LOVE Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021 Chuyên Đề Nhi Khoa 29 TỶ LỆ HOÀN THÀNH GÓI HỒI SỨC TRONG GIỜ ĐẦU VÀ CÁC KẾT CỤC LIÊN QUAN Ở TRẺ SỐC NHIỄM KHUẨN Trần Thị Kim Uyên1, Ng[.]
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 TỶ LỆ HỒN THÀNH GĨI HỒI SỨC TRONG GIỜ ĐẦU VÀ CÁC KẾT CỤC LIÊN QUAN Ở TRẺ SỐC NHIỄM KHUẨN Trần Thị Kim Uyên1, Nguyễn Huy Luân1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sốc nhiễm khuẩn hội chứng lâm sàng thường gặp đơn vị Hồi sức - Cấp cứu nhi Tuân thủ phác đồ điều trị giúp giảm tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn Mục tiêu: Xác định tỷ lệ hồn thành gói hồi sức đầu theo hướng dẫn Hiệp hội chăm sóc tích cực Hoa Kỳ ACCM năm 2017 kết cục liên quan trẻ sốc nhiễm khuẩn khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi đồng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn từ tháng đến 15 tuổi khoa Cấp cứu bệnh viện Nhi đồng từ 01/2018 đến 12/2019 Kết quả: Có 68 bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu Tỷ lệ hồn thành gói hồi sức đầu 29,4% 94,1% tuân thủ thiết lập đường truyền tĩnh mạch/trong xương vòng phút; 35,3% tuân thủ phác đồ hồi sức dịch; 94,1% tuân thủ kháng sinh phù hợp vòng 60 phút; 98,5% tuân thủ cấy máu trước cho kháng sinh; 64,7% tuân thủ phác đồ vận mạch Tỷ lệ tử vong chung 60,3% Tỷ lệ tử vong nhóm hồn thành gói hồi sức đầu 40% thấp nhóm khơng hồn thành gói hồi sức với tỷ lệ tử vong 68,7% (p 5 µg/kg/phút hay Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học dobutamine, epinephrine norepinephrine liều + Có tiêu chuẩn sau: Toan chuyển hóa: BE < -5 mEq/l Tăng lactate máu Thiểu niệu: thể tích nước tiểu 5 giây Nhiệt độ ngoại biên thấp nhiệt độ trung tâm >3oC Tiêu chuẩn loại trừ Trẻ chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn điều trị chống sốc tuyến trước Trẻ mắc bệnh lý tim mạch bẩm sinh hay mắc phải Hồ sơ không đạt 80% biến thu thập Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả hàng loạt ca Cỡ mẫu Lấy mẫu toàn Phương pháp tiến hành Tất hồ sơ bệnh án bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu thu thập mẫu bệnh án soạn sẵn Định nghĩa biến số Tuân thủ điều trị gói hồi sức đầu - Thiết lập đường truyền tĩnh mạch/trong xương phút đầu: đạt tuân thủ thiết lập đường truyền tĩnh mạch xương phút đầu ghi nhận sốc nhiễm khuẩn - Tuân thủ phác đồ hồi sức dịch: đạt tuân thủ truyền dịch chống sốc với tiêu chuẩn hồi sức dịch ban đầu dung dịch điện giải, truyền nhanh liều đầu 20ml/kg 5-20 phút, can thiệp thực 30 phút đầu chống sốc Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 - Tuân thủ phác đồ vận mạch: sử dụng epinephrine hay norepinephrine (đối với sốc ấm) vận mạch khởi đầu, cho sớm sau liều dịch bắt đầu đầu chống sốc(5,7) Hồn thành gói hồi sức đầu theo hướng dẫn ACCM Bao gồm yếu tố: 1) Thiết lập đường truyền tĩnh mạch/trong xương vịng phút 2) Hồi sức dịch thích hợp bắt đầu vòng 30 phút 3) Bắt đầu kháng sinh phổ rộng vòng 60 phút 4) Cấy máu khơng trì hỗn sử dụng kháng sinh 5) Sử dụng thuốc tăng co bóp tim phù hợp vịng 60 phút(5) Đánh giá hồn thành gói hồi sức đầu hoàn thành tất can thiệp Xử lý số liệu Số liệu nhập phầm mềm Epidata 3.1 xử lý thống kê phần mềm Stata 14 Biến số định tính trình bày dạng tần số tỷ lệ phần trăm Biến số định lượng trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn số liệu tuân theo phân phối chuẩn trung vị số liệu không tuân theo phân phối chuẩn Phép kiểm 2 Fisher’s exact để so sánh tỷ lệ nhóm nghiên cứu Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p Sốc không hồi phục Sống Tử vong : Phép kiểm Fisher’s exact b (2,9%) (8,8%) 17 (25%) 19 (28%) 18 (26,5%) (8,8%) 24 (35,3%) 18 (26,5%) 26 (38,2) 27 (39,7%) 41 (60,3%) p a 0,8 b 0,044 b 0,027 : Phép kiểm χ2 BÀN LUẬN Hoàn thành gói hồi sức đầu Chúng tơi đánh giá hồn thành gói hồi sức đầu theo yếu tố ACCM 2017 bao gồm: thiết lập đường truyền tĩnh mạch/trong xương vòng phút, bắt đầu truyền dịch chống sốc phù hợp vòng 30 phút, dùng kháng sinh phổ rộng vòng 60 phút, cấy máu trước cho kháng sinh, dùng thuốc co bóp tim phù hợp vịng 60 phút Trong nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ hồn thành gói hồi sức đầu 29,4% Trong yếu tố tuân thủ, tuân thủ phác đồ hồi sức dịch thấp với 35,3% Tất trẻ 32 Mức độ hồn thành Hồn thành (n=20) Khơng hồn thành (n=48) (5%) (2,1%) (5%) (10,4%) (25%) 12 (25%) (25%) 14 (29,2%) (25%) 13 (27,1%) (15%) (6,2%) 11 (55%) 13 (27,1%) (10%) 16 (33,3%) (35%) 19 (39,6%) 12 (60%) 15 (31,3%) (40%) 33 (68,7%) vào sốc đạt tuân thủ lựa chọn dung dịch điện giải làm dung dịch chống sốc khởi đầu, 35,3% trường hợp tuân thủ tốc độ chống sốc với liều dịch 20 ml/kg khoảng thời gian - 20 phút Theo ACCM 2017, sau nhận biết sốc cần bolus lượng dịch điện giải 20 ml/kg(5) Lượng dịch 20 ml/kg cho nhanh - 20 phút, lặp lại khơng có dấu hiệu q tải (khó thở, ran phổi, gallop, gan to) không cải thiện, trẻ có rối loạn chức tim mạch truyền với lượng dịch nhỏ hơn(7) Trong nghiên cứu chúng tơi, có 35,3% trường hợp truyền liều dịch 20 ml/kg - 20 phút Điều khó Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học khăn lập đường truyền tĩnh mạch, chậm trễ phát sốc, trường hợp trẻ cân nặng lớn cần lượng dịch lớn có đường truyền trẻ test dịch với liều 10 ml/kg/30 phút vào thời điểm sốc bù với dấu hiệu sớm mạch nhanh dẫn đến không đạt tốc độ liều dịch Nghiên cứu tác giả Bùi Văn Đỡ hồi cứu năm 2014 - 2016 bệnh viện Nhi đồng ghi nhận 38,1% trường hợp truyền liều dịch 20 ml/kg 10 - 15 phút, tỷ lệ truyền dịch chậm cao với 34,9% truyền liều dịch 60 phút(2) Chúng ghi nhận 94,1% trường hợp sử dụng kháng sinh phù hợp đầu Kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm hay nhiều kháng sinh, bao phủ hết tác nhân nghi ngờ gây bệnh Việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm cần xem xét lứa tuổi, tiền sử, bệnh nền, lâm sàng tình hình kháng thuốc địa phương(8) Nghiên cứu Weiss SL 130 bệnh nhi cho thấy tỷ lệ tử vong nhóm dùng kháng sinh trong đầu thấp nhóm dùng sau (OR 0,6)(9) Trong số 68 bệnh nhi, phần lớn bệnh nhi cấy máu trước sử dụng kháng sinh với tỷ lệ 98,5% thời điểm chẩn đoán sốc Về vận mạch, epinephrine vận mạch sử dụng khởi đầu nhiều với 54,4%, tiếp đến norepinephrine 27,9% Từ sau khuyến cáo ACCM 2017, vận mạch lựa chọn đầu tay cho sốc lạnh epinephrine với liều khởi đầu 0,05 - 0,3 µg/kg/phút có tác dụng co bóp tim thay dùng dopamine vận mạch khởi đầu khuyến cáo trước(5) Dựa vào thời điểm cho vận mạch lựa chọn loại vận mạch khởi đầu chúng tơi ghi nhận có 64,7% trường hợp tuân thủ phác đồ sử dụng vận mạch Hiện tại, chưa có nghiên cứu nước đánh giá mức độ hồn thành gói hồi sức ban đầu trẻ sốc nhiễm khuẩn Tuy nhiên giới có nhiều nghiên cứu đánh giá hồn thành gói hồi sức ban đầu Nghiên cứu Paul R năm 2009 - 2011 126 bệnh nhi đánh giá tuân thủ gói hồi sức sốc nhiễm khuẩn Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 đầu theo PALS 2006 bao gồm thành phần: nhận biết sốc nhiễm khuẩn sớm 79%, tiếp cận mạch máu phút 67%, tuân thủ truyền dịch chống sốc 37%, dùng kháng sinh đầu 70% tuân thủ phác đồ vận mạch 35% Tỷ lệ tuân thủ tồn thành phần gói điều trị theo PALS 2006 19%(10) Tương tự với kết chúng tôi, tỷ lệ tuân thủ số can thiệp điều trị cao tổng hợp mức độ hồn thành gói hồi sức tỷ lệ khơng cao Hồn thành gói hồi sức đầu kết điều trị Chúng chưa ghi nhận liên quan việc hồn thành gói hồi sức đầu với số lượng quan rối loạn chức Tỷ lệ rối loạn chức quan, quan quan nhóm khơng hồn thành gói hồi sức đầu cao nhóm hồn thành, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p >0,05) Có thể cần cỡ mẫu lớn để ghi nhận liên quan Tỷ lệ sốc đầu nhóm hồn thành gói hồi sức đầu cao nhóm khơng hồn thành (55% so với 27,1%), tỷ lệ sốc khơng hồi phục nhóm hồn thành gói hồi sức đầu thấp nhóm khơng hồn thành (p