Neil (2011), “Pathophysiology of hubdural hematomas”, Youmans neurological surgery, 6th (1), Elsevier Saunders, Philadenphia, USA, pp 532 – 534 Chris J Zacko (2011), “Surgical management of traumatic brain injury”, Youmans neurological surgery, 6th (1), Elsevier Saunders, Philadenphia, USA, pp 3424 – 3452 Gökhan Bozkurt (2006), “Treatment of chronic subdural hematoma by twist drill craniostomy with irrigation”, Turkish Neurosurgery, 1st (16), pp 19 – 24 Hong – Joon Han (2009), “One vs two burr hole craniostomy in surgical treatment of chronic subdural hematoma”, J Korean Neurosurg Soc, 46, pp 87 – 92 J Gurunathan (2005), “Treatment of chronic subdural Hematoma with burr hole craniostomy and irrigation”, Indian Journal of Neurotrauma, 2nd (2), pp 127 130 Joachim K Krauss (2011), “Medical and surgical management of chronic subdural hematomas”, Youmans neurological surgery, 6th (1), Elsevier Saunders, Philadenphia, USA, pp 535 – 544 8 Mark S Greenberg (2010), “Chronic subdural hematoma”, Handbook of neurosurgery, 7th, Thieme, New York, USA, pp 899 – 902 Milo Stanišić (2013), “Volume and densities of chronic subdural haematoma obtained from CT imaging as predictors of postoperative recurrence: a prospective study of 107 operated patients”, Acta Neurochir, 155, pp 323 – 333 10 Sun – Chul Hwang (2009), “Safe entry point for twist-drill craniostomy of a chronic subdural hematoma”, J Neurosurg, 110, pp 1265 – 1270 11 Thomas M Markwalder (1981), “The course of chronic subdural hematomas after burr-hole craniostomy and closed - system drainage”, J Neurosurg, 55, pp 390 – 396  ... elastin Bao máu tụ ngăn cách với màng cứng, số vị trí bao ngồi dính lên màng cứng Bề mặt màng nhện màng cứng khoang DMC thường mạch máu Sự tăng sinh mạch máu dồi có bao ngồi máu tụ Sự dãn to bất...  Máu tụ não (0,7 – 5%): 1/3 bệnh nhân tử vong, 1/3 bệnh nhân để lại di chứng nặng nề  Tụ máu màng cứng cấp  Não khơng dãn nỡ gây tích tụ dịch màng cứng tái phát  Tụ khí nội sọ áp lực  Tụ. .. nên cố gắng tách màng cứng xương sọ gây chảy máu Bơm rửa máu tụ đến đặt ống dẫn lưu vào khoang màng cứng Đặt miếng Gelfoam vào lỗ mở sọ để tránh việc chảy máu rỉ rảvào khoang màng cứng Burr – hole