08/09/2011 ĐẠI CƯƠNG BỆNH TAY- CHÂN- MIỆNG Khoa Nhiễm Bệnh viện Nhi Đồng ĐẠI CƯƠNG (tt) Gây trận dịch lớn: 1975: Bulgaria - tử vong 44 người 1978: Hungary - tử vong 47 người 1947: Malaysia- tử vong 31 người 1998: Đài Loan- tử vong 78 người Ngồi cịn gặp Hoa Kỳ, Thụy Điển, Nhật Bản, Trung Quốc, Hong Kong, Úc, Singapore • Là bệnh virus đường ruột gây • Biểu chính: sang thương da niêm dạng bóng nước lịng bàn tay, bàn chân, mơng, đầu gối • Bệnh gây nhiều biến chứng nguy hiểm viêm não, viêm tim, phù phổi cấp tử vong khơng phát sớm xử trí kịp thời Tại BV Nhi Đồng (phân bố theo số bệnh nhân) • Nam > nữ • TP chiếm đa số • Tuổi chủ yếu từ 1-3 tuổi • Phân bố theo quận huyện: Bình Thạnh, Gị Vấp, Thủ Đức • Phân bố theo tỉnh: Bình Dương Phân bố theo tháng Tác nhân gây bệnh Tạo dịch: Coxsackievirus A 16 Enterovirus 71 Gây bệnh lẻ tẻ: Coxsackievirus A4 – A7, A9, A10, B1 – B3, B5 08/09/2011 Đường lây truyền Enterovirus Rhinovirus Picornaviridae Poliovirus serotypes 23 Coxaskie A virus serotypes Coxaskie B virus serotypes 31 Echovirus Enteroviruses: 68-71 Đường tiêu hóa (phân – miệng, miệng – miệng) Cardiovirus Apthovirus Thời gian ủ bệnh • – ngày, kéo dài ñến 10 ngày Tỷ lệ phân lập virus họng: 93%, cao ñáng kể so với phết trực tràng phân: 30% (Chang cs, 1999) Đặc tính virus • Enterovirus sống vật chứa thép khơng gỉ > 24h • Vẫn cịn hoạt động nhiệt độ phịng nhiều ngày • Tồn mơi trường pH thấp (pH = 3) • Kháng với cồn 70o Ether Lâm sàng Bệnh sinh Giai ñoạn không triệu chứng Trẻ em: 6% không triệu chứng Người lớn: 53% khơng triệu chứng • Siêu vi trùng xâm nhập vào thể qua niêm mạc miệng hay ruột, vào hệ thống hạch bạch huyết, từ phát triển nhanh gây tổn thương da niêm mạc Giai đoạn có triệu chứng Giai đon 1: khơng có biến chứng Giai đon 2: biến chứng thần kinh Giai ñon 3: suy tim phổi 3a: cao huyết áp/ phù phổi 3b: tụt huyết áp/ sốc Giai ñon : hồi phục 08/09/2011 Lâm sàng (t.t.) Giai ñoạn - Sốt (1 – ngày, > 39oC) - Loét miệng (lưỡi, niêm mạc má) - Hồng ban, bóng nước (chân, tay, đầu gối, mơng) Loét miệng: bóng nước miệng, lưỡi, diễn tiến nhanh thành vết loét → ăn uống kém, tăng tiết nước bọt Bóng nước từ 2-10 mm hình oval lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối Bóng nước lồi da hay ẩn da, ấn thường không đau 08/09/2011 Hồng ban nhỏ ( 1-2 mm ) lòng bàn tay, bàn chân dễ bỏ sót HFMD ON HAND Lui bệnh: sau ngày, tính từ lúc khởi bệnh biến chứng Lâm sàng (t.t.) Lâm sàng (t.t.) Giai ñoạn 2: Bin chng thn kinh Giai ñoạn 2(t.t): Bin chng thn kinh - Viêm màng não vô trùng: sốt, ói, nhức ñầu, quấy khóc, rung giật ngủ, cổ gượng Thường phục hồi sau – ngày - Viêm não: sốt, rối loạn tri giác, rung giật (myoclonic jerk) ngủ, lừ đừ, mê, co giật, thất điều, liệt thần kinh sọ, mắt nhìn lên, rung giật nhãn cầu) - Hội chứng giống sốt bại liệt (thường – ngày sau bị bệnh TCM): liệt chi cấp khơng đối xứng, giảm phản xạ, khơng rối loạn cảm giác) - Viêm não – tủy 08/09/2011 Lâm sàng (t.t.) Giai ñoạn 3a Từ vài ñến ngày sau khởi phát triệu chứng thần kinh (trung bình 12h) • Thở nhanh, mạch nhanh ( từ 135-250 lần/ phút) • Da tái • Tăng huyết áp • Phù phổi Lâm sàng (t.t.) Giai đoạn 4: hồi phục Phục hồi yếu chi, khó nuốt, giảm thơng khí ngun nhân trung ương Giai đoạn 3b Tụt huyết áp, sốc, thiểu niệu, vô niệu, nhịp tim nhanh Cận lâm sàng Công thức máu : tăng bạch cầu, tiểu cầu tăng Đường huyết: tăng X-quang phổi: bóng tim khơng to, tổn thương mơ kẻ ECG: nhịp xoang nhanh, không rối loạn nhịp Phân lập cấy virus: – – Phân ñộ lâm sàng • Độ 1: loét miệng và/hoặc sang thương da Phết họng : ĐL(93%), Pasteur – NĐ2 (50%), Korea (47%) Phân ĐL (30%), Pasteur – NĐ2 (75%, Korea (90%) Siêu vi thi theo đưng phân có th đn tun th 17!!! Phân độ lâm sàng (t.t) • Độ 2: bắt đầu có biến chứng thần kinh tim mạch 2a: Giật ít, khai thác qua bệnh sử 2b: Giật liên tục, đặc biệt ngủ, số lần ≥ lần/ 30 phút giật kèm theo dấu hiệu sau: run chi liên tục, ñi lọang chọang, ngủ gà, mạch nhanh, sốt cao liên tục khó hạ, yếu liệt chi Phân ñộ lâm sàng (tt) • Độ 3: biến chứng nặng thần kinh, hô hấp, tim mạch Khó thở: thở nhanh, thở khơng đều, thở ngực bụng Mạch nhanh và/hoặc tăng huyết áp Co giật, mê (Glasgow < 10 điểm) 08/09/2011 Chẩn ñoán Phân ñộ lâm sàng (tt) Chủ yếu dựa vào lâm sàng Sốt Hồng ban, bóng nước tay, chân, đầu gối, mơng Viêm lt miệng Biến chứng thần kinh Dịch tễ có tiếp xúc • Độ 4: Biến chứng nặng khó hồi phục Mạch nhanh (150 – 250 lần/phút) Phù phổi cấp Tụt huyết áp - sốc Ngưng thở Yếu tố tiên lượng Yếu tố nguy liên quan ñến biến chứng thần kinh: •Sốt > ngày •Sốt > 39oC •Nhức đầu •Ngủ gà •Ói mửa •Co giật Yếu tố tiên lượng (t.t.) - Trong yếu tố trên: ng gà s t ngày yếu tố quan trọng - Yếu tố nguy phù phổi sau biến chứng thần kinh: tăng ñường huyết, tăng bạch cầu, tăng tiểu cầu, yếu chi Trong đó: tăng đưng huyt yếu tố quan trọng Điều trị (t.t.) Điều trị Nguyên tắc: • Điều trị triệu chứng • Theo dõi sát, phát sớm điều trị tích cực biến chứng • Sử dụng thuốc an thần nhằm giảm kích thích giúp đánh giá xác biến chứng thần kinh hạn chế tăng áp lực nội sọ Độ 1: • • • • Điều trị ngoại trú Hạ sốt, giảm đau Paracetamol Nghỉ ngơi, tránh kích thích Tái khám 1-2 ngày ngày ñầu bệnh • Dặn dị dấu hiệu nặng cần tái khám 08/09/2011 Điều trị (t.t.) Các dấu hiệu nặng cần tái khám ngay: • Sốt cao liên tục khó hạ • Thở bất thường • Giật mình, run chi, chới với, hốt hoảng, lơ láo, bứt rứt, loạng choạng • Ngủ gà, li bì • Co giật, mê Điều trị (t.t.) Độ 2: Độ 2a: – Điều trị hạ sốt, giảm ñau ñộ – An thần: Phenobarbital – mg/kg uống hay tiêm bắp – Nghỉ ngơi, tránh kích thích – Theo dõi M, NĐ, HA, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2 6-8 – Phát sớm dấu hiệu chuyển ñộ, biến chứng ñể kịp thời ñiều trị Điều trị (t.t.) Độ 2b: – Nằm ñầu cao 300 – Thở Oxy có thở nhanh – An thần: Phenobarbital 10mg/kg TTM – Nghỉ ngơi, tránh kích thích – Immunoglobulin: 1g/kg/ngày TTM – 8h , ñánh giá lại sau 24h cho liều thứ cần – Theo dõi M, NĐ, HA, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mạch - Điều trị (t.t.) Độ 3: • Đặt nội khí quản giúp thở sớm • An thần: Midazolam, phenobarbital … • Ch ng phù não: Nằm đầu cao 30° Thở máy, giữ PaO2 90-100 mmHg PaCO2 2535 mmHg Hạn chế dịch: 1/2- 3/4 nhu cầu bình thường Điều trị (t.t.) Độ 3: • Điu chnh r i lon nưc, ñin gii, toan kim ñưng huyt Lưu ý: hạ Natri máu hạ đường huyết • Dobutamin: ñịnh M > 170 lần/phút liều khởi đầu 5µg/kg/phút TTM, tăng dần có cải thiện lâm sàng • Immuno globulin (IGIV) • Theo dõi sinh hiệu, ran phổi, SpO2 ñiều trị nội trú: Điều trị (t.t.) Độ 4: • Xử trí tương tự độ • Điều trị sốc: Dịch truyền: điện giải 5ml/kg/15p tùy ñáp ứng lâm sàng CVP, echo tim Ngưng dịch có dấu hiệu doạ phù phổi Sử dụng vận mạch : Dobutamin, Dopamine, adrenalin, Noradrenalin IVIG tùy trường hợp, thường khơng hiệu giai đoạn ... Độ 2: Độ 2a: – Điều trị hạ sốt, giảm ñau ñộ – An thần: Phenobarbital – mg/kg uống hay tiêm bắp – Nghỉ ngơi, tránh kích thích – Theo dõi M, NĐ, HA, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2 6-8 – Phát... 2b: – Nằm ñầu cao 300 – Thở Oxy có thở nhanh – An thần: Phenobarbital 10mg/kg TTM – Nghỉ ngơi, tránh kích thích – Immunoglobulin: 1g/kg/ngày TTM – 8h , ñánh giá lại sau 24 h cho liều thứ cần –. .. 2- 10 mm hình oval lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông, gối Bóng nước lồi da hay ẩn da, ấn thường không đau 08/09 /20 11 Hồng ban nhỏ ( 1 -2 mm ) lòng bàn tay, bàn chân dễ bỏ sót HFMD ON HAND Lui bệnh: