BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VÕ THỊ NGỌC ANH NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG MẬT ĐỘ XƯƠNG VÀ NGUY CƠ GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌNH FRAX Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 Chuy[.]
ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu, phận Sau Đại học – phòng Đào tạo, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y dược Thái Nguyên; Ban lãnh đạo khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS Lưu Thị Bình, giảng viên Bộ môn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên, trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Ngun, người Thầy ln hết lịng dạy bảo, dìu dắt tơi suốt q trình học tập, bắt đầu làm quen với nghiên cứu khoa học, trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo, Thầy cô giáo, anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện thuận lợi cho trình thực hành lâm sàng thu thập số liệu Với tất lịng kính trọng, tơi xin chân thành cảm ơn PGS TS Trần Thị Minh Hoa, ThS BS Bùi Hải Bình, người truyền thụ kiến thức, kinh nghiệm học tập quý báu cho q trình thực hành lâm sàng Cuối cùng, tơi xin dành tình cảm yêu quý biết ơn tới ba mẹ, em gái, người thân gia đình ln điểm tựa vững cho thời gian học tập, người hy sinh thật nhiều ln hết lịng tơi sống Thái Nguyên, tháng 12 năm 2015 Tác giả Võ Thị Ngọc Anh iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BMI Body mass index (Chỉ số khối thể) CSTL Cột sống thắt lưng CXĐ Chỏm xương đùi DEXA Dual energy of X ray absortion (Hấp thụ lượng tia X kép) ĐTĐ Đái tháo đường MĐX Mật độ xương TSGX Tiền sử gãy xương XSGX Xác suất gãy xương WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) vi 3.2 Tình trạng mật độ xương số yếu tố liên quan bệnh nhân 43 đái tháo đường týp 3.3 Xác suất gãy xương 10 năm tới bệnh nhân ĐTĐ týp theo mơ 54 hình FRAX Chương BÀN LUẬN 61 4.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 62 4.2 Tình trạng mật độ xương số yếu tố liên quan bệnh nhân 64 đái tháo đường týp 4.2.1 Tình trạng mật độ xương bệnh nhân đái tháo đường týp 64 4.2.2 Một số yếu tố liên quan đến mật độ xương tỷ lệ loãng xương 68 bệnh nhân đái tháo đường týp 4.3 Xác suất gãy xương 10 năm tới bệnh nhân đái tháo đường týp 75 theo mơ hình FRAX KẾT LUẬN 82 KHUYẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU viii Bảng 3.16 Phân tầng nguy gãy xương 10 năm tới theo mô hình FRAX 55 Bảng 3.17 Xác suất gãy xương trung bình 10 năm tới theo số T-score 56 Bảng 3.18 Phân tầng nguy gãy xương 10 năm tới theo số T- score 56 Bảng 3.19 Các yếu tố liên quan đến MĐX phân tầng nguy gãy xương 57 10 năm tới Bảng 3.20 Mối tương quan Glucose máu, HbA1C, thời gian mắc bệnh 58 tới XSGX Bảng 3.21 Xác suất gãy xương trung bình 10 năm tới nhóm có chế độ điều trị ĐTĐ khác 60 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ yếu tố nguy gây giảm mật độ xương nhóm 42 nghiên cứu Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ loãng xương nhóm nghiên cứu 44 Biểu đồ 3.3 Mối tương quan tuổi MĐX 45 Biểu đồ 3.4 Mối tương quan chiều cao MĐX 45 Biểu đồ 3.5 Mối tương quan câng nặng MĐX 46 Biểu đồ 3.6 So sánh giá trị trung bình MĐX nhóm chế độ điều 52 trị khác Biểu đồ 3.7 Phân tầng nguy gãy xương nhóm ĐTĐ týp theo mơ 55 hình FRAX Biểu đồ 3.8 Các yếu tố liên quan đến MĐX phân tầng nguy gãy 58 xương 10 năm tới bệnh nhân ĐTĐ type Biểu đồ 3.9 Mối tương quan Glucose máu với XSGX 59 Biểu đồ 3.10 Mối tương quan HbA1C với XSGX 59 Biểu đồ 3.11 Mối tương quan thời gian mắc bệnh với XSGX 60 x DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Mơ hình FRAX 23 Hình 1.2 Vai trị mơ hình FRAX đánh giá nguy gãy 25 xương ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh thường gặp bệnh nội tiết Bệnh ĐTĐ với ung thư tim mạch ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh giới Cho tới chưa có khả chữa khỏi bệnh ĐTĐ khơng điều trị quản lí tốt, bệnh có nhiều biến chứng cấp mạn tính nguy hiểm để lại hậu nặng nề cho bệnh nhân, gia đình xã hội [2] [3] [16] Một số vấn đề quan tâm bệnh nhân đái tháo đường tình trạng mật độ xương (MĐX) tỷ lệ loãng xương đối tượng [70] Loãng xương hậu cân trình tạo xương hủy xương, q trình hủy xương chiếm ưu Lỗng xương đặc trưng giảm khối lượng xương phá huỷ vi cấu trúc xương, hậu xương trở nên giòn dẫn tới gãy xương [31] Lỗng xương khơng gây tình trạng đau đớn cho bệnh nhân mà mang đến gánh nặng kinh tế cực lớn cho gia đình xã hội, cơng trình nghiên cứu khoa học quy mơ khắp giới loãng xương biến chứng đái tháo đường Vì việc xác định tình trạng MĐX, định điều trị loãng xương đối tượng nguy ĐTĐ vô cần thiết Mặt khác, gãy xương biến cố nặng nề nguy hiểm loãng xương Gãy xương lỗng xương ví tai biến mạch vành bệnh tim thiếu máu cục bộ, đột quị não bệnh lí tăng huyết áp [31] Gãy cổ xương đùi, biến cố hay gặp nặng nề loãng xương bệnh nhân lớn tuổi chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong người cao tuổi [74] Đặc điểm gãy xương bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi ngun nhân lỗng xương cịn số nguy khác gây gia tăng xác suất gãy xương có khơng kèm theo giảm MĐX tăng nguy té ngã biến chứng thần kinh, mạch máu nhỏ mắt, thận, bệnh lí ĐTĐ [49] 2 Nhận định yếu tố nguy loãng xương, tiên lượng nguy gãy xương đóng vai trị quan trọng tiêu chí định dự phịng điều trị lỗng xương Trên giới có nhiều mơ hình đánh giá nguy gãy xương dựa vào yếu tố nguy lâm sàng MĐX như: FRISK Score, QFractureScores, FRAX, Garvan…Tuy nhiên với nhiều ưu điểm dự báo xác, đơn giản sử dụng tham số, nên mơ hình tiên lượng gãy xương FRAX áp dụng rộng rãi nghiên cứu lớn giới, góp phần quan trọng chiến lược dự phịng điều trị lỗng xương biến chứng gãy xương [66] Ở Việt Nam, bệnh ĐTĐ quản lí ngoại trú tuyến y tế sở, cơng tác quản lí chăm sóc người bệnh ĐTĐ có biến chứng xương khớp lỗng xương cịn chưa ý Ở nước ta có nghiên cứu loãng xương đối tượng dân số khỏe mạnh với hai giới nam nữ, nghiên cứu đối tượng đái tháo đường hạn chế chủ yếu thực đối tượng nam giới Mơ hình FRAX chưa thực phổ biến ứng dụng lâm sàng, chưa có nghiên cứu ứng dụng dự báo xác suất gãy xương theo mơ hình FRAX đối tượng bệnh nhân đái tháo đường týp Do tiến hành thực đề tài "Nghiên cứu tình trạng mật độ xương nguy gãy xương theo mơ hình FRAX bệnh nhân đái tháo đường týp 2" nhằm hai mục tiêu: Xác định tình trạng mật độ xương phương pháp hấp thụ tia X kép (DEXA) số yếu tố liên quan đến mật độ xương bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Mô tả nguy gãy xương bệnh nhân đái tháo đường týp theo mơ hình FRAX 3 Chương TỔNG QUAN 1.1.Đại cương loãng xương 1.1.1 Định nghĩa loãng xương Cũng nhiều bệnh khác, hiểu biết loãng xương thay đổi theo thời gian Năm 1991, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì hội nghị chuyên đề loãng xương Thụy Sỹ đưa định nghĩa: Loãng xương bệnh với đặc điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc xương bị hư hỏng dẫn đến tình trạng xương bị yếu hệ tăng nguy gãy xương Có khía cạnh định nghĩa trên: khối lượng xương, vi cấu trúc xương hệ Khối lượng xương khối lượng chất khống xương, thành tố quan trọng có ảnh hưởng đến lực sức bền xương Vi cấu trúc xương thành phần đan xen tế bào mô tạo nên xương, phản ánh chất lượng xương Định nghĩa ghi nhận gãy xương hệ loãng xương Nhưng hệ nguy gãy xương gãy xương [94] Và vòng khoảng 15 năm sau định nghĩa WHO 1991 đưa ra, nhiều nghiên cứu loãng xương thực qua hiểu biết nhiều loãng xương đặc biệt chất lượng xương Cho đến năm 2001, Viện Y tế Hoa Kỳ chủ trì hội nghị chuyên đề loãng xương Hội nghị đúc kết hiểu biết đến định nghĩa loãng xương sau: Loãng xương hội chứng với đặc điểm sức bền xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy gãy xương Sức bền xương phản ánh kết hợp mật độ chất khoáng xương chất lượng xương [60] Định nghĩa mở định hướng nghiên cứu lỗng xương vịng 10 năm tập trung vào nghiên cứu - Tại Việt Nam: Tỷ lệ loãng xương nữ giới 50 tuổi từ 20 đến 30 % tùy nghiên cứu Ước tính có khoảng triệu phụ nữ 0,5 triệu nam giới 50 tuổi tình trạng lỗng xương [73] 1.1.3 Phân loại loãng xương - Loãng xương tiên phát: xuất tự nhiên khơng phát ngun nhân khác ngồi yếu tố tuổi tác thời kì sau mãn kinh [18] [4] + Loãng xương týp I: xuất vòng 15 – 20 năm sau mãn kinh, kiểu lỗng xương thường yếu tố có liên quan đến tình trạng mãn kinh + Lỗng xương týp II: xuất nam nữ, thường 65 tuổi Đây hậu xương kéo dài nhiều năm - Loãng xương thứ phát: sau bệnh nội tiết, sau tình trạng bất dộng kéo dài, bệnh lí đường tiêu hóa, đa u tủy xương, ung thư xương Sau nguyên nhân khác: bệnh xương bẩm sinh, chán ăn thần kinh, chế độ dinh dưỡng kém, nghiện rượu, nghiện thuốc Do sử dụng thuốc: glucocorticoid, thuốc chống đông máu, thuốc chống đông kinh, thuốc lợi tiểu…[4] - Lỗng xương vơ căn: lỗng xương thiếu niên người trẻ tuổi, loãng xương phụ nữ có thai [22] 1.1.4 Các yếu tố nguy gây giảm mật độ xương lỗng xương Khơng có ngun nhân đặc biệt gây lỗng xương, yếu tố sau làm tăng nguy loãng xương [22], [11] [21] [60] - Khối lượng xương đỉnh khối lượng xương đạt thời điểm trưởng thành khung xương Trong độ tuổi phát triển, khối lượng xương tăng dần để đạt tới đỉnh độ tuổi 20-30 ngân hàng dự trữ xương thể sau già Thời điểm đạt khối lượng xương đỉnh thường khác nam nữ, chủng tộc định yếu tố gen, tình trạng hormone, hoạt động thể lực, lối sống, lượng canxi ăn vào chế độ dinh dưỡng 1.1.5 Loãng xương lâm sàng Những biểu lâm sàng xuất MĐX giảm 30% Triệu chứng lâm sàng xuất đột ngột sau chấn thương nhẹ xuất từ từ tăng dần [13], [4], [18] - Đau: Thông thường lỗng xương gây đau xương triệu chứng Thường đau vùng xương chịu tải thể (CSTL, chậu hông), đau nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ tự phát Đau tăng vận động, lại, đứng ngồi lâu giảm nghỉ ngơi - Hội chứng kích thích rễ thần kinh - Biến dạng cột sống - Chiều cao thể giảm: Mỗi đốt sống bị xẹp hoàn toàn làm chiều cao thể giảm 1cm - Gãy xương: Gãy xương loãng xương thường gãy xương tự nhiên sau sang chấn nhỏ ho hắt hơi, ngã nhẹ 1.1.6 Các phương pháp chẩn đốn lỗng xương 1.1.6.1 Chụp X quang quy ước [41] Chụp X quang phương pháp thường quy để đánh giá loãng xương gãy xương Chụp cột sống thấy hình ảnh tăng thấu quang, phần thớ ngang bè xương, nhìn rõ thớ dọc, nhìn thấy hình ảnh lún đốt sống dạng hình chêm, lõm hai mặt hình lún ép đốt sống Hình ảnh lỗng xương X quang thường biểu muộn, lúc có nghĩa lượng khối xương từ 30-50% 1.1.6.2 Sinh thiết xương [63] Sinh thiết xương vị trí cánh chậu thấy tình trạng giảm khối xương, hủy cốt bào tăng rối loạn tủy xương Phương pháp đánh giá chất lượng xương phương pháp xác để đánh giá chuyển hóa tuần hồn xương Tuy nhiên khơng phải xét nghiệm thường quy 1.1.6.3 Sử dụng marker chu chuyển xương Một số marker quan trọng xác định là: - Marker tạo xương: Osteocalcin (OTC), Phosphatase kiềm, Các peptid procollagen - Marker huỷ xương: Phosphatse acid kháng Tartrate (TRAP), Pyridinoline (PYD), Desoxypyridinoline (DPD), Hydroxyproline, Calci, Glycosides hydroxylysine Sử dụng marker chu chuyển xương có ưu điểm đánh giá q trình chuyển hóa xương, có giá trị theo dõi điều trị loãng xương Tuy nhiên độ nhạy độ đặc hiệu không cao chẩn đốn lỗng xương [80] [7] 1.1.6.4 Các phương pháp đo mật độ xương Đo MĐX phương pháp thăm dị khơng xâm lấn thực dễ dàng để đánh giá khối lượng xương nguy gãy xương Có nhiều phương pháp sử dụng gồm [36] [58]: - Chụp cắt lớp vi tính định lượng (Quantitative computer tomography - QCT) - Hấp thụ photon đơn (Single photon absorptiometry - SPA) - Hấp thụ photon kép (Dual photon absorptiometry – DPA) - Siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS) - Hấp thụ tia X lượng đơn (Single energy Xray absorptiometry – SXA) - Hấp thụ tia X lượng kép (Dual energy Xray abssorptiometry – DEXA) - Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh độ phân giải cao: HR – QCT (chụp cắt lớp vi tính định lượng độ phân giả cao), MU MRI (micro MRI), chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dị… Việc lựa chọn sử dụng phương pháp để đo MĐX tùy thuộc vào định nhân viên y tế dựa hiểu biết bệnh nhân có yếu ... nghiên cứu 62 4 .2 Tình trạng mật độ xương số yếu tố liên quan bệnh nhân 64 đái tháo đường týp 4 .2. 1 Tình trạng mật độ xương bệnh nhân đái tháo đường týp 64 4 .2. 2 Một số yếu tố liên quan đến mật. .. bệnh nhân đái tháo đường týp Do tiến hành thực đề tài "Nghiên cứu tình trạng mật độ xương nguy gãy xương theo mơ hình FRAX bệnh nhân đái tháo đường týp 2" nhằm hai mục tiêu: Xác định tình trạng mật. .. tố liên quan đến mật độ xương tỷ lệ loãng xương 68 bệnh nhân đái tháo đường týp 4.3 Xác suất gãy xương 10 năm tới bệnh nhân đái tháo đường týp 75 theo mơ hình FRAX KẾT LUẬN 82 KHUYẾN NGHỊ 84 TÀI