Lọc máu liên tục ở trẻ sốc nhiễm khuẩn tại khoa hồi sức tích cực chống độc bệnh viện nhi đồng 2

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số 2 * 2021 Chuyên Đề Nhi Khoa 21 LỌC MÁU LIÊN TỤC Ở TRẺ SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Nguyễn Huy Luân1, Võ[.]

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học LỌC MÁU LIÊN TỤC Ở TRẺ SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Huy Luân1, Võ Thị Hồng Tiến1 TÓM TẮT Đặt vấn đề: Điều trị lọc máu liên tục khuyến cáo cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tổn thương thận cấp, giúp cân dịch bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có rối loạn huyết động Tuy nhiên, biến chứng lọc máu liên tục thường gặp nhiều điều chưa thống định lọc, thời điểm lọc máu, liều lọc Mục tiêu: Xác định tỷ lệ định lọc, đặc điểm kỹ thuật lọc máu, tỷ lệ biến chứng lọc máu liên tục trẻ sốc nhiễm khuẩn khoa Hồi sức tích cực - chống độc Bệnh viện Nhi đồng từ 01/01/2015 31/12/2019 Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả 77 ca trẻ sốc nhiễm khuẩn lọc máu liên tục khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Nhi đồng Kết quả: Chỉ định lọc máu liên tục chiếm tỷ lệ cao rối loạn chức đa quan (31,2%) Phương thức lọc máu thường dùng lọc thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVHDF) (96,1%) Liều lọc trung vị 46,7 ml/kg/giờ Chống đông dùng heparin, 100% bệnh nhân không dùng liều công Đông màng biến chứng thường gặp (49,3%) Các dấu hiệu lâm sàng cận lâm sàng nhịp tim, nhiệt độ số vận mạch tăng co, HCO3-, BE, ure creatinin giảm có ý nghĩa thống kê thời điểm lọc máu 24 so với thời điểm bắt đầu lọc máu (p 38,50C hay 5 ug/kg/phút hay Dobutamine, Epinephrine Norepinephrine bất c liều ầy mao mạch >5 giây Nhiệt ộ ngoại biên thấp h n nhiệt ộ trung tâm >30C Rối loạn chức hô hấp PaO2/FiO2 65 mmH h c o h n 20 mmH so với giá trị ình thường, Cần nhu cầu oxy thực hay cần FiO2 >50% ể trì SpO2 92%, Cần th máy Rối loạn chức thần kinh Tr c th n iểm Glasgow 11 iểm Th i tri giác cấp với iểm Glasgow giảm từ iểm tr lên so với trước Rối loạn chức đông máu Tiểu cầu 2 Rối loạn chức thận Mạch nhẹ khó b t hay mạch dội Nồn ộ cr tinin ≥2 ần giới hạn theo tu i hay 2 lần giá trị ản trước Chi mát, thời gian phục hồi màu da kéo dài >2s Rối loạn chức gan Có dấu hiệu giảm tưới máu: R i loạn tri giác ALT >100 UI/l Thể tích nước tiểu 5 µg/kg/ph hay dobutamin, adrenaline, noradrenaline bất c liều nào, Có tiêu chu n sau: - Toan chuyển hóa BE 1000 (UI/L) 30 (39%) ALT > 1000 (UI/L) 15 (19,5%) Billirubin µmol/L 22,6 (10,9 – 50) Na+ < 135 (mmol/L) 52 (67,5%) Na+ > 150 (mmol/L) (2,6%) K+ < 3,5 (mmol/L) 29 (37,7%) K+ > 5,5 (mmol/L) (9,1%) Catp< 2,12 (mmol/L) 57 (74%) Mg2+ < 0,66 (mmol/L) (7,8%) Ure (mmol/L) 9,5 (4,8 – 15,3) Creatinin (µmol/L) 80 (53 -153,8) Tổn thương thận cấp 53 (68,8%) PaO2/FiO2 < 200 (%) 25 (32,5%) pH < 7,2 16 (20,8%) BE -11,4 (-15,2 – -7) HCO313,9 (10 – 17,6) Lactat 3,49 (2,1 – 7,8) Tỷ lệ cấy máu dương tính 22% Tác nhân ghi nhận qua kết cấy PCR bệnh phẩm Vi khuẩn Gram âm 38,0% Vi khuẩn Gram dương 27,6% Vi nấm 17,1% Virus 17,1% Đặc điểm định, kỹ thuật lọc, biến chứng lọc máu liên tục Bảng 3: Đặc điểm định lọc (N = 77) Chỉ định FO > 10% Vô niệu/ Suy thận giai đoạn "F" Ure huyết cao Phù phổi cấp kháng trị Toan chuyển hoá kháng trị Rối loạn điện giải kháng trị Tổn thương đa quan Sốt cao liên tục 390C, mạch nhanh, huyết động không ổn định Tần số 12 11 33 Tỷ lệ (%) 15,6 14,3 9,1 7,8 6,5 2,6 42,9 11 14,3 Bảng 4: Đặc điểm kỹ thuật lọc Đặc điểm Phương thức lọc máu: CVVH/CVVHDF Thể tích dịch thay (mL/kg/giờ) Thể tích dịch thẩm tách (mL/kg/giờ) Vận tốc bơm máu (mL/kg/phút) Vận tốc dịch thải (mL/kg/giờ) Liều lọc máu Trung vị Chống đông Kết (N = 77) 3(3,9%)/74(96,1%) 20 (19,2 – 33,3) 22,2 (18,8 – 27,8) 3,9 ± 1,2 0,8 (0 – 1,7) 46,7 (37,5 – 62,5) Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Đặc điểm Dùng Heparin Dùng liều công Liều trì 5/10/20 (UI/kg/giờ) Chống đơng khác Kích thước catheter 6,5F/8F/12F Kết (N = 77) 29 (37,7%) (0%) (2,6%)/24 (31,2%)/5 (6,5%) (0%) 34 (44,2%)/31 (40,3%)/12 (15,5%) Vị trí catheter Tĩnh mạch cảnh phải Tĩnh mạch cảnh trái Tĩnh mạch đùi phải Tĩnh mạch đùi phải Thời gian từ lúc nhập viện – lọc (ngày) Thời gian từ lúc có định – lọc (giờ) Thời gian từ lúc nhập hồi sức – lọc (ngày) Đặc điểm Thời gian lọc máu (giờ) Dài (giờ) Kết (N = 77) 66 (23 - 134) 456 CVVH: lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch CVVHDF: lọc thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch Bảng 5: Các biến chứng can thiệp lọc máu liên tục (N = 77) 34 (44,1%) (1,3%) 21 (27,3%) 21 (27,3%) (1 – 9) 1,5 (1 – 2) (0 – 2) Biến chứng Tần số Tỷ lệ (%) Đông màng 38 49,3 Huyết khối catheter 12 15,6 Tụt huyết áp 7,8 Chảy máu chân catheter 1,3 Tràn máu màng phổi 1,3 Xuất huyết hệ thống 1,3 Bảng 6: Diễn tiến triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nhóm lọc máu đến 24 Chung T0 (N = 56) Đặc điểm lâm sàng 139 ± 28 37,9 (37 – 38,4) 46/56 (82,1%) 50 (20 – 87,5) Đặc điểm cận lâm sàng 354 (210,5 – 411,5) 130,2 (91,5 – 325,9) 7,34 (7,25 – 7,42) 15,6 (10,5 –18,1) -9,9 (-14,2 – - 6,8) 2,8 (2,1 – 6,1) 242 (92 – 2120) 111 (37 – 706,5) 7,5 (4,2 – 16,25) 76,7 (53 – 164,5) 130 (127,5 –135) 3,65 (3,1 – 4,2) 1,9(1,7 – 2,1) 0,92 (0,75 - 1) Nhịp tim Nhiệt độ CRT > 3s VIS PaO2/FiO2 AaDO2 pH HCO3BE Lactat (mmol/L) AST (UI/L) ALT (UI/L) Ure (mmol/L) Creatinin (µmol/L) Na+ (mmol/L) K+ (mmol/L) Catp (mmol/L) Mg2+(mmol/L) T24 (N = 56) p 119 ± 23 37,2 ± 0,5 24/56 (42,9%) 35 (7,5 – 72,5) < 0,001* < 0,01* < 0,001* < 0,005* 322,5 (142 – 423) 149,5 (72,7 – 337) 7,36 (7,27 – 7,42) 19,2 (16,7 – 22,1) -5,3 (-8,7 – -2,4) 2,8 (1,8 – 6,1) 507 (151 – 2345) 214 (54 – 824) 4,34 (2,5 – 101) 48,3 (39,5 – 79,5) 132 (130 – 134,5) 3,75 (3,45 – 4,4) 2,2 (2 – 2,4) 0,8 (0,72 – 0,91) 0,15 0,3 0,38 < 0,001* < 0,001* 0,35 0,58 0,31 < 0,001* < 0,001* 0,1 0,6 < 0,01* < 0,01* Biến CRT>3s kiểm định theo Phép kiểm Mc Nemar, biến lại kiểm định theo phép kiểm Wilcoxon Signed rank VIS: số vận mạch tăng co Bảng 7: Kết điều trị (N = 77) Tỷ lệ sống Sống Tử vong sớm < 24 Tử vong muộn ≥ 24 Kết 30 (39%) 26 (33,8%) 21 (27,2%) Bảng 8: Các yếu tố tiên lượng tử vong < 12 tháng VIS > 60 Nhóm sống (N = 30) 12 Chuyên Đề Nhi Khoa Nhóm tử vong chung (N = 47) p Nhóm tử vong sớm (N = 21) Nhóm tử vong muộn (N = 26) 12 25 0,093* 0,259* (19%) 16 (76,2%) (30,7%) 14 (53,8%) 25 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Ure > 25 mmol/L pH < 7,2 HCO3 mmol/L BE PaO2/FiO2 < 200 Lactat>4 mmol/L AST > 1000UI/L ALT > 1000UI/L Nhóm sống (N = 30) 16,1 (12 – 18) -9 (-11,9 – -6,4) 10 Nghiên cứu Y học Nhóm tử vong chung (N = 47) p Nhóm tử vong sớm (N = 21) Nhóm tử vong muộn (N = 26) 14 11,6 (8,2 – 17,5) -13,8 (-18,6 – - 8,6) 19 29 20 0,704* 0,015** 0,053** 0,011** 0,062* 0,001* 0,418* 0,111* (4,7%) (33,3%) 10,7 (8,4 – 14,2) -15 (-20,3 – -12,6) 11 (52,4%) 16 (76,2%) 11 (52,4%) (19%) (11,5%) (26,9%) 11,8 (8,2 – 18,1) -11,2 (-15,8 – 7,4) (30,7%) 13 (50%) (36,4%) (11,5%) **Phép kiểm: Phân tích hồi quy Logictis *Phép kiểm Chi bình phương BÀN LUẬN Tron thời i n năm từ 01/01/2015 – 31/12/2019, c 77 tr s c nhiễm hu n ược lọc máu liên tục vào lô nghiên c u, tu i trun vị 41 thán , nhỏ thán , ớn 15 tu i tháng, n m chi m t ệ 62,3% Đ s tr n ụ t nh (76,6%) Tỷ lệ tr chu ển viện từ n truớc (52%) Về bệnh nền, có 15 bệnh nhân có bệnh nội ho i èm, chi m 19,4%, bệnh nhân có liên quan sau can thiệp ngoại khoa, chi m 6,5% Đuờn v o nhiễm hu n s từ uờng hô hấp 41,6%, n uờng tiêu hố 37,7% Tình trạn s c nhiễm hu n thuờn ả r v o n 1, (72,7%) với s ượn ạch cầu tan c o, C c o, èm t n thư n c quan gan (79,2%), huy t học (71,4%), hô hấp 68,9%, thận (49,4%), tan ct t máu (trun vị 3,49 mmo /L), to n chu ển h nặng (20,8%) Gần 40% bệnh nhân suy gan nặng (AST >1000 UI/L) R i loạn iện giải thời iểm trước lọc máu chi m tỷ lệ lớn, hạ Natri (67,5%), hạ Kali (37,7%), hạ C n i (74%) Bằn ch n vi sinh hi nhận cấ máu mọc vi hu n gây bệnh tron 22% trường hợp Về tác nhân gây bệnh, phần lớn vi khu n gram âm Vi khu n r m n , nấm siêu vi cũn chi m tỷ lệ lớn Tác nhân thường gặp Staphylococcus aureus MRSA Streptococcus pneumoniae Trong nhóm vi khu n gram âm, Acinetobacter chi m tỷ lệ cao Vi nấm cũn tác nhân thường gặp, tron 100% Candida, tron Candida albicans chủ y u (10,2%) Xét ch 26 ịnh lọc máu, nghiên c u p 150-200 mmo /L, ct t tăn c o éo i, não n ộ - 4) Dư ịch >10% chi m tỷ lệ th hai (15,6%), k ch ịnh lọc nhằm mục ích ọc cytokin (s t cao liên tục 390C, nhịp tim nhanh, huy t ộng không n ịnh) chi m 14,3% Vô niệu suy thận i i oạn suy (F) chi m 9,1% Có bệnh nhân phù ph i cấp kháng trị ược lọc máu chi m 7,8%, có bệnh nhân r i loạn iện giải nặng, gồm c tăn N tri máu c o (177 mmo /L) v c tăn K i máu (6,7 mmol/L) Theo KDIGO 2012, ch ịnh thay th thận gồm thay th ch c năn thận hỗ trợ thận, tron , ch ịnh cấp c u có bi n ch n oạ tính mạn tăn kali máu nặn hán iều trị nội, toan hoá máu nặng, hội ch ng ure huy t cao (xuất huy t, viêm màng tim ), phù ph i cấp Đồng thuận khuy n cáo nên ùn phư n pháp ọc máu liên tục, h n chạy thận nhân tạo ng t quãng, tron trường hợp huy t ộng không n ịnh, bệnh nhân có t n thư n não cấp, tăn áp lực nội sọ phù não lan toả(4) C 74 trường hợp (96,1%) ược ọc máu th o phư ng th c ọc th m tách máu t nh – t nh mạch liên tục (C HDF) v trường hợp (3,9%) theo phư ng th c t nh - t nh mạch iên tục (C H) Nghiên c u tác giả Nguyễn Minh Ti n (2015) thực 48 tr s c nhiễm khu n suy c qu n ược lọc máu liên tục bệnh viện Nhi ồng 1, ghi nhận có 85,4% tr ược lọc phư n th c C H, 14,6% phư n th c Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học CVVHDF(5) Liều lọc máu trung vị 46,7 mL/kg/giờ 39% bệnh nhân ược lọc liều cao >50 mL/kg/giờ Tác giả Ronco C (2000) thực th nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên ti n c u 425 bệnh nhân nằm khoa hồi s c tích cực có t n thư n thận cấp, ược lọc máu liên tục K t nghiên c u ghi nhận, tỷ lệ s ng cịn nhóm bệnh nhân ược lọc với liều thấp (20 ml/kg/giờ) thấp h n án ể so với nh m ược lọc máu liều 35 ml/kg/giờ 45 ml/kg/giờ với ch s p lần ượt 0,0007 0,0013(6) Tác giả Miao H (2017) thực nghiên c u 155 bệnh nhi nhiễm khu n huy t nặng nằm khoa hồi s c tích cực ược lọc máu liên tục với liều cao (50-70 ml/kg/giờ) liều chu n K t ghi nhận lọc máu liên tục liều cao không làm giảm tỷ lệ t vong thời iểm 28 ngày(7) 37,7% bệnh nhân ược dùng ch n ôn v o thời iểm b t ầu lọc máu, nhưn hôn c ệnh nhân n o ược dùng liều cơng Vị trí ặt catheter nhiều t nh mạch cảnh phải (44,1%) Thời gian từ lúc nhập viện n lúc lọc máu trung vị ngày Thời i n từ úc c ch ịnh ọc máu n hi n ệnh nhân v o má ọc máu trun vị 1,5 iờ, n n 30 phút dài Đôn m n i n ch n thường gặp nhất, 38 bệnh nhân có màng lọc bị ơn tron vịn 24 (49,3%) Huy t kh i catheter bi n ch ng thường gặp th (15,6%) Đánh iá hiệu ọc máu qu th i lâm s n v cận lâm s n (Bảng 6) cho thấ nhịp tim, nhiệt ộ, tỷ lệ CRT >3s ch s I cải thiẹn rõ thời iểm 24 sau b t ầu ọc máu ề cận lâm sàng, HCO3-, BE, ur v cr tinin cũn giảm c n h th ng kê Các ch s P/F, AaDO2, lactate máu, men gan AST, ALT, nồn ộ Na+, K+ không khác biệt c n h th ng kê giữ trước thời iểm 24 lọc máu Về k t qủa iều trị, 30 bệnh nhân s ng sau lọc máu, chi m 39% 61% bệnh nhân t vong, tron ,c n 26/37 bệnh nhân t vong sớm vòng 24 lọc máu Nghiên c u tác giả Phùng Nguyễn Th Nguyên (2014) ghi nhận tỷ lệ t vong tr nhiễm khu n huy t ược Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 lọc máu liên tục bệnh viện Nhi ồng 54,5%, tron 9,1% tr t vòng 24 lọc (8) máu Tỷ lệ t vong nghiên c u tác giả Nguyễn Minh Ti n (2015) 39,6%(5) Tại Mỹ, tỷ lệ t vong 21 tr ược lọc máu liên tục CVVH Goldstein SL 57,2%, t vong cao nhiễm khu n huy t có t n thư n thận(9) Tỷ lệ t vong tr s c nhiễm khu n nghiên c u củ chún c o h n so với nghiên c u tác giả tron nước, có lẽ nghiên c u chúng tôi, tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân mê sâu, toan chuyển hoá nặng, r i loạn vận mạch ch c năn c qu n nặng, t vong sớm sau g n vào vòng tuần hoàn máy lọc Điều n ặt r trăn tr , liệu có phải chún t ã thực lọc máu tr ch ịnh nhiều h hôn , hi m tiên ượng t vong 24 tới gần 100%? Tron trường hợp này, lọc máu liên tục cải thiện ược tiên ượng s ng còn, mà ch m tăn chi phí iều trị, nhân lực Về so sánh liệu dân s học, lâm sàng, ch ịnh lọc, cận lâm sàng nhóm s ng t vong thời iểm T0 trước lọc máu, ta thấy có khác biệt c n h th ng kê tỷ lệ CRT >3s, tỷ lệ pH máu mmol/L nhóm s ng nhóm t vong Xét riêng nhóm t , nhóm t vong sớm có tỷ lệ ch s vận mạch tăng co VIS >60 c o h n (72,6% so với 53,8%), tỷ lệ ch ịnh lọc o su c qu n c o h n (57,4% so với 15,4%), GF trước lọc thấp h n (38 mL/ /1,73m2 da so với 50 mL/kg/1,73m2 da), tỷ lệ bệnh nhân suy thận IFLE i i oạn F c o h n (57,2% so với 26,9%), ch s BE âm nhiều h n, tỷ lệ PaO2/FiO2 4 mmo /L c o h n, tỷ lệ AST >1000 UI/L nhiều h n so với nhóm t vong muộn KẾT LUẬN Qua nghiên c u 77 trường hợp s c nhiễm khu n ược lọc máu liên tục, tu i trun vị 41 thán , nhỏ thán , n m chi m t ệ 62,3%, cho thấ cải thiện lâm s n nhịp tim, nhiệt ộ, tỷ lệ thời gian CRT >3s, ch s VIS cũn cải thiện tình trạn to n máu, giảm ure 27 ... iên qu n n lọc máu liên tục i với tr s c nhi? ??m khu n, thực ề t i: ? ?Lọc máu liên tục tr s c nhi? ??m khu n khoa Hồi s c tích cực - ch n ộc bệnh viện Nhi ồn 2? ??, từ rút r inh n hiệm lọc máu, góp phần... ược lọc máu n 24 Khảo sát y u t tiên ượng t vong tr s c nhi? ??m khu n ược lọc máu liên tục ĐỐI TƢỢNG- PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Đối tƣợng nghiên cứu Tất tr s c nhi? ??m khu n ược lọc máu liên tục khoa Hồi. .. 72, 5) < 0,001* < 0,01* < 0,001* < 0,005* 322 ,5 (1 42 – 423 ) 149,5 ( 72, 7 – 337) 7,36 (7 ,27 – 7, 42) 19 ,2 (16,7 – 22 ,1) -5,3 (-8,7 – -2, 4) 2, 8 (1,8 – 6,1) 507 (151 – 23 45) 21 4 (54 – 824 ) 4,34 (2, 5