CHẨN đoán và điều TRỊ BỆNH TO đầu CHI,U tủy THƯỢNG THẬN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH TO ĐẦU CHI Khoa NT – BV Bạch Mai Đại cương Bệnh to đầu chi (Acromegalie) rối loạn chuyển hoá mãn tính tiết hormone tăng trưởng (GH) xảy người trưởng thành, sụn liên hợp đóng (bệnh xảy sụn liên hợp chưa đóng gọi bệnh khổng lồ) Bệnh gặp hai giới với tỉ lệ nhau, thường gặp lứa tuổi 20 – 50 Trên 95% trường hợp adenoma tuyến yên, gặp bệnh lý vùng đồi gây tăng tiết hormone giải phóng GH (GHRH), u ác tính tuyến nội tiết tiết GHRH/ GH lạc chỗ tụy, phổi… Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Bệnh nghĩ tới gợi ý hình ảnh lâm sàng đặc biệt, thay đổi diện mạo so với hình ảnh cũ BN số rối loạn thường khiến người bệnh tới khám đau đầu, nhìn mờ vô kinh, chảy sữa… 2.1.1 Triệu chứng lâm sàng  Triệu chứng thường diễn biến âm thầm, từ từ, xảy trước chẩn đoán nhiều năm, trung bình đến 10 năm, phát thường u to (macroadenoma, đường kính>10mm) Điển hình gồm nhóm triệu chứng: Triệu chứng thừa GH/IGF-I Thay đổi hình dáng:  Cơ thể to, thô phát dày to mô mềm chi: ngón chân, tay to, dày rộng làm người bệnh phải tăng cỡ nhẫn, giày, dép; lồng ngực hình thùng, xương ức nhô…  Khuôn mặt điển hình: thô, cung mày, gò má nhô, mũi to, cửa thưa, lưỡi to, dày, hàm phát, giọng nói khàn… Thay đổi da: da dày, tăng tiết mồ hôi, da dầu, gai đen Cơ-xương-khớp: đau nhức xương, khớp, bệnh khớp thoái hóa, hội chứng đường hầm cổ tay, loãng xương Hô hấp: Cơn ngừng thở ngủ Tim mạch: tăng huyết áp, tim to, bệnh lý tim, suy tim Tiêu hóa: táo bón, to đại tràng, gan, lách to, polyp đại tràng Nội tiết:  Mất kinh có/không chảy sữa (do u chèn ép cuống tuyến yên u tiết Prolactin), suy sinh dục  Rối loạn chuyển hóa Glucose: rối loạn dung nạp đường đái tháo đường rõ với triệu chứng uống, tiểu nhiều có biến chứng tiểu đường  Tuyến giáp to lan toả đa nhân  Cường tuyến cận giáp Tỉ lệ ung thư tăng, đặc biệt ung thư đại tràng Triệu chứng chèn ép chỗ khối Tuỳ thuộc kích thước xâm lấn khối u, gặp triệu chứng Đau đầu, nhìn mờ Giảm thị trường, thường gặp bán manh thái dương hai bên chèn ép giao thoa thị giác Chèn ép cuống tuyến yên gây tăng prolactin máu ức chế điều hoà tiết prolactin vùng đồi Chèn ép mô tuyến yên bình thường gây suy chức tuyến sinh dục, tuyến giáp, thượng thận 2.1.2 Các xét nghiệm cận lâm sàng Sinh hoá GH tăng >10mcg/l (bình thường < 5mcg/l) Một mẫu ngẫu nhiên có giá trị chẩn đoán hay loại trừ bệnh GH tiết dao động theo thời gian ngày, thời gian bán huỷ ngắn tăng sinh lý số trường hợp stress, có thai , không tương xứng với mức độ bệnh IGF -1 (Somatomedin C): Xét nghiệm có giá trị tốt chẩn đoán theo dõi điều trị bệnh Khoảng giá trị bình thường IGF-1 máu rộng, từ 10 – 1000 ng/ml, khác tùy theo lứa tuổi, giới, giai đoạn dậy khác tùy theo phương pháp sở xét nghiệm Trong bệnh to đầu chi , IGF-1 tăng so với giới lứa tuổi GH tăng không ức chế (10mm), u nhỏ (microadenoma, đường kính95%) Hiếm gặp u vùng đồi tăng tiết GHRH (GH Releasing Hormone), hormon tăng tổng hợp tiết GH Một số trường hợp u tiết GH GHRH lạc chỗ, thường carcinoma tụy, thận phổi Điều trị Mục tiêu điều trị:  Khôi phục giá trị GH IGF-1 trở lại mức bình thường  Loại bỏ giảm bớt khống chế phát triển khối u  Điều trị triệu chứng nguy tử vong  Bảo tồn chức tuyến yên 3.1 Phẫu thuật Là lựa chọn tỉ lệ chữa khỏi hoàn toàn không cao Phương pháp cắt bỏ u tuyến yên chủ yếu nội soi qua đường xương bướm, mổ mở sọ Tỉ lệ khỏi phụ thuộc vào kích thước khối u, nồng độ GH trước phẫu thuật kinh nghiệm phẫu thuật viên U nhỏ, tỉ lệ thành công khoảng 80 đến 85%, u lớn tỉ lệ khoảng 50 đến 60% Nồng độ hormone cao tỉ lệ khỏi thấp U lớn xâm lấn vào tổ chức não xoang hang tỉ lệ thành công thấp Các biến chứng gặp suy thuỳ trước tuyến yên – cần điều trị thay suốt đời, đái tháo nhạt thoáng qua, vĩnh viễn, rò nước não tuỷ, viêm màng não… Khi phẫu thuật thành công, nồng độ GH trở bình thường (GH < 5mcg/l), BN cần theo dõi hàng năm để phát trường hợp tái phát Nhiều trường hợp lâm sàng nồng độ hormone cải thiện không trở bình thường, đòi hỏi phải phối hợp điều trị thuốc 3.2 Nội khoa Được sử dụng trước phẫu thuật phẫu thuật phẫu thuật đạt kết không hoàn toàn Thuốc không chữa khỏi u, có tác dụng giảm nồng độ GH cải thiện triệu chứng lâm sàng đạt giá trị bình thường làm giảm kích thước khối u Các thuốc định :  Các chất đồng đẳng Somatostatin: Octreotide, Lanreotide  Octreotide LAR ống 20mg tiêm bắp tuần lần, điều chỉnh liều 10-30mg tháng  Lanreotide Autogel ống 90mg tiêm da sâu tuần lần, điều chỉnh 60120mg tháng  Các chủ vận Dopamin: Bromocriptine, Cabergoline Tác dụng làm giảm GH/ IGF-1 Là lựa chọn tốt có phối hợp u tiết Prolactin Carbegolin có hiệu tốt tác dụng phụ Bromocriptine  Chất đối kháng thụ thể GH: Pegvisomant Tác dụng chẹn tác dụng ngoại biên GH, giảm sản xuất IGF-1 nên theo dõi điều trị nồng độ IGF-1 Trong trình điều trị, GH tăng lên, khối u to nên cần theo dõi kích thước u MRI tháng Có thể dùng phối hợp với Octreotide Lanreotide 3.3 Xạ trị Chỉ định BN phẫu thuật, không khỏi sau phẫu thuật không đáp ứng với thuốc Nồng độ GH giảm chậm sau điều trị tỉ lệ suy thuỳ trước tuyến yên cao 3.4 Xạ phẫu dao gamma Chỉ định thích hợp với trường hợp u nằm hố yên tổn thương xa chéo thị giác Tiên lượng Tỉ lệ tử vong bệnh to đầu chi cao gấp đôi bình thường Các biến chứng bệnh bệnh lý tim mạch, bệnh mạch não, ĐTĐ, bệnh lý hô hấp, ung thư… TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khuê Nội tiết học đại cương Nhà xuất Y học 2003 Sholomo Melmed and David Kleinberg Anterior Pituitary Williams Textbook of endocrinology 10th edition SAUNDERS - Elsevier Science 2008 P 155 - 263 Oxford handbook of endocrinology and diabetes 2nd edition Oxford University Press, 2009 U TỦY THƯỢNG THẬN Khoa NT – BV Bạch Mai Đại cương U tủy thượng thận (Pheochromocytom) loại khối u tuỷ thượng thận tiết cathecholamine: thông thường Adrenalin và/hoặc Noradrenalin, gặp tiết dopamine Đây nguyên nhân gây tăng huyết áp nặng nguy hiểm Có thể gây tử vong không chẩn đoán điều trị không Bệnh gặp hai giới, lứa tuổi, thường chẩn đoán độ tuổi từ 40- 50 Khoảng 80% u tủy thượng thận bên, 10% hai bên 10% thượng thận Khoảng 10% u tuỷ thượng thận ác tính, vị trí di thường vào sau phúc mạc, hạch, xương, gan, phổi trung thất Chẩn đoán xác định 2.1 Triệu chứng lâm sàng Khoảng 10% bệnh nhân triệu chứng Tăng huyết áp thành thường xuyên, có tăng huyết áp ác tính, thường kháng trị với trị liệu thông thường Triệu chứng kèm thường gặp đau đầu, nhịp nhanh, vã mồ hôi tái nhợt Các triệu chứng khác gặp hạ huyết áp tư thế, đau ngực, khó thở, đau bụng, buồn nôn, run tay, hồi hộp, lo lắng, hoảng loạn… 2.2 Triệu chứng cận lâm sàng 2.2.1 Các xét nghiệm máu Định lượng Catecholamin máu: Catecholamin toàn phần > 11,8 nM (2000 pg/ml), với độ nhạy 85%, độ đặc hiệu 80% Xét nghiệm có độ nhạy thấp bệnh nhân triệu chứng tiết catecholamine không liên tục Metanephrine huyết tương: tiết liên tục u tủy thượng thận, xét nghiệm vừa có độ nhạy độ đặc hiệu cao, mức Metanephrin >236 ng/l, Nometanephrin > 400 ng/l giúp khẳng định chẩn đoán 2.2.2 Các xét nghiệm nước tiểu Là lựa chọn khác giúp chẩn đoán để loại trừ trường hợp nguy thấp Cathecholamin tự nước tiểu: Ngưỡng chẩn đoán: > 1480 nmol/24h (>250 Mcg/24h) Metanephrin nước tiểu: Ngưỡng chẩn đoán: gấp 2- lần bình thường VMA: Ít giá trị hai xét nghiệm Ngưỡng chẩn đoán: gấp lần bình thường Lưu ý: Để xét nghiệm có giá trị cần tuân thủ qui trình thu bệnh phẩm điều kiên yêu cầu cần thiết Nên làm BN có triệu chứng Xét nghiệm làm nhiều lần Chuẩn bị bệnh nhân trước làm xét nghiệm máu nước tiểu Không dùng thuốc sau vòng hai tuần trước làm xét nghiệm:  Chống trầm cảm vòng, thuốc ức chế men MAO  Chẹn bêta: Atenolol, Metoprolol, Propranolol, Labetalol  Clonidine, Levodopa, Methyldopa, Thuốc lợi tiểu, Theophylline  Thuốc chẹn kênh calci: Nifedipine, Amlodipine, Ditiazem, Verapamil  Thuốc giãn mạch: Hydralazine, Isosorbide  Các chất kích thích: Cà phê, thuốc lá, rượu Không tiến hành làm xét nghiệm bệnh nhân bị đột quỵ, hạ đường huyết, tăng áp lực nội sọ 2.2.3 Chẩn đoán hình ảnh Giúp định vị khối u có chẩn đoán xác định giúp tìm di có trường hợp ác tính Khối u tuyến thượng thận bên thượng thận (Paragangliom) CT- scanner MRI phương tiện lựa chọn hàng đầu Siêu âm ổ bụng: Phát khối u kích thước lớn MRI: Tìm u thượng thận, u thượng thận ổ bụng, tìm khối u vị trí quanh mạch máu gần tim.Là ứng dụng lựa chọn với trẻ em , BN có thai bị dị ứng cản quang 90% có hình ảnh khối u tăng tín hiệu T- CT scanner: Tìm khối u kích thước > 0,5-1cm thượng thận tìm di >1-2cm ổ bụng khung chậu CT xoắn dùng tìm khối u nhỏ hơn.Khối u nhỏ thường đồng nhất, ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc cản quang, khối u to > cm nhu mô không đồng nhất, có nang, xuất huyết hoại tử khối Lưu ý: Chụp CT có thuốc cản quang gây bộc phát tăng huyết áp MIBG Scintigraphie: Là xét nghiệm hữu ích giúp định vị khối u đặc biệt khối có vị trí bất thường, khối u tái phát di PET scanner: Cho thông tin xác số lượng vị trí khối u Điều trị Phẫu thuật lựa chọn hàng đầu điều trị nội khoa trước mổ quan trọng để có mổ thành công 3.1 Điều trị nội khoa Thuốc ức chế alpha-adrenergic receptor: làm giảm tác dụng co mạch catechoalamin, làm tăng lưu lượng tuần hoàn  Ức chế không chọn lọc: Phenoxybenzamine tốt nhất, Khởi đầu với liều 10mg/ngày, tăng dần liều 10-20 mg/ngày kiểm soát huyết áp không xuất tăng kịch phát Duy trì liều 40-80mg/ngày  Alpha1- antagonist ( ức chế chọn lọc- Doxazosin- Carduran 2mg ): Không tốt giúp ngăn chặn kịch phát Khởi đầu 1mg, liều 1-2 tuần, liều tăng lên từ từ 2mg, mg, 8mg tối đa 16 mg tùy theo đáp ứng BN, điều chỉnh liều 1-2 tuần, liều thông thường 24mg x 01 lần/ngày Thuốc ức chế beta: Chỉ phép dùng sau có ức chế alpha Giúp giảm nhịp tim nhanh xuất dùng ức chế alpha ngừa loạn nhịp tim Thuốc thường lựa chọn Propranolol liều khởi đầu 20 mg/ngày, tăng dần liều 3-7 ngày để đạt hiệu Thuốc chẹn kênh calci: dung nạp tốt, có hiệu biểu tim mạch tăng catecholamin nhiều tác dụng tiết catecholamin khối u Thuốc lựa chọn Nicardipine khởi đầu liều 10 mg, tăng dần kiểm soát huyết áp 3.2 Điều trị ngoại khoa Là điều trị lựa chọn hàng đầu cho đa số trường hợp Nguyên tắc: loại bỏ khối u toàn tuyến thượng thận bên để ngăn ngừa tái phát hạn chế di ác tính Khó khăn: Tiêu chí chẩn đoán tế bào học khối u tuỷ thượng thận khó xác định nên cần theo dõi theo thời gian tất BN pheochromocytom 3.3 Theo dõi Kiểm tra cathecholamin niệu tuần sau phẫu thuật để xác định thành công mổ Kiểm tra định kì năm cathecholamin lúc thấy có triệu chứng tái phát TÀI LIỆU THAM KHẢO Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khê (2003) Nội Tiết Học Đại Cương, trang 263 - 270 Nhà xuất y học năm 2003 Karel Pacak, Tacques W.M.Lenders, and Graeme Eisenhofer (2007) Pheochromocytoma: Diagnosis, Localization, and Treatment P 72-112 William F.Young Endocrine Hypertension Williams Textbook of Endocrinology (2008) Saunders Elsevier P 505 – 539 [...]... kiểm soát được huyết áp 3.2 Điều trị ngoại khoa Là điều trị lựa chọn hàng đầu cho đa số trường hợp Nguyên tắc: loại bỏ khối u và to n bộ tuyến thượng thận cùng bên để ngăn ngừa tái phát và hạn chế di căn nếu ác tính Khó khăn: Tiêu chí chẩn đoán tế bào học khối u tuỷ thượng thận khó xác định nên cần theo dõi theo thời gian tất cả các BN pheochromocytom 3.3 Theo dõi Kiểm tra cathecholamin niệu 2 tuần... alpha và ngừa loạn nhịp tim Thuốc thường được lựa chọn là Propranolol liều khởi đầu 20 mg/ngày, tăng dần liều mỗi 3-7 ngày để đạt hiệu quả Thuốc chẹn kênh calci: dung nạp tốt, có hiệu quả trên biểu hiện tim mạch do tăng catecholamin nhiều hơn là tác dụng trên sự tiết catecholamin do khối u Thuốc được lựa chọn là Nicardipine khởi đầu liều 10 mg, tăng dần cho đến khi kiểm soát được huyết áp 3.2 Điều trị. .. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Mai Thế Trạch, Nguyễn Thy Khê (2003) Nội Tiết Học Đại Cương, trang 263 - 270 Nhà xuất bản y học năm 2003 2 Karel Pacak, Tacques W.M.Lenders, and Graeme Eisenhofer (2007) Pheochromocytoma: Diagnosis, Localization, and Treatment P 72-112 3 William F.Young Endocrine Hypertension Williams Textbook of Endocrinology (2008) Saunders Elsevier P 505 – 539