PHỔI - LỒNG NGỰC NGHIÊN CỨU BƯỚU TRUNG THẤT MỔ NỢI SOI TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN (2010-2016) VĂN TẦN1, TRẦN VĨNH HƯNG2, TRẦN CÔNG QUYỀN3, HỒ HUỲNH LONG4, NGUYỄN NGỌC BÌNH5, NGUYỄN VĂN VIỆT THÀNH6, NGUYỄN BÁ MINH NHẬT6, ĐOÀN HÙNG DŨNG6, DƯƠNG THANH HẢI6 Bệnh lý ngoại khoa trung thất (TT) đa dạng Ngày nay, nhờ phát triển kỹ thuật nội soi, đa số bệnh lý TT can thiệp phẫu thuật qua nội soi lồng ngực (NSLN) Mục tiêu nghiên cứu: Lượng giá tính khả thi, an toàn hiệu bệnh lý TT phẫu thuật qua NSLN Đối tượng: Bướu hay u nang TT tiên phát, cần cắt bỏ BV Bình Dân Phương pháp: Tiền cứu Dùng dụng cụ NS ổ bụng, thêm trocar lồng ngực BN nằm nghiêng phải hay trái tùy vị trí khối u Gây mê NKQ nòng, cho xẹp phổi bên mổ Lỗ trocar cho camera gian sườn 4-5, đường nách giữa, trocar khác đặt vị trí thuận lợi theo hướng dẫn camera Kết quả: Trong thời gian từ năm 2010 đến năm 2016, cho nhập viện 52 BN, có 48 BN mổ 42 BN mổ nội soi, BN phải chuyển mổ mở, BN có thám sát sinh thiết Nam có 27, nữ có 15, tuổi từ 22 đến 60, khối u cắt bỏ trọn Về vị trí, 20 u trung thất trước, 15 u trung thất sau, u trung thất Về tính chất, 30 u đặc, 12 u nang Đường kính trung bình 5.5cm (3-15cm) Về vi thể, 16 u tuyến (3 có nhược cơ), u quái, u ác tuyến, u thần kinh, lymphoma, u mỡ Thời gian mổ trung bình 90 phút (30 phút đến 220 phút), truyền máu BN Biến chứng viêm mủ màng phổi BN, XH mổ BN tử vong Dùng kháng sinh BN Rút ống dẫn lưu lồng ngực sau 24 Xuất viện sau ngày BN u tuyến bị nhược cơ, cường độ nhược cải thiện dần Theo dõi: Tất 42 BN theo dõi, chưa thấy BN bị u tái phát, trừ BN có u ác di Bàn luận: U TT bệnh lý ngoại khoa đặc biệt Theo thứ tự, khối u TT nhiều u tuyến 39%, BN bị nhược cơ, sau mổ có dùng tensilon BN bị u ác, gởi qua khoa ung thư để điều trị; u quái trưởng thành 20%; u tế bào mầm 5%, u nang 11% đến u thần kinh 10%; u lympho 8% Về vị trí, u TT chiếm 54%, u TT sau chiếm 26%, u TT chiếm 20% Hơn 20% u ác mổ Về điều trị, cắt bỏ trọn khối u qua nội soi khơng khó u hiền, đặc u nang kích thước khơng giới hạn, kể u di độc Trong nhóm u ác, có BN BN thám sát, sinh thiết, u ác khác nằm khối u, cắt bỏ qua nội soi, có BN Riêng TH u nang, di từ trực tràng, tử vong mổ chảy máu đụng phải TMC trên, chuyển mổ mở không kịp, bị sốc máu Kết luận: NSLN điều trị u TT áp dụng song song với điều trị u phổi bệnh viện từ năm 1996 Kết cho thấy phẫu thuật thực được, ngày nhiều (80% so với 33% trước năm 2010) an toàn hiệu quả, đặc biệt u hiền hay u nang Giáo sư - Nguyên Phó Giám Đốc - Bệnh viện Bình Dân TP.HCM TS.BS Giám Đốc - Bệnh viện Bình Dân TP.HCM BSCKII Trưởng Khoa Lồng ngực Mạch máu bướu cổ BSCKII Trưởng phòng Tổ chức Cán BSCKII Trưởng phòng Nghiên cứu Khoa học BS Khoa Ngoại Lồng ngực Mạch máu bướu cổ 150 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM PHỞI - LỒNG NGỰC SUMMARY Surgial treatment of mediastinal tumors by vats at Binh Dan Hospital (2010-2016) The nature of mediastinal tumor is very complicated By developping VATs, majority of mediastinal tumors or cysts can be removed by thoracoscopy Objectives: Assessment of the feasibility, the safety and the effectiveness of VATs for removing the mediastinal tumors at Binh Dan hospital Materials: All mediastinal tumors or cysts removed by VATs from 2010 to 2016 are studied Method: A prespective study A general anesthesia with double lumen intubation for one side lung collapse The camera trocar is placed in the middle axillary line on lateral position patient, in ICS 4-5; the other trocars are directed by camera Results: From 2010 to 2016 There are 52 cases of mediastinal tumors; 42 were removed by VATs must be turned in open that 4, were exploratory and biopsy Male were 27, female 15; age from 22 to 60, 38 tumors were removed 22 of anterior superior segment, 13 of posterior segment, of middle segment 30 solid tumors, 12 cystic tumors The diameter was 5.5cm (315cm) About pathology, 17 thymoma (3 myastheny), germ cell tumors (benign 3, cancer), neurologic tumor, lymphoma, and lipoma Time of operation was 90mn (30mn to 220mn), patients must be transfused Complications: Purulent pleuresy patient, bleeding patients and death patients were use antibiotics In 24 hours, drainage was withdraw Discharge in days Follow-up: Myastheny in thymic tumor, was improved All of 42 patients were follow-up, untill now, except patients having cancer, exploratory and biopsy, the remainings were good Discussion: The mediastinal tumor is a complicated neoplasm that cysts, neurologic tumors, thymoma, lymphoma, teratoma, seminoma and metastatic tumors can be met About sites, the tumors can be found at compartments More than 20% of tumors are malignant at the operative time About benign tumors, removing them by thoracoscopy is not difficult Conclusion: In our hospital, thoracoscopic surgery of mediastinal tumors is applied parallele to lung tumors Nowaday, 80% is operated by thoracostomy in comparison 33% in the year before 2010 The surgery for removing benign tumors was feasible, safe and effective Theo giải phẫu học, trung thất chia làm hay vùng có bất thường[11], phận không nằm chỗ Bệnh lý ngoại khoa trung thất (TT) đa dạng: u bướu, chấn thương, viêm nhiễm TT khối nằm lồng ngực, phổi, chứa nhiều tạng quan trọng tim, mạch máu lớn, thực quản, khí-phế quản Muốn can thiệp phẫu thuật, phải mở rộng lồng ngực hay chẻ dọc xương ức, phẫu thuật lớn, mà hậu phẫu thường nặng nề Ngày nay, nhờ phát triển kỹ thuật nội soi lồng ngực (NSLN) với camera dụng cụ chuyên dùng, số bệnh lý TT can thiệp ngoại khoa qua lổ nhỏ Trong đầu thập kỷ 21, nhờ học tập thực sinh vật người Hồng Kông với GS Anthony Yim, GS Sidney Chung CS[1,2,3], đã bắt đầu thực NSLN để điều trị cho số bệnh lý ngoại khoa chọn lọc TT loại bệnh điều trị qua NSLN u hiền u ác kể u di căn, xâm lấn trung thất gây tràn dịch màng tim ép tim TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Lượng giá tính khả thi, an toàn hiệu ứng dụng NSLN cắt bỏ số khối u TT ĐỐI TƯỢNG Nhóm bệnh nghiên cứu gồm u đặc hay u nang TT tiên phát, mổ BV Bình Dân Phương pháp Tiền cứu Nhóm bệnh điều trị khoảng thời gian từ đầu năm 2010 đến hết năm 2016 Phẫu thuật NSLN ứng dụng để thám sát cắt bỏ khối u Bộ nội soi ổ bụng thêm trocar lồng ngực sử dụng Lỗ trocar cho camera đường nách bệnh nhân nằm nghiêng qua khe liên sườn 4-5 Các trocar khác đặt vị trí thuận lợi theo hướng dẫn camera Các liệu trước mổ tuổi, giới diễn biến mổ (thời gian, máu mất, tai biến ) diễn biến 151 PHỔI - LỒNG NGỰC hậu phẫu, giải phẫu bệnh, tái khám theo dõi sau xuất viện ghi nhận Các số liệu phân tích để rút kết ngắn trung hạn TT Tổng 42 Kết Bảng Kích thước khối u Từ năm 2010 đến hết năm 2016, 52 BN nhập viện có 42 bệnh nhân thực qua NSLN, chiếm tỉ lệ 80% Kích thước Số TH 6cm 10 Tổng 42 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định bệnh Tuổi giới: Số bệnh nhân gồm 27 nam, 15 nữ, tuổi trung bình 35 (22-50), trừ bệnh nhân bị u di tuổi 55 Định bệnh: Có 12 u nang, 30 u đặc Lâm sàng: BN không triệu chứng, phát nhờ chụp hình phổi kiểm tra sức khỏe, 35 BN bị đau ngực, khó thở ho, BN có sốt BN bị nhược Thymoma Cận lâm sàng Germ cell tumors Xét nghiệm: Urê, creatinine, công thức bạch cầu, Hct nằm giới hạn bình thường Bảng Bản chất khối u Vi thể Số TH 17 (myasthenis gravis: 3) (germ cell tumors: 3, mature teratoma: 5) Cyst + solid tumors Neurologic tumors Hình ảnh: X quang CT lồng ngực, xác định u trung thất Lymphoma Lipoma Nội soi khí-phế quản thực quản để loại trừ u hệ hô hấp u thực quản Adeno CA ECG: Các chuyển đạo bình thường Chụp hình thực quản có cản quang để xác định thêm vị trí khối u Bảng X quang phổi: thẳng nghiêng, CT scan cho thấy Vị trí khối u Số TH TT trước 24 TT sau 15 Tổng 42 Phẫu thuật: (video) Bảng Đường vào NSLN Đường vào/trocars Số TH Ngực trái 20/ 3-4 trocars Ngực phải 22/ trocars Sau số hình ảnh 152 Trần Hùng O 1949, U TT Trước Ôn Kim Ph 1961, U TT Trước Số hồ sơ: 212/19833 Số hồ sơ: 2016/28016 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM PHỞI - LỒNG NGỰC Trước mổ Sau mổ Nguyễn Hồ Ngọc Tr 1989, U TT Trước Số hồ sơ: 212/03312 Đỗ Hữu L 1976, U TT sau Nguyễn Văn B 1942, U TT trước Số hồ sơ: 211/12489 Số hồ sơ: 213/22461 Phạm Ph, 1950, U thần kinh TT sau Võ Thị H 1964, U nang TT Số hồ sơ: 216/27396 Số hồ sơ: 211/21605 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 153 PHỔI - LỒNG NGỰC Lê Thị H 1983, U nang TT Số hồ sơ: 211/24959 Lê Thùy D 1981, U thần kinh TT sau Số hồ sơ: 215/03476 Kết quả: 80% cắt trọn bướu, TG mổ trung bình: 90 phút (38-225) Biến chứng tử vong 1, xuất huyết tổn thương tĩnh mạch chủ tử vong Thời gian nằm viện sau mổ trung bình ngày TH phải chuyển qua mổ mở u ăn lan, TH thám sát, sinh thiết nhóm bướu đặc có bướu tuyến hung, trung thất trước, bướu thần kinh, TT sau, u nang, trung thất giữa, thường phát xuất từ màng tim, từ phế quản, u tế bào mầm, u lymphoma đến ung thư không rõ nơi phát xuất, thường gặp TT trên, trước Khoảng 50% u TT u hiền[12] Theo dõi: Trung bình năm (12 tháng đến năm): chưa thấy tái phát, trừ trường hợp u di căn, Về u ác, cắt u thực qua NSLN số liệu cịn hạn chế, tác giả chưa có nhận xét kết lâu dài[1,5] Dù mổ u ác hay u hiền, tác giả khuyến cáo, phẫu tích khơng làm vỡ u, phải cắt bỏ trọn u, phải lấy u túi gây mê cho xẹp phổi chọn lọc bên mà không nên bơm CO2 để giảm gieo rắc tế bào ung thư lồng ngực vào vết thương qua lổ trocar[13,14] Về phẫu thuật, u tuyến hung, đã thực thường qui nhiều bàn cải đường vào lấy trọn u để khỏi tái phát gặp trường hợp ung thư[2,3,4,9,10,16] Ngoài xạ trị cho u ác tuyến hung[15] Trong TH u tế bào mầm cần mổ hóa trị[17,18] BÀN LUẬN Ngày >80% TH bệnh lý ngoại khoa lồng ngực điều trị qua NS Biến chứng kỹ thuật từ đến 10% tử vong khoảng 2%[7] Qua 42 BN đã mổ, thấy u hiền hay u nang, NSLN qua hay lổ BN nằm nghiêng, gây mê nịng cho xẹp phổi chọn lọc, phẫu tích cẩn thận, cắt lấy trọn khối u khơng khó Các bác sĩ Hồng Kông giới đã thực NSLN để cắt bỏ u trung thất tứ năm 1993[1] Chúng đã thực phẫu thuật từ năm 1996 BV Bình Dân[8] Theo thống kê phân tích tác giả phương Tây Mỹ[6], bướu TT đa dạng Dẫn đầu 154 Nói chung nay, phẫu thuật NSLN đã ứng dụng để cắt bỏ u TT bệnh lý ngoại khoa sau: bướu tuyến hung, bướu teratoma, TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM PHỔI - LỒNG NGỰC bướu thần kinh, nang màng tim, nang phế quản, nang ruột, u tế bào mầm ác[7] Cũng mổ NS bệnh lý khác, kíp mổ huấn luyện thành thạo có trang thiết bị đại bệnh lý ngoại khoa lồng ngực thực qua NS Cái lợi kỹ thuật xác định lại định bệnh phẫu thuật thực bệnh nhân bị đau sau mổ, bị biến chứng đường mổ, sẹo mổ nhỏ xuất viện sớm giảm ngày nghỉ công tác (đa số tuổi trẻ) Trước năm 2010, chọn mổ nội soi khối u