TIÊU HĨA VAI TRỊ CỦA NỢI SOI SIÊU ÂM TRONG UNG THƯ TỤY: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NGUYỄN NGỌC SƠN1 TÓM TẮT Ung thư tụy nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ bệnh lý ung thư Bệnh thường phát giai đoạn muộn tiên lượng xấu Tỉ lệ sống sau năm, năm 10 năm 20, 5% 1% Các phương tiện chẩn đốn hình ảnh chẩn đoán khối u tụy, nhiên để chẩn đốn mặt giải phẫu bệnh cịn gặp nhiều khó khăn Nội soi siêu âm có vai trị quan trọng chẩn đoán ung thư tụy mặt hình ảnh giải phẫu bệnh thơng qua chọc sinh thiết kim nhỏ (EUS-FNA) Bệnh nhân nữ 63 tuổi, vào viện vàng da, vàng mắt, bụng báng Trên hình ảnh CT-Scan cho thấy có khối u vùng đầu tụy, nghi ngờ di phúc mạc CEA CA 19.9 giới hạn bình thường Chọc dịch ổ bụng làm Cell-block cho kết dịch viêm Bệnh nhân định làm nội soi siêu âm chọc hút tế bào Kết nội soi siêu âm cho thấy hình ảnh khối u đầu tụy xâm lấn hành tá tràng, kết chọc sinh thiết ung thư biểu mô tuyến Nội soi siêu âm không giúp chẩn đốn khối u tụy mặt hình ảnh mà cịn có vai trị quan trọng chẩn đốn xác định ung thư thông qua chọc hút tế bào làm giải phẫu bệnh Từ khóa: Ung thư tụy, nội soi siêu âm, chọc sinh thiết kim nhỏ ABSTRACT Pancreatic cancer is the fourth leading cause of cancer death The disease is usually diagnosed at late stages and bad prognosic Survival rates of 1, and 10 years are below 20, 5% and 1%, respectively Diagnostic imaging devices can diagnose pancreatic tumors, but diagnostic anatomy is still difficult to diagnose Endoscopic ultrasound play an important role in the diagnosis of cancer but also in terms of imaging and pathology through Fine Needle Aspiration (EUS-FNA) 63-year-old woman, hospitalized for jaundice, yellow eyes, ascites In the CT-Scan image, there was a tumor in the head of the pancreas, suspected of peritoneal metastases CEA and CA 19.9 are within normal limits Stomach abdominal surgery to block cell-block results Result of cell- blockof abdomina fluid is inflamation Patient is indicated as endoscopic ultrasound fine needle aspiration Results on endoscopic ultrasound revealed that the tumor invasive tumor of the duodenum, the biopsy specimen biopsy is adenocarcinoma Endoscopic Ultrasound not only help diagnose pancreatic tumors in terms of imaging but also play an important role in the diagnosis of cancer by means of tumor aspiration Key word: Pancreatic cancer, Endoscopic Ultrsound, Fine Needle Aspiration ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tụy nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ bệnh lý ung thư Bệnh thường phát giai đoạn muộn tiên lượng xấu Tỉ lệ sống sau năm, năm 10 năm 20, 5% 1%[6] Tại Mỹ, năm 2017 ước tính có khoảng 53.760 người mắc chẩn đoán ung thư tụy, số có khoảng 43.090 người tử vong bệnh này[2] Ung thư tụy thường diễn tiến âm thầm, có triệu chứng bệnh đã giai đoạn muộn Tỉ lệ sống sau năm khoảng 5-7% Phần lớn bệnh nhân sống tháng tới năm sau chẩn đoán[6] ThS.BS Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 225 TIÊU HÓA Tuy nhiên, ung thư tụy phát sớm (kích thước ≤2cm) điều trị thích hợp tỷ lệ sống sau năm cao (khoảng 60%) Như vậy, chẩn đoán ung thư tụy giai đoạn sớm có ý nghĩa điều trị tiên lượng thời gian sống cho người bệnh Nội soi siêu âm (Endoscopic Ultrasound-EUS) với đầu dị siêu âm tần số cao, có độ phân giải cao, đầu dị tì trực tiếp lên phần thành dày tá tràng nằm sát đầu, thân đuôi tụy: Giúp cho việc thăm khám quan dễ dàng, rõ nét chi tiết hơn; giúp đánh giá tổn thương tổn thương bé xác phương pháp thăm dị khác Cùng với tiến khoa học công nghệ, nhiều máy siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT Scaner), chụp cộng hưởng từ (MRI) hệ mới, đại đã đời phương pháp xác định có u tụy hay khơng? Nếu có u tụy phương pháp chẩn đốn hình ảnh với CA 19.9 tăng cao chẩn đốn chắn ung thư tụy Tuy nhiên, phương pháp thay giải phẫu bệnh Chẩn đốn tế bào học, mơ bệnh học cho biết chất khối u chứng quan trọng để khẳng định chẩn đoán giúp cho kế hoạch điều trị Chọc hút kim nhỏ hướng dẫn nội soi siêu âm chẩn đoán ung thư tụy thủ thuật xâm phạm, có tỷ lệ tai biến thấp so với phương pháp can thiệp khác Vì tì đầu dị nội soi siêu âm trực tiếp lên tụy qua thành ống tiêu hóa nên đã hạn chế nhược điểm chọc hút u tụy hướng dẫn siêu âm qua da Do đó, chọc hút kim nhỏ hướng dẫn nội soi siêu âm xem kỹ thuật lựa chọn hàng đầu ưu tiên chẩn đoán ung thư tụy giai đoạn sớm trường hợp khó[7] BỆNH ÁN Bệnh nhân nữ, 63 tuổi, vào viện ngày 09/08/2017 Bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng Lý vào viện: đau bụng vùng quanh rốn bụng báng Bệnh khởi phát trước tháng với đau bụng lâm râm vùng quanh rốn, bụng báng ngày tăng Bệnh nhân khám bệnh viện tuyến trước chẩn đoán theo dõi u đầu tụy Qua thăm khám, bệnh nhân có đặc điểm sau: Lâm sàng: Mạch 70 lần/ phút, Huyết áp: 120/80mmHg, Cân nặng 45kg, chiều cao 150cm Bệnh nhân đau lâm lâm vùng thượng vị quanh rốn, chán ăn, ăn uống Bụng có dịch báng Các quan khác chưa thấy có dấu hiệu bất thường Tiền sử thân gia đình khơng mắc bệnh lý liên quan 226 Cận Lâm sàng Tổng phân tích tế bào máu: Hồng cầu: 4,1 T/L; HGB: 117g/L; HCT: 35,2 %; Bạch cầu: 7,7G/L; Tiểu cầu: 334G/L Sinh hóa máu: SGOT: 122U/L; SGPT: 110U/L; Billirubin tồn phần: 373,2µmol/L; Bilirubin trực tiếp: 165,1µmol/L; Albumin máu: 26g/L; Nattri: 107mmol/L; Kali: 2.7mmol/L; Clo: 69mmol/L Siêu âm bụng tổng quát: Tổn thương mặt trước đầu tụy theo dõi u tụy Dịch ổ bụng lượng trung bình Nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng: Viêm trào ngược dày-thực quản U chèn ép hành tá tràng Nội soi siêu âm cho thấy(Dàn máy nội soi CV 190, đầu dò Linear hãng OLYMPUS): Khối u vùng đầu xâm lấn tổ chức xung quanh, dịch ổ bụng Tiến hành chọc sinh thiết kim nhỏ hướng dẫn nội soi siêu âm Hình ảnh khối u EUS Chụp cộng hưởng từ MRI 3.0 Tesla: Đầu tụy có khối kích thước # 44x28x30mm, tín hiệu khơng đồng nhất, bờ không đều, thâm nhiễm xung quanh, ngấm thuốc khơng đồng sau tiêm Tổn thương phía trước vượt khỏi bờ tụy, xâm lấn hậu cung mạc nối , xâm lấn mặt sau thành dày Bờ phải tổn thương xâm lấn D2 tá tràng Ống tụy vùng thân đuôi tụy giãn lan tỏa Kết luận MRI: Hình ảnh phù hợp U đầu tụy xâm lấn chỗ, thứ phát mạc nối lớn, thứ phát hạch ổ bụng Dịch ổ bụng lượng nhiều Bệnh nhân chọc hút dịch ổ bụng làm Cellbock hai lần kết khơng tìm thấy tế bào ác tính Kết giải phẫu bệnh chọc hút kim nhỏ hướng dẫn siêu âm carcinoma tuyến TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM TIÊU HĨA BÀN ḶN Bệnh nhân vào viện với triệu chứng đau bụng bụng báng Các xét nghiệm cho thấy có hình ảnh khối u đầu tụy Tuy nhiên việc chẩn đoán xác định lại gặp nhiều khó khăn Bệnh nhân định chọc hút dịch ổ bụng tìm tế bào ung thư Đây cách đơn giản để chẩn đoán xác định cho bệnh nhân Tuy nhiên, hai lần khơng tìm thấy kết tế bào ung thư Cuối bệnh nhân định làm nội soi siêu âm chọc hút kim nhỏ Kết giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến Như nội soi siêu âm cho kết mặt hình ảnh mà cịn hướng dẫn cho sinh thiết làm giải phẫu bệnh Nhờ chẩn đốn xác định cho bệnh nhân Đầu dò Linear, định thăm khám nội soi siêu âm đầu dò Linear[1]: Các định thăm khám nội soi siêu âm đầu dò Linear giống định thăm khám nội soi siêu âm đầu dị Radial Ngồi ra, đầu dị Linear cịn định can thiệp qua nội soi siêu âm chẩn đoán (chọc hút, sinh thiết) điều trị (tiêm cồn điều trị u nhỏ tụy…) Trên giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá giá trị dùng đầu dị Radial Linear chẩn đốn ung thư tụy Các nghiên cứu nhận định rằng: Giá trị chẩn đốn ung thư tụy hai loại đầu dị tương tự Siêu âm nội soi chẩn đoán ung thư tụy[6] Khái niệm:Nội soi siêu âm dụng cụ gắn đầu dò siêu âm vào đầu xa dây nội soi để thăm khám tạng Kỹ thuật nội soi siêu âm tiến hành thông qua sử dụng sóng siêu âm có tần số từ 5-30 MHz, đầu dị siêu âm tì trực tiếp lên thành ống tiêu hóa gần quan cần thăm khám Do vậy, hình ảnh thu rõ nét có độ xác cao Khi chọc hút tế bào hướng dẫn nội soi siêu âm (đầu dò Linear), dụng cụ chọc hút đưa qua kênh sinh thiết Qua hình siêu âm, người làm thủ thuật điều khiển kim vị trí tổn thương, bệnh phẩm hút qua dụng cụ chọc hút để chẩn đốn tế bào Các loại đầu dị siêu âm nội soi[1] Hình loại đầu dị nội soi siêu âm Kỹ thuật nội soi siêu âm kiểm tra tụy: Kỹ thuật thăm khám tụy nói riêng hệ thống mật - tụy nói chung gồm có bước bản[1,6]: - Mặt cắt qua vùng thượng vị (Transgastric scanning): Đầu dò SANS đặt dày, bơm bóng ballon đầy nước, mục đích thăm khám thân, đuôi tụy, ống tụy quan khác (gan, lách, thận trái, tuyến thượng thận, động tĩnh mạch lách, ĐMTT, động mạch gan chung) Cho đến nay, có loại đầu dò nội soi siêu âm ứng dụng lâm sàng chẩn đốn bệnh lý hệ tiêu hóa: nội soi siêu âm đầu dò nhỏ (Miniprobe) với tần số 12-30MHz, nội soi siêu âm đầu dò Radial đầu dò Linear tần số 5-12 MHz với độ đâm xuyên xa 10cm - Mặt cắt ngang qua hành tá tràng (Trans Bulbar Scanning): Sau thăm khám qua mặt cắt vùng thượng vị, ballon hút đầu dò tiến vào hành tá tràng, bơm ballon đầy nước để quan sát: Đầu tụy, túi mật, ống mật chủ, tĩnh mạch cửa Đầu dò Miniprobe (đầu dị siêu âm có tần số 12-30 MHz gắn vào đầu catheter): Catheter đưa qua kênh dụng cụ nội soi, cho phép thăm khám thành ống tiêu hóa Đầu dị Miniprobe khơng sử dụng thăm khám tụy Chỉ thăm khám tụy luồn catheter vào ống tụy kỹ thuật khó thực Các định thăm khám đầu dò Miniprobe[1]: Đánh giá giai đoạn ung thư sớm ống tiêu hóa, u nhỏ niêm mạc (≤2cm), bệnh lý mạch (giãn tĩnh mạch thực quản, tổn thương Dieulafoy…), bệnh lý làm hẹp ống tiêu hóa, nội soi siêu âm nội ống mật tụy - Mặt cắt qua đoạn II tá tràng (Trans-duodenal Scanning): Sau thăm khám tụy quan lân cận từ hành tá tràng, đầu dò đưa vào đoạn II tá tràng để quan sát: Đầu tụy, móc tụy ống mật chủ Đầu dị Radial, định thăm khám nội soi siêu âm đầu dò Radial[1]: Các tổn thương hệ thống mật-tụy, bóng vater ,ống tiêu hóa ngồi ống tiêu hóa TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Chúng tơi tiến hành nội soi siêu âm cho bệnh nhân đầu dò Linear Đầu dò vừa giúp quan sát tổn thương đồng thời tiến hành chọc sinh thiết Thông thường, để sinh thiết khối u vùng đầu tụy nên đưa đầu dị xuống đoạn DII tá tràng, vị trí quan sát tốt Nhưng bệnh nhân chúng tơi có khối u lớn, chèn ép hành tá tràng nên đưa ống soi xuống DII tá tràng Chúng tiến hành chọc sinh thiết qua thành dày vị trí hang vị Giá trị siêu âm nội soi ung thư tụy 227 TIÊU HÓA Siêu âm nội soi (EUS)-sinh thiết kim nhỏ (FNA-needle aspiration-FNA) đã trở thành công cụ thiết yếu cho việc đánh giá tổn thương tụy Kể từ lần sử dụng vào đầu năm 1990, đã phát triển thành kỹ thuật hiệu với độ an toàn độ xác cao chẩn đốn, từ 80%90%[3] Một phân tích gộp gần thực Puli cộng để đánh giá độ xác EUS-FNA việc chẩn đoán khối u tụy cho thấy độ nhạy EUS 86,8%, đặc hiệu 95,8%, tỷ số khả dương tính 15,2, tỷ số xác suất âm 0,17 EUS đã chứng minh có độ xác cao chẩn đốn khối u tụy so với chụp cắt lớp vi tính với độ nhạy độ đặc hiệu cao hơn, đặc biệt khối u nhỏ EUS đã chứng minh có ích đặc biệt bệnh nhân có giãn nở ống tụymà khơng thấy khối u CT scan, đặc biệt khối u có kích thước