ĐẦU VÀ CỔ PHẪU THUẬT BƯỚU THỂ CẢNH SAU KHI BƠM TẮC MẠCH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH NHÂN BA TRƯỜNG HỢP TRỊNH MINH TRANH1, VŨ QUANG VIỆT2, PHẠM THỌ TUẤN ANH3, TIÊU CHÍ ĐỨC4, TRẦN HỮU PHƯỚC5 TÓM TẮT Bướu thể cảnh (ở cổ) loại bệnh gặp Đặc trưng bướu phát triển lớp áo ngồi động mạch, vị trí phía chỗ chia đơi động mạch cảnh có tăng sinh nhiều mạch máu Máu nuôi chủ yếu từ động mạch cảnh ngồi nhánh khác, điển hình từ động mạch hầu lên Chúng báo cáo trường hợp bướu thể cảnh, bệnh viện Nhân dân Gia Định, điều trị phẫu thuật sau bơm tắc mạch để giảm tưới máu bướu Kết quả, trường hợp tốt, khơng có biến chứng Tắc mạch trước mổ, bóc tách cẩn trọng dùng dao siêu âm yếu tố quan trọng để thành công ABSTRACT Carotid body tumors (CBTs) are rare These tumors develop within the adventitia of the medial aspect of the carotid bifurcation The blood supply of CBT is abundant, which is mainly from external carotid artery and branches, typically the ascending pharyngeal artery We report three cases of CBT who were diagnosed and operated on at our hospital with preoperatively arterial embolization Three of them received excellent outcome Prepoperative embolization and dissection skills with harmonic scalpel is secret to success ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu thể cảnh cổ, bướu cận hạch thần kinh-nội tiết xuất phát từ tế bào cận hạch thể cảnh Đây loại bướu phát triển chậm, có tăng sinh nhiều mạch máu, thường nằm thành sau-trong chỗ chia đôi động mạch cảnh chung Bướu thể cảnh bướu thường gặp số bướu cận hạch vùng đầu cổ Phẫu thuật tiêu chuẩn vàng để điều trị khỏi bệnh Albert người cắt bỏ bướu thể cảnh thành cơng vào năm 1889, Gordon-Taylor đã mơ tả bóc bướu an toàn áo động mạch vào năm 1940 Từ thập niên 1980, cột triệt mạch động mạch nuôi bướu lúc mổ đã sử dụng rộng rãi Mặc dù tiến kỹ thuật mổ hỗ trợ chẩn đốn hình ảnh đã làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong Tuy nhiên, biến chứng thần kinhmạch máu chu phẫu vẫn phải quan tâm, vấn đề chảy máu mổ tổn thương thần kinh sọ Việc bơm tắc mạch nuôi bướu trước mổ sử dụng dao siêu âm mổ có hiệu nào? Chúng xin báo cáo trường hợp bướu thể cảnh điều trị Bệnh viện Nhân Dân Gia Định BỆNH ÁN Bệnh nhân thứ nam, sinh năm 1969, số nhập viện 29337, vào viện ngày 22/06/2015 khối u góc hàm bên trái kích thước khoảng 5cm đập theo mạch, sinh hiệu bình thường BN siêu âm, chụp động mạch cản quang, cắt lớp điện toán vùng cổ Kết cho thấy khối choán chỗ khoang cảnh bên trái, vị trí chia đôi động mạch cảnh chung trái Khối đậm độ mô mềm, bắt thuốc tương phản mạnh đồng nhất, giới hạn rõ, kích thước 28x32x50mm; đẩy động mạch cảnh trước-trong, đẩy động mạch cảnh sau-ngoài Đo nồng độ catecholamines máu nước tiểu, kết bình thường Kết luận: bướu thể cảnh cổ trái BN thực bơm tắc động mạch ni bướu ngày trước để làm giảm lượng máu mổ TS.BS Trưởng Đơn vị Ung Bướu - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định BSCKII Trưởng Khoa Lồng ngực mạch máu bướu cổ - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định PGS.TS Đại học Y dược TP.HCM ThS.BS Phó Trưởng Khoa Lồng ngực Mạch máu bướu cổ - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định BS Khoa Lồng ngực Mạch máu bướu cổ - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 63 ĐẦU VÀ CỞ Tường trình bơm tắc mạch ngày 30/07/2015: tổn thương dạng u, kích thước 30x30x50mm, ngang chỗ chia đôi động mạch cảnh chung trái, giàu mạch máu, cấp máu chủ yếu nhánh sau động mạch hầu lên phần cực từ nhánh động mạch mặt kèm hồi lưu tĩnh mạch sớm Bơm tắc hồn tồn nhánh ni bướu từ động mạch hầu lên Còn vùng cấp máu cực u từ nhánh động mạch mặt BN mổ ngày 31/07/2015 cắt bỏ bướu thể cảnh với dao siêu âm Khi tiếp cận, khối bướu thấy sưng nề nhẹ, bóc tách thấy nhiều mạch máu tăng sinh quanh bướu bóc tách đã bơm tắc mạch trước đó, máu rỉ rả Bướu chỗ chạc ba động mạch cảnh có kích thước 50x30mm, viêm dính mơ xung quanh Kiểm sốt động mạch cảnh chung, cảnh ngồi bóc tách tiếp khối bướu khỏi vùng chạc ba động mạch cảnh Bảo tồn thần kinh XI Thời gian mổ 30 phút máu khoảng 50ml chụp MRI vùng cổ (18/10/2015): Ở vị trí chia đơi động mạch cảnh phải có khối chốn chỗ, giới hạn rõ, hình bầu dục, kích thước 60x45x44mm, làm rộng chỗ chia đơi đẩy động mạch cảnh cảnh ngồi trước ngoài, bao quanh đoạn động mạch cảnh cảnh Đo catecholamines máu nước tiểu thấy bình thường BN chẩn đốn u cuộn cảnh BN bơm tắc mạch (27/10/2015) với khối u tăng sinh mạch cấp máu động mạch hầu lên, thông nối với động mạch chẩm Vào động mạch cảnh phải, chọn bơm tắc chọn lọc kiểm tra thấy lượng máu giảm 90% khối u BN phẫu thuật (ngày 28/10/2015), tương tự lần mổ trước, thời gian mổ 30 phút Hậu phẫu ổn định BN xuất viện không biến chứng Chẩn đoán sau mổ bướu thể cảnh cổ trái, độ II Shamblin Hậu phẫu, BN tốt xuất viện ngày 04/8/2015 Chụp mạch máu cản quang: Trước tắc mạch Bướu thể cảnh cổ trái Bệnh nhân thứ hai, sinh năm 1949, nam,số nhập viện 50187, vào viện 08/10/2015 khối u vùng cổ phải kích thước 40x50mm, di động đập theo mạch BN chụp MSCT cổ trước nhập viện (07/10/2015) cho thấy khối tổn thương choán chỗ với đậm độ hỗn hợp khoang cảnh phải, kích thước 35x50mm, bờ dạng đa cung, bắt thuốc cản quang mạnh không đồng ngoại vi, trung tâm, rộng nhẹ chỗ chia đôi động mạch cảnh chung phải Kết luận u khoang cảnh, nghĩ u cuộn cảnh, phân biệt Schwannoma BN 64 Chụp mạch máu máu cản quang: Sau tắc mạch Bệnh nhân thứ ba sinh năm 1999, nữ, số nhập viện 62833/16 BN chậm phát triển tâm thần, thể trạng trẻ em, cao 1,3m nặng 35kg, có khối u vùng cổ phải kích thước 50mm Chụp CT scan (08/12/2016) thấykhối chống chỗ khoang cảnh phải, kích thước 37x40x35mm, xuất phát từ hành cảnh ôm quanh động mạch cảnh cảnh ngồi phải tính chất phù hợp u cuộn cảnh Đo catecholamines máu nước tiểu,kết bình thường BN định phẫu thuật cắt bỏ bướu với bơm tắc mạch ngày trước mổ TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỔ BN làm tắc mạch u ngày 27/12/2016 Khối u có nhiều máu ni bơm tắc khoảng 60% lượng máu tưới u BN mổ ngày 28/12/2016 Thời gian mổ 50 phút, ca này, BN cột động mạch cảnh phải để thuận lợi cắt bỏ bướu Hình kết thúc mổ với động mạch cảnh tách ná BÀN LUẬN Bướu thể cảnh bệnh phức tạp Cần nghĩ đến lúc tiếp nhận để chẩn đốn điều trị thích hợp Lâm sàng thường bướu cổ đập theo mạch (do nằm cạnh động mạch cảnh) không triệu chứng Đa số bướu tiến triển chậm, khơng điều trị bướu phát triển thành khối lớn cổ, chèn ép thần kinh làm ảnh hưởng chức tương ứng Phẫu thuật cắt bỏ điều trị chọn lựa bướu cắt bỏ được[11] Cắt bỏ bướu khó khăn bướu nằm sát thần kinh sọ, động mạch cảnh, cấu trúc thể học phức tạp vùng đầu cổ[11] Về chẩn đoán bướu thể cảnh, bước đầu thường định siêu âm Doppler cho bướu vùng cổ Kết siêu âm gợi ý chẩn đoán chụp cắt lớp điện toán cản quang chụp cộng hưởng từ để chẩn đốn xác định[3]; cịn giúp đánh giá kích thước bướu, mức độ xâm lấn, tương quan bướu với cấu trúc xung quanh Hình ảnh điển hình bướu echo kém, tăng sinh mạch, nằm chỗ chia động mạch cảnh Cần biết không chọc hút kim làm tế bào học phạm động mạch cảnh chảy máu nhiều bướu thể cảnh tăng sinh mạch, sinh thiết chống định gây chảy máu nguy hiểm tính mạng Do đó, đánh giá siêu âm ban đầu quan trọng Cả ba trường hợp bắt đầu siêu âm chụp cắt lớp điện toán cản quang chụp cộng hưởng từ sau đó, chẩn đốn xác định Siêu âm khởi đầu quan trọng để tránh TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM làm chọc hút tế bào sinh thiết bướu, gây xuất huyết nguy hiểm cho bệnh nhân Chúng không chụp mạch máu để chẩn đoán bướu thể cảnh, dùng để bơm tắc mạch, giảm tưới máu bướu mổ Tuy nhiên, trước làm tắc mạch, bệnh nhân xét nghiệm adrenaline, noradrenaline, dopamine máu nước tiểu thường qui dù khơng có triệu chứng cao huyết áp, mạch nhanh Nếu số xét nghiệm cao phải dùng thuốc chẹn alpha trước thủ thuật phẫu thuật để ngăn chặn cao huyết áp nguy hiểm Tỉ lệ bướu có hoạt động nội tiết ít, khoảng 1%-3%[4] (2Offergeld C, Brase C, Yaremchuk S, Mader I, Rische HC, Glasker S, Schmid KW, Wiech T, Preuss SF, Suarez C, Kopec T, Patocs A, WohllkN, Malekpour M, Boedeker CC, Neumann HP Head and neck paragangliomas: clinical and molecular genetic classifi cation Clinics (Sao Paulo) 2012; 67 (Supp 1): 19-28) May mắn ba trường hợp có xét nghiệm cathecholamine bình thường nên diễn tiến bơm tắc mạch sau thuận lợi Bướu thể cảnh đã phân độ theo Shamblin từ năm 1971, dựa vào liên quan bướu với động mạch cảnh ngồi, để đánh giá độ khó bệnh theo ba mức Shamblin nhóm I gồm bướu khu trú chỗ chia động mạch cảnh khơng dính, dính với mạch máu xung quanh, dễ cắt bỏ; nhóm II bướu dính vừa bao quanh phần mạch máu; nhóm III bướu lớn bao quanh mạch máu, thường phải cắt bỏ bướu với động mạch cảnh Tuy nhiên, ơng khơng đề cập đến kích thước bướu Nói chung, bướu lớn khó dính bao quanh mạch máu nhiều không thiết Luna-Ortiz đã bổ sung phân độ Shamblin với nhóm I nhỏ 4cm, khơng dính mơ mạch máu xung quanh, cắt bỏ khơng khó; nhóm II lớn 4cm, dính thâm nhiễm phần vào động mạch cảnh, cắt bỏ khó khăn; nhóm III cần phải can thiệp vào mạch máu cắt bỏ Chúng dựa vào hình ảnh cắt lớp điện tốn để phân loại Shamblin Có bướu Shamblin loại II kích thước 50mm bướu cịn lại Shamblin III kích thước 40mm Tắc mạch bước quan trọng trước mổ Tắc mạch bướu lớn, tăng sinh mạch nhiều, tạo thuận lợi cho phẫu thuật làm giảm tưới máu bướu làm bướu nhỏ lại[10,11] Trường hợp điển hình, làm tắc động mạch hầu lên làm giảm đến 75% lượng máu đến bướu Thời điểm tối ưu để làm tắc mạch đến ngày trước mổ[5,12] Nếu tiên lượng lúc mổ phải kẹp tái tạo động mạch cảnh làm thử nghiệm tắc nghẽn động mạch cách luồn bơm bóng 65 ĐẦU VÀ CỞ chẹn lịng động mạch Khám bệnh nhân có dấu thần kinh định vị xả bóng để dịng máu thơng trở lại Nếu bệnh nhân vẫn bình thường cho giảm nhẹ huyết áp (tâm thu khoảng 90-100) mà vẫn khơng có dấu thần kinh bệnh nhân chịu cột động mạch cảnh mà không cần tái tạo Ba bệnh nhân chúng tơi khơng có kế hoạch làm thử nghiệm Biến chứng làm tắc mạch (0-13%) hoại tử da, mù mắt, tổn thương thần kinh sọ nhũn não tử vong nên số trung tâm khơng làm thường qui[1,2,10] Nói chung, bướu Shamblin I khơng cần làm, nên dành cho bướu Shamblin II III Cả ba trường hợp làm tắc mạch ngày trước mổ cắt bỏ bướu vào ngày hôm sau Chúng tơi nghĩ cắt bỏ thuận lợi nhờ có tắc mạch trước đó, giúp thời gian mổ khoảng 2g30 máu 50ml Phẫu thuật cắt bỏ bướu bắt đầu đường rạch dọc bờ trước ức-địn-chủm, bóc tách kiểm soát động mạch cảnh chung, cảnh cảnh Dùng dao siêu âm để cắt bỏ bướu dọc theo lớp vỏ động mạch Trường hợp cần cắt đoạn động mạch lấy bướu dùng tĩnh mạch tự thân để ghép nối động mạch dùng aspirin năm tùy tình trạng bệnh kèm Nếu dùng ống ghép nhân tạo dùng chống kết tập tiểu cầu kép liên tục, không giới hạn thời gian Hiện có liệu thời gian điều trị chống kết tập tiểu cầu bệnh nhân ghép nối ống nhân tạo[11] Ba trường hợp không cần ghép nối Hai trường hợp đầu bảo vệ mạch máu quan xung quanh tốt Trường hợp thứ ba cần hy sinh động mạch cảnh ngồi bướu bao quanh động mạch mạch máu tăng sinh nhiều dù đã làm tắc mạch Có thể chẹn động mạch cảnh ngồi tạm thời để giảm tưới máu lúc bóc tách[5], chúng tơi thấy khơng cần thiết bơm tắc mạch đã giúp phẫu thuật thuận lợi Khi cắt bỏ bướu xong chỗ phân chia động mạch cảnh ngồi vẫn cịn banh ná Biến chứng thần kinh phẫu thuật thay đổi từ 11% đến 50% tùy báo cáo[5,6] Bướu có độ Shamblin cao dễ biến chứng[7], bướu lớn cần thủ thuật phức tạp mổ Các tổn thương gồm liệt vĩnh viễn thoáng qua thần kinh X, thần kinh hạ thiệt, chuỗi giao cảm cổ, nhánh hàm thần kinh mặt[6,8] Ngồi ra, cịn biến chứng chảy máu sau mổ nhũn não chu phẫu với tỉ lệ từ 0% người có kinh nghiệm đến 11% vài báo cáo thao tác động mạch[6] Giải phẫu bệnh ba trường hợp đọc bướu cận hạch (paraganglioma) không xâm lấn vỏ bao kèm mô hạch tăng sinh phản ứng 66 Cả bệnh nhân chúng tơi khơng có biến chứng Dẫn lưu cổ rút bỏ 1-2 ngày sau mổ xuất viện sau Về điều trị, phẫu thuật cắt bỏ bướu vẫn tiêu chuẩn vàng để điều trị khỏi bệnh với tỉ lệ gần 100% bướu lành Tuy nhiên, bướu tiến triển chậm, nên có ý kiến khác Một số cho bướu nhỏ 3cm có tiết catecholamine nên theo dõi Số khác cho bướu nhỏ mổ dễ khơng có biến chứng[9] Chúng tơi theo ý kiến sau, chẩn đốn xong mổ Tuy nhiên, bệnh nhân chúng tơi bướu to hồn cảnh khó khăn nên bướu làm biến dạng mặt khơng cúi đầu khám bệnh, KẾT ḶN Xử trí bướu thể cảnh vẫn cịn phức tạp khó khăn kỹ thuật Với ba trường hợp bướu thể cảnh, xin lưu ý: Bướu vùng cổ hàm siêu âm cần ý bướu thể cảnh để khơng chọc kim chẩn đốn tế bào học sinh thiết;xác định chẩn đoán chụp cắt lớp điện toán cộng hưởng từ Sau đó, cần xét nghiệm catecholamine làm tắc mạch trước mổ Thực phẫu thuật cắt bỏ sau 24-48 tắc mạch Làm tắc mạch dùng dao siêu âm, theo chúng tơi bước đột phá giúp xử trí bướu thể cảnh tốt so với mổ thường qui trước đây./ TÀI LIỆU THAM KHẢO Persky MS, Setton A, Niimi Y, et al Combined endovascular and surgical treatment of head and neck paragangliomas-a team approach Head Neck 2002; 24: 423 Wang SJ, Wang MB, Barauskas TM, Calcaterra TC Surgical management of carotid body tumors Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123: 202 Dematte S, DiSarra D, Schiavi F, Casadei A, Opocher G Role of ultrasound and color Doppler imaging in detection of carotid paragangliomas J Ultrasound 2012; 15 (3): 158-163) Offergeld C, Brase C, Yaremchuk S, Mader I, Rische HC, Glasker S, Schmid KW, Wiech T, Preuss SF, Suarez C, Kopec T, Patocs A, Wohllk N, Malekpour M, Boedeker CC, Neumann HP Head and neck paragangliomas: clinical and molecular genetic classifi cation Clinics (Sao Paulo) 2012; 67(Supp 1): 19-28) O’Neill S, O’Donnell M, Harkin D, Loughrey M, Lee B, Blair P A 22-year northern Irish experience of carotid body tumours Ulster Med J 2011; 80 (3): 133-140 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỔ Luna-Ortiz K, Rascon-Ortiz M, VillavicencioValencia V, Granados-Garcia M, Herrera-Gomez A Carotid body tumors: review of a 20-year experience Oral Oncol 2005; 41 (1): 56-61 Obholzer RJ, Hornigold R, Connor S, Gleeson MJ Classificationand management of cervical paragangliomas Ann R Coll Surg Engl 2011; 93 (8): 596-602 Neskey DM, Hatoum G, Modh R, Civantos F, Telischi FF, Angeli SI, Weed D, Sargi Z Outcomes after surgical resection of head and neck paragangliomas: a review of 61 patients Skull Base 2011; 21(3): 171-176) Lim JY, Kim J, Kim SH, Lee S, Lim YC, Kim JW, Choi EC Surgicaltreatment of carotid body paragangliomas: outcomes and TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM complicationsaccording to Shamblin classifi cation Clin Exp Otorhinolaryg 2010; (2): 91-95 10 Power AH, Bower TC, Kasperbauer J, et al Impact of preoperative embolization on outcomes of carotid body tumor resections J Vasc Surg 2012; 56:979 11 Jennifer L Dixon, Marvin D Atkins, William T Bohannon, Clifford J Buckley, and Terry C Lairmore Surgical management of carotid body tumors: a 15-yearsingle institution experience employing an interdisciplinaryapproach Proc (Bayl Univ Med Cent) 2016; 29 (1): 16-20 12 White JB, Link MJ, Cloft HJ Endovascular embolization of paragangliomas:a safe adjuvant to treatment J Vac Interv Neurol 2008; (2): 3741 67 ... nhiên, bệnh nhân chúng tơi bướu to hồn cảnh khó khăn nên bướu làm biến dạng mặt không cúi đầu khám bệnh, KẾT LUẬN Xử trí bướu thể cảnh vẫn cịn phức tạp khó khăn kỹ thuật Với ba trường hợp bướu thể. .. quan xung quanh tốt Trường hợp thứ ba cần hy sinh động mạch cảnh ngồi bướu bao quanh động mạch mạch máu cịn tăng sinh nhiều dù đã làm tắc mạch Có thể chẹn động mạch cảnh tạm thời để giảm tưới... đôi động mạch cảnh chung phải Kết luận u khoang cảnh, nghĩ u cuộn cảnh, phân biệt Schwannoma BN 64 Chụp mạch máu máu cản quang: Sau tắc mạch Bệnh nhân thứ ba sinh năm 1999, nữ, số nhập viện 62833/16