ĐẦU VÀ CỔ NHÂN TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT LẠI SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN GIÁP NGÔ VIẾT THỊNH1, PHẠM HÙNG2, HUỲNH VĂN HUY3, TRẦN CHÍ TIẾN4 ABSTRACT Endoscopic thyroidectomy is gaining greater acceptance because of its excellent cosmetic result As the surgical skill and understanding of the endoscopic cervical anatomy has improved, the surgical indications for endoscopic thyroidectomy have recently expanded to small size thyroid cancer Here in, we present cases of patients who had reoperated after endoscopic thyroidectomy, especially one of that have recurrent cancers around the operative bed and subcutaneous tunnel after endoscopic thyroidectomy So, application of endoscopic surgery for thyroid cancer has to be done in a very cautious manner TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tuyến giáp tuyến nội tiết có vai trò quan trọng việc phát triển thể Bình thường tuyến giáp gồm thùy nối với eo giáp, nằm mặt trước khí quản, ngang vòng sụn thứ 2-3 Tuyến giáp chịu ảnh hưởng TSH thơng qua chế kiểm sốt ngược tiết T3, T4 tham gia vào trình chuyển hóa thể Ngày phẫu thuật tuyến giáp chuẩn bao gồm: cắt thùy tuyến giáp, cắt giáp gần toàn bộ, cắt giáp toàn phẫu thuật nạo hạch cổ trường hợp ung thư di hạch cổ Trước kỷ XIX, phẫu thuật tuyến giáp xem thách thức to lớn phẫu thuật viên nhiều biến chứng Theo dor Kocher người xác lập nguyên tắc phẫu thuật tuyến giáp, giúp giảm đáng kể biến chứng sau mổ Ngày với tiến y khoa, có nhiều phương pháp phẫu thuật tuyến giáp như: mổ hở, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có hỗ trợ video (MIVAT), phẫu thuật nội soi, Robotic nhiều phương pháp xâm lấn tối thiểu xử lý bướu giáp lành tính như: RFA, Microwave, Laser Phẫu thuật nội soi tuyến giáp có nhiều cách tiếp cận khác đường vú nách, đường ngực, sau tai, đường miệng… Bên cạnh ưu điểm chung phẫu thuật nội soi xâm lấn đạt kết thẩm mỹ nhờ sẹo mổ nhỏ, lại thực vị trí che khuất (ngực, miệng, v.v) Trong năm gần phẫu thuật nội soi tuyến giáp thực ngày nhiều, có nhiều tiến phương diện kỹ thuật mở rộng định Ngoài biến chứng phẫu thuật nội soi tuyến giáp giống mổ hở, cịn vấn khó khăn phẫu thuật nội soi gặp phải như: dính vùng cổ, gieo rắc bướu lỗ trocar khó khăn phẫu thuật lại bệnh nhân mà có định mổ lại yếu tố cần quan tâm để thực đề tài nhằm chia sẻ kinh nghiệm với quý đồng nghiệp khó khăn thực phẫu thuật lại bệnh nhân phẫu thuật nội soi tuyến giáp trước Thực đề tài nhằm mục đích Có khái niệm phẫu thuật cắt tuyến giáp Những khó khăn phẫu thuật lại bệnh nhân mổ nội soi tuyến giáp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Có bệnh nhân khoa ngoại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM, phẫu thuật tuyến giáp bệnh nhân phẫu thuật nội soi tuyến giáp trước Bệnh viện khác KẾT QUẢ Tuổi Tuổi trung bình 26,5, lớn 41 tuổi, nhỏ 21 tuổi Giới Cả bệnh nhân nữ TS.BSCKII Phó Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM BSCKI BSĐT Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM ThS.BSCKI BSĐT Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM ThS.BSCKII Trưởng Khoa Ngoại - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 47 ĐẦU VÀ CỔ Độ rộng phẫu thuật giải phẫu bệnh sau mổ Độ rộng PTNS Kích thước bướu GPB Cắt thùy P 3*4cm PTC Cắt bướu 4cm PTC Cắt thùy P 4cm PTC Cắt thùy T 3,5cm PTC Bóc nhân Khơng rõ PTC Bóc nhân Khơng rõ Không rõ STT Thùy T phẫu trọn Bướu giáp thùy 1-3, 5cm Cắt thùy P cịn lại Cắt giáp gần trọn, GPB: Phình giáp Nhiều khối tái phát thành ngực 1-4cm Cắt rộng khối gieo rắc thành ngực Biến chứng khàn tiếng sau mổ hạ canxi máu Khàn tiếng tạm thời Hạ canxi máu tạm thời 3/6 (50%) 2/6 (33%) Các phương pháp phẫu thuật lần Siêu âm lại STT Độ rộng phẫu thuật Cịn mơ giáp thùy T 6*20mm CTBTG Cịn mơ giáp thùy, di hạch cổ bên CTBTG + NHC bên + VI Thùy P phẫu trọn Cắt thùy T lại Các vấn đề khác Có bệnh nhân phải phẫu thuật lần cắt rộng hạch cổ VI (B,C) tái phát sau mổ lần năm Hình bệnh nhân Ngơ Thị D.T: (a), (b) – chuẩn bị bệnh nhân trước mổ; (c), (d) – khối tái phát thành ngực cắt rộng BÀN LUẬN Việc giảm độ dài sẹo mổ hay tránh vết sẹo vùng trước cổ giúp đảm bảo hiệu thẩm mỹ cho bệnh nhân có hạt giáp cần phẫu thuật Trong nhiều năm qua, phẫu thuật nội soi bắt đầu thay dần kỹ thuật phẫu thuật mổ hở thông 48 thường cho phẫu thuật vùng bụng ngực Trong lĩnh vực phẫu thuật vùng cổ, kỹ thuật mổ nội soi mổ xâm lấn tối thiểu áp dụng để điều trị bệnh lý tuyến giáp kết thẩm mỹ TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐẦU VÀ CỔ Một số phương pháp tiếp cận đưa cho phẫu thuật tuyến giáp nội soi, bao gồm tiếp cận đường nách, vú, vùng cổ ngực trước [7-10] Khi nội soi tuyến giáp nội soi dần trở nên phổ biến hơn, số bác sĩ phẫu thuật cố gắng mở rộng định phẫu thuật nội soi cho hạt giáp ác tính kích thước nhỏ Gần Choi cs [11] báo cáo kết họ phẫu thuật nội soi tuyến giáp cách tiếp cận đường vú nách hai bên cho 69 trường hợp ung thư tuyến giáp 41 trường hợp bướu giáp lành tính Họ kết luận phương pháp lựa chọn phẫu thuật phù hợp ung thư tuyến giáp có kích thước nhỏ (khơng lớn 1cm) Nhưng phẫu thuật nội soi tuyến giáp có số hạn chế so với mổ hở tuyến giáp thông thường không gian thao tác hẹp hơn, thời gian mổ lâu thời gian học kỹ thuật lâu Quan trọng hơn, khả xử lý thao tác trực tiếp với hạt giáp mổ hở tuyến giáp dễ dàng so với phẫu thuật tuyến giáp nội soi, so với quan khác tuyến giáp quan có kích thước tương đối nhỏ nhu mơ tuyến giáp lại dễ bị vỡ rách chảy máu Về phương diện phẫu thuật điều trị ung thư, việc nạo hạch cổ đủ cịn khó khăn thực nạo hạch hoàn toàn phẫu thuật nội soi tuyến giáp, có vỡ rách mơ bướu xảy ra, nguy bướu gieo rắc lan rộng dọc theo khoang phẫu trường vừa tạo xảy Tái phát vị trí lỗ vào Trocar báo cáo tất chuyên khoa có thực phẫu thuật nội soi, chế xác việc gieo rắc cịn chưa hiểu rõ[12,13] Theo đánh giá, nhiều yếu tố bao gồm như: khí bơm sử dụng, sang chấn chỗ, thao tác mơ bướu, đặc tính sinh học bướu kỹ phẫu thuật phẫu thuật viên có liên quan đến việc tái phát[12] Trong nghiên cứu thực nghiệm sử dụng tế bào ung thư nuôi cấy, Ludemann cộng sự[14] cho việc cấy ghép mơ bướu khơng liên quan với khí bơm vào Cũng Halpin cộng sự[15] chứng minh việc cấy ghép chỗ vào trocar vỡ rách khối bướu trình thao tác khơng liên quan đến việc tràn khí màng bụng Mặc dù mẫu bệnh phẩm nguyên vẹn túi bệnh phẩm không bị rách loại trừ gieo rắc lỗ Trocar sau phẫu thuật nội soi ung thư đường mật; thao tác gây sang chấn lên mô bướu kỹ phẫu thuật dường yếu tố quan trọng cho việc tái phát bướu chỗ sau phẫu thuật nội soi TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM Trong nghiên cứu chuột, thao tác gây sang chấn bướu có chủ ý trước cắt bỏ bướu dẫn đến hậu tổn thương vị trí ngã vào dụng cụ nhiều tái phát vị trí rạch da nhiều so sánh với kỹ thuật tỉ mỉ[16] Điều cần nhấn mạnh phẫu thuật nội soi cho hạt giáp lớn, phẫu thuật viên sử dụng trực tiếp bàn tay để cầm nắm bướu cách thích hợp từ bướu dễ bị tổn thương vỡ bong tróc sử dụng thiết bị dụng cụ nội soi Trong nghiên cứu chúng tơi có ca tái phát vùng ngực, khối tái phát có kích thước lớn, chúng tơi cắt rộng khối tái phát, kèm cắt toàn tuyến giáp Trong ca mổ lại, có ca dính khó bóc tách so với kỹ thuật mổ hở mà mổ lại biến chứng hạ canxi tê tay cao so với bệnh nhân mổ hở mổ lại Từ trường hợp trên, thực phẫu thuật nội soi tuyến giáp, cần lưu tâm tránh vỡ bướu trình phẫu thuật sử dung túi nhựa vinyl để lấy bệnh phẩm để tránh rơi vãi tế bào bướu Chỉ định phẫu thuật nội soi cho ung thư tuyến giáp phải thực cách thận trọng TÀI LIỆU THAM KHẢO Kosugi C, Ono M, Saito N, et al Port site recurrence diagnosed by positron emission tomography after laparoscopic surgery for colon cancer Hepatogastroenterology 2005;52:1440– 1443 Itano O, Watanabe T, Jinno H, et al Port site metastasis of sigmoid colon cancer after a laparoscopic sigmoidectomy: report of a case Surg Today 2003;33:379–382 Vergote I, Marquette S, Amant F, et al Port-site metastases after open laparoscopy: a study in 173 patients with advanced ovarian carcinoma Int J Gynecol Cancer 2005;15:776–779 Morice P, Camatte S, Larregain-Fournier D, et al Port-site implantation after laparoscopic treatment of borderline ovarian tumors Obstet Gynecol 2004;104:1167–1170 Weyhe D, Belyaev O, Skawran S, et al A case of port-site recurrence after laparoscopic adrenalectomy for solitary adrenal metastasis Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007;17:218–220 Elbahnasy AM, Hoenig DM, Shalhav A, et al Laparoscopic staging of bladder tumor: concerns about port site metastases J Endourol 1998;12:55–59 49 ĐẦU VÀ CỔ Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y, et al Endoscopic neck surgery by the axillary approach J Am Coll Surg 2000;191:336–340 12 Schaeff B, Paolucci V, Thomopoulos J Port site recurrences after laparoscopic surgery Dig Surg 1998;15:124–134 Inabnet WB III, Gagner M Endoscopic thyroidectomy: supracla-vicular approach In: Gagner M, Inabnet WB III, eds Minimally Invasive Endocrine Surgery Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:44–54 13 Paolucci V, Schaeff B, Schneider M, et al Tumor seeding following laparoscopy: international survey World J Surg 1999;23:989–997 Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y, et al Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmetics Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10:1–4 10 Takami H, Ikeda Y Endoscopic thyroidectomy via an axillary or anterior chest approach In: Gagner M, Inabnet WB III, eds Minimally Invasive Endocrine Surgery Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:56–63 11 Choi JH, Kim SW, Chung KW, et al Endoscopic thyroidectomy using a new bilateral axillo-breast approach World J Surg 2007;31:601–606 50 14 Ludemann R, Watson DI, Smith E, et al Tumor implantation during laparoscopy using different insufflation gases—an experimental study using cultured cancer cells Minim Invasive Ther Allied Technol 2003;12:310–314 15 Halpin VJ, Underwood RA, Ye D, et al Pneumoperitoneum does not influence trocar site implantation during tumor manipulation in a solid tumor model Surg Endosc 2005;19:1636– 1640 16 Lee SW, Southall J, Allendorf J, et al Traumatic handling of the tumor independent of pneumoperitoneum increases port site implantation rate of colon cancer in a murine model Surg Endosc 1998;12:828–834 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ... phẫu thuật nội soi cho hạt giáp ác tính kích thước nhỏ Gần Choi cs [11] báo cáo kết họ phẫu thuật nội soi tuyến giáp cách tiếp cận đường vú nách hai bên cho 69 trường hợp ung thư tuyến giáp 41 trường. .. cho phẫu thuật tuyến giáp nội soi, bao gồm tiếp cận đường nách, vú, vùng cổ ngực trước [7-10] Khi nội soi tuyến giáp nội soi dần trở nên phổ biến hơn, số bác sĩ phẫu thuật cố gắng mở rộng định phẫu. .. giáp 41 trường hợp bướu giáp lành tính Họ kết luận phương pháp lựa chọn phẫu thuật phù hợp ung thư tuyến giáp có kích thước nhỏ (không lớn 1cm) Nhưng phẫu thuật nội soi tuyến giáp có số hạn chế