SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ NHẬN XÉT TỈ LỆ ĐỒNG NHIỄM VIÊM GAN B, VIÊM GAN C TRÊN CÁC BỆNH NHÂN NHIỄM HIV VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH P[.]
Trang 1VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2021
Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Văn Hoàng
Vinh, 2021
Trang 2SỞ Y TẾ NGHỆ AN
BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH
NHẬN XÉT TỈ LỆ ĐỒNG NHIỄM VIÊM GAN B, VIÊM GAN C TRÊN CÁC BỆNH NHÂN NHIỄM HIV
VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN
ĐA KHOA THÀNH PHỐ VINH NĂM 2021
Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Văn Hoàng
Vinh, 2021
Trang 3DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
3TC Lamivudine
Anti-HCV Hepatitis C virus antibody - Kháng thể kháng HCV
ARV Antirctrovirrus - Thuốc kháng virus
ABC Abacavir
AIDS Aquired Immure Deficiency Syndrome - hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phảiCD4 Tế bào lympho TCD4
DNA Acid desoxyribonucleic
DTG Dolutegravir
EFV Efavirenz
HBV Hepatitis B Virus – Virus viêm gan B
HCV Hepatitis C Virus – Virus viêm gan C
HIV Human immunodeficiency virus - Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở
ngườiNVP Nevirapine
FTC Emtricitabine
LPV/r Lopinavir/ritonavir
RNA Acid ribonucleic
TDF Tenofovir disoproxil fumarate
TAF Tenofovir alafenamide
Trang 4MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Một số đặc điểm của HIV, HCV, HBV 3
1.1.1 Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) 3
1.1.2 Virus viêm gan C (HCV) 8
1.1.3 Virus viêm gan B 13
1.2: Tình hình nhiễm HIV, HBV, HCV tại Việt Nam và thế giới 16
1.2.1 Tình hình nhiễm HIV 16
1.2.2 Tình hình nhiễm HBV 17
1.2.3 Tình hình nhiễm HCV 18
1.2.4 Tình hình đồng nhiễm HBV, HCV trên bệnh nhân HIV tại Việt Nam 18
1.3 Đường lây truyền HIV, HBV, HCV 18
1.4 Cách phòng bệnh HIV, Viêm gan B, viêm gan C 19
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20
2.1 Đối tượng nghiên cứu: 20
2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20
2.3 Thiết kế nghiên cứu 20
2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 20
2.4.1 Cỡ mẫu: Áp dụng công thức 20
2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 21
2.5 Các biến số nghiên cứu 21
2.6 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 21
2.7 Xử lý và phân tích số liệu 22
2.8 Sai số và cách khắc phục 22
2.8.1 Sai số 22
2.8.2 Cách khắc phục: 22
Trang 52.9 Đạo đức trong nghiên cứu 23
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24
3.1 Tỉ lệ đồng nhiễm HBV, HCV, HIV 243.2 Một số yếu tố liên quan tới tỉ lệ đồng nhiễm viêm gan B, viêm gan C trênbệnh nhân HIV 253.2.1 Tỉ lệ tiêm phòng viêm gan B 253.2.2 Tỉ lệ mắc các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV theo giới 263.2.3 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV theo độ tuổi 263.2.4 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và tình trạnghôn nhân 273.2.5 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và nghềnghiệp 283.2.6 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV về dân tộc 283.2.7 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV về địa điểmsinh sống 293.2.8 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và con đườnglây nhiễm 293.2.9 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và đặc điểmlâm sàng của bệnh nhân 30
Chương 4 BÀN LUẬN 32 KÊT LUẬN 36 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
Trang 6Bảng 1.4 Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh xơ gan còn
bù (Child Pugh A) 12
Bảng 1.5 Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn cho người bệnh có xơ ganmất bù (bao gồm suy gan vừa và nặng, Child Pugh B hoặc C) 13Bảng 1.6: Phân tích dựa vào bộ 3 xét nghiệm HBsAg, AntiHBs và Anti HBc 14Bảng 3.1 Tỉ lệ đồng nhiễm viêm gan B, Viêm gan C trên bệnh nhân HIV 24Bảng 3.2: Tỉ lệ bệnh nhân tiêm phòng viêm gan B 25Bảng 3.3: Tỉ lệ mắc các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV theo giới 26
Bảng 3.4 Tỉ lệ mắc các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV theo độtuổi 26
Bảng 3.5 Tỉ lệ mắc các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và tìnhtrạng hôn nhân 27
Bảng 3.6 Tỉ lệ mắc các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và nghềnghiệp 28Bảng 3.7 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV về dân tộc 28
Bảng 3.8 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và địa điểmsinh sống 29Bảng 3.9 Tỉ lệ đồng nhiễm các loại virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV vềcon đường lây nhiễm 30
Trang 7Bảng 3.10 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và đặcđiểm lâm sàng của bệnh nhân 30Bảng 3.11 Tỉ lệ đồng nhiễm virus HBV, HCV trên bệnh nhân HIV và chỉ số
tế bào CD4 của bệnh nhân 31
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, điều trị HIV/AIDS bằng thuốc kháng vi rút HIV (ARV) làmột trong những biện pháp quan trọng và hiệu quả nhất để phòng, chốngHIV/AIDS Điều trị ARV giúp người bệnh nâng cao sức khỏe, giảm tử vong
và giảm lây nhiễm HIV cho người khác trong cộng đồng Điều trị HIV/AIDSđược bắt đầu triển khai tại Việt Nam từ năm 2000 Bằng chứng khoa học trênthế giới cho thấy người nhiễm HIV tuân thủ điều trị thuốc ARV đúng theohướng dẫn của thày thuốc, có tải lượng vi rút HIV dưới ngưỡng phát hiện thìkhông thể lây HIV cho người khác qua con đường tình dục (Không phát hiện
= Không lây nhiễm).[1]
Theo ước tính, cuối năm 2020 có 250,000 người sống chung với HIVtại Việt Nam Cũng vào cuối năm 2020, Việt Nam báo cáo có 213.724 ngườiđược chẩn đoán nhiễm HIV (Người có H – NCH) còn sống Tính từ đỉnh dịchvào những năm 2007-2008, số trường hợp phát hiện nhiễm HIV và số tử vongliên quan đến HIV/AIDS giảm dần qua từng năm Vào năm 2020, có 2.160người tử vong liên quan đến HIV/AIDS tại Việt Nam.[2]
Việt Nam là quốc gia đầu tiên cam kết với Liên Hợp Quốc hưởng ứngmục tiêu 90-90-90 trong phòng, chống HIV/AIDS Đạt mục tiêu đó chính làtiền đề hướng tới kết thúc dịch AIDS vào năm 2030 [4]
Vi rút viêm gan B (HBV) và vi rút viêm gan C (HCV) là hai nguyênnhân hàng đầu gây bệnh gan mãn tính trên toàn thế giới Do đường lây truyềncủa HBV và HCV là tương tự như HIV nên bệnh nhân nhiễm HIV đồngnhiễm thêm virus HCV hoặc HBV rất phổ biến, đặc biệt ở những đối tượng
có tiêm chích ma túy Mặc dù điều trị ARV đã mang hiệu quả đáng kể giúpbệnh nhân HIV có thể kéo dài sự sống, tuy nhiên tình trạng đồng nhiễm HIV/viêm gan có thể làm gia tăng tỉ lệ tử vong do các bệnh gan mãn tính, đồngthời giảm hiệu quả của quá trình điều trị ARV Vi rút HIV gây suy giảm khảnăng miễn dịch khiến bệnh nhân viêm gan tiến triển nhanh hơn đến xơ gan,
và ung thư gan so với nhiễm viêm gan B, C đơn thuần Tương tự, virus viêm
Trang 9gan thúc đẩy sự gia tăng nhanh số lượng HIV trong máu, đồng thời làm tăngđộc tố của thuốc kháng vi rút (ARV) dẫn đến bệnh nhân đáp ứng kém đối vớiđiều trị ARV [4]
Tại bệnh viện đa khoa TP Vinh chưa có thống kê cụ thể về tình trạngmắc đồng nhiếm viêm gan B, viêm gan C trên bệnh nhân HIV nên để điều trịbệnh nhân HIV có đồng nhiễm virus viêm gan B, viêm gan C một cách hiểuquả hơn trên lâm sàng cũng như có hướng tư vấn bệnh nhân HIV về việcphòng tránh đồng nhiễm với viêm gan B và viêm gan C nhằm góp phần nângcao chất lượng điều trị tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Vinh thì tôi thực hiệnnghiên cứu đề tài:
“Nhận xét tỉ lệ đồng nhiễm viêm gan B, viêm gan C trên các bệnh nhânnhiễm HIV và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Vinhnăm 2021.” Với mục tiêu:
1 Nhận xét tỉ lệ đồng nhiễm viêm gan B, viêm gan C trên các bệnhnhân nhiễm HIV và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Đa khoa Thành phốVinh năm 2021
Trang 10Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm của HIV, HCV, HBV
1.1.1 Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV)
1.1.1.1 Lịch sử phát hiện virus HIV
Năm 1981, bệnh AIDS trên lâm sàng được phát hiện đầu tiên tại Mỹ
Đó là 5 trường hợp đồng tính luyến ái nam bị viêm phổi nặng ở Los Angeles (Califonia, Mỹ) do P Carini phát hiện Tháng 3 năm 1981 nhiều trường hợpung thư da Kaposi được báo cáo ở New York Một điều đáng lưu ý là tất cảcác bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch trầm trọng này đều là những người trẻ,đồng tính luyến ái, trước đó hoàn toàn khỏe mạnh Nguyên nhân của tìnhtrạng này lúc đó chưa được biết song dựa trên các yếu tố địa lý người ta chorằng đây là một bệnh truyền nhiễm hoặc có liên quan đến môi trường.[5]
Năm 1982, người ta thấy căn bệnh tương tự như trên ở những ngườimắc bệnh ưa chảy máu, nghiện chích ma túy, những người Haiti có quan hệtình dục khác giới và những đứa con sinh ra từ những người mẹ trong nhómngười bị bệnh Các bệnh án này chứng minh giả thuyết căn nguyên là mộtbệnh truyền nhiễm do một loại virus (tương tự virus viêm gan) lan truyền quađường máu, đường sinh dục và từ mẹ sang thai nhi Cuối năm 1986, tại Hộinghị quốc tế tại Giơnevơ các nhà khoa học đã thống nhất tên gọi của hai loạivirus này là HIV.[5]
1.1.1.2 Cấu trúc của HIV
HIV thuộc nhóm Retroviridae, thuộc họ Lentivirus, có kích thước từ100-200 nm Dưới kính hiển vi điện tử cấu trúc HIV gồm:
- Lớp vỏ được cấu tạo bởi lớp lipit kép và các glycoprotein màng
- Phần nhân bao gồm các protein khác nhau tạo lên khung cấu trúc củavirus
- Các enzyme:
+ Reverse transcriptase: làm nhiệm vụ gắn genome của virus vào DNA
Trang 11của tế bào vật chủ, sau đó được chuyển vào nhân tế bào để sao chép
+ Protease: Đóng vai trò quan trọng trong việc chọn lọc nucleotide đểtạo dựng các protein chức năng cho virus, giúp virus hoàn thiện và thoát rangoài tế bào
+ Integrase: cùng với reverse transcriptase làm nhiệm vụ gắn genomecủa virus vào DNA của tế bào vật chủ
- Genome của HIV: là sợi RNA, gồm 10.000 nucleotide và có 9 gen,trong đó có 3 gen chủ yếu là: GAG, ENV, POL
- Hiện nay đã phát hiện được 2 loại là HIV-1 và HIV-2 HIV-1 gặp trênkhắp thế giới, được phát hiện năm 1983 HIV-2 gặp chủ yếu ở tây và đồngphi, tây Ấn Độ, được phát hiện năm 1986 Cả HIV-1 và HIV-2 đều là nguyênnhân gây bệnh AIDS, tuy nhiên HIV-2 thường khó được lan truyền hơn vàkhoảng thời gian kể từ lúc nhiễm đến lúc phát bệnh là lâu hơn đáng kể so vớiHIV-1.[15,16]
Hình 01 Cấu trúc Virus HIV[6]
Trang 121.1.1.3 Các dấu ấn miễn dịch có giá trị chẩn đoán HIV
Trong giai đoạn ủ bệnh người nhiễm HIV chỉ có biểu hiện lâm sanggiống như nhiễm các virus khác như sốt, đau mình mẩy, phát ban, sung hạchlympho Trong các giai đoạn này không phát hiện được các dấu ấn miễn dịchnào trong huyết thanh của bệnh nhân
Dấu ấn miễn dịch được phát hiện sớm nhất trong huyết thanh của ngườinhiễm HIV là kháng nguyên HIV p24, kháng nguyên này tồn tại rất ngắn,thường không quá một, hai tuần trong huyết thanh.[15,16]
Kháng thể HIV loại IgM xuất hiện ngay sau kháng nguyên HIV p24một tuần
Tiếp sau đó là sự có mặt của kháng thể HIV loại IgG, nồng độ khángthể này sẽ được tăng dần trong máu và tồn tại trong huyết thanh của ngườinhiễm nhiều năm
Hiện nay với kỹ thuật PCR xác định trực tiếp genome của virus đã giúpchúng ta rút ngắn được thời kỳ của sổ của HIV chỉ còn 11 ngày.[7]
1.1.1.4 Chẩn đoán nhiễm HIV, AIDS
Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm khángthể HIV Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanhdương tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khácnhau với nguyên lý phản ứng và phương pháp chuẩn bị kháng nguyên khác
AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có bất kỳ bệnh lý nào thuộcgiai đoạn 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định), hoặc số lượng CD4 < 200TB/mm*3.[9]
1.1.1.5 Các giai đoạn lâm sàng
Phân giai đoạn lâm sàng: Nhiễm HIV ở người lớn được phân thành 4giai đoạn lâm sàng, tùy thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ởngười nhiễm.[9]
Trang 13Bảng 1.1: Phân giai đoạn Lâm sàng HIV/AIDS ở người lớn[1]
Giai đoạn lâm sàng 1: Không triệu chứng
- Không có triệu chứng
- Hạch to toàn thân dai dẳng
Giai đoạn lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
- Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân (< 10% trọng lượng cơ thể)
- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn (viêm xoang, viêm amidan, viên tai giữa, viêm hầu họng)
- Zona (Herpes zoster)
- Viêm khoé miệng
- Loét miệng tái diễn
- Phát ban dát sẩn, ngứa
- Viêm da bã nhờn
- Nhiễm nấm móng
Giai đoạn lâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
- Sút cân nặng không rõ nguyên nhân (> 10% trọng lượng cơ thể)
- Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn 1 tháng
- Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng
- Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn
- Bạch sản dạng lông ở miệng
- Lao phổi
- Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn (viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ
mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết)
- Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng
- Thiếu máu (Hb< 80g/L), giảm bạch cầu trung tính (< 0.5x109 /L), và/hoặc
giảm tiểu cầu mạn tính (< 50x109 /L) không rõ nguyên nhân
Giai đoạn lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
- Hội chứng suy mòn do HIV (sút cân >10% trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân)
- Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)
- Nhiễm Herpes simplex mạn tính (ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu môn, kéo dài hơn 1 tháng, hoặc bất cứ đâu trong nội tạng)
Trang 14- Nhiễm Candida thực quản (hoặc nhiễm candida ở khí quản, phế quản hoặc phổi)
- Lao ngoài phổi
- Sarcoma Kaposi
- Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ở võng mạc hoặc ở các cơ quan khác
- Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương
- Bệnh lý não do HIV
- Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não
- Bệnh do Mycobacteria avium complex (MAC) lan toả
- Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển (Progessive multifocal
leukoencephalopathy -PML)
- Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia
- Tiêu chảy mạn tính do Isospora
- Bệnh do nấm lan toả (bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài phổi,)
- Nhiễm trùng huyết tái diễn (bao gồm nhiễm Sallmonella không phải thương hàn)
- U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B
- Ung thư cổ tử cung xâm nhập (ung thư biểu mô)
- Bệnh do Leishmania lan toả không điển hình
Trang 15ưu tiên thay thế
TDF + 3TC + EFV 400 mg
TDF + 3TC (hoặc FTC) + EFV 600mgAZT + 3TC + EFV
600 mg TDF + 3TC (hoặc FTC) +PI/r ABC +3TC + DTG1
Trẻ dưới
10 tuổi
ABC+
3TC+ DTG
ABC+3TC + LPV/r
ABC + 3TC + EFV3 (hoặc NVP)AZT + 3TC + EFV3 (hoặc NVP)
AZT + 3TC + LPV/
r (hoặc RAL)Trẻ sơ sinh
1.1.2 Virus viêm gan C (HCV)
1.1.2.1 Lịch sử nghiên cứu và phát hiện viêm gan C
Virus viêm gan C được Houghton xác định và phân lập năm 1988,đồng thời ông cũng là người thành công nghiên cứu thành công việc sản xuấtkít ELISA thế hệ thứ nhất để chẩn đoán tình trạng nhiễm HCV [7]
1.1.2.2 Cấu trúc của HCV
HCV là virus thuộc nhóm có nhân RNA, họ Flaviridac, có đường kính
từ 55 đến 60 nm Cấu trúc HCV gồm các thành phần cơ bản sau:
+ Phần vỏ: gồm lớp lipit và các protein xuyên màng, các protein nàygiúp cho virus tiếp cận với các tế bào đích
+ Phần nhân: Gồm các protein đã được photpho hóa, đó là các proteinlàm nhiệm vị điều hòa sao chép gen
Trang 16+ Genome của virus: Là sợi RNA, gồm 9400 nucleotide.
Dựa vào trình tự Nucleotide, HCV có 6 genotype ký hiệu từ typ 1 đến typ 6
Hình 02 Cấu tạo virus viêm gan C [7]
1.1.2.3 Chẩn đoán xác định [11]
Viêm gan virus C cấp
- Thời gian nhiễm HCV dưới 6 tháng
- Có tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh
- Biểu hiện lâm sàng kín đáo hoặc có thể có biểu hiện của viêmgan cấp: mệt, vàng mắt, vàng da,
- AST, ALT thường tăng
- HCV RNA: dương tính sau 2 tuần phơi nhiễm
- Anti-HCV có thể âm tính trong vài tuần đầu hoặc dương tính sau 8
- 12 tuần phơi nhiễm
* Chẩn đoán nhiễm HCV cấp khi có chuyển đảo anti-HCV từ âmtính sang dương tính hay anti-HCV âm tính nhưng HCV RNA dương tính
Viêm gan virrus C mạn
- Thời gian nhiễm HCV > 6 tháng
- Có hoặc không có biểu hiện lâm sàng
- Anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc HCV core-Agdương tính
1.1.2.4 Điều trị viêm gan C[11]
Trang 17Điều trị viêm gan vi rút C cấp:
- Khoảng 15-45% người bệnh nhiễm HCV cấp có thể tự khỏi
- Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi và điều trị triệu chứng
- Điều trị đặc hiệu:
+ Không khuyến cáo điều trị người bệnh nhiễm HCV cấp
+ Xem xét điều trị khi người bệnh có những biểu hiện bệnh nặng hơn,
đe dọa tính mạng Nên theo dõi HCV RNA ít nhất 12 tuần sau chẩn đoán,trước khi bắt đầu điều trị để xác định khả năng thải trừ vi rút tự nhiên: nếuHCV RNA dương tính sau 12 tuần theo dõi, điều trị bằng các thuốc kháng virút trực tiếp (DAAs) như viêm gan vi rút C mạn
Điều trị viêm gan vi rút C mạn tính
* Mục tiêu điều trị
- Loại trừ HCV ra khỏi cơ thể người bệnh (đạt được đáp ứng vi rútbền vững: tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (< 15 IU/ml) ở tuầnthứ 12 sau khi kết thúc điều trị, gọi là SVR 12 Tải lượng HCV RNA
dưới ngưỡng phát hiện ở tuần thứ 24 sau khi kết thúc điều trị: SVR 24 được
dùng khi người bệnh sử dụng phác đồ điều trị có Peg-interferon)
- Phòng ngừa các biến chứng về gan và các bệnh ngoài gan liên quanđến HCV bao gồm viêm gan tiến triển, xơ hóa gan, xơ gan, ung thư gannguyên phát, biểu hiện ngoài gan nặng và tử vong
- Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng
Tên các loại thuốc điều trị viêm gan C
Peginterferon (PegIFN), Ribavirin (RBV), Sofosbuvir (SOF),
Daclatasvir (DCV), Ledipasvir (LDV), Velpatasvir (VEL), Paritaprevir
(PTV), Ombitasvir (OBV), Dasabuvir (DSV), Simeprevir (SMV),
Grazoprevir (GZR), elbasvir (EBR)
Các phác đồ và thời gian điều trị của viêm gan C mạn
Bảng 1.3: Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh không
Trang 18SOF +R BV
PTV/
OBV /r + DSV
PTV/
OBV/ r
PegIFN + RBV+SOF
1a 12 tuần 12
tuần Không 12 tuần 12 tuần 12 tuần
12 tuần (+RBV) Không 12 tuần
5,6 12 tuần 12
tuần Không Không 12 tuần Không Không Không 12 tuần
Bảng 1.4: Phác đồ điều trị viêm gan vi rút C mạn trên người bệnh xơ gan
SOF +R BV
PTV/
OBV /r + DSV
PTV/
OBV/ r
PegIFN + RBV+S OF
Không 12 tuần 12
tuần
24 tuần h oặc 12 tuần (+RBV)
24 tuần (+RBV) Không 12 tuần
Không 12 tuần 12
tuần
24 tuần h oặc 12 tuần (+RBV)
12 tuần (+RBV) Không 12 tuần
2 Không 12 tuần 16 - 20
tuần Không
12 tuần Không Không Không 12 tuần
3 Không 24 tuần ± Không Không 12 Không Không Không 12 tuần
Trang 19Không 12 tuần 12
tuần
24 tuần h oặc 12 tuần (+RBV)
Không Không 12
tuần Không Không Không 12 tuần
Bảng 1.5: Phác đồ điều trị viêm gan virus C mạn cho người bệnh có xơ gan
mất bù (bao gồm suy gan vừa và nặng, Child Pugh B hoặc C)
Kiểu gen
1,4,5,6 Không
24 tuầnHoặc 12 tuần (+RBV)
24 tuầnhoặc 12 tuần
12tuần (+RBV)Kiểu gen 2 16-20 tuần Không 24 tuần hoặc 12
tuần (+RBV)
Kiểu gen 3 Không Không 24 tuần hoặc 12
tuần (+RBV)
1.1.3 Virus viêm gan B
1.1.3.1 Lịch sử nghiện cứu và phát hiện viêm gan B
Năm 1883, Lurman ở Bremen (Đức) nhận thấy có một bệnh viêm gan cóthể lây truyền trực tiếp sau tiêm chủng vắcxin đậu mùa chiết tách từ máu người
Năm 1970, nhà bác học Dane và các cộng sự đã phân lập được virusviêm gan B hoàn chỉnh gọi là thể Dane Những năm tiếp theo các dấu ấn miễndịch khác của virus viêm gan B như anti HBs, HBcAg, Anti-HBc, HBeAg lầnlượt được phát hiện [7]
Trang 20Hình 03 Cấu tạo của virus viêm gan B [7]
1.1.3.2 Cấu trúc của HBV
Virus viêm gan B (Thể Dane) có đường kính từ 40-42 nm, là virusthuộc nhóm có nhân DNA , họ Hepadnaviridae Cấu trúc của virus gồm cácthành phần cơ bản sau:[6]
- Phần vỏ gồm 2 lơp lipoprotein và các protein màng
+ Protein nhỏ gồm 226 acid amin Protein này mang tính chất quyếtđịnh kháng nguyên bề mặt của virus viêm gan B
+ Protein trung bình gồm 281 acid amin Protein này có tính miễn dịchcao cảm thủ đặc biệt với albumin, có thể đó là thủ thể để virus tiếp cận vàxâm nhập tế bảo gan
+ Protein lớn bao gồm 389-400 acid amin Protein này mang tính quyếtđịnhkháng nguyên bề mặt viêm gan B và đóng vai trò quan trọng trong việclien kết, xâm nhập của virus vào tế bảo gan
- Phần nhân: Bao gồm các Protein được mã hóa bởi các gen C (Core),lớp này mang đặc trưng kháng nguyên HBC
- Genome của virus là sợi kép HBV-DNA
Các enzyme: Polymerase – DNA, Proteinkinase
1.1.3.3 Chẩn đoán trong thực hành
Trang 21Trong thực hành lâm sàng, khi tiếp cận một bệnh nhân có nguy cơnhiễm HBV, bác sĩ thường thực hiện 3 xét nghiệm HBsAg, AntiHBs và AntiHBc [12]
Bảng 1.6: Phân tích dựa vào bộ 3 xét nghiệm HBsAg, AntiHBs và Anti
HBc
nhiễm HBV
nhiễm mạn nếu IgG (+)
hợp đã kể trên
1.1.3.4 Điều trị viêm gan B
Điều trị viêm gan B cấp
Chủ yếu là hỗ trợ:
- Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời kỳ có triệu chứng lâm sàng
- Hạn chế ăn chất béo, kiêng rượu bia, tránh sử dụng các thuốc chuyểnhóa qua gan
- Xem xét nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu cần thiết
- Có thể sử dụng các thuốc bổ trợ gan.[13]
Điều trị viêm gan B mạn
a) Chỉ định điều trị khi:
- ALT tăng trên 2 lần giá trị bình thường hoặc có bằng chứng xác nhận
có xơ hóa gan tiến triển/xơ gan bất kể ALT ở mức nào
Và
- HBV-DNA ≥ 10^5 copies/ml (20.000 IU/ml) nếu HBeAg (+) hoặcHBVDNA ≥ 10^4 copies/ml (2.000 IU/ml) nếu HBeAg (-)
b) Điều trị cụ thể:
Trang 22- Thuốc điều trị:
+ Tenofovir (300mg/ngày) hoặc entecavir (0,5 mg/ngày)
+ Lamivudine (100mg/ngày) sử dụng cho người bệnh xơ gan mất bù,phụ nữ mang thai
+ Adefovir dùng phối hợp với lamivudine khi có kháng thuốc
+ Peg–IFNα, IFNα Peg-IFNα-2a liều 180mcg/tuần; Peg-IFNα-2b liều1,5mcg/kg/tuần; IFNα liều 5 triệu IU/ngày hoặc 10 triệu IU/lần -3 lần/tuần,tiêm dưới da từ 6-12 tháng Cần theo dõi tác dụng không mong muốn củathuốc để xử trí kịp thời) ưu tiên sử dụng trong trường hợp phụ nữ muốn sinhcon, đồng nhiễm viêm gan vi rút D, không dung nạp hoặc thất bại điều trị vớithuốc ức chế sao chép HBV đường uống
- Xem xét ngừng thuốc ức chế sao chép HBV uống khi:
+ Trường hợp HBeAg (+): sau 6-12 tháng có chuyển đổi huyết thanhHBeAg và HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện
+ Trường hợp HBeAg (-): HBV-DNA dưới ngưỡng phát hiện trong 3lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau mỗi 6 tháng [13]
- Chú ý: Cần theo dõi tái phát sau khi ngừng thuốc để điều trị lại
c) Điều trị cho một số trường hợp đặc biệt:
và giai đoạn lâm sàng của HIV
* Đồng nhiễm HBV/HCV: Điều trị như phác đồ chuẩn cho viêm gan virút C [13]
1.2 Tình hình nhiễm HIV, HBV, HCV tại Việt Nam và thế giới
1.2.1 Tình hình nhiễm HIV
Thế giới
Trang 23Theo số liệu thống kê của Chương trình phối hợp phòng chốngHIV/AIDS của Liên Hợp quốc (UNAIDS) đến 31/12/2019 có 1,7 triệu nhữngngười mới bị nhiễm HIV trong năm 2019, 38 triệu những người đang sốngvới HIV, 690 nghìn người chết vì bệnh liên quan đến AIDS, chiến lược điềutrị đã có nhiều tiến bộ ở Đông và Nam Phi, nơi số ca nhiễm HIV mới đã giảm38% kể từ năm 2010 Điều này hoàn toàn trái ngược với Đông Âu và Trung
Á, nơi đã chứng kiến sự gia tăng đáng kinh ngạc 72% về số ca nhiễm HIVmới kể từ năm 2010 Mới Tỷ lệ nhiễm HIV cũng tăng ở Trung Đông và BắcPhi, 22% và 21% ở Mỹ Latinh Phụ nữ và trẻ em gái ở châu Phi cận Saharatiếp tục bị ảnh hưởng nhiều nhất và chiếm 59% tổng số ca nhiễm HIV mớitrong khu vực vào năm 2019, với 4500 trẻ em gái vị thành niên và phụ nữ từ
15 đến 24 tuổi bị nhiễm HIV mỗi tuần Phụ nữ trẻ chiếm 24% số ca nhiễmmới HIV trong năm 2019, mặc dù chỉ chiếm 10% dân số ở châu Phi cậnSahara [17]
Việt Nam
Trong 9 tháng đầu năm 2017, cả nước xét nghiệm phát hiện mới 6883trường hợp nhiêm HIV, số bệnh nhân chuyển sang giai đoạn AIDS 3484, sốbệnh nhân tử vong 1260 trường hợp Trong những số báo cao mới nhiễm, nữchiếm 22%, nam chiếm 78%, lây truyền qua đường tình dục chiếm 58%, lâyqua đường máu chiếm 32%, từ mẹ sang con chiếm 2.6%, không rõ chiếm8% Về phân bố theo nhóm tuổi, trong độ tuổi 30-39 chiếm 40%, từ 20 đến 29tuổi chiếm 30%, từ 40-49 tuổi chiếm 19%, trến 50 tuổi chiếm 6%, từ 14-19tuổi chiếm 3%, và từ 0-3 tuổi chiếm 2% [3]