U tuy bệnh án ngtk

Bệnh Án Ngoại Khoa Thần Kinh L Ớ P YB – K39 Phần Hành Chánh: Họ tên: ĐẶNG NGỌC HỒ NAM 50 tuổi Nghề nghiệp: buôn bán Địa chỉ: phường thành phố, Vị Thanh, Hậu Giang Ngày vào viện: 9h ngày 8/10/2018 Phần Chuyên Mơn: Lý vào viện: Bí đại tiểu tiện + liệt chi Bệnh sử: a Từ lúc khởi phát đến lúc nhập viện: Cách nhập viên 1,5 tháng, bệnh nhân dần cảm thấy tê từ mỏm ức xuống chi bên, tình trạng ngày tăng, bệnh nhân khơng xử trí Cách nhập viện 20 ngày bệnh nhân cảm thấy đau vùng cột sống ngực đau âm ỉ, tăng lên lại, ngồi lâu giảm nghỉ ngơi, bệnh nhân bị hạn chế vận động Ngồi bệnh nhân khơng sốt, không ho Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân cảm thấy tê, cảm giác từ mỏm ức trở xuống, chân bệnh nhân trở nên liệt hoàn toàn kèm bí đại tiểu tiện, khơng xử trí => nhập viện đa khoa Trung Ương Cần Thơ Tiền sử: a Bản thân:  Hút thuốc 20 gói - năm b Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Tình trạng lúc nhập viện: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Than đau cột sống ngực - Sinh hiệu: Mạch 108 lần/phút, Huyết áp: 110/70 mmHg, Nhịp thở 20 lần/phút, nhiệt độ 37oC, cân nặng 45 kg - Bí đại tiểu tiện Cầu bàng quang (+) - Tê, giảm cảm giác liệt từ mỏm ức đến chân - Tim đều, phổi trong, bụng chướng, gõ vang Diễn tiến bệnh phòng: sau ngày điều trị  Bệnh nhân không giảm đau lưng với tính chất đau trên, bệnh nhân khơng lại được, xoay trở khó khăn, cảm giác liệt không cải thiện Đặt sonde tiểu cấp cứu Đi tiêu không tự chủ Ăn uống Khám lâm sàng: (15/10/2018) 7.1 Khám toàn trạng:  Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt GCS=15đ Thể trạng gầy BMI 17,6kg/m2 Sinh hiệu: mạch 82lần/phút, Huyết áp 110/70mmHg, nhịp thở 20lần/phút, nhiệt độ 37oC Da niêm nhợt Hạch, tuyến giáp không to? Khám lâm sàng: (15/10/2018) 7.2 Khám quan: a Khám thần kinh – cột sống: Cột sống vẹo, không sưng đỏ vùng lưng  Sờ thấy khối nhô khoảng D2-D3, không di động Ấn đau gai sống vùng cạnh thắt lưng từ D1-D3 a Khám thần kinh – cột sống: Vận động: o Sức hai chi 0/5, hai chi 5/5 o Trương lực cơ: hai chi giảm Cảm giác: nông (sờ), sâu (tư khớp), võ não từ mỏm ức xuống chi Phản xạ: o Gân nhị đầu, tam đầu (++) o Gân gối, gân gót bên (-) o Bệnh lý tháp: Babinski, Hoffmann (-) bên o Phản xạ da bụng (trên, giữa, dưới) (-) 10 Biện luận: Bệnh nhân vào viện đau lưng kèm đau tê chân (T), khám thấy hội chứng chèn ép rễ S1 bên (T) rõ Có nguyên nhân sau: Tổn thương thần kinh S1 ngoại biên  khơng nghĩ bệnh nhân có kèm đau lưng, lan dọc theo thần kinh, trước chưa bị chấn thương Áp – xe cơ, dây chằng cạnh sống  loại trừ khám không thấy sưng nề vùng thắt lưng quanh nơi đau Lao xương  không nghĩ bệnh nhân trạng mập, ăn uống tốt khơng có sốt kéo dài chiều U tuỷ  không nghĩ nhiều diễn tiến bệnh không phù hơp nhiên khơng thể loại trừ hồn tồn cần làm MRI CSTL để chẩn đốn  Lỗng xương  khơng nghĩ nhiều bệnh nhân cịn trẻ so với độ tuổi loãng xương bệnh nhân chưa mãn kinh, loãn xương gây chèn ép rễ TK thường có biến chứng xẹp đốt sống, khám không thấy biến dạng cột sống, bệnh nhân không chấn thương trước Tuy nhiên khơng loại trừ Thoát vị đĩa đệm 10 Cận lâm sàng: Cận lâm sàng chẩn đoán xác định: MRI cột sống, Xquang cột sống thắt lưng, phổi, CT-scan cột sống, XN đánh dấu u, dịch não tủy Cận lâm sàng hổ trợ: công thức máu, ure, glucose, creatinin, điện giải đồ, AST, ALT, mỡ, ECG, siêu âm tim, xquang ngực thẳng ... đại ti? ?u tiện C? ?u bàng quang (+) - Tê, giảm cảm giác liệt từ mỏm ức đến chân - Tim đ? ?u, phổi trong, bụng chướng, gõ vang 5 Diễn tiến bệnh phòng: sau ngày đi? ?u trị  Bệnh nhân khơng giảm đau lưng... tắt bệnh án: Tiền sử: Hút thuốc 20 gói – năm 9 Chẩn đốn sơ bộ: U tủy ngực D1-D3 Chẩn đoán phân biệt: - Thoát vị đĩa đệm D1-D3 - Lao cột sống 10 Biện luận: Bệnh nhân vào viện đau lưng kèm đau... thấy sưng nề vùng thắt lưng quanh nơi đau Lao xương  khơng nghĩ bệnh nhân trạng mập, ăn u? ??ng tốt khơng có sốt kéo dài chi? ?u ? ?U tuỷ  không nghĩ nhi? ?u diễn tiến bệnh không phù hơp nhiên loại