Bài viết Kết quả xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tồn dư sau TACE tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 trình bày đánh giá kết quả sớm và độc tính của xạ trị lập thể định vị thân (SBRT) ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn trung gian tồn dư sau TACE.
TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Hội nghị Khoa học Ung thư Gan toàn quốc lần thứ DOI:… Kết xạ trị lập thể định vị thân bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan tồn dư sau TACE Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Outcomes of stereotactic body radiotherapy for patients with residual hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial chemoembolization at 108 Military Central Hospital Nguyễn Đình Châu*, Nguyễn Anh Tuấn*, Bùi Quang Biểu*, Thái Dỗn Kỳ*, Đồng Đức Hồng**, Nguyễn Tiến Thịnh*, Mai Hồng Bàng* *Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, **Trường Đại học Y dược Thái Nguyên Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá kết sớm độc tính xạ trị lập thể định vị thân (SBRT) bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn trung gian tồn dư sau TACE Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu can thiệp, không đối chứng 36 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn trung gian tồn dư sau TACE, điều trị SBRT với liều 27,5 - 50Gy/3 - phân liều Đánh giá đáp ứng điều trị, tỷ lệ kiểm soát chỗ, tỷ lệ sống thêm tồn độc tính Kết quả: Đường kính u trung bình 7,1 ± 2,3cm Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn phần u 58,3% 31,0% Trung vị thời gian theo dõi 15,5 tháng Tỷ lệ kiểm soát chỗ năm năm 73,3% 61,1% Tỷ lệ sống thêm toàn năm năm 83,7% 52,7% Các độc tính chủ yếu độ - gồm mệt mỏi (25,0%), buồn nôn (16,7%), đau hạ sườn phải (13,9%), bệnh nhân (2,8%) bị suy gan độ Kết luận: Điều trị SBRT có khả kiểm sốt tốt tổn thương ung thư biểu mô tế bào gan tồn dư sau TACE với độc tính thấp Từ khóa: Ung thư gan, xạ trị lập thể định vị thân, TACE Summary Objective: To evaluate the early result and toxicity of stereotactic body radiotherapy (SBRT) in hepatocellular carcinoma patients with residual tumor after transcatheter arterial chemoembolization (TACE) Subject and method: A non-control interventional study with 36 residual hepatocellular carcinoma patients who were treated by SBRT A total dose of 27.5 - 50Gy was delivered in - fractions Treatment response, local control rate, overall survival (OS) rate and toxicity were evaluated Result: The mean tumor diameter was 7.1 ± 2.3cm Tumor complete and partial response was 55.8% and 31.0% respectively The median follow-up time was 15.5 months The and 2-year tumor control rate was 73.3% and 61.1% respectively Ngày nhận bài: 19/5/2021, ngày chấp nhận đăng: 29/5/2021 Người phản hồi: Bùi Quang Biểu, Email: buiquangbieu@gmail.com - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 130 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY The 2nd National Scientific Conference on Liver Cancer DOI: … The and 2-year OS rate was 83.7% and 52.7% respectively Most of the toxicities were grade - including fatigue 25.0%, nausea 16.7% and abdominal pain 13.9%, patient (2.8%) had liver failure grade Conclusion: SBRT has achieved a high tumor control rate in patients with residual hepatocellular carcinoma after TACE with minor toxicity Keywords: Hepatocellular carcinoma, stereotactic body radiotherapy, TACE (BN) UTTBG từ năm 2018 hệ thống Đặt vấn đề máy xạ trị gia tốc TrueBeam STx Trong đó, Ung thư biểu mơ tế bào gan (UTTBG) nhóm BN UTTBG tồn dư sau TACE loại ung thư phổ biến giới định kỹ thuật SBRT theo hội chẩn tiểu Việt Nam với tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong ban ung thư gan mật Chính vậy, chúng cao Hiện nay, việc quản lý điều trị tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: UTTBG thách thức bệnh Đánh kết sớm SBRT bệnh nhân thường chẩn đoán u tiến triển UTTBG tồn dư sau TACE bệnh lý gan kết hợp Mặc dù phương pháp điều trị có nhiều tiến Đối tượng phương pháp bộ, song tỷ lệ sống thêm tồn năm Nghiên cứu can thiệp khơng đối chứng UTTBG giai đoạn trung gian khoảng 36 bệnh nhân UTTBG tồn dư sau TACE 20% Nút mạch hóa chất qua đường động mạch (TACE) định hàng đầu xạ trị SBRT từ tháng 8/2018 đến UTTBG giai đoạn trung gian Tuy nhiên, khả tháng 12/2020 Bệnh viện Trung ương kiểm soát khối u TACE đơn Quân đội 108 không cao, với tỷ lệ đáp ứng toàn từ Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 86% đáp ứng hoàn toàn từ - 35% [1] Bệnh nhân chẩn đốn UTTBG dựa Chính vậy, cần kết hợp TACE với phương theo hướng dẫn chẩn đoán Bộ Y tế pháp khác để nâng cao hiệu điều trị năm 2012 SBRT kỹ thuật xạ trị đại đưa Giai đoạn B theo BCLC vào nghiên cứu năm gần đây, Đánh giá tồn dư sau TACE từ - cho phép tập trung liều cao khối u với độ xác cao bảo vệ tháng, khơng có định phẫu thuật Số lượng u - 3, kích thước u ≤ mô lành xung quanh Các kết 5cm, tổng kích thước u ≤ 10cm nghiên cứu cho thấy SBRT có khả điều trị triệt UTTBG giai đoạn sớm [2] Đối với tổn thương khơng phẫu thuật được, SBRT có tỷ lệ kiểm sốt khối u năm năm 72 - 89,8% 64% [3] Có nghiên cứu, tỷ lệ kiểm soát u năm đạt 90% [4] Đáng lưu ý, SBRT phương pháp can thiệp không xâm lấn có độc tính Đã có báo cáo vai trò SBRT điều trị UTTBG tồn dư tái phát sau TACE với kết khả quan [5], [6] Khoa Xạ trị - xạ phẫu, Viện Ung thư, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 triển khai kỹ thuật SBRT cho bệnh nhân 131 Thể tích gan lành > 700ml Xơ gan Child Pugh A-B ECOG - Tiêu chuẩn loại trừ Ước tính thời gian sống thêm tháng Đã xạ trị vùng bụng trước Có bệnh lý ác tính khác năm gần Có thai có bệnh lý nặng kết hợp Quy trình điều trị TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Hội nghị Khoa học Ung thư Gan toàn quốc lần thứ DOI:… Bệnh nhân hội chẩn Tiểu ban Ung thư gan mật trước điều trị Quy trình kỹ thuật xạ trị SBRT hệ thống máy xạ trị Truebeam STx thực theo nghiên cứu RTOG 1112 Hội Xạ trị Hoa Kỳ Kiểm soát di động khối u đai ép bụng kỹ thuật nhịn thở Kê liều điều trị 27,5 50Gy/3 - phân liều Xạ trị hướng dẫn hình ảnh chụp CT liều thấp (CBCT) trước điều trị Tổng thời gian xạ trị vòng 14 ngày, phân liều cách 48 Đánh giá sau điều trị Bệnh nhân nghiên cứu theo dõi đánh giá đáp ứng theo tiêu chuẩn mRECIST đánh giá tác dụng không mong muốn theo tiêu chuẩn CTCAE 4.0 Xử lý số liệu phần mềm SPSS 20.0, sử dụng đường cong Kaplan-Meier để biểu diễn tỷ lệ sống thêm tỷ lệ kiểm soát vùng Kết Bệnh nhân nam chủ yếu (91,7%) Các bệnh nhân không biểu triệu chứng (ECOG 0) chiếm 94,4% Tất bệnh nhân có điểm Child-Pugh A, với tỷ lệ A5 chiếm 97,2% Có 83,3% bệnh nhân liên quan tới viêm gan virus, tỷ lệ bị HBV chiếm 75% Bảng Đặc điểm chung Đặc điểm Giới: Nam Nữ ECOG: Yếu tố nguy cơ: HBV HCV HBV + HCV Khác Child-Pugh: n Tỷ lệ % 33 91,7 8,3 34 94,4 5,6 26 72,2 8,3 2,8 16,7 31 97,2 2,8 Bảng Đặc điểm tổn thương n Đường kính u (Trung bình) > 5cm < 5cm Số lượng u: 1u 2u 3u AFP: < 200IU/ml 200 - 1000IU/ml Tỷ lệ % 7,1 ± 2,3cm (1,5 - 10cm) 31 86,1 13,9 25 69,4 25,0 5,6 26 72,2 11,1 132 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY The 2nd National Scientific Conference on Liver Cancer > 1000IU/ml Liều tương đương (BED Gy10) < 70Gy 70 - 100Gy > 100Gy DOI: … 16,7 21 58,3 19,4 22,3 Các khối u BN nghiên cứu có kích thước lớn: Đường kính trung bình khối u 7,1cm, khối u nhỏ 1,5cm lớn 10cm Bệnh nhân có nhiều khối u nằm thùy hạ phân thùy khác Tỷ lệ bệnh nhân có u chiếm 69,4%, u chiếm 25,0% u chiếm 5,6% (Bảng 2) Liều tương đương sinh học cho khối u sau: Tỷ lệ BED < 70Gy chiếm 58,3%, BED từ 70 - 100Gy chiếm 19,4%, có 22,3% bệnh nhân BED > 100Gy Bảng Phân loại đáp ứng điều trị Khơng đáp ứng (%) Một phần (%) Hồn tồn (%) Đáp ứng u 16,7 31,0 58,3 Đáp ứng bệnh 25,0 19,5 55,5 Đáp ứng AFP 38,9 19,4 41,7 Có khác biệt tỷ lệ đáp ứng hồn tồn, phần khơng đáp ứng u, đáp ứng bệnh đáp ứng AFP sau điều trị SBRT: Đáp ứng hoàn toàn dao động từ 41,7 58,3%, đáp ứng phần từ 19,4 - 31% không đáp ứng từ 16,7 - 38,9% Biểu đồ Tỷ lệ sống thêm toàn Trung vị theo dõi bệnh nhân nghiên cứu 15,5 tháng Tỷ lệ sống thêm toàn năm năm 83,7% 52,7% Có bệnh nhân tử vong với nguyên nhân bệnh tiến triển chỗ di 133 TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Hội nghị Khoa học Ung thư Gan toàn quốc lần thứ DOI:… Biểu đồ Tỷ lệ kiểm soát u Biểu đồ Tỷ lệ kiểm soát u theo liều tương đương BED Tỷ lệ kiểm soát u thời điểm năm năm nghiên cứu cúng 73,3% 61,1% Có 10 bệnh nhân tiến triển tái phát trường chiếu từ đến tháng Tỷ lệ kiểm soát u đạt 100% liều BED ≥ 100Gy cao có ý nghĩa thống kê so với BN có liều BED < 100Gy Bảng Tác dụng không mong muốn Phân độ Mệt mỏi Buồn nôn Đau HSP Viêm da Sốt Viêm ruột Suy gan Độ - (%) 25,0 16,7 13,9 8,4 5,6 2,8 Các tác dụng không mong muốn xạ trị chủ yếu mức độ nhẹ Độc tính độ - hay gặp gồm mệt mỏi 25,0%, buồn nôn 16,7%, đau hạ sườn phải 13,9% Có bệnh nhân bị suy chức gan độ Khơng có bệnh nhân có tác dụng phụ độ trở lên hệ tiêu hóa Bàn luận Điều trị SBRT phương pháp can thiệp khơng xâm lấn hiệu an tồn, có khả điều trị nhiều tổn thương lúc Các phương pháp can thiệp qua da hay qua đường động mạch gặp khó khăn tình có tổn thương đa ổ, đặc biệt hai thùy gan Trong nghiên cứu Độ (%) 2,8 này, bệnh nhân có nhiều khối u nằm thùy hạ phân thùy khác Do hầu hết bệnh nhân nghiên cứu có khối u kích thước lớn nên chúng tơi gặp khó khăn việc định điều trị liều cao u, có 22,3% bệnh nhân BED > 100Gy (Bảng 2) Theo tác giả Jang cộng (2013), liều điều trị có quan hệ tuyến tính với khả kiểm sốt khối u [7] Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ khối u có đường kính lớn 5cm chiếm 86,1% Điều phản ánh thực trạng nước ta hầu hết bệnh nhân UTTBG chẩn đoán bệnh tiến triển Nguyên nhân chủ yếu chưa có 134 JOURNAL OF 108 - CLINICAL MEDICINE AND PHARMACY The 2nd National Scientific Conference on Liver Cancer chương trình sàng lọc ung thư gan hiệu Kích thước u lớn hiệu điều trị Do đó, cần sớm có chương trình dự phòng sàng lọc UTTBG, giúp nâng cao nhận thức cộng đồng Khi đánh giá đáp ứng sau điều trị, tỷ lệ đáp ứng bệnh hoàn toàn khơng đáp ứng 55,5% 25,0% Có bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn phần u tiến triển vị trí khác gan di xa Về đáp ứng AFP, 41,7% bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn, tỷ lệ đáp ứng phần không đáp ứng 19,4% 38,9% (Bảng 3) Kết tương đương với số nghiên cứu khác giới Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ sống thêm tồn năm năm 83,7% 52,7% (Biểu đồ 1) Kết cao so với số nghiên cứu tác giả khác, có lẽ nghiên cứu tất BN TACE với DC Bead có kích thước u < 10cm nên cho hiệu điều trị tốt Trong nghiên cứu Yao cộng sự, trung vị sống thêm toàn 19 tháng; tỷ lệ sống thêm toàn năm năm 75,8% 45,5% [8] Nghiên cứu Kang cộng sự, tỷ lệ sống thêm toàn năm 68,7% [4] Với tổn thương gan kích thước lớn hơn, tỷ lệ sống thêm toàn giảm rõ rệt Zhong cộng tiến hành SBRT kết hợp với TACE cho bệnh nhân HCC kích thước lớn (> 10cm) Kết cho thấy tỷ lệ sống thêm thời điểm năm, năm năm 38%, 30% 12,3% [9] Về khả kiểm soát khối u gan sau điều trị, tỷ lệ kiểm soát u thời điểm năm năm nghiên cứu cúng 73,3% 61,1% Có 10 bệnh nhân tiến triển tái phát trường chiếu sau điều trị từ đến tháng Các bệnh nhân thường điều trị liều thấp, với liều tương đương BED trung bình 135 DOI: … 64,8Gy Chúng tơi nhận thấy tỷ lệ kiểm sốt u có xu hướng cao liều tương đương BED tăng, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (Biểu đồ 3) Mối liên hệ liều điều trị với tỷ lệ kiểm soát u đề cập nghiên cứu Jang cộng năm 2013 Theo đó, tỷ lệ kiểm sốt u năm với liều > 54Gy, 45 - 54Gy < 45Gy tương ứng 100%, 78% 64% [7] Do khối u nghiên cứu có kích thước nhỏ, trung vị đường kính khối u 3cm (1 - 7cm) nên tác giả nâng liều cao dẫn tới tỷ lệ kiểm soát khối u cao nghiên cứu Trong nghiên cứu Kang, liều điều trị cao nên tỷ lệ kiểm soát gan năm tới 94,6% [4] SBRT có khả kiểm sốt khối u tốt với điều kiện BED đạt 100Gy Về tác dụng phụ sau điều trị SBRT, nhận thấy đa số tác dụng phụ độ - (Bảng 3) SBRT phương pháp điều trị an tồn Theo Yao cộng sự, tác dụng khơng mong muốn độ - gồm: Mệt mỏi 24,4%, viêm đường tiêu hóa 33,3%; độ - gồm bệnh nhân chảy máu tiêu hóa bệnh nhân suy gan sau xạ trị [8] Theo nghiên cứu Zhong cộng sự, khơng có trường hợp bị tác dụng không mong muốn độ trở lên khơng có trường hợp bị viêm gan tia xạ nặng [9] Như vậy, SBRT phương pháp điều trị an toàn, cho trường hợp UTTBG kích thước lớn khơng thể phẫu thuật Kết luận SBRT phương pháp điều trị bổ trợ hiệu tổn thương gan tồn dư sau TACE với tác dụng phụ chấp nhận Cần tiếp tục nghiên cứu với thời gian theo dõi dài tiến hành nghiên cứu TẠP CHÍ Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Hội nghị Khoa học Ung thư Gan toàn quốc lần thứ DOI:… can thiệp có đối chứng để thấy hiệu đầy đủ phương pháp Tài liệu tham khảo Marelli L, Stigliano R, Triantos C et al (2007) Transarterial therapy for hepatocellular carcinoma: Which technique is more effective? A systematic review of cohort and randomized studies Cardiovasc Intervent Radiol 30(1): 6-25 Su TS, Liang P, Liang J et al (2017) Longterm survival analysis of stereotactic ablative radiotherapy versus liver resection for small hepatocellular carcinoma International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 98(3): 639-646 Bujold A, Massey CA, Kim JJ et al (2013) Sequential Phase I and II trials of stereotactic body radiotherapy for locally advanced hepatocellular carcinoma JCO 31(13): 1631-1639 Kang JK, Kim MS, Cho CK et al (2012) Stereotactic body radiation therapy for inoperable hepatocellular carcinoma as a local salvage treatment after incomplete transarterial chemoembolization: A single-institution phase trial Cancer 118(21): 5424-5431 Paik EK, Kim MS, Jang WI et al (2016) Benefits of stereotactic ablative radiotherapy combined with incomplete transcatheter arterial chemoembolization in hepatocellular carcinoma Radiat Oncol 11(1): 22 Jacob R, Turley F, Redden DT et al (2015) Adjuvant stereotactic body radiotherapy following transarterial chemoembolization in patients with non‐resectable hepatocellular carcinoma tumours of ≥ 3cm HPB 17(2): 140-149 Jang WI, Kim MS, Bae SH et al (2013) High-dose stereotactic body radiotherapy correlates increased local control and overall survival in patients with inoperable hepatocellular carcinoma Radiat Oncol 8(1): 250 Yao E, Chen J, Zhao X et al (2018) Efficacy of stereotactic body radiotherapy for recurrent or residual hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial chemoembolization BioMed Research International: 1-6 Zhong NB, Lv GM, and Chen ZH (2014) Stereotactic body radiotherapy combined with transarterial chemoembolization for huge (≥ 10cm) hepatocellular carcinomas: A clinical study Molecular and Clinical Oncology 2(5): 839-844 136 ... phương pháp can thiệp khơng xâm lấn có độc tính Đã có báo cáo vai trò SBRT điều trị UTTBG tồn dư tái phát sau TACE với kết khả quan [5], [6] Khoa Xạ trị - xạ phẫu, Viện Ung thư, Bệnh viện Trung. .. đường động mạch (TACE) định hàng đầu xạ trị SBRT từ tháng 8/2018 đến UTTBG giai đoạn trung gian Tuy nhiên, khả tháng 12/2020 Bệnh viện Trung ương kiểm soát khối u TACE đơn Quân đội 108 không cao,... việc quản lý điều trị tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: UTTBG thách thức bệnh Đánh kết sớm SBRT bệnh nhân thư? ??ng chẩn đoán u tiến triển UTTBG tồn dư sau TACE bệnh lý gan kết hợp Mặc dù phương