MÁU TỤ NMC Máu tụ NMC là một trong những tổn thương của chấn thương sọ não, tổn thương mà khối máu tụ được tạo nên ở khoang NMC bình thường là một khoang ảo nằm giữa màng cứng và bản trong của hộp sọ[.]
MÁU TỤ NMC Máu tụ NMC tổn thương chấn thương sọ não, tổn thương mà khối máu tụ tạo nên khoang NMC bình thường khoang ảo nằm màng cứng hộp sọ Nguyên nhân thường chấn thương, dẫn đến tử vong áp lực nội sọ tăng lên làm cho mô não bị chèn ép đẩy lệch não TỔNG QUÁT CTScan phương tiện chẩn đốn hình ảnh hữu hiệu để phát tổn thương nội sọ sau chấn thương Tỷ lệ máu tụ NMC phẫu thuật không phẫu thuật bệnh nhân chấn thương sọ não báo cáo khoảng 2,7 – 4% Ở bệnh nhân mê có 9% có máu tụ NMC định mở sọ lấy máu tụ Tỷ số nam/nữ = 4:1, thường xuất người trẻ, xáy trẻ < tuổi người già >60 tuổi (có lẽ màng cứng dính chặt vào sọ xương sọ) Có phát biểu cho nứt sọ thái dương – đính làm đứt động mạch màng não chạy rãnh động mạch màng não Theo thống kê có 85% trường hợp máu tụ NMC có nguồn chảy từ động mạch (trong động mạch màng não chiếm đa số), phần cịn lại có nguồn chảy từ tĩnh mạch màng cứng xoang tĩnh mạch Ở trẻ em có khoảng 31% khơng tìm nguồn chảy, khoảng 32% có nguồn chảy tĩnh mạch màng cứng Máu tụ NMC xuất bệnh nhân chấn thương sọ não tai nạn giao thông, té ngã, đánh 53% (khoảng 30 – 73%), 30% (khoảng – 52%) 8% (khoảng – 19%) Ở bệnh nhi té ngã nguyên nhân hàng đầu máu tụ NMC chiếm 49% (khoảng 25 – 59%) tai nạn giao thông chiếm 34% (khoảng 25 – 41%) Hình 1.1 Các tổn thương phối hợp Trong trường hợp phẫu thuật NMC thường xuất vùng thái dương thái dương – đính so với vị trí khác Khoảng – 5% bệnh nhân, máu tụ NMC xuất bên, máu tụ NMC thường xảy bán cầu phải so với bán cầu trái Các tổn thương phối hợp xuất khoảng 30% người trẻ phẫu thuật lấy máu tụ NMC, tổn thương như: dập não, máu tụ não kèm với máu tụ DMC phù não lan tỏa, trẻ em tỷ lệ khơng cao Bảng 1.1 Máu tụ NMC • Tỷ lệ tử vong – 15% Tỷ lệ tử vong nhóm có kèm theo máu tụ DMC GCS – 5đ 74%, nhóm GCS – 5đ 36% GCS – 8đ có 9% • Nứt sọ xuất người lớn 85%, xảy trẻ em • Nứt sọ phần trai xương thái dương 70%, nứt sọ xuất vùng trán, đính hố sau • Máu tụ xuất bên với bên nứt sọ KHÁM LÂM SÀNG • Máu tụ NMC thường người trẻ, xảy trẻ em người già 22 – 56% bệnh nhân hôn mê nhập viện hôn mê sau chấn thương 10 – 27% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng kinh điển • Bất tỉnh ngắn sau chấn thương • Có khoảng tỉnh vài (khoảng tỉnh định nghĩa bệnh nhân bị bất tỉnh chấn động não chấn thương, sau bệnh nhân tỉnh lại vài phút đến vài giờ, cuối suy giảm tri giác nhanh chóng chảy máu khơng kiểm soát gây tăng áp lực nội sọ chèn ép thân não), khoảng tỉnh xuất khoảng 47% bệnh nhân máu tụ NMC định phẫu thuật lấy máu tụ 12 – 42% bệnh nhân hôn mê từ lúc chấn thương đến lúc phẫu thuật • Sau mê, liệt ½ người đối bên, dãn đồng tử bên Bất thường đồng tử xuất khoảng 18 – 44% bệnh nhân 27% bệnh nhân khơng có dấu hiệu thần kinh Các tổn thương xấu dần khoảng vài giờ, vài ngày đến vài tuần (chảy máu khoảng thời gian dài chảy máu tĩnh mạch) Các biểu khác: nhức đầu, nơn ói, động kinh, tăng giảm phản xạ, babinski bên Động kinh sớm xảy 8% bệnh nhi có máu tụ NMC Mạch chậm dấu hiệu muộn máu tụ NMC Ở trẻ em, Hct giảm 10% nghi ngờ máu tụ NMC Liệt ½ người bên tình đặc biệt, máu tụ NMC Hiện tượng dịch chuyển thân não khối choáng chỗ gây nén ép cuống não đối bên vào khuyết liều tiểu não Hiện tượng gọi Kernohan’s notch Bất thường đồng tử bao gồm đồng tử dãn bên, dãn đồng tử xuất 20 – 30% bệnh nhân máu tụ NMC nhóm phẫu thuật 62% bệnh nhân có mê nhập viện 60% bệnh nhân máu tụ NMC có dãn đồng tử, 85% bên tổn thương Dãn đồng tử bên dãn đồng tử đối bên có tỷ lệ tử vong cao Theo Van den Brink bệnh nhân nhóm tuổi GCS bất thường đồng tử thường có tiên lượng không tốt đến kết điều trị Dự hậu xấu khoảng 30% bệnh nhân có đồng tử bình thường, 35% có phản xạ ánh sáng bên 50% phản xạ ánh sáng bên Theo Bricolo Pasut đạt kết trị tốt 100% bệnh nhân có đồng tử dãn bên, 90% bệnh nhân có đồng tử dãn bên yếu ½ người, bệnh nhân dãn đồng tử bên mẫu nghiên cứu họ tử vong Việc tầm soát biến chứng máu tụ NMC cần khảo sát số tiêu chuẩn sau: • Có chấn thương vào đầu • Có khoảng tỉnh • Một đường nứt sọ phim chụp thường qui • Đau đầu kéo dài dùng thuốc giảm đau túy khơng có hiệu • Đơi có xuất dấu thần kinh khu trú CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH CTScan chẩn đốn hình ảnh tốt để chấn đốn máu tụ NMC, CTScan khuyên định cho bệnh nhân có nguy bị máu tụ NMC cấp CTScan khơng để chẩn đốn máu tụ NMC mà cịn xác định đặc điểm kèm theo ảnh hưởng đến kết điều trị như: đẩy lệch đường giữa, xuất huyết nhện, bể quanh thân não, thể tích khối máu tụ Hình 3.1 Các vị trí khối máu tụ NMC Let at al., nghiên cứu 200 bệnh nhân phẫu thuật lấy máu tụ NMC, thấy thể tích khối máu tụ >50cm3, tỷ lệ tử vong cao kết điều trị Phục hồi chức xuất 6,2% bệnh nhân tích máu tụ 50cm Những bệnh nhân có đường lệch >10mm có tỷ lệ tử vong cao kết điều trị so với nhóm cịn lại Hình ảnh kinh điển xuất 84% trường hợp máu tụ NMC: hình thấu hính mặt lồi nằm sát xương sọ Trong 11% mặt đối diện với xương sọ lồi dọc theo mơ não thẳng Và 5% hình liềm (giống máu tụ DMC) Máu tụ NMC chạy qua liềm não (dễ dàng phân biệt với máu tụ DMC, giới hạn bên liềm não), máu tụ NMC thường bị giới hạn đường khớp hộp sọ Máu tụ NMC thường đậm độ đồng nhất, có bờ rõ nhiều lát cắt, tiếp giáp với sọ Do khối máu tụ NMC có hình thấu kính mặt lồi, có hình gần giống với hình ellipsoid nên sử dụng cơng thức tính thể tích hình ellipsoid để ước lượng thể tích khối máu tụ Hình 3.1 Hình ellipsoid Hình 3.2 CTScan máu tụ NMC ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ NMC 4.1 Điều trị nội khoa CTScan thấy máu tụ NMC lượng thường để lại điều trị theo dõi Các định điều trị nội khoa máu tụ NMC • Các máu tụ NMC nhỏ (= 5mm, 91% có bề dày khối máu tụ >15mm tiến tới phẫu thuật thời gian điều trị Từ cho thấy yếu tố đường bề dày khối máu tụ định định phẫu thuật Hầu hết bệnh nhân có kết điều trị tốt Bullock et al điều trị 12 123 bệnh nhân máu tụ NMC nội khoa, tất bệnh nhân có GCS từ 12 – 15đ, với thể tích khối máu tụ từ 12 – 38cm3, đường lệch 30cm nên mở sọ lấy máu tụ GCS Các trường hợp sau định theo dõi điều trị nội khoa, bệnh 4.3 Thời điểm phẫu thuật nhân nên theo dõi khoa ngoại thần kinh trung tâm phẫu thuật Thời điểm phẫu thuật có ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị bệnh thần kinh: • Khối NMC