ĐẦU VÀ CỔ NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP BƯỚU TUYẾN ỨC LẠC CHỖ Ở VÙNG CỞ TRẦN CHÍ TIẾN1, NGƠ VIẾT THỊNH2, TRẦN TỐ QUN3, TRƯƠNG THÀNH TRÍ4, TRẦN MINH HỒNG4 TÓM TẮT Bướu tuyến ức lạc chỗ vùng cổ bệnh lý gặp khó chẩn đốn Chúng tơi báo cáo hai trường hợp đến khám khối u cổ Bệnh nhân phẫu thuật lấy trọn bướu, kết giải phẫu bệnh hóa mơ miễn dịch sau mổ cho kết bướu tuyến ức lạc chỗ vùng cổ loại A B1 SUMMARY Ectopic Cervical Thymomas are an exceedingly rare clinical entity that can be challenging to diagnose We report two cases to the examination because of a tumor in the neck Patients undergoing complete tumor surgery, histopathologic and immunohistochemical results after surgery for Ectopic Cervical Thymoma type A and B1 MỞ ĐẦU BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Phôi thai tuyến ức bắt nguồn từ vòng bụng thứ 3-4 túi hầu lớp nội bì ngoại bì xoang cổ, lớp biểu mô phát triển bên di chuyển gặp trung thất trước Tuyến ức không thay đổi suốt thời thơ ấu có thay đổi sau tuổi dậy thì, tuyến ức dần bị thay mơ mỡ khơng hồn tồn[2] Các mơ tuyến ức cịn sót lại vùng cổ sau trình di chuyển đến trung thất, kết mô tuyến ức lạc chỗ vùng cổ, nang tuyến ức bướu tuyến ức ức vùng cổ Rất trường hợp tuyến ức lạc chỗ vùng cổ phát triển thành ung thư tuyến ức [1] Trường hợp Như bướu tuyến ức có nguồn gốc từ tế bào biểu mô tuyến ức Bướu tuyến ức lạc chỗ có nguồn gốc từ di chuyển bất thường mô tuyến ức thời kỳ phôi thai Bướu tuyến ức vùng cổ biểu triệu chứng Hầu hết trường hợp xảy phụ nữ với biểu lâm sàng có khối u cổ, dễ nhầm lẫn với nhân tuyến giáp hạch vùng cổ Chẩn đoán trước mổ khó khăn Chúng tơi trình bày hai bệnh nhân: bệnh nhân có bướu tuyến ức lạc chỗ vùng cổ loại A bệnh nhân có bướu tuyến ức lạc chỗ vùng cổ loại B1 - Bệnh nhân Nguyễn Huyền T, nữ, 57 tuổi, shs: 15736/16 Nhập viện bướu vùng cổ - Cách nhập viện năm bệnh nhân phát bướu vùng cổ, chưa điều trị đặc hiệu Bướu lớn dần bệnh nhân khám siêu âm phát bướu tuyến giáp, nên đến bệnh viện Ung Bướu khám - Khám phát nhân thùy trái tuyến giáp đường kính khoảng 4cm, - Siêu âm kết luận phình giáp đa hạt hai thùy (nhân to thùy trái) - Khi siêu âm để thực FNA (Fine-needle aspiration) ghi nhận có sang thương nằm cạnh cực thùy trái tuyến giáp kích thước 4x5cm, kết FNA vào sang thương mô viêm kinh niên dạng hạt lao - Chụp cắt lớp điện tốn có cản quang cổ ngực cho kết bướu cực thùy trái tuyến giáp d=4x5cm mật độ hỗn hợp, bắt thuốc cản quang không ThS.BSCKII Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM TS BS Phó Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM BSCKII Phó Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM BS Điều trị Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 71 ĐẦU VÀ CỞ nhóm VI D (d=3cm)-nghĩ carcinom tế bào nhỏ di hạch - Bệnh nhân chẩn đoán theo dõi ung thư tuyến giáp Được phẫu thuật ngày 11/10/2016 Tường trình phẫu thuật + Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản + Rạch da đường ngang cổ, tách vạt da, mở đường vào lô giáp + Thùy trái có nhân d=9mm, chưa xâm lấn vỏ bao, thùy phải không bướu + Sang thương d=4cm cạnh cực thùy trái, hõm ức xương đòn trái (nằm tuyến giáp), bờ trơn láng, mật độ + Cắt trọn thùy trái, cắt lạnh: Phình giáp - Bệnh nhân chẩn đoán theo dõi bướu giáp thùy trái Được phẫu thuật ngày 15/7/2016 Tường trình phẫu thuật + Bệnh nhân nằm ngửa, mê nội khí quản + Rạch da đường ngang cổ, tách vạt da, mở đường vào lô giáp + Tuyến giáp không lớn, mềm mại không tổn thương + Sang thương d=4cm cạnh cực thùy trái, hõm ức xương đòn trái (nằm tuyến giáp), bờ trơn láng, mật độ + Khối bướu lấy trọn thực cắt lạnh (đại thể đánh giá giống mô hạch) Kết cắt lạnh nghi ngờ Lymphom Kết cắt thường bướu tuyến ức dạng tế bào hình thoi - type A lạc chỗ (Ectopic cervical thymoma) Kết hóa mô miễn dịch CK, EMA, TdT, CD3, CD8 (+) - phù hợp bướu tuyến ức lạc chỗ vùng cổ loại A Trường hợp - Bệnh nhân Phạm Thị H, nữ, 46 tuổi, shs: 21227/16 Nhập viện bướu vùng cổ - Cách nhập viện ba năm bệnh nhân phát bướu vùng cổ, chưa điều trị đặc hiệu Bướu lớn dần có cảm giác nuốt vướng nên đến bệnh viện Ung Bướu khám - Khám phát nhân thùy trái tuyến giáp đường kính khoảng 3cm, mềm - Siêu âm kết luận theo dõi ung thư thùy trái tuyến giáp, hạch nhóm VID nghĩ hạch di - Kết FNA vào nhân thùy trái (d=9mm)-nghi ngờ carcinom tuyến giáp dạng nhú FNA vào hạch 72 + Khối bướu lấy trọn thực cắt lạnh (đại thể nghĩ hạch lao) Kết cắt lạnh nghi ngờ Lymphom non Hodgkin Kết cắt thường bướu tuyến ức lạc chỗ type B1(ưu lympho bào) Kết hóa mô miễn dịch CK, CD1a, TdT, CD3, CD99 (+)-phù hợp bướu tuyến ức lạc chỗ vùng cổ loại B1 BÀN LUẬN Bướu tuyến ức có nguồn gốc từ tế bào biểu mô tuyến ức Bướu tuyến ức lạc chỗ có nguồn gốc từ di chuyển bất thường mô tuyến ức thời kỳ phôi thai Bướu tuyến ức lạc chỗ nằm vị trí: vùng cổ, tuyến giáp, phổi, màng phổi phế quản gốc Theo y văn báo cáo tác giả, bướu tuyến ức lạc chỗ vùng cổ gặp[3,7,10,11], theo phân loại WHO 2004: Tác giả Giới Vị trí Loại Chang et al Nữ Khối vùng trước cổ AB Cohen et al Nữ Trong tuyến giáp AB Nam Vùng cổ trái cạnh bó mạch cảnh Hạt nhỏ Gerhard et al Nữ Khối vùng trước cổ A Hsu et al Nữ Khối vùng cổ AB Nữ Khối chiếm nửa thùy trái tuyến giáp A Mende et al Choi et al (Nguồn-Head and Neck Pathol (2010) 4:152-156) Tác giả Boman báo cáo trường hợp bướu tuyến ức lạc chỗ vùng cổ vào năm 1941 Tác giả Chan cộng báo 16 trường hợp bướu tuyến ức lạc chỗ nhận thấy nữ giới thường bị cao nam giới (7:1), độ tuổi trung bình 42.7 tuổi (11 đến 71 tuổi) Nagato cộng nhận thấy bệnh cảnh lâm sàng thường gặp xuất khối bướu vùng cổ[3] TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỔ Trong hai trường hợp báo cáo chúng tôi, bệnh nhân nữ, triệu chứng làm bệnh nhân khám xuất bướu vùng trước cổ, diễn tiến chậm, phù hợp y văn Chẩn đốn xác bướu tuyến ức lạc chỗ vùng cổ ban đầu khó khăn, dễ lầm với cấu trúc khác vùng cổ (tuyến giáp, hạch cổ) vị trí bất thường mức độ bệnh Trong báo cáo chúng tôi, hai trường hợp chẩn đoán trước mổ hướng đến bệnh lý tuyến giáp hạch vùng cổ Các phương tiện hỗ trợ chẩn đốn hình ảnh (siêu âm, CT Scan…) tế bào học (FNA) không đưa chẩn đốn xác Kết phù hợp với báo cáo tác giả khác[1,3,4,5,9,11] Tác giả Kenichi Nagasawa cộng nhận thấy MRI giúp đánh giá tốt mật độ mối liên hệ với tuyến giáp[7] Trong hai trường hợp báo cáo chúng tôi, phẫu thuật, bướu nằm bên trái tuyến giáp (tách rời tuyến giáp), bướu lấy trọn kết cắt lạnh nghĩ đến bệnh lý hạch (lymphom), nên phẫu thuật lấy trọn bướu hướng xử trí phù hợp trường hợp Năm 1999 Ủy Ban Quốc Tế Tổ chức Y Tế Thế giới[8] đã đưa hệ thống phân loại bướu tuyến ức dựa hình thái học tế bào biểu mô, tỉ lệ tế bào biểu mô lympho bào Bướu tuyến ức chia thành hai nhóm nhỏ: bướu tuyến ức lành tính (loại A, AB, B1, B2 B3) bướu tuyến ức ác tính (loại C) Trong báo cáo chúng tơi kết hóa mơ miễn dịch cho hai loại A B1 Hệ thống Masaoka[6] hệ thống đáng giá sau phẫu thuật, xâm lấn vào vỏ bao chẩn đốn xác khám nghiệm giải phẫu bệnh lý Trong hệ thống phân loại này, u tuyến ức giai đoạn I không biểu xâm lấn vỏ bao Tổn thương giai đoạn II cho thấy xâm lấn mức độ vi thể vào vỏ bao, mỡ trung thất màng phổi xung quanh U giai đoạn III xâm lấn vào quan cấu trúc xung quanh phổi, màng tim, tĩnh mạch chủ động mạch chủ Giai đoạn IVa liên quan đến di màng phổi, màng tim Giai đoạn IVb liên quan đến di theo đường máu đường bạch huyết Hai trường hợp báo cáo chúng tôi, bướu chưa xâm lấn vỏ bao (giai đoại 1) nên phẫu thuật lấy trọn bướu hợp lý KẾT LUẬN Bướu tuyến ức lạc chỗ bệnh lý gặp Chẩn đoán trước mổ khó khăn gặp vị trí vùng cổ dễ lầm với bệnh lý khác Những trường hợp nghi ngờ lâm sàng thăm TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM khám nên thực chụp cắt lớp điện toán hay cộng hưởng từ nhằm đánh giá tính chất sang thương, độ xâm lấn bướu hay xác định tình trạng di Phẫu thuật lựa chọn hàng đầu Bướu lấy trọn trường hợp vỏ bao chưa bị xâm lấn (giai đoạn 1) phù hợp Hóa mơ miễn dịch cần thiết để xác định xác mơ học bướu TÀI LIỆU THAM KHẢO Bharathi M, Giri Punja M, et al A rare case report of Ectopic Cervical Thymoma International Archives of Integrated Medicine, Vol 2, Issue 3, March, 2015 Gordon J and Nancy R Mechanisms of thymus organogenesis and morphogenesis Development.2011, 138: 3865-3878 Hyun Oh Park, Sung Hwan Kim, , et al Ectopic Cervical Thymoma: A Case Report and Review Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2017; 50:312-315 I-Lin Hsu, Ming-Ho Wu, et al Cervical ectopic thymoma The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, June, 2007 Jason B Cohen, Megan Troxell, et al Ectopic Intrathyroidal Thymoma: Thyroid, Volume 13, Number 3, 2003 Masaoka A Staging System of Thymoma J Thorac Oncol 2010;5: S304-S312 Nagasawa K, Takahashi K, et al Ectopic Cervical Thymoma: MRI Findings American Journal of Roentgenology 2004; 182: 262-263 Okumura M, Miyoshi S, Takeuchi Y, et al Results of surgical treatment of thymoma with special reference to the involved organs J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:605-613 Sandhya I, Bhandary R Ectopic Cervical Thymoma and Hashimoto’s Thyroiditis: a Coexisting feature or an immunological disease? J Evid Based Med Healthc 2015; 2(56) 10 Yan B, Lim D, Petersson F Ectopic Cervical Thymoma: A Report of Two Cases of a Rare Entity Frequently Misdiagnosed on Fine Needle Aspiration Cytology and Frozen Section Head and Neck Pathol, 2010; 4:152-156 11 Yokoyama S, Hayashida R Ectopic Cervical Thymoma Excised through a Transcervical Approach Combined with Video-assisted Thoracoscopic Surgery: A Case Report Ann Thorac Cardiovasc Surg 2015; 21: 293-297 73 ... (+)-phù hợp bướu tuyến ức lạc chỗ vùng cổ loại B1 BÀN LUẬN Bướu tuyến ức có nguồn gốc từ tế bào biểu mô tuyến ức Bướu tuyến ức lạc chỗ có nguồn gốc từ di chuyển bất thường mô tuyến ức thời kỳ... mô tuyến ức thời kỳ phôi thai Bướu tuyến ức lạc chỗ nằm vị trí: vùng cổ, tuyến giáp, phổi, màng phổi phế quản gốc Theo y văn báo cáo tác giả, bướu tuyến ức lạc chỗ vùng cổ gặp[3,7,10,11], theo... Pathol (2010) 4:152-156) Tác giả Boman báo cáo trường hợp bướu tuyến ức lạc chỗ vùng cổ vào năm 1941 Tác giả Chan cộng báo 16 trường hợp bướu tuyến ức lạc chỗ nhận thấy nữ giới thường bị cao nam giới