Đang tải... (xem toàn văn)
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG VĂN MAI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ TH[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG VĂN MAI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ THÁI NGUYÊN, NĂM 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC DƯƠNG VĂN MAI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS NGUYỄN VĂN SƠN BSCKII NGUYỄN VĂN SỬU THÁI NGUYÊN, NĂM 2016 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan luận văn cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết luận văn hồn tồn trung thực chưa cơng bố hình thức trước Tác giả luận văn Dương Văn Mai ii LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc nhất, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng uỷ - Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học thầy cô môn Ngoại trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập thực luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới Ban Giám đốc Bệnh viện, bác sỹ, điều dưỡng khối Ngoại Bệnh Viện Đa khoa trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, Bệnh viện Nhi Trung ương Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ tạo điều kiện thuận lợi cho thời gian học tậpvà lấy số liệu nghiên cứu Đặc biệt tơi bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Văn Sơn, BSCK II Nguyễn Văn Sửu – người thầy tận tâm bảo, hướng dẫn kiến thức lẫn kinh nghiệm học tập nghiên cứu khoa học Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS.TS Trần Ngọc Sơn, TS Vũ Thị Hồng Anh – người thầy truyền kiến thức, nhiệt huyết học tập nghiên cứu khoa học cho suốt thời gian qua Tôi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ bờ bến với cơng lao sinh thành dưỡng dục bố mẹ Tôi xin cảm ơn vợ gái bên cạnh tôi, quan tâm, động viên tinh thần cho suốt trình học tập Chân thành cảm ơn bệnh nhân gia đình bệnh nhân nghiên cứu tạo điều kiện giúp đỡ trình nghiên cứu, cảm ơn người thân, anh em, bạn bè, đồng nghiệp động viên giúp đỡ sống học tập để có ngày hơm Thái Ngun, ngày 10 tháng 11 năm 2016 Dương Văn Mai iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân HCP : Hố chậu phải Ig A : Globulin miễn dịch A (Immune Globulin A) N : Tổng số bệnh nhân nghiên cứu PaCO2 : Phân áp CO2 máu động mạch (Pressure of arterial CO2) PT : Phẫu thuật PTNS : Phẫu thuật nội soi RT : Ruột thừa T : Thân nhiệt VRT : Viêm ruột thừa % : Tỷ lệ phần trăm iv MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iii MỤC LỤC iv DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii DANH MỤC HÌNH viii ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phôi thai học giải phẫu ruột thừa…………………………………… 1.1.1 Phôi thai học 1.1.2 Giải phẫu ruột thừa 1.2 Nguyên nhân, bệnh sinh giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp 1.2.1 Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp 1.2.2 Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp 1.2.3 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp 1.3 Đặc điểm lâm sàng viêm ruột thừa cấp trẻ em 1.4 Đặc điểm cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp trẻ em 1.5 Biến chứng viêm ruột thừa 10 1.6 Điều trị viêm ruột thừa cấp trẻ em 11 1.6.1 Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng 12 1.6.2 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trẻ em 13 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 21 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 21 v 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 21 2.3 Phương pháp nghiên cứu 21 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.3.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 21 2.4 Biến số tiêu nghiên cứu 22 2.4.1 Biến số định nghĩa 22 2.4.2 Chỉ tiêu nghiên cứu 23 2.5 Phương tiện nghiên cứu 28 2.6 Phương pháp phẫu thuật áp dụng nghiên cứu 28 2.7 Phương pháp thu thập xử lý số liệu 29 2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 30 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp trẻ em 31 3.2 Kết điều trị viêm ruột thừa cấp trẻ em phẫu thuật nội soi 36 Chương 4: BÀN LUẬN 45 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp trẻ em 45 4.2 Kết điều trị VRT trẻ em phẫu thuật nội soi troca 51 KẾT LUẬN 60 KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO vi DANH MỤC BẢNG 3.1 Liên quan tuyến y tế tiếp nhận chẩn đoán ban đầu … 33 3.2 Triệu chứng lâm sàng viêm ruột thừa cấp ……………… 34 3.3 Vị trí ruột thừa siêu âm ………………………………… 36 3.4 Đặc điểm tổn thương phẫu thuật ……………………… 36 3.5 Kỹ thuật xử lý ruột thừa ……………………………………… 37 3.6 Liên quan thời gian phẫu thuật với vị trí ruột thừa …… 38 3.7 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật …………… 39 3.8 Liên quan kết điều trị thời gian từ đau bụng đến phẫu thuật ……………………………………… 41 3.9 Liên quan kết điều trị với vị trí ruột thừa phẫu thuật ………………………………………………………… 42 3.10 Liên quan kết điều trị với tình trạng dịch ổ bụng ………………………………………………………… 42 3.11 Liên quan thời gian có nhu động ruột dịch ổ bụng phẫu thuật ……………………………………………… 4.1 43 So sánh thời gian từ đau bụng đến nhập viện Nguyễn Thế Sáng với nghiên cứu ………… 46 vii DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi …………….…… 31 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa dư …………… ……… 32 Biểu đồ 3.3 Thời gian từ đau đến nhập viện …………… 32 Biểu đồ 3.4 Vị trí khơi phát đau bụng …………………………… 34 Biểu đồ 3.5 Số lượng bạch cầu máu …………………… Biểu đồ 3.6 Hình ảnh ruột thừa siêu âm ………………… 35 Biểu đồ 3.7 Thời gian phẫu thuật ……………………………… 37 Biểu đồ 3.8 Thời gian có nhu động ruột ………………………… 38 Biểu đồ 3.9 Thời gian dùng kháng sinh sau phẫu thuật ………… 39 Biểu đồ 3.10 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) ………… 40 Biểu đồ 3.11 Kết giải phẫu bệnh …………………………… 40 Biểu đồ 3.12 Kết điều trị sớm sau phẫu thuật ………………… 41 Biểu đồ 3.13 Thời gian trở sinh hoạt bình thường sau mổ …… 44 35 viii DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu ruột thừa……………………………………… Hình 1.2 Động mach mạc treo ruột thừa………………………… Hình 1.3 Hình ảnh viêm ruột thừa siêu âm…………………… Hình 1.4 Vị trí đặt troca phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa Hình 1.5 Nội soi cắt ruột thừa ……… ………….……………….… 14 13 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) cấp cứu ngoại khoa thường gặp, nguyên nhân vi khuẩn kết hợp với yếu tố học (sỏi phân, giun đũa, hạt sạn…) làm tắc nghẽn lòng ruột thừa gây nên Theo thống kê viêm ruột thừa cấp chiếm 60-70% cấp cứu ngoại khoa bụng [2] Ở trẻ em đặc điểm tâm sinh lý khác với người lớn, biểu triệu chứng lâm sàng VRT thay đổi theo lứa tuổi, bệnh nhi nên dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, điều trị không kịp thời gây viêm phúc mạc, dẫn đến biến chứng nặng nề, chí ảnh hưởng đến tính mạng trẻ [8] Ngày nay, có hiểu biết đầy đủ sinh bệnh học, tích lũy kinh nghiệm khám lâm sàng tiến biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán điều trị, tỉ lệ chẩn đốn VRT muộn cịn cao Tại Mỹ, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa trẻ < tuổi – 2/10.000/ năm [27] Tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa trẻ em 20% [19] Như vậy, việc chẩn đoán nhanh sớm viêm ruột thừa để có thái độ xử trí đắn cịn thách thức lớn với bác sỹ lâm sàng, bác sĩ nhi khoa Khi trẻ chẩn đoán viêm ruột thừa cấp điều trị kinh điển phẫu thuật mở cắt ruột thừa, phẫu thuật mở cắt ruột thừa có lịch sử 100 năm coi phẫu thuật tiêu chuẩn [8] Năm 1983, Kurt Semm lần thực cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng [59] Từ đến nay, cắt ruột thừa nội soi chứng minh vượt trội phẫu thuật mở mặt như: hạ thấp tỉ lệ biến chứng tử vong, hồi phục sớm, giảm thời gian nằm viện, nhanh chóng trở sinh hoạt ngày, vết mổ nhỏ, đau thẩm mỹ Do vậy, cắt ruột thừa nội soi áp dụng rộng rãi toàn giới dần thay cho phẫu thuật mở cắt ruột thừa điều trị viêm ruột thừa cấp [49] Trên giới có nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp trẻ em đạt hiệu cao, từ việc sử dụng trocar nghiên cứu Millendez [47], hay đến kĩ thuật sử dụng trocar Sesia (2011) [54], Kang (2012) [35]… Ở Việt Nam, có vài cơng trình nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp trẻ em đạt kết tốt, tỷ lệ thành cơng cao như: Lê Dũng Trí, Phạm Như Hiệp (1999 – 2006) Bệnh viện Trung ương Huế nghiên cứu 500 bệnh nhi có 2% có biến chứng sau phẫu thuật có bệnh nhi phải phẫu thuật lại [4], Trần Ngọc Sơn, Nguyễn Thanh Liêm (2011) Bệnh viện Nhi Trung ương tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật 2,3% [19] Tại bệnh viện tuyến tỉnh phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trở thành thường quy, nhiên, phẫu thuật viên bác sĩ gây mê hồi sức phải cân nhắc lựa chọn phẫu thuật nội soi để cắt ruột thừa viêm trẻ em Tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa trẻ em người lớn áp dụng từ năm 2007, bệnh viện không ngừng đầu tư trang thiết bị phẫu thuật nội soi đội ngũ phẫu thuật viên thường xuyên đào tạo nâng cao, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa dần trở thành thường quy, có báo kết phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa người lớn với 247 BN tác giả Nguyễn Quang Hoà năm 2009 [5] với tỷ lệ thành cơng 97,2%, nhiên chưa có báo cáo tổng kết điều trị viêm ruột thừa cấp trẻ em phẫu thuật nội soi cách hệ thống tỉ mỉ, để từ nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trị viêm ruột thừa trẻ em bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ ngày tốt Chính thực đề tài: “Nghiên cứu kết điều trị viêm ruột thừa cấp trẻ em phẫu thuật nội soi bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ” với mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp trẻ em điều trị phẫu thuật nội soi khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 9/2014 - 4/2016 Đánh giá kết điều trị viêm ruột thừa cấp trẻ em phẫu thuật nội soi khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ từ tháng 9/2014 – 4/2016 3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Phôi thai học giải phẫu ruột thừa 1.1.1 Phôi thai học Cuối tháng thứ ba đời sống bụng mẹ, trình phát triển quai ruột thai nhi, quai ruột thoát vị thụt vào khoang màng bụng Đoạn gần hỗng tràng đoạn thụt vào trước tiên, xếp bên trái khoang màng bụng, sau quai ruột xếp bên phải Nụ manh tràng xuất giai đoạn phơi dài 12mm dạng chỗ phình hình nón ngách phía quai ruột ngun thuỷ, đoạn thụt vào sau lúc nằm góc bên phải khoang màng bụng, thuỳ gan phải Sau manh tràng hạ thấp xuống hố chậu phải, tạo đại tràng lên đại tràng góc gan khung đại tràng Đồng thời đầu xa manh tràng nảy túi thừa hẹp, mầm ruột thừa, mầm phát triển thành ruột thừa đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố chậu phải [56] 1.1.2 Giải phẫu ruột thừa Hình 1.1 Giải phẫu ruột thừa [Nguồn: giảng giải phẫu học, 2009] [20] Ruột thừa (RT) đoạn ruột tịt ống tiêu hoá dài – 10cm, đường kính 0,5 – 1cm Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lịng, tích 0,5ml – 1ml [33] Ở trẻ sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp Từ hai tuổi, gốc ruột thừa khép dần lại nhỏ dần làm lòng ruột thừa hẹp theo, nên ruột thừa dễ bị tắc gây viêm Điều giải thích viêm ruột thừa gặp trẻ hai tuổi [8] Vị trí ruột thừa đáy manh tràng, gốc RT nơi hội tụ ba dải dọc đáy manh tràng, góc hồi manh tràng – cm, trẻ em đáy manh tràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón điểm gốc ruột thừa Ở trẻ lớn manh tràng phát triển không nên ruột thừa nằm quay sang trái, sau vào Trong trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm sườn trái tháng thứ ba, sau quay sang sườn phải vào tháng thứ tư cuối kết thúc trình quay hố chậu phải Q trình dừng lại bất thường chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ [20] Theo Nguyễn Quang Quyền RT hố chậu phải (HCP) chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, lại RT tiểu khung, sau hồi tràng vào ổ bụng quai ruột [6] Ruột thừa Động mạch ruột thừa Manh tràng Mạch treo ruột thừa Hình 1.2 Động mạch mạc treo ruột thừa [Nguồn: pediatric surgery] [50] Mạc treo ruột thừa: RT treo vào manh tràng hồi tràng nhờ mạc treo nối tiếp với phần cuối mạc treo ruột non, mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa [6] 1.2 Nguyên nhân, bệnh sinh giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp 1.2.1 Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp Nguyên nhân gây viêm ruột thừa tắc nghẽn lòng ruột thừa, tắc nghẽn thường do: phì đại nang bạch huyết, chiếm 60% trường hợp viêm ruột thừa Ứ đọng sạn phân lòng ruột thừa 35% Vật lạ lòng ruột thừa chiếm tỷ lệ 4% trường hợp, thường gặp hạt trái nhỏ hạt chanh, ớt ký sinh trùng đường ruột Bướu thành ruột thừa hay bướu manh tràng, ruột thừa bị gập hay bị xoắn vặn, chiếm 1% trường hợp [2] 1.2.2 Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn, q trình bệnh lý phụ thuộc vào thể tích lịng ruột thừa, mức độ tắc nghẽn, xuất tiết liên tục niêm mạc ruột thừa, tính khơng đàn hồi niêm mạc ruột thừa Sự tắc nghẽn làm tăng áp suất lịng ruột thừa gây đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện cho vi trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc ruột thừa Đây giai đoạn viêm ruột thừa cấp Do ruột thừa có hệ thần kinh chi phối với ruột non nên biểu lâm sàng giai đoạn bệnh nhân thấy đau bụng âm ỉ quanh rốn hay thượng vị kèm theo nôn buồn nôn Sự xuất tiết ngày tăng làm tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây thiếu máu nuôi ruột thừa Đây giai đoạn viêm ruột thừa mủ Lúc lớp mạc ruột thừa viêm tấy tiếp xúc với phúc mạc thành gây đau nội tạng cảm nhận nửa bụng phải, khiến bệnh nhân đau khu trú hố chậu ấn tay vào Diễn biến bệnh tiếp tục, vùng thiếu máu nhiều ruột thừa bờ tự dẫn tới xuất điểm hoại tử Đây giai đoạn viêm ruột thừa hoại tử, giai đoạn đầu viêm ruột thừa có biến chứng, từ điểm hoại tử ruột thừa bị thủng vi trùng lòng ruột thừa loang nhanh vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa ngăn cản phân từ manh tràng trào xoang phúc mạc ruột thừa bị thủng Khi trình viêm khơng diễn tiến q nhanh, quai ruột mạc nối khu trú ổ viêm nhiễm tạo nên áp xe ruột thừa viêm phúc mạc khu trú Ở trẻ em diễn tiến nhanh bệnh lý viêm ruột thừa đưa đến bệnh cảnh viêm phúc mạc toàn thể [56] 1.2.3 Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết: kích thước RT to bình thường, đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ Về vi thể, có tượng xâm nhập bạch cầu thành RT, niêm mạc RT cịn ngun vẹn Khơng có phản ứng phúc mạc Viêm ruột thừa cấp thể mủ: RT sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đơi đầu ruột thừa to lên hình chuông ổ áp xe tập trung đầu ruột thừa, có giả mạc bám xung quanh, lịng ruột thừa có chứa mủ thối Ổ bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục phản ứng phúc mạc Về vi thể có nhiều ổ loét niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu nhiều ổ áp xe nhỏ thành ruột thừa Viêm ruột thừa hoại tử: có hình ảnh úa với đám hoại tử đen Ruột thừa hoại tử tắc mạch tiên phát thứ phát sau viêm mủ ruột thừa Ổ bụng vùng HCP túi Douglas có dịch đục thối, cấy có vi khuẩn Vi thể thấy có tượng viêm hoại tử toàn thành ruột thừa [1], [2], [29] 1.3 Đặc điểm lâm sàng viêm ruột thừa cấp trẻ em Triệu chứng năng: Đau bụng (80 – 100 %): triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện, lúc đầu đau vùng quanh rốn hố chậu phải, sau vài khu trú HCP hay lan khắp bụng Đau âm ỉ trội lên, lúc đầu đau ít, sau đau tăng lên Viêm ruột thừa sỏi phân, giun chui vào ruột thừa đau nhiều sốt nhẹ khơng sốt Thường dễ chẩn đốn nhầm với đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn [1] Theo nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Đạt [11] có 100% BN có đau bụng, 99,1% BN đau bụng HCP, nghiên cứu tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] khởi phát đau bụng HCP có 35,9% Nơn, buồn nơn (60 – 80%): thường xuất sau đau bụng vài giờ, nhiên có bệnh nhân bị viêm ruột thừa khơng nơn Đi ngồi phân lỏng (15 – 17%) thường gặp trẻ nhỏ Đái buốt, đái dắt: trẻ lớn 10%, trẻ nhỏ 28% [1] Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhi thường sốt khoảng 37,5 – 38ºC, mạch 90 – 100 lần/ phút Nếu sốt cao 39 - 40 ºC thường viêm ruột thừa có biến chứng viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa [1], [34] Trong nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Đạt [11] có 68,8% BN có sốt nhẹ, BN hạ thân nhiệt Nghiên cứu Nguyễn Thế Sáng [9] có 66,2% BN có sốt Triệu chứng thực thể: Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau hố chậu phải, mào chậu, gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị… thông thường điểm Mac- Burney [36] Phản ứng thành bụng: phản xạ co thành bụng gây nên thầy thuốc ấn sâu vào thành bụng Vùng đau phản ứng thành bụng lan rộng nhiễm trùng nặng Trong trường hợp nghi ngờ phải khám theo dõi nhiều lần để so sánh [56] Trong nghiên cứu tác giả Nguyễn Văn Đạt có 100% BN có phản ứng thành bụng HCP, tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] cho kết 84,6% Cảm ứng phúc mạc: phúc mạc bị kích thích biểu cảm ứng phúc mạc Thường có bệnh nhân viêm ruột thừa đến muộn [2] 8 Thăm trực tràng: trẻ em phải dùng ngón út, mục đích tìm điểm đau túi Douglas túi bên phải Nhưng trẻ nhỏ dấu hiệu có giá trị thường viêm ruột thừa muộn [22] Như vậy, viêm ruột thừa trẻ em triệu chứng hay gặp đau bụng, sốt, buồn nơn, khám có phản ứng thành bụng Tuy nhiên, đặc điểm tâm sinh lý trẻ em biểu bệnh đa dạng, diễn biến bệnh nhanh nên chẩn đốn cịn khó khăn, phát muộn làm cho bệnh nặng thêm 1.4 Đặc điểm cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp trẻ em Công thức máu Số lượng bạch cầu thường tăng 10.000/mm3, công thức bạch cầu chuyển trái, tỷ lệ bạch cầu da nhân trung tính tăng 75% Vẫn có trường hợp bạch cầu bình thường (27% theo thống kê Nguyễn Thanh Liêm), chí 5% bệnh nhi có số lượng bạch cầu giảm [8] Nếu số lượng bạch cầu 18.000/mm3 thường có biến chứng thủng hay hoại tử gây viêm phúc mạc Xét nghiệm CRP Là xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C (C – reactive protein [CRP]) CRP glycoprotein gan sản xuất có đặc điểm kết hợp với polysaccharide C phế cầu, bình thường khơng thấy protein máu Tình trạng viêm cấp với phá hủy mơ thể kích thích sản xuất protein gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng C huyết CRP điển hình tăng vịng kể từ có tình trạng viêm, điều cho phép xác định tình trạng viêm sớm nhiều so với sử dụng tốc độ máu lắng Giá trị CPR không bị ảnh hưởng thay đổi nồng độ globulin máu hematocrit nên có giá trị nồng độ globulin hematocrit máu Giới hạn bình thường: -10 mg/dl hay