Xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn i với u phổi ngoại vi

TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 120 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai edu vn | www jocm vnTrang 54 XẠ TRỊ LẬP THỂ ĐỊNH VỊ THÂN Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI[.]

TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 120 NGHIÊN CỨU KHOA HỌC XẠ TRỊ LẬP THỂ ĐỊNH VỊ THÂN Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN I VỚI U PHỔI NGOẠI VI Phạm Văn Luận1 Nguyễn Đình Tiến1 Lê Ngọc Hà2 Bùi Quang Biểu3 Khoa Nội Hô hấp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Khoa Y học hạt nhân, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Khoa Xạ trị - Xạ phẫu, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Tác giả chịu trách nhiệm: Phạm Văn Luận Khoa Nội Hô hấp, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Email: drluan108@gmail.com Ngày nhận bài: 21/03/2021 Ngày phản biện: 11/04/2021 Ngày đồng ý đăng: 14/04/2021 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Xạ trị lập thể định vị thân (SBRT) định điều trị cho bệnh nhân (BN) ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) giai đoạn sớm khơng có định phẫu thuật Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị SBRT bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn I (T1-T2aN0M0) khơng phẫu thuật, có u phổi ngoại vi Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, theo dõi dọc 23 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn T1T2aN0M0, u phổi ngoại vi, SBRT, theo dõi đánh giá từ tháng 01/2015 đến 01/2020 Tiêu chuẩn tỉ lệ đáp ứng khách quan(ORR), tỉ lệ kiểm sốt bệnh(DCR), thời gian sống thêm bệnh khơng tiến triển(PFS) Tiêu chuẩn phụ thời gian sống thêm tồn bộ(OS), tác dụng khơng mong muốn Kết quả: Tuổi trung bình 65,13 tuổi Kích thước trung bình khối u 3,31cm, giá trị SUVmax trung bình 7,77 Giai đoạn khối u đa số T2a (60,9%) Trung vị thời gian theo dõi 26 tháng, ORR 91,3%, DCR 95,7% Trung vị PFS 26 tháng, trung vị OS 58 tháng, tỉ lệ OS thời điểm năm, năm, năm, năm, năm 95,7%, 65,2%, 39,1%, 26,1% 17,4% Tác dụng không mong muốn hay gặp viêm phổi xạ: BN, chủ yếu độ 1, khơng có viêm phổi xạ độ 4, Khơng có thay đổi chức hô hấp BN sau điều trị SBRT Kết luận: SBRT phương pháp điều trị cho kết tốt, khơng có khác biệt thời gian sống thêm bệnh nhân từ chối phẫu thuật bệnh nhân khơng có định phẫu thuật bệnh kết hợp Đây biện pháp điều trị an tồn cho người bệnh Từ khóa: Ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, xạ trị lập thể định vị thân ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) điều trị đa mô thức với kết hợp phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, điều Trang 54 trị đích, điều trị miễn dịch biện pháp điều trị chỗ Trong đó, phẫu thuật biện pháp tốt để điều trị cho trường hợp giai đoạn sớm bệnh [1] Tuy nhiên, có đến 25% trường Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn NGHIÊN CỨU KHOA HỌC hợp bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn sớm (T12aN0M0) khơng có định phẫu thuật tuổi cao có bệnh kết hợp nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim, nhồi máu tim chưa ổn định, đột quỵ não, đái tháo đường typ chưa ổn định… bệnh nhân từ chối phẫu thuật [2], [3], [4] Những năm gần đây, với đời máy xạ trị hệ tiên tiến, bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn sớm có thêm biện pháp điều trị triệt xạ trị lập thể định vị thân (Stereotactic Body Radiation Therapy - SBRT) SBRT khắc phục nhược điểm kỹ thuật xạ trị thông thường, cho phép nâng liều điều trị khối u giảm liều chiếu tổ chức lành xung quanh, làm tăng khả kiểm sốt khối u đồng thời làm giảm tai biến, biến chứng tổ chức lành [3] Các nghiên cứu cho thấy kỹ thuật cho kết điều trị tốt xạ trị thông thường tương đương với phẫu thuật bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn sớm với tỷ lệ kiểm soát chỗ thời điểm năm từ 87 – 92%, thời gian sống thêm sau năm từ 43 – 60% [5], [6], [7], [8], [9], [10] Hiện nay, Việt Nam báo cáo điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm với xạ trị lập thể định vị thân Mục tiêu nghiên cứu đánh giá hiệu điều trị xạ trị lập thể định thân bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I, không phẫu thuật với u phổi ngoại vi ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 bệnh nhân chẩn đoán xác định ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T12aN0M0), có u phổi ngoại vi Khoa Nội Hơ hấp xạ trị lập thể định vị thân Khoa Xạ trị, xạ phẫu – Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2015 đến tháng 01/2020 - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: UTPKTBN giai đoạn I (T1-2aN0M0), theo phiên SỐ 120 | 2021 | PHẠM VĂN LUẬN VÀ CỘNG SỰ Ủy ban ung thư Hoa Kỳ (AJCC – American Joint Committee on Cancer) kích thước u ≤ cm, u phổi ngoại vi (khoảng cách từ u phổi đến phế quản > 2cm cắt lớp vi tính ngực (CT) không thấy tổn thương nội soi phế quản), khơng có định phẫu thuật bệnh lý kèm theo nặng COPD, nhồi máu tim chưa ổn định, suy tim, rung nhĩ…tuổi cao 75 tuổi bệnh nhân từ chối phẫu thuật FEV1 ≥ lít/phút đo chức hơ hấp Bệnh nhân có số tồn trạng ECOG 0-2 đồng ý tham gia vào nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: Bệnh nhân có FEV1 < lít/phút, số tồn trạng (ECOG 3-4), bệnh nhân khơng đồng ý tham gia vào nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, theo dõi dọc, chọn mẫu thuận tiện Các bước nghiên cứu: Khám lâm sàng làm xét nghiệm cận lâm sàng, sinh thiết khối u để có chẩn đốn xác định tuýp mô bệnh học Chụp cộng hưởng từ (MRI) sọ não để phát tổn thương di não, chụp FDGPET/CT để đánh giá giai đoạn tham khảo lập kế hoạch xạ trị Sau chẩn đoán bệnh giai đoạn bệnh, BN hội chẩn khoa Nội Hô hấp, Phẫu thuật lồng ngực, Xạ trị - xạ phẫu định phương pháp điều trị Lập kế hoạch điều trị tiến hành điều trị SBRT hệ thống CyberKni e Truebeam STx Lập kế hoạch điều trị: Bệnh nhân điều trị Cyberkni e G3 (Accuray, Mỹ) đặt mốc đánh dấu ( ducial markers) hạt vàng vào gai ngang hai bên đốt sống liền gần với khối u phổi hướng dẫn CT Tiến hành chụp CT mô máy CT 580RT (GE, Mỹ) Chuyển hình ảnh CT mơ máy tính lập kế hoạch điều trị phần mềm Multi Plan Vẽ thể tích điều trị bao gồm: thể tích khối u thơ (GTV), thể Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 55 TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 120 tích lập kế hoạch (PTV) = GTV + mm, đường đồng liều khoảng 66%-88% (trung bình 80%) bao chùm tồn thể tích lập kế hoạch (PTV) Lập kế hoạch kỹ thuật không đồng tâm (Non-isocentric) không đồng phẳng (Nonco-planner) Tiến hành hiệu chỉnh thông số theo yêu cầu bàn điều trị 6D, sai số chiều tịnh tiến 75 tuổi, BN từ chối phẫu thuật (26,1%) Liều điều trị trung bình 4117cGy, cao 7600cGy, thấp 2500cGy Có 10 BN chiếm 43,5% điều trị phân liều, có 21,7% nhận phân liều, 13% nhận phân liều 21,7% điều trị phân liều NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Ở nhóm đáp ứng với điều trị, có giảm giá trị trung bình SUVmax trước điều trị 8,69 xuống 4,65 sau điều trị, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,012 Khơng thấy có thay đổi giá trị trung bình SUVmax nhóm khơng đáp ứng sau điều trị với p> 0,05 Bảng Đánh giá đáp ứng điều trị Đáp ứng sau điều trị Số lượng (N=23) Tỷ lệ (%) Đáp ứng hoàn toàn(CR) 17,4 Đáp ứng phần(PR) 17 73,9 Bệnh ổn định(SD) 4,3 Bệnh tiến triển(PD) 4,3 Tỉ lệ đáp ứng khách quan (ORR) 21 91,3 Tỉ lệ kiểm soát bệnh (DCR) 22 95,7 Trung vị thời gian theo dõi (tháng) Biểu đồ Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển Trung vị thời gian sống thêm bệnh không tiến triển (PFS) 26 ± 9,82 tháng (khoảng tin cậy 95%: 6,74 – 45,25 tháng) Tỉ lệ bệnh nhân có PFS thời điểm năm 34,8% 26 ± 20,14 (7 - 69) Trung vị thời gian theo dõi 26 tháng, dài 69 tháng, ngắn tháng ORR 91,3%, có 17,4% đạt CR, DCR 95,7% Biểu đồ Thời gian sống thêm toàn Biểu đồ Mối liên quan mức độ tăng SUVmax trước sau điều trị so với đáp ứng điều trị thời điểm tháng Trang 58 Trong số 23 bệnh nhân điều trị, có 10 bệnh nhân tử vong Trung vị thời gian sống thêm toàn (OS) 58 ± 15,98 (khoảng tin cậy 95%: 26,67 - 89,32 tháng) Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn SỐ 120 | 2021 | PHẠM VĂN LUẬN VÀ CỘNG SỰ NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Tỉ lệ sống thêm toàn bệnh nhân theo thời gian Bệnh nhân Trước điều trị năm năm năm năm năm Số lượng 23 22 15 Tỉ lệ % 100 95,7 65,2 39,1 26,1 17,4 Tỉ lệ OS thời điểm năm 95,7%, năm 65,2%, năm 39,1%, năm 26,1 17,4% Bảng Mối liên quan PFS OS với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Đặc điểm Giới Tiền sử hút thuốc Sụt cân Toàn trạng Chỉ định phẫu thuật Giai đoạn T Trung vị thời gian sống thêm PFS Nam 18 ± 4,91 Nữ 26 ± 11,37 Có 15 ± 4,86 Khơng 26 ± 10,68 Có 18 ± 12,03 khơng 26 ± 14,14 0-1 29 ± 11,29 15 ± 7,79 Có định 46 Khơng có định 18 ± 9,42 ≤ 3cm 40 ± 18,79 >3cm 12,5 ± 8,41 Trung vị PFS nữ 26 tháng, cao nam 18 tháng; trung vị OS nam cao nữ (58 tháng so với 44 tháng) Trung vị PFS OS người không hút thuốc 26 tháng 69 tháng, cao người hút thuốc 15 tháng 38 tháng theo thứ tự BN khơng có sụt cân có trung vị PFS OS cao BN có sụt cân (26 tháng 59 tháng so với 18 tháng 38 tháng theo lần lượt) BN có kích thước ≤ 3cm đạt trung vị PFS OS 40 tháng 58 tháng, cao so với bệnh nhân có u > 3cm (12,5 tháng 44 tháng theo thứ tự) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Trung vị thời gian sống thêm nhóm BN có định phẫu p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 OS 58 ± 28,55 44 ± 14,09 38 ± 14,77 69 ± 20,77 38 ± 1,63 59 ± 11,21 59 ± 12,88 44 ± 10,77 59 ± 25,96 44 ± 14,06 58 ± 25,96 44 ± 8,54 P >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 thuật điều trị SBRT so với nhóm khơng có định phẫu thuật bệnh kết hợp tuổi cao 46 tháng 18 tháng (PFS), 59 tháng 44 tháng (OS) theo thứ tự, p > 0,05 Biểu đồ Tác dụng không mong muốn bệnh nhân điều trị SBRT Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn Trang 59 TẠP CHÍ Y HỌC LÂM SÀNG | 2021 | SỐ 120 Tổn thương viêm da xạ gặp bệnh nhân độ 1, tổn thương viêm phổi xạ có bệnh nhân, có bệnh nhân viêm phổi NGHIÊN CỨU KHOA HỌC xạ độ 1, độ độ có bệnh nhân cho mức độ, khơng có viêm phổi độ 4,5 Viêm thực quản xạ gặp bệnh nhân độ Bảng Giá trị trung bình số tiêu thơng khí phổi trước sau điều trị Chỉ tiêu FVC (so với LT) Giá trị TB Trước điều trị Sau tháng Trung bình 90,1±24,6 91,5±27,2 p >0,05 Trước điều trị 1,8±0,4 Không thấy thay đổi giá trị số tiêu thơng khí phổi trước sau điều trị SBRT BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số bệnh nhân người cao tuổi, nam giới liên quan đến tiền sử hút thuốc Lý chủ yếu vào viện ho khan, đau ngực Tuy nhiên, có tỉ lệ nhỏ BN vào viện mà hồn tồn khơng có triệu chứng, họ phát khối u khám sức khỏe khám bệnh kết hợp khác Số BN có thang điểm tồn trạng điểm chiếm chủ yếu, điều khác với nghiên cứu Thế giới BN nghiên cứu thường có thang điểm tồn trạng điểm [7],[8],[9],[12] Các bệnh nhân hầu hết có khối u phổi phải ung thư biểu mô tuyến Kết tương tự với nghiên cứu khác ung thư biểu mô tuyến typ mô bệnh học phổ biến bệnh nhân UTPKTBN[8],[11],[12] Về giai đoạn T khối u điều trị SBRT, hướng dẫn Hiệp hội ung thư Thế giới thống đưa định điều trị SBRT bệnh nhân UTPKTBN với khối u không 5cm [1],[2],[3],[13],[14] Tuy nhiên, với nghiên cứu Thế giới, BN điều trị thường có khối u giai đoạn T1a T1b [7],[8],[11],[12] Trong PEF (so với LT) Sau tháng Trước điều trị Sau tháng 1,6±0,5 46,4±29,6 53,7±34,2 >0,05 (Viết tắt: TB: Trung bình, FVC: dung tích sống thở mạnh, FEV1: thể tích thở tối đa giây đầu tiên, PEF: lưu lượng đỉnh thở ra, LT: lý thuyết) Trang 60 FEV1 >0,05 đó, chúng tơi có đến 2/3 số BN giai đoạn T2a Điều cho thấy vai trị quan trọng việc tầm sốt, sàng lọc ung thư phổi để tăng tỉ lệ BN chẩn đoán bệnh giai đoạn sớm SBRT định bệnh nhân UTPKTBN chủ yếu với trường hợp khơng có định phẫu thuật bệnh lý kết hợp nặng COPD, suy tim, rung nhĩ, nhồi máu tim chưa ổn định… BN cao tuổi, từ chối phẫu thuật [1],[2],[3],[4] Tuy nhiên, có nghiên cứu tiến hành để đánh giá hiệu SBRT nhóm BN khơng có định phẫu thuật BN có định phẫu thuật [8],[15] Trong nghiên cứu này, BN chủ yếu định điều trị SBRT COPD (56,5%), bên cạnh BN suy tim, BN có tuổi 75 BN tình cờ phát u phổi phẫu thuật bệnh lý sỏi tiết niệu trước đó, cịn lại BN từ chối phẫu thuật Trong nghiên cứu pha II Baumann năm 2009, lí định SBRT, tác giả có 65% bệnh nhân COPD, 25% BN có bệnh tim mạch, ngồi có BN chiếm 7% từ chối phẫu thuật [10] Về phân liều điều trị, nghiên cứu pha I, pha II Thế giới đưa cách thức phân bố liều SBRT để đạt hiệu điều trị tối ưu hạn chế tác dụng không mong muốn đáng kể Từ đó, việc điều trị SBRT cho bệnh nhân UTPKTBN có Tạp chí Y học lâm sàng | jocm@bachmai.edu.vn | www.jocm.vn ... cáo ? ?i? ? ?u trị UTPKTBN giai đoạn sớm v? ?i xạ trị lập thể định vị thân Mục ti? ?u nghiên c? ?u đánh giá hi? ?u ? ?i? ? ?u trị xạ trị lập thể định thân bệnh nhân ung thư ph? ?i không tế bào nhỏ giai đoạn I, không. .. ph? ?u thuật v? ?i u ph? ?i ngo? ?i vi Đ? ?I TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C? ?U 2.1 Đ? ?i tượng nghiên c? ?u 23 bệnh nhân chẩn đốn xác định ung thư ph? ?i khơng tế bào nhỏ giai đoạn I (T12aN0M0), có u ph? ?i ngo? ?i vi. .. triển bệnh ? ?i? ? ?u trị tồn thân hóa trị, ? ?i? ? ?u trị đích miễn dịch Vi? ??c ? ?i? ? ?u trị bệnh kết hợp tiến hành song song trình ? ?i? ? ?u trị ung thư ph? ?i giai đoạn theo d? ?i, đánh giá Th? ?i ? ?i? ??m phân tích số li? ?u: