Danh s¸ch ký nhËn lµm thªm ngoµi giê vietnam medical journal n02 MAY 2021 116 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA SIÊU ÂM TRONG VIÊM PHỔI CÓ BIẾN CHỨNG Ở TRẺ EM Ngô Minh Xuân* TÓM TẮT29 Mục tiêu Khảo sát một số đặc[.]
vietnam medical journal n02 - MAY - 2021 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM CỦA SIÊU ÂM TRONG VIÊM PHỔI CÓ BIẾN CHỨNG Ở TRẺ EM Ngơ Minh Xn* TĨM TẮT 29 Mục tiêu: Khảo sát số đặc điểm siêu âm bệnh nhi bị viêm phổi có biến chứng Đối tượng, phương pháp: Dân số chọn mẫu đối tượng bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi khoa Hô hấp khoa khác Bệnh viện Nhi đồng I – Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2018 đến tháng 7/2019 Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu (mô tả ca bệnh) Nghiên cứu mô tả đặc điểm siêu âm phổi bệnh nhi viêm phổi có biến chứng với X-quang cắt lớp vi tính tiêu chuẩn vàng chẩn đoán Kết quả: Các dấu hiệu tổn thương viêm phổi thường gặp theo thứ tự dấu hiệu đông đặc, dấu hiệu trượt màng phổi đường B với tỷ lệ 94,3%, 28,6% 20,0% Các dấu hiệu tổn thương biến chứng viêm phổi hay gặp theo thứ tự dấu hiệu quad, dấu hiệu signoid dấu hiệu lung point với tỷ lệ 53,4%, 25,7% 14,3% Xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, viêm phổi hoại tử tràn khí màng phổi biến chứng hay gặp viêm phổi, với tỷ lệ tương ứng 62,9%, 57,1%, 40% 14,3% Kết luận: Siêu âm phổi phương tiện chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn có giá trị kinh tế cao so với phương tiện chẩn đốn hình ảnh khác chụp X-quang cắt lớp vi tính ngực, Chụp cộng hưởng từ Từ khố: Siêu âm, viêm phổi, biến chứng SUMMARY CHARACTERISTICS OF LUNG ULTRASOUND IN DIAGNOSIS OF COMPLICATED PNEUMONIA IN CHILDREN Objective: To investigate some features of ultrasound in pediatric patients with complicated pneumonia Subjects and methods: The pediatric patients who were diagnosed with pneumonia at the Respiratory Department and other departments at Children's Hospital I - Ho Chi Minh City from September 2018 to September 2018 7/2019 Methods: Retrospective combined prospective study (case description) Study on characteristics of lung ultrasound in pediatric patients with complicated pneumonia with CT scan as the diagnostic gold standard Results: The common signs of basic pneumonia were, in order, signs of consolidation, loss of signs of pleural slip and line B with the rates of 94.3%, 28.6% and 20, 0% respectively The common signs of pneumonia complications are, in order, the quad sign, signoid sign and lung point sign with the *Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch, Tp Hồ Chí Minh Chịu trách nhiệm chính: Ngơ Minh Xuân Email: xuanlien62@pnt.edu.vn Ngày nhận bài: 4.3.2021 Ngày phản biện khoa học: 26.4.2021 Ngày duyệt bài: 10.5.2021 116 rate of 53.4%, 25.7% and 14.3%, respectively Atelectasis, pleural effusion, necrotizing pneumonia, and pneumothorax are common complications of pneumonia, with rates of 62.9%, 57.1%, 40% and 14.3%, respectively Conclusion: Lung ultrasound is a non-invasive imaging tool with high economic value compared to other imaging methods such as chest computed tomography, Magnetic resonance imaging Keywords: Ultrasound, pneumonia, complications I ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh phổ biến giới nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trẻ tuổi Hàng năm có khoảng 156 triệu trường hợp mắc mới, chủ yếu nước phát triển, số lượng bệnh nhi tử vong viêm phổi 1,9 triệu trường hợp [4] Việc chẩn đoán viêm phổi trẻ em, biến chứng viêm phổi có vai trị đặc biệt quan trọng điều trị tiên lượng bệnh Hiện nay, chẩn đoán viêm phổi biến chứng viêm phổi chủ yếu dựa vào bệnh sử, triệu chứng lâm sàng sốt, ho, nhịp thở nhanh, khó thở, khị khè Khi trẻ nghi ngờ viêm phổi X-quang ngực phương tiện chẩn đốn hình ảnh lựa chọn để chẩn đoán X-quang cắt lớp vi tính ngực phương tiện phát tổn thương thâm nhiễm tốt so với X–quang ngực Tuy nhiên việc chụp X-quang cắt lớp vi tính ngực thường quy (khi cần) gặp nhiều khó khăn làm tăng chi phí điều trị, tăng phơi nhiễm với tia phóng xạ đặc biệt thực giường cho bệnh nhi bị viêm phổi nặng [1] Những hạn chế X–quang X-quang cắt lớp vi tính ngực nêu thúc đẩy việc tìm kĩ thuật để chẩn đoán viêm phổi trẻ em Trong năm gần đây, có nhiều tác giả nghiên cứu đánh giá vai trò siêu âm chẩn đoán viêm phổi biến chứng viêm phổi thu kết khả quan định Khả chẩn đoán siêu âm nghiên cứu đạt tới độ nhạy 95% – 97%, độ đặc hiệu 90% – 94% Cùng với siêu âm phổi thực giường, làm lại nhiều lần, cho kết không bị phơi nhiễm với tia phóng xạ Một số nghiên cứu cho thấy siêu âm có giá trị tương đương với X-quang cắt lớp vi tính lồng ngực phương tiện thay X–quang ngực chẩn đốn viêm phổi [5] TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 502 - THÁNG - SỐ - 2021 Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm Khảo sát số đặc điểm siêu âm bệnh nhi bị viêm phổi có biến chứng II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Dân số chọn mẫu đối tượng bệnh nhân chẩn đoán viêm phổi khoa Hô hấp khoa khác Bệnh viện Nhi đồng I – Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 9/2018 đến tháng 7/2019 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân ≤ 15 tuổi chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn WHO (2013) [3]: Ho xuất tiết đờm Nhịp thở nhanh Rút lõm lồng ngực, rút lõm liên sườn nặng: khó thở nặng, tím tái, rối loạn nhịp thở, ngừng thở… Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, kèm ran rít, ran ngáy… X-quang tim phổi: đám mờ to nhỏ không đều, rải rác phổi, tập trung vùng rốn phổi cạnh tim bên, tập trung thùy phân thùy phổi Bệnh nhân siêu âm phổi chụp Xquang cắt lớp vi tính ngực Thời gian bệnh nhân siêu âm phổi chụp X-quang CLVT ngực cách khoảng từ 24 – 48 Kết siêu âm chụp X-quang cắt lớp vi tính ngực phải mô tả đầy đủ dấu hiệu tổn thương theo mẫu bệnh án nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không chụp X-quang cắt lớp vi tính ngực chụp thời gian quy định nghiên cứu (> 48 kể từ siêu âm phổi) Bệnh nhân siêu âm chụp X-quang cắt lớp vi tính ngực kết khơng mô tả đầy đủ dấu hiệu tổn thương theo mẫu bệnh án nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu kết hợp tiến cứu (mô tả ca bệnh) Cỡ mẫu: chọn cỡ mẫu thuận tiện Phương tiện nghiên cứu: Máy siêu âm hiệu Siemens bệnh viện Nhi Đồng 1, sử dụng loại đầu dò: đầu dò cong (convex) tần số từ 3,5-5 MHz đầu dò thẳng (linear) tần số từ 712,5 MHz, kèm sử dụng Doppler màu cần thiết Máy chụp cắt lớp vi tính Somatom hiệu Philips 16 lát cắt Phương pháp tiến hành: Bệnh nhân siêu âm phổi, sau chụp X–quang CLVT ngực vòng từ 24 – 48 kể từ siêu âm phổi Thu thập thông tin liên quan đến bệnh sử bệnh nhân trình điều trị bệnh viện ghi lại theo mẫu bệnh án chung Đọc kết siêu âm chụp X-quang CLVT ngực cho bệnh nhân theo mẫu bệnh án nghiễn cứu Kết luận chẩn đoán xác định cuối viêm phổi biến chứng viêm phổi (tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, viêm phổi hoại tử, áp xe phổi xẹp phổi) vị trí biến chứng (phổi phải, phổi trái, hai phổi) dựa vào X-quang CLVT ngực Phương pháp thu thập số liệu: Hồ sơ chẩn đoán viện viêm phổi có biến chứng từ ngày bệnh nhân bị bệnh đến ngày bệnh nhân siêu âm phổi chụp X-quang CLVT ngực Thu thập biến lâm sàng: Dựa vào hồ sơ bệnh án để thu thập thơng tin tuổi, giới, tình trạng cân nặng, chiều cao bệnh nhi Các triệu chứng lâm sàng thu thập dựa vào hồ sơ bệnh án theo bệnh án mẫu Thu thập biến X-quang CLVT: Các dấu hiệu tổn thương biến X-quang CLVT ngực thu thập dựa vào kết đọc phim Xquang CLVT ngực bác sĩ chuyên khoa có kinh nghiệm theo mẫu bệnh án nghiên cứu Thu thập biến siêu âm: Các dấu hiệu tổn thương biến siêu âm phổi thu thập cách độc lập với kết chụp X-quang CLVT, theo bệnh án mẫu Kết siêu âm phổi kết đọc phim chụp X-quang CLVT độc lập với kết chẩn đoán bệnh nhân trước làm xét nghiệm 2.3 Xử lý số liệu Số liệu nhập excel, xử lý phân tích phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 25.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2019 có tất 53 ca chọn vào nghiên cứu, nhiên q trình nghiên cứu chúng tơi chọn 43 ca, có 10 bệnh nhân bị loại khơng đáp ứng đủ tiêu chuẩn lựa chọn (trong có bệnh nhân không chụp X-quang CLVT ngực 02 bệnh nhân X-quang CLVT ngực mô tả đủ dấu hiệu tổn thương theo bệnh án mẫu) Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi viêm phổi có biến chứng Số bệnh Tỷ lệ nhân (%) Viêm phổi 18,6 Viêm phổi có biến chứng 35 81,4 Cộng 43 100 30 85,7 Vị trí biến chứng phổi phải (n=35) phổi trái 25 71,4 17 48,6 Số lượng biến chứng (n=35) ≥2 18 51,4 Nhận xét: Trong 43 bệnh nhân chẩn Chỉ tiêu 117 vietnam medical journal n02 - MAY - 2021 đốn VP, bệnh nhân bị VPCBC hay gặp, với 35/43 trường hợp chiếm tỷ lệ 81,6% Và 35 bệnh nhân chẩn đốn VPCBC tỷ lệ bệnh nhân bị biến chứng phổi phải cao so với phổi trái Tỷ lệ bệnh nhân bị VPCBC có từ biến chứng trở lên chiếm tỷ lệ cao 51,4%, có 17/18 trường hợp có biến chứng, chiếm tỷ lệ 48,6% Có 13 65 Khơng 35 Nhận xét: Trong 20 bệnh nhân viêm phổi chẩn đoán có biến chứng tràn dịch màng phổi siêu âm, tính chất dịch hình ảnh siêu âm hay gặp dịch nhất, chiếm tỷ lệ 60% chủ yếu dịch có fibrin 65% Fibrin Bảng 3.2 Các dấu hiệu tổn thương viêm phổi siêu âm Dấu hiệu Số bệnh Tỷ lệ tổn thương nhân (n=35) % Dấu hiệu đông đặc 33 94,3 Đường B 20,0 Mất dấu hiệu trượt 10 28,6 màng phổi Nhận xét: Dấu hiệu tổn thương viêm phổi hay gặp hình ảnh siêu âm dấu hiệu đơng đặc với tỷ lệ 94,3% Đây dấu hiệu tổn thương điển hình viêm phổi Các dấu hiệu tổn thương phổi kẽ với hình ảnh đường B dấu hiệu trượt màng phổi siêu âm phổi chiếm tỷ lệ tương ứng 20,0% 28,6% Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ loại biến chứng viêm phổi siêu âm Nhận xét: Xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, VPHT biến chứng hay gặp bệnh nhân bị viêm phổi, với tỷ lệ 62,9%, 57,1% 40% Trong đó, có 11,4% bệnh nhân có biến chứng tràn khí màng phổi khơng có bệnh nhân bị viêm phổi có biến chứng áp xe phổi phát siêu âm phổi IV BÀN LUẬN Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ dấu hiệu tổn thương biến chứng viêm phổi Nhận xét: Trong tổng số 35 bệnh nhân bị VPCBC, dấu hiệu tổn thương biến chứng viêm phổi thường gặp siêu âm dấu hiệu quad với tỷ lệ 54,3% Đây dấu hiệu tổn thương điển hình tràn dịch màng phổi Một dấu hiệu khác tràn dịch màng phổi quan sát siêu âm dấu hiệu sinusoid, chiếm tỷ lệ 25,7% Trong đó, có 14,3% bệnh nhân bị VPCBC có dấu hiệu lung point siêu âm phổi Dấu hiệu kết hợp với hình ảnh dấu hiệu trượt màng phổi siêu âm triệu chứng điển hình tràn khí màng phổi Bảng 3.3 Tính chất đặc điểm dịch siêu âm Tính chất đặc điểm dịch siêu âm Tính chất 118 Thuần Khơng Số bệnh nhân (n=20) 12 Tỷ lệ % 60 40 4.1 Các dấu hiệu tổn thương viêm phổi siêu âm a Đông đặc phổi Kết nghiên cứu cho thấy dấu hiệu đông đặc phổi tổn thương hay gặp bệnh nhân viêm phổi có biến chứng với tỷ lệ 94,3% Đây tổn thương viêm phổi điển hình, thường thấy siêu âm Kết tương tự kết nghiên cứu tác giả Lê Cẩm Thạch (2015) [14], đông đặc phổi dấu hiệu điển hình viêm phổi, với tỷ lệ 95,3% tác giả Kurian (2009) dấu hiệu đông đặc phổi ghi nhận siêu âm 18/19 trường hợp chiếm tỷ lệ 94,7% [2] Như vậy, kết nghiên cao so với số nghiên cứu tác giả khác tỷ lệ dấu hiệu tổn thương Điều nghiên cứu đối tượng bệnh nhân nghiên cứu bệnh nhân nhi nhỏ tuổi (từ sơ sinh đến 15 tuổi) bị viêm phổi có biến chứng Trong tác giả nghiên cứu đối tượng bệnh nhân bị viêm phổi nghi ngờ viêm phổi, có tác giả nghiên cứu đối tượng nghiên cứu lớn (dưới 18 tuổi) Ở trẻ nhỏ tổ chức phổi chưa hoàn toàn biệt hố, tổ chức đàn hồi, nhiều mạch máu bạch huyết nên dễ TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 502 - THÁNG - SỐ - 2021 gây xẹp phổi Mặt khác có tổn thương phổi dễ gây rối loạn tuần hoàn phổi, rối loạn q trình ngoại hơ hấp q trình trao đổi khí phổi Tuy nhiên, kết nghiên cứu tác giả cho thấy dấu hiệu đông đặc phổi dấu hiệu tổn thương chủ yếu thường gặp bệnh nhân bị viêm phổi có biến chứng b Hội chứng mô kẽ Đường B dấu hiệu đặc trưng tổn thương mô kẽ bệnh nhân bị viêm phổi Kết nghiên cứu bảng 3.4 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu đường B dấu hiệu trượt màng phổi tương ứng 20% 28,6 Như vậy, kết nghên cứu cho thấy tỷ lệ tổn thương phổi kẽ cao nghiên cứu Lý giải cho khác biệt nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ gặp viêm phổi hai bên cao với 57,6%, nghiên cứu tỷ lệ tổn thương phổi thấp nhiều (nghiên cứu tác giả Çağla tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương phổi 26,9%, Cortellaro tỷ lệ bệnh nhân bị tổn thương phổi có 8%) Điều cho thấy tổn thương phổi nghiên chúng tơi có tính chất lan tỏa so với nghiên cứu trên, tổn thương lan tới khoảng kẽ cao hơn, nên khả bắt gặp đường B siêu âm phổi cao so với nghiên cứu 4.2 Các dấu hiệu tổn thương biến chứng viêm phổi siêu âm a Tràn dịch màng phổi Kết nghiên cứu Biểu đồ 3.2 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có dấu hiệu quad dấu hiệu sinusoid hình ảnh siêu âm 54,3% 25,7% b Tràn khí màng phổi Trong nghiên cứu chúng tơi cho thấy có 14,3% bệnh nhân bị VPCBC có dấu hiệu lung point siêu âm phổi 26,1% bệnh nhân bị dấu hiệu trượt màng phổi Đồng thời kết nghiên cứu cho thấy 100% bệnh nhân chẩn đốn TKMP siêu âm có dấu hiệu lung point dấu hiệu trượt màng phổi siêu âm Nhìn chung, dấu hiệu biến chứng viêm phổi nghiên cứu cao so với nghiên cứu Điều đối tượng nghiên cứu bệnh nhân viêm phổi có biến chứng phổi màng phổi Trong đó, đối tượng nghiên cứu hầu hết tác giả nói bệnh nhân bị viêm phổi (bệnh nhân có biến chứng, khơng có biến chứng viêm phổi) Do đó, tỷ lệ dấu hiệu tổn thương biến chứng viêm phổi nói nghiên cứu cao 4.3 Biến chứng viêm phổi siêu âm a Tràn dịch màng phổi Tràn dịch màng phổi (TDMP) tượng xuất dịch nhiều mức sinh lý bình thường khoang màng phổi, nhiều nguyên nhân gây nên làm biến đổi lâm sàng xét nghiệm Bình thường lượng dịch khoang màng phổi có khoảng 10-15ml Đây biến chứng hay gặp bệnh nhi bị viêm phổi Kết nghiên cứu biểu đồ 3.3 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi có biến chứng TDMP 57,1% Kết tương tự kết nghiên cứu tác giả Reissig (2012), tỷ lệ tràn dịch màng phổi bệnh nhân bị viêm phổi 54,4% b Tràn khí màng phổi Tràn khí màng phổi tình trạng khí tích tụ khoang màng phổi dẫn đến xẹp phổi thụ động ảnh hưởng đến hô hấp Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân bị viêm phổi có biến chứng TKMP 14,3% Kết cao so với kết nghiên cứu tác giả Krenke (2015), tỷ lệ tràn khí màng phổi bệnh nhân bị viêm phổi hoại tử 6,25% c Xẹp phổi Xẹp phổi tình trạng chèn ép tắc nghẽn phổi dẫn đến giảm hay khả trao đổi khí Nó ảnh hưởng đến phần toàn phổi Đây loại biến chứng thường thấy bệnh nhi bị viêm phổi Kết nghiên cứu biểu đồ 3.3 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi có biến chứng xẹp phổi 62,9% Kết cao so với kết nghiên cứu tác giả Fishburn (1990), nghiên cứu 46 bệnh nhân bị viêm phổi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng xẹp phổi 50% d Viêm phổi hoại tử Viêm phổi hoại tử (VPHT) thể nặng bệnh lý phổi với hình thành hang nhỏ, áp-xe nhỏ (