Bài viết Nhân các trường hợp tái phát gieo rắc sau phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp trình bày tổng kết các trường hợp tái phát gieo rắc ở bệnh nhân đã mổ nội soi tuyến giáp; Nêu ra những khó khăn và tồn tại cho cả bệnh nhân và phẫu thuật viên; Đúc kết kinh nghiệm hạn chế gieo rắc khi thực hiện phẫu thuật nội soi tuyến giáp.
HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI NĂM 2022 NHÂN CÁC TRƯỜNG HỢP TÁI PHÁT GIEO RẮC SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TUYẾN GIÁP Ngô Viết Thịnh1, Huỳnh Văn Huy2, Lê Đức Huy3 TÓM TẮT Tái phát gieo rắc sau phẫu thuật nội soi tuyến giáp biến chứng gây khó khăn cho bệnh nhân lẫn phẫu thuật viên Vì chúng tơi thực tổng kết bệnh nhân khoa Ngoại Tuyến Giáp Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM (2016-2022), phẫu thuật nội soi tuyến giáp trước Bệnh viện khác nhau, sau tái phát hình thức nốt gieo rắc vùng cổ ngực, nhằm chia với quý đồng nghiệp khó khăn thực phẫu thuật lại, rút kinh nghiệm nhằm hạn chế khắc phục tối đa biến chứng thực phẫu thuật nội soi tuyến giáp SUMMARY RECURRENCE DUE TO SURGICAL SPILL AFTER ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY Recurrence due to surgical spill after endoscopic thyroidectomy has caused struggles for both patients and surgeons Therefore, we analyzed cases in HCMC Oncology Hospital’s Trưởng Khoa Ngoại Tuyến Giáp – Bệnh viện Ung Bướu TPHCM Khoa Ngoại Tuyến Giáp – Bệnh viện Ung Bướu TPHCM Khoa Ngoại Tuyến Giáp – Bệnh viện Ung Bướu TPHCM Tác giả liên hệ: TS.BS Ngô Viết Thịnh SĐT: 0913.754.462 Email: thinhngoviet@gmail.com Ngày nộp bài: 20/07/2022 Ngày phản biện: 30/09/2022 Ngày phê duyệt: 10/10/2022 24 Thyroid Surgery Department from 2016 to 2020, in which patients developed cervical and thoracic recurrence after endoscopic thyroidectomy The aim of this report is to share our difficulties in secondary surgery, in order to draw experience and reduce the risk of this complication I ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật tuyến giáp từ trước kỷ 19 xem thách thức to lớn phẫu thuật viên tồn nhiều biến chứng Từ Kocher - người xác lập nguyên tắc phẫu thuật tuyến giáp, giúp làm giảm đáng kể biến chứng sau mổ khàn tiếng, hạ canxi máu, chảy máu sau mổ Với tiến y học ngày nay, có nhiều phương pháp tiếp cận phẫu thuật tuyến giáp như: mổ hở, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có hỗ trợ video (MIVAT), phẫu thuật nội soi, phẫu thuật có hỗ trợ Robotic bên cạnh có nhiều phương pháp khác xâm lấn tối thiểu xử lý bướu giáp lành tính như: RFA, Microwave, Laser Phẫu thuật nội soi tuyến giáp có nhiều cách tiếp cận khác đường vú nách, đường ngực, sau tai, đường tiền đình miệng… với ưu điểm chung phẫu thuật nội soi tuyến giáp xâm lấn đạt kết thẩm mỹ nhờ sẹo mổ nhỏ, lại thực vị trí che khuất (vú nách, tiền đình miệng, v.v) Trong năm gần phẫu thuật nội soi tuyến giáp thu hút quan tâm thực ngày nhiều, bên cạnh nhiều tiến đáng khích lệ TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 phương diện kỹ thuật mở rộng định biến chứng tồn phẫu thuật nội soi tuyến giáp để lại gặp phải như: tụ dịch, viêm dính vùng cổ, nhiễm trùng, gieo rắc bướu phẫu trường… gây khơng lo lắng cho bệnh nhân lo âu trăn trở cho phẫu thuật viên Gieo rắc sau phẫu thuật nội soi tuyến giáp yếu tố kể – vấn đề mà quan tâm, chúng tơi thực tổng kết nhằm chia với quý đồng nghiệp tình bệnh gặp, khó khăn thực phẫu thuật lại, rút kinh nghiệm nhằm hạn chế khắc phục tối đa biến chứng thực phẫu thuật nội soi tuyến giáp Mục tiêu nghiên cứu: Tổng kết trường hợp tái phát gieo rắc bệnh nhân mổ nội soi tuyến giáp Nêu khó khăn tồn cho bệnh nhân phẫu thuật viên Đúc kết kinh nghiệm hạn chế gieo rắc thực phẫu thuật nội soi tuyến giáp II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Có trường hợp khoa Ngoại Tuyến Giáp Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM (20162022), bệnh nhân phẫu thuật nội soi tuyến giáp trước Bệnh viện khác nhau, sau tái phát hình thức nốt gieo rắc vùng cổ ngực III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi: Tuổi trung bình 35,7, lớn 55 tuổi, nhỏ 27 tuổi Giới: nam, nữ Độ rộng phẫu thuật giải phẫu bệnh sau mổ nội soi lần đầu: STT Độ rộng PTNS Kích thước bướu Bóc nhân thùy (P) Không rõ Cắt trọn thùy (T) 3cm Bóc nhân thùy (P) Khơng rõ Bóc nhân thùy (T) Không rõ Đánh giá trước mổ: STT Siêu âm lại - Thùy (P) phẫu phần Phình giáp đa hạt thùy 3-22mm - Nhiều khối tái phát vùng thành ngực 10-44mm -Thùy (T) phẫu trọn Phình giáp đa hạt thùy (P) 3-10mm - Phần mểm vùng trước cổ vùng thành ngực (T) nhiều tổn thương giới hạn rõ 10-15mm -Thùy (P) phẫu phần Phình giáp đa hạt thùy (P) 3-17mm - Tổn thương vị trí tương ứng hạch cổ (P) nhóm IV (11mm)và đầu xương địn (P) (32mm) cấu trúc tương tự mô giáp -Thuỳ T phẫu phần Phình giáp đa hạt thùy 3-7mm - Phần mềm vùng đòn (T) 8-14mm thành ngực (T) 1026mm nghĩ mô giáp lạc chỗ GPB Không rõ Phình giáp Phình giáp Phình giáp FNA khối gieo rắc Phình giáp Phình giáp Phù hợp mơ giáp gieo rắc trường mổ Mô giáp lạc chỗ thành ngực 25 HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI NĂM 2022 Độ rộng phẫu thuật lần – kết mô học STT Độ rộng phẫu thuật Giải phẫu bệnh sau mổ Cắt toàn tuyến giáp – cắt rộng khối tái phát thành ngực P Phình giáp Cắt toàn tuyến giáp – cắt rộng khối gieo rắc vùng trước cổ thành ngực T Phình giáp Cắt thùy P – cắt rộng khối gieo rắc ức giáp đầu xương đòn (P) Phình giáp Bn chờ mổ - Bệnh nhân Hoàng Thị Tuyết T Tái phát vùng thành ngực phải/ Bướu giáp mổ nội soi 26 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 Bệnh nhân Lê Mỹ P Tái phát phần mềm vùng trước cổ thành ngực T/ Bướu giáp mổ nội soi Bệnh nhân Vũ Thị T Tái phát phần mềm vùng đòn thành ngực P/ Bướu giáp mổ nội soi 27 HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI NĂM 2022 Bệnh nhân Nguyễn Hoàng T Tái phát phần mềm đòn thành ngực T/ Bướu giáp mổ nội soi IV BÀN LUẬN Khi nội soi tuyến giáp nội soi dần trở nên phổ biến hơn, số bác sĩ phẫu thuật cố gắng mở rộng định phẫu thuật nội soi cho hạt giáp ác tính kích thước nhỏ Gần Choi cs báo cáo tổng kết họ phẫu thuật nội soi tuyến giáp cách tiếp cận đường vú nách hai bên cho 69 trường hợp ung thư tuyến giáp 41 trường hợp bướu giáp lành tính Họ kết luận phương pháp lựa chọn phẫu thuật phù hợp ung thư tuyến giáp có kích thước nhỏ (không lớn cm) Trong loạt tái phát gieo rắc chúng tơi, khơng có trường hợp bệnh ác tính, tất nốt gieo rắc kết phình giáp lành tính Có thể cho thấy định phẫu thuật nội soi cho ung thư tuyến giáp kích thước nhỏ phù hợp, nhiên bác sĩ chủ quan phẫu thuật nội soi 28 trường hợp bệnh lý lành tính, dẫn đến việc để gieo rắc trường mổ Phẫu thuật nội soi tuyến giáp giúp đảm bảo hiệu thẩm mỹ cho bệnh nhân có số hạn chế không gian thao tác hẹp hơn, thời gian mổ lâu thời gian học kỹ thuật lâu Quan trọng hơn, khả xử lý thao tác trực tiếp với hạt giáp mổ hở tuyến giáp dễ dàng so với phẫu thuật tuyến giáp nội soi, so với quan khác tuyến giáp quan có kích thước tương đối nhỏ nhu mô tuyến giáp lại dễ bị vỡ rách chảy máu Tái phát gieo rắc sau mổ báo cáo tất chuyên khoa có thực phẫu thuật nội soi, chế xác việc gieo rắc chưa hiểu rõ Theo đánh giá, nhiều yếu tố thúc đẩy bao gồm như: áp lực khí bơm sử dụng, sang chấn chỗ, đặc tính sinh học bướu, thao tác xử lý mô bướu kỹ kinh TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2022 nghiệm phẫu thuật phẫu thuật viên có liên quan đến việc tái phát Halpin cộng chứng minh thao tác gây sang chấn lên mô bướu kỹ phẫu thuật yếu tố quan trọng cho việc tái phát gieo rắc bướu sau phẫu thuật nội soi Trong nghiên cứu chuột, thao tác gây sang chấn bướu có chủ ý trước cắt bỏ bướu dẫn đến hậu tổn thương gieo rắc vị trí ngã vào dụng cụ nhiều tái phát vị trí rạch da nhiều so sánh với kỹ thuật tỉ mỉ không làm sáng chấn bướu Điều cần nhấn mạnh phẫu thuật nội soi cho hạt giáp lớn, phẫu thuật viên sử dụng trực tiếp bàn tay để cầm nắm bướu cách thích hợp từ bướu dễ bị tổn thương vỡ bong tróc sử dụng thiết bị dụng cụ nội soi Trong nghiên cứu chúng tơi có đến trường hợp phẫu thuật nội soi tuyến giáp lại bóc nhân mà phẫu thuật tối thiểu cắt thùy, việc gieo rắc mô bướu vào trường mổ bóc nhân điều khó tránh khỏi trường hợp cịn lại đươc phẫu thuật cắt trọn thùy T, ngồi khả thao tác bướu gây sang chấn, có khả lúc tiến hành lấy bệnh phẩm vơ tình làm vỡ rách túi đựng bệnh phẩm Việc thực phẫu thuật cắt rộng khối gieo rắc có khơng khó khăn Về phía bệnh nhân, việc phải rạch da đường mổ vùng trước cổ mổ hở tuyến giáp thơng thường cịn phải mang thêm sẹo mổ vùng trước ngực để cắt rộng nốt gieo rắc nằm thấp sâu Như kết thẩm mỹ không đạt mong muốn mổ nội soi ban đầu bệnh nhân, việc phẫu thuật lại lần khó tránh khỏi việc tái phát lần lần sau trường mổ nội soi rộng Về khó khăn phía phẫu thuật viên, việc chọn lựa đường mổ phù hợp vừa để đảm bảo thẩm mỹ vừa đủ lấy nốt gieo rắc có cho bệnh nhân, bên cạnh tiếp cận phẫu thuật lại để cắt tuyến giáp toàn sau phẫu thuật nội soi khó khăn hơn, viêm dính nhiều hơn, nguy biến chứng khàn tiếng tê tay cao so với bệnh nhân mổ hở mổ lại Đúc kết kinh nghiệm từ trường hợp trên, không chủ quan thực phẫu thuật nội soi tuyến giáp kể trường hợp phình giáp lành tính, cần lưu tâm thao tác sử dụng dụng cụ nội soi, tránh vỡ bướu trình phẫu thuật, bên cạnh sử dung túi nhựa vinyl để lấy bệnh phẩm, cố gắng giữ túi toàn vẹn, túi sử dụng lần, để hạn chế tối đa khả làm rơi tế bào bướu vào trường mổ Mở rộng hơn, định phẫu thuật nội soi cho ung thư tuyến giáp phải thực cách thận trọng, để gieo rắc khó khăn so với trường hợp gieo rắc lành tính kể V KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi tuyến giáp có nhiều tiến đáng kể thời đại ngày nay, từ cách tiếp cận qua ngã vú – nách cách tiếp cận qua ngã tiền đình miệng Bên cạnh ưu điểm mang đến kết thẩm mỹ không để lại sẹo vùng trước cổ cho bệnh nhân, tỉ lệ biến chứng khàn tiếng hạ canxi máu không khác biệt so với mổ mở, tồn biến chứng khác tụ dịch, viêm dính, gieo rắc bướu phẫu trường Qua tổng kết trường hợp gieo rắc sau phẫu thuật nội soi tuyến giáp kể trên, chúng tơi nhận thấy biến chứng khắc phục được, việc thực thao tác tỉ mỉ phẫu 29 HỘI THẢO PHÒNG CHỐNG UNG THƯ HÀ NỘI NĂM 2022 thuật, sử dụng túi đựng bệnh phẩm kèm với chọn lựa bệnh nhân phù hợp góp phần hạn chế biến chứng này, giúp cho phẫu thuật nội soi ngày hoàn thiện TÀI LIỆU THAM KHẢO Inabnet WB III, Gagner M Endoscopic thyroidectomy: supracla-vicular approach In: Gagner M, Inabnet WB III, eds Minimally Invasive Endocrine Surgery Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:44–54 Ohgami M, Ishii S, Arisawa Y, et al Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmetics Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10:1–4 Takami H, Ikeda Y Endoscopic thyroidectomy via an axillary or anterior chest approach In: Gagner M, Inabnet WB III, eds Minimally Invasive Endocrine Surgery Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002:56–63 Choi JH, Kim SW, Chung KW, et al Endoscopic thyroidectomy using a new 30 bilateral axillo-breast approach World J Surg 2007;31:601–606 Lorenzo Fregoli et al, First report of benign track seeding after robot-assisted transaxillary thyroid surgery American Journal of Otolaryngology – Head and neck Medicine and Surgery 2021,102811 Beninato T, Kleiman DA, Scognamiglio T, Fahey TJ, Zarnegar R Tract recurrence of a follicular thyroid neoplasm following transaxillary endoscopic thyroidectomy Thyroid 2012;22(2):214–7 Chabrillac E, Zerdoud S, Fontaine S, Sarini J Multifocal recurrence on the transaxillary robotic thyroidectomy incision Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 2020;137:59–60 Johri G, Chand G, Gupta N, Sonthineni C, Mishra A, Agarwal G, et al Feasibility of endoscopic thyroidectomy via axilla and breast approaches for larger goiters: widening the horizons J Thyroid Res 2018;4057542 ... đa biến chứng thực phẫu thuật nội soi tuyến giáp Mục tiêu nghiên cứu: Tổng kết trường hợp tái phát gieo rắc bệnh nhân mổ nội soi tuyến giáp Nêu khó khăn tồn cho bệnh nhân phẫu thuật viên Đúc kết... chế gieo rắc thực phẫu thuật nội soi tuyến giáp II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Có trường hợp khoa Ngoại Tuyến Giáp Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM (20162022), bệnh nhân phẫu thuật nội soi tuyến. .. HÀ NỘI NĂM 2022 Độ rộng phẫu thuật lần – kết mô học STT Độ rộng phẫu thuật Giải phẫu bệnh sau mổ Cắt toàn tuyến giáp – cắt rộng khối tái phát thành ngực P Phình giáp Cắt tồn tuyến giáp – cắt