76 MỤC LỤC Đặt vấn đề 1 Câu hỏi nghiên cứu 3 Mục tiêu nghiên cứu 3 Mục tiêu tổng quát 3 Mục tiêu chuyên biệt 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4 1 1 Nhu cầu phát triển BHYT 4 1 2 Một số mô hình tài chính y t.
MỤC LỤC Đặt vấn đề Câu hỏi nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Mục tiêu chuyên biệt CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Nhu cầu phát triển BHYT 1.2 Một số mơ hình tài y tế áp dụng để bao phủ BHYT 1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng việc đóng góp người dân cho quỹ BHYT .9 1.4 Những yếu tố ảnh hưởng đến việc bao phủ BHYT toàn dân Việt Nam 12 1.5 Những nghiên cứu đặc điểm người mua BHYT tự nguyện 17 1.6 Mô hình BHYT xây dựng Việt Nam 19 1.7 Một số đặc điểm cộng đồng nghiên cứu 20 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 23 2.1 Giai đoạn 1: Nghiên cứu định lượng 23 2.2 Giai đoạn 2: Nghiên cứu định tính 36 2.3 Vấn đề y đức 38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 40 3.1 Tỷ lệ HGĐ mua BHYT 41 3.2 Tỷ lệ đặc điểm HGĐ đối tượng BHYT HGĐ 41 3.3 Tỷ lệ đặc điểm người đại diện trả lời 42 3.4 Tỷ lệ yếu tố ảnh hưởng 44 3.5 Mối liên quan tình trạng tham gia với đặc điểm HGĐ, đặc điểm người đại diện HGĐ, yếu tố ảnh hưởng 46 3.6 Những lý rào cản người dân Tp Bà Rịa không mua BHYT HGĐ tự nguyện 52 3.7 Những mong muốn người dân BHYT HGĐ 56 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 58 4.1 Tỷ lệ HGĐ sống Tp Bà Rịa có mua BHYT HGĐ tự nguyện năm đến tháng năm 2017 58 4.2 Tỷ lệ đặc điểm HGĐ .58 4.3 Tỷ lệ đặc điểm người đại diện trả lời 60 4.4 Tỷ lệ đặc điểm yếu tố ảnh hưởng mối liên quan đơn biến với tỷ lệ tham gia BHYT HGĐ 62 4.5 Mối liên yếu tố với việc mua BHYT HGĐ phân tích mơ hình hồi quy đa biến 64 4.6 Những lý rào cản người dân Tp Bà Rịa không tham gia BHYT HGĐ tự nguyện 66 4.7 Những mong muốn người dân BHYT HGĐ 69 Điểm mạnh hạn chế nghiên cứu 70 Điểm tính ứng dụng 71 Kết luận đề xuất 72 Kết luận 72 Đề xuất 74 Tài liệu tham khảo .76 Phụ lục CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BĐ Ban đầu BRVT Bà Rịa Vũng Tàu CI Độ tin cậy (confidence interval) DEFF Hệ số thiết kế nghiên cứu (Design Effect) HGĐ Hộ gia đình KCB Khám chữa bệnh KTC Khoảng tin cậy NHS Dịch vụ sức khỏe nhà nước (National Health Services) OR Odd ratio PPS Ước lượng phụ thuộc vào độ lớn (Probability Proportional to Size) SSH Hệ thống chăm sóc sức khỏe bảo hiểm xã hội (Social Security Health care systems) T4G Trung tâm truyền thông giáo dục sức khỏe tuyến tỉnh TP Thành phố WHO Tổ chức sức khỏe giới (World Health Organization) DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tỷ lệ HGĐ mua BHYT 41 Bảng 3.2: Tỷ lệ đặc điểm HGĐ đối tượng BHYT HGĐ 41 Bảng 3.3: Tỷ lệ đặc điểm người trả lời đại diện HGĐ 42 Bảng 3.4: Tỷ lệ đặc điểm yếu tố ảnh hưởng 44 Bảng 3.5: Mối liên quan tình trạng tham gia với đặc điểm HGĐ .46 Bảng 3.6: Mối liên quan tình trạng tham gia với đặc điểm người đại diện 47 Bảng 3.7: Mối liên quan tình trạng tham gia với kiến thức 48 Bảng 3.8: Mối liên quan tình trạng tham gia với cảm nhận .49 Bảng 3.9: Mối liên quan tình trạng tham gia với yếu tố tác động 50 Bảng 3.10: Mối liên quan tỷ lệ tham gia BHYT HGĐ với đặc điểm đối tượng nghiên cứu kiểm sốt mơ hình hồ quy đa biến 51 Đặt vấn đề Gánh nặng chi phí cho việc sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cộng với thu nhập bệnh tật làm cho người có mức sống trung bình trở thành nghèo[6] BHYT sách cơng văn minh nhân đạo mà tất quốc gia muốn phát triển cần thực khơng có bao cấp y tế Do đó, BHYT xem cơng cụ để thực công y tế, văn minh, chống phân hóa giàu nghèo nhờ khả mở rộng mối quan hệ người chi trả dịch vụ người cung cấp dịch vụ y tế, khả chuyển từ hình thức chi trả thụ động sang hình thức chi trả hoạch định BHYT vấn đề không nước ta, qua 20 năm thực hiện, từ việc người dân nhận biết, tiếp cận, tham gia sử dụng BHYT nhiều vấn đề cần cải thiện[15] Đối tượng cần trọng để nâng cao tỷ lệ tham gia nhóm đối tượng tự nguyện, nhóm đối tượng định tăng trưởng bền vững chương trình Bên cạnh đó, BHYT phần lớn ý nghĩa khơng có tham gia tồn cộng đồng Cũng quỹ BHYT khó bền vững tất người tham gia không tham gia tinh thần tự nguyện Trong kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa Việt Nam ta nay, Y tế thành phần kinh tế khác, Nhà nước khơng bao cấp tồn Để chăm lo sức khỏe nhân dân, nhà nước triển khai BHYT số nhóm đối tượng từ năm 1992 bắt đầu triển khai BHYT toàn dân từ 2008 Với chủ trương tăng cường lực khám chữa bệnh áp dụng kỹ thuật tiên tiến đại đồng thời đảm bảo công y tế khả tiếp cận dịch vụ y tế đến toàn dân Nhưng để người dân quan triển khai BHYT, quan ban hành quy định BHYT, quan cấp thẻ BHYT, quan khám chữa bệnh BHYT triển khai thực BHYT toàn dân phù hợp với hai tinh thần cốt lõi BHYT trách nhiệm với cộng đồng bảo vệ thân cịn nhiều rào cản, rào cản phía người dân phía Nhà nước[10, 15] Phía Nhà nước thời gian gần ban hành nhiều quy định cụ thể, sửa đổi bổ sung luật BHYT, mở rộng mạng lưới cung cấp thẻ BHYT, hỗ trợ phí mua BHYT cho số nhóm đối tượng thể tâm khắc phục rào cản đến mục tiêu BHYT tồn dân Phía đối tượng có tính chất tự nguyện, năm gần báo chí phản ánh nhiều người khỏe mạnh không tự nguyện mua BHYT với lý họ mắc bệnh; Nhiều người bệnh mạn tính mua BHYT chi phí y tế vượt khả chi trả thân, rào cản nhận thức Ngồi ra, thơng tin nơi bán BHYT, nơi cung cấp thông tin giải đáp thắc mắc BHYT hạn chế KCB BHYT phải đến nơi đăng ký KCB, phải chờ đợi lâu Hơn nữa, số người tin trả tiền mặt KCB đối xử tốt dùng thẻ BHYT[10] Hiện nay, theo khuyến cáo tổ chức sức khỏe giới (WHO) yếu tố ảnh hưởng đến mục tiêu BHYT toàn dân[10], nhà nước chủ trương thúc đẩy phát triển Y tế cách nâng cao chất lượng dịch vụ, bước giảm trợ cấp kinh phí Y tế bước tăng giá viện phí, tăng giá dịch vụ KCB Triển khai đồng thời với BHYT tồn dân, tăng viện phí yếu tố ảnh hưởng tham gia BHYT có tính chất tự nguyện Như vậy, người dân thuộc nhóm BHYT có tính chất tự nguyện cộng đồng chậm tham gia có lẽ họ nhóm bị bỏ lại phía sau sách Khi đó, người có thu nhập khơng thực trách nhiệm với cộng đồng, người có thu nhập thấp phải đối mặt với nhiều vấn đề sức khỏe mà họ có nguy mắc phải Năm 2017, Thành phố Bà Rịa giao tiêu tỷ lệ tham gia Bảo hiểm Y tế đạt 82,45% Như vậy, khoảng cách để đạt tỷ lệ bao phủ bảo hiểm Y tế toàn dân Và nhóm bảo hiểm Y tế Hộ gia đình tự nguyện chiếm đa số tỷ lệ 17,55% dân số chưa tham gia Bảo hiểm Y tế lại Nhận thức rõ tầm quan trọng ý nghĩa BHYT tồn dân, bối cảnh sách BHYT HGĐ vừa triển khai, với mong muốn góp phần giảm tỉ lệ người dân khơng tham gia BHYT tính chất tự nguyện khuyến cáo can thiệp, khía cạnh giáo dục sức khỏe, chúng tơi thực đề tài nghiên cứu BHYT HGĐ thành phố Bà Rịa, hai thành phố thuộc tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu Câu hỏi nghiên cứu Tỷ lệ hộ gia đình mua Bảo hiểm Y tế Hộ gia đình Thành phố Bà Rịa đến tháng năm 2017 bao nhiêu? Lý dẫn đến việc mua không mua Bảo hiểm Y tế Hộ gia đình? Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định tỷ lệ hộ gia đình có mua Bảo hiểm Y tế Hộ gia đình đến tháng năm 2017 yếu tố liên quan đến việc mua Bảo hiểm Y tế Hộ gia đình thành phố Bà Rịa Tìm hiểu lý rào cản người dân Thành phố Bà Rịa không mua Bảo hiểm Y tế Hộ gia đình tự nguyện Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỷ lệ tham gia Bảo hiểm Y tế Hộ gia đình đến tháng năm 2017 Xác định yếu tố liên quan đến việc mua Bảo hiểm Y tế Hộ gia đình tự nguyện Tìm hiểu lý rào cản người dân Thành phố Bà Rịa không mua Bảo hiểm Y tế Hộ gia đình tự nguyện Tìm hiểu mong muốn người dân mua Bảo hiểm Y tế Hộ gia đình CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Nhu cầu phát triển BHYT Thầy thuốc lý tưởng người Asclepius (hoặc th ần), Hippocrates hay Hải Thượng Lãn Ơng Đó nh ững người dám t b ỏ để cứu sống người, am hiểu, tận tâm cống hi ến đ ể cứu chữa bệnh nhân, nghiên cứu vấn đề liên quan đến sức kh ỏe mà không mong nhận lại cho ngồi tơn tr ọng đáng đ ược có, khơng phân biệt xuất thân bệnh nhân đối xử với họ công bằng; ho ặc tận tâm với bệnh nhân để mưu cầu sức khỏe cho họ, mà không m ảy may lo cho lợi ích riêng, đêm bệnh nhân gọi t ự cho có bổn phận phải đến, bệnh nhân bệnh suy nhược đói nghèo cho h ọ lương thực ăn Đây xem mơ hình y tế lý tưởng, hay mơ hình y tế khơng tài Thế có vấn đề nảy sinh sinh th ầy thuốc Nếu xã hội cần nhiều thầy thuốc, xã hội phải thoả mãn nh ững nhu cầu người theo đuổi sống với ngh ề thầy thuốc, nhu cầu bản, nhu cầu an tồn, nhu cầu hòa nh ập xã h ội, nhu c ầu tôn trọng nhu cầu khẳng định Hay nói đơn gi ản, th ầy thuốc cần bệnh nhân trả cơng xứng đáng Thế lại có vấn đề là: “bao nhiêu xứng đáng?” mà “s ức khỏe tình trạng khỏe mạnh hồn tồn thể chất tinh th ần ch ứ khơng việc khơng có bệnh hay tật nguyền” Nghĩa r ất khó đ ể tìm phương án chi trả cộng đồng thầy thuốc cộng đồng bệnh nhân cân phù hợp Nếu chi trả nhiều cho th ầy thuốc sức chi trả bệnh nhân, nghĩa cộng đồng có nh ững ng ười ốm mà khơng chữa Ngược lại, chi trả q cho th ầy thuốc thiếu thầy thuốc, thầy thuốc có muốn khơng th ể điều trị đầy đủ theo nhu cầu bệnh nhân kết tương tự nh trường h ợp trên, cộng đồng có người ốm mà khơng chữa Như vậy, mơ hình trả tiền túi (Out of Pocket) cho dịch vụ y tế mơ hình y tế xuất sớm áp dụng mơ hình cơng chăm sóc y tế có nhiều người khơng th ể tiếp cận dịch vụ y tế cần thiết Hơn nữa, xem xét đến hiệu Như trả trước theo kiểu góp quỹ tiết kiệm trả sau sau sử dụng dịch vụ y tế; Nên tập trung trả cho hoạt động dự phòng bệnh tật, phòng ngừa dịch bệnh h ơn t ập trung trả cho hoạt động điều trị bệnh tật, giải quy ết dịch bệnh; Và nên có bên thứ ba chi trả cho thầy thuốc sau thẩm định phù h ợp chất lượng dịch vụ thầy thuốc cung cấp cho bệnh nhân h ơn đ ể bệnh nhân trả tay trao tay cho thầy thuốc Thực tế, nghiên tài đưa vào khoa h ọc y tế đ ể tr ả l ời câu hỏi[6]: (1) Làm cách để xây dựng nguồn kinh phí cho ho ạt đ ộng y tế? (2) Phân bổ kinh phí có cho giai đoạn hệ th ống y tế? (3) Phân bổ tiền công, tiền lương lao động cho cá nhân tham gia vào hệ thống chăm sóc sức khỏe nào? 1.2 Một số mơ hình tài y tế áp dụng để bao ph ủ BHYT Rất khó để trả lời dứt khốt, nay, với t 194 đến h ơn 200 quốc gia vùng lãnh thổ có cách thức khác cho việc trả lời câu hỏi Tuy nhiên, theo báo cáo WHO năm 2016 v ề giám sát s ức khỏe mục tiêu phát triển bền vững cho th tuổi th ọ trung bình c quốc gia chênh lệch đáng kể, tuổi thọ trung bình Nh ật Bản 83,7; Thụy Sĩ 83,4; Ca-na-đa 82,2 Sierra Leon (qu ốc gia Châu Phi) 50,1; An-gô-la 52,4; Somalia 55,0 [20] Mặt khác, trẻ em nước cận Sa-ha-ra có tỷ lệ tử vong tuổi cao h ơn gấp 12 lần trẻ em khu vực thuộc nước phát triển [19] Dó đó, việc tính tốn nguồn vốn y tế; chi phí y tế; dịch v ụ y tế; m ạng l ưới y t ế v ấn đề quan trọng tất quốc gia cấp thiết nhiều quốc gia Trong năm 2012, đại hội đồng Liên hiệp quốc, khuôn kh ổ Ngh ị BHYT toàn dân, kêu gọi thành viên “đảm bảo hệ thống tài y tế phát triển để tránh khoản tốn tr ực ti ếp đáng kể KCB bao gồm giải pháp đóng góp quỹ tài tr ả trước chi chi phí y tế dịch vụ c chế làm gi ảm r ủi ro phải trả chi phí chăm sóc sức khỏe sức d ẫn đến nghèo hóa phải dùng đến chăm sóc y tế họ thực cần thiết” [17] Lời kêu gọi việc cho thấy tính quan trọng cấp thiết việc bao phủ BHYT tồn dân, cịn cho thấy BHYT c ần đ ược xem xét rộng mô hình tài y tế, trách nhiệm xây d ựng phát triển mơ hình trước hết thuộc phủ ch ứ khơng th ể gói gọn quỹ đóng góp nhóm người Thực vậy, kỷ 19, phủ Anh với đóng góp c nhà Kinh tế xã hội học William Henry Beveridge (1879-1963), với tác ph ẩm chính: “Social Insurance and Allied Services”(1942); “Full Employment in a Free Society” (1944); “Voluntary Action” (1948), cho th ực chương trình bảo hiểm xã hội mơ hình Beveridge Triết lý c mơ hình “xã hội chăm sóc người từ sinh đến chết đi” Tri ết lý xuất phát quan điểm xã hội nhà máy m ọi ng ười 66 gia BHYT[5] Vơi quy định tham gia BHYT theo HGĐ, nhận thấy chọn lựa ngược có xẩy giảm dần [1] Có 59,8% người hỏi cho biết khuyên tham gia BHYT HGĐ Nhưng tỷ lệ nhân viên y tế khuyên chiếm 0,3% (bảng 3.4) Theo nghiên cứu N Do, J Oh, J S Lee (2014) từ học hoàn thành bao phủ BHYT toàn dân với 26 năm, Hàn Quốc thực chiến dịch tiếp thị xã hội, hoạt động đại lý bảo hiểm chủ động đến thăm HGĐ để giới thiệu lợi ích việc bảo hiểm đồng thời trình gia tăng diện bao phủ bảo hiểm bắt buộc[15] Với điều kiện nước ta nay, để nhân viên kiêm nhiệm phường làm công tác tiếp thị xã hội đến thăm HGĐ yêu cầu cao khó thực tiếp cận từ xuống, từ trung ương đến xã phường Nhưng tiếp cận theo mơ hình thí điểm phường xã nhân rộng phù hợp, thực tế số người dân bầu làm trưởng khu phố có am hiểu BHYT giúp người dân hiểu thông tin BHYT Và theo nghiên cứu Nguyễn Văn Chinh, 29,17% người hỏi nghiên cứu cho biết mua BHYT bị tác động từ người khác Thực chất, hình thức học hỏi kinh nghiệm BHYT Do đó, điều củng thêm nhận định nhu cầu giáo dục sức khỏe BHYT cho người dân cộng đồng Có 79,4% người hỏi cho biết tiếp cận nơi đăng ký BHYT HGĐ dễ dàng (bảng 3.4) Nhưng nghiên cứu không tìm thấy mối liên quan tiếp cận nơi đăng ký với tỷ lệ tham gia BHYT HGĐ (bảng 3.9) Theo nghiên cứu Nguyễn Văn Chinh, có mối liên quan tiếp cận dễ dàng với việc mua BHYT[7] 4.5 Mối liên yếu tố với việc mua BHYT HGĐ phân tích mơ hình hồi quy đa biến Có mối liên quan thu nhập bình quân với tình trạng tham gia BHYT HGĐ (OR hiệu chỉnh=1,73 KTC 95% từ 1,08 đến 2,78 p=0,02) Trong nghiên cứu, HGĐ có thu nhập cao có tỷ lệ tham gia cao Việc 67 tính tốn ngưỡng phân chia thu nhập (bình quân 2,5triệu/người/tháng) nghiên cứu dựa vào nghiên cứu Shirin Nosratnejad, Arash Rashidian, David Mark Dror (2016), ngưỡng sẵn sàng chi trả 2,16% thu nhập bình quân đầu người hàng tháng HGĐ[17] Theo khuyến cáo WHO yếu tố ảnh hưởng đến mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân, nước th ực BHYT tồn dân có thu nhập bình quân 1000USD/người [10] Mặc dù vậy, kết nghiên cứu cộng đồng Tp Bà Rịa cho th ấy, giá mua BHYT rào cản HGĐ nói chung, cho dù người dân có tâm lý sẵn sàng chi trả BHYT với mức giá hay khơng Có mối liên quan giới với tình trạng tham gia BHYT HGĐ, gia đình có người đại diện nam có tỷ lệ tham gia BHYT HGĐ nhiều gấp 2,05 lần HGĐ có người đại diện n ữ (OR hiệu ch ỉnh=2,05 KTC 95% từ 1,22 đến 3,42 p