ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC ĐỖ LẬP KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PÔN KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC HÀ NỘI 2018 htt[.]
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƢỢC ĐỖ LẬP KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PƠN KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC HÀ NỘI - 2018 NU ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ac y ,V KHOA Y DƢỢC an dP rm ĐỖ LẬP Me dic ine KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PƠN of KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC ol Khóa : QH.2013.Y PGS.TS BÙI THANH TÙNG Co py rig ht © Sc ho Giảng viên hƣớng dẫn: Ths HOÀNG THỊ LAN ANH HÀ NỘI - 2018 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma NU LỜI CẢM ƠN rm ac y ,V Đầu tiên em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Ths.Hoàng Thị Lan Anh – Khoa Dƣợc - Bệnh viện Xanh Pôn, PGS.TS.Bùi Thanh Tùng - Phó trƣởng phịng Quản lý khoa học hợp tác phát triển - Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội ngƣời trực tiếp hƣớng dẫn giúp đỡ em trình học tập làm khóa luận tốt nghiệp Nhờ có giúp đỡ thầy mà em hoàn thành học hỏi đƣợc nhiều kiến thức từ việc làm khóa luận an dP Em xin chân thành cảm ơn tới Ban chủ nhiệm Khoa, thầy cô Khoa Y Dƣợc tạo điều kiện giúp đỡ em q trình làm khóa luận ine Em xin chân thành cảm ơn tới toàn bác sĩ, điều dƣỡng, cán nhân viên bệnh viện đa khoa Xanh Pôn giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi để em hoàn thành khóa luận Hà Nội, tháng năm 2018 Đỗ Lập Co py rig ht © Sc ho ol of Me dic Cuối xin cảm ơn gia đình, ngƣời thân động viên, giúp đỡ trình học tập rèn luyện PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma NU DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Adverse Drug Reaction - Phản ứng có hại thuốc AVK Antivitamin K - Thuốc chống đông kháng Vitamin K BN Bệnh nhân Clcr Clearance Creatinin – Độ thải Creatinin DVT Deep Venous Thrombosis - Huyết khối tĩnh mạch sâu INR International Normalized Ratio- Chỉ số bình thƣờng hóa quốc tế NOACS Novel anticoagulants - Thuốc kháng đông đƣờng uống hệ VTE Venous ThromboEmbolism –Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch XH Xuất huyết Co py rig ht © Sc ho ol of Me dic ine an dP rm ac y ,V ADR PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma NU MỤC LỤC ,V DANH MỤC BẢNG ac y DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ rm CHƢƠNG - TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan q trình đơng máu an dP 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Khái quát chế đông máu 1.1.3 Các giai đoạn đông máu huyết tƣơng ine 1.2 Tổng quan q trình tăng đơng huyết khối dic 1.2.1 Sinh bệnh học tăng đông máu 1.2.2 Bệnh sinh huyết khối Me 1.3 Tổng quan thuốc chống đông máu 1.3.1 Định nghĩa of 1.3.2 Thuốc chống đông kháng vitamin K ol 1.3.3 Thuốc chống đông đƣờng uống hệ 13 ho CHƢƠNG - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20 Sc 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 20 © 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20 ht 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20 rig 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 20 Co py 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20 2.2.2 Phƣơng pháp lấy mẫu 20 2.2.3 Thu thập thông tin 20 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma NU 2.3 Nội dung nghiên cứu 20 ,V 2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 20 2.3.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng NOACS 20 ac y 2.3.3 Đánh giá tính an toàn sử dụng NOACS 21 rm 2.4 Tiêu chuẩn đánh giá việc sử dụng NOACS 21 2.4.1 Đánh giá tính hợp lý 21 2.4.1.1 Chỉ định 21 an dP 2.5 Xử lý số liệu 23 CHƢƠNG - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 25 ine 3.1.1 Tuổi, giới tính 25 dic 3.1.2 Phân loại sử dụng thuốc theo khoa 26 Me 3.1.3 Phân loại bệnh theo chẩn đoán 26 3.1.4 Phân loại bệnh nhân theo thuốc sử dụng 27 of 3.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng NOACS 27 ol 3.2.1 Chỉ định dùng kháng đông đƣờng uống 27 ho 3.2.2 Chế độ liều dùng NOACS 28 Sc 3.2.3 Đánh giá liều dùng NOACS 29 © 3.2.4 Thời điểm dùng NOACS bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng/gối 30 ht 3.3 Đánh giá tính an toàn sử dụng NOACS 31 py rig 3.3.1 Nồng độ creatinin máu 31 3.3.2 Giám sát tƣơng tác thuốc 32 Co CHƢƠNG - BÀN LUẬN 35 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma NU 4.1 Đặc điểm bệnh nhân 35 ,V 4.1.1 Tuổi, giới tính 35 4.1.2 Phân loại sử dụng thuốc theo khoa 36 ac y 4.1.3 Phân loại theo bệnh chẩn đoán 37 rm 4.1.4 Phân loại bệnh nhân theo thuốc sử dụng 37 4.2 Đánh giá tính hợp lý sử dụng NOACS 38 4.2.1 Chỉ định dùng kháng đông đƣờng uống 38 an dP 4.2.2 Chế độ liều dùng NOACS 38 4.2.3 Đánh giá liều dùng NOACS 38 ine 4.2.4 Thời điểm dùng NOACS bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng/gối 39 dic 4.3 Đánh giá tính an tồn sử dụng NOACS 40 4.3.1 Nồng độ creatinin máu 40 Me 4.3.2 Giám sát tƣơng tác thuốc 40 of KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 42 Co py rig ht © Sc ho PHỤ LỤC ol TÀI LIỆU THAM KHẢO PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma NU DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tình trạng tăng đơng tiên phát ,V Bảng 1.2 Tình trạng tăng đơng thứ phát ac y Bảng 1.3 Tƣơng tác NOACS với thuốc khác 16 rm Bảng 1.4 Những BN có lợi với điều trị thuốc kháng đơng 18 Bảng 1.5 Những BN có lợi điều trị với thuốc kháng đông 18 Bảng 2.1 Phân loại mức độ suy thận 21 an dP Bảng 2.2 Liều dùng Dabidatran Rivaroxaban theo khuyến cáo nhà sản xuất 22 Bảng 2.3 Liều dùng Dabidatran Rivaroxaban cho bệnh nhân suy thận 23 ine Bảng 3.1 Đặc điểm bệnh nhân 25 dic Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo thuốc sử dụng 27 Bảng 3.3 Chỉ định dùng kháng đông đƣờng uống 27 Me Bảng 3.4 Chế độ liều dùng NOACS 28 of Bảng 3.5 Đánh giá liều dùng bệnh nhân trƣờng hợp suy thận 29 Bảng 3.6 Thời điểm dùng NOACS 30 ho ol Bảng 3.7 Nồng độ creatinin máu 32 Bảng 3.8 Kết giám sát tƣơng tác thuốc Dabigatran 32 Sc Bảng 3.9 Kết giám sát tƣơng tác thuốc Rivaroxaban 32 © Bảng 4.1 Thang điểm Well tiêu chuẩn lâm sàng 36 Co py rig ht Bảng 4.2 Phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối có làm tăng nguy DVT 37 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma NU DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Các giai đoạn q trình đông máu ,V Hình 1.2 Cơ chế tác động thuốc chống đơng 13 ac y Hình 1.3 Tóm tắt chế đặc điểm thuốc kháng đơng so với warfarin .14 rm Hình 3.1 Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi 26 Hình 3.2 Phân loại sử dụng thuốc theo khoa điều trị 26 Hình 3.3 Phân loại bệnh theo chẩn đốn 27 an dP Hình 3.4 Chỉ định dùng kháng đông đƣờng uống 28 Hình 3.5 Thời điểm dùng thuốc sau phẫu thuật 31 Hình 3.6 Tần suất gặp tƣơng tác thuốc 32 ine Hình 3.7 Tƣơng tác Dabigatran với thuốc 33 Co py rig ht © Sc ho ol of Me dic Hình 3.8 Tƣơng tác Rivaroxaban với thuốc 34 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma NU ĐẶT VẤN ĐỀ © Sc ho ol of Me dic ine an dP rm ac y ,V Trong số năm gần thuốc chống đông máu đƣờng uống (NOACS) đƣợc sử dụng rộng rãi Việt Nam nhƣ liệu pháp thay thể cho kháng Vitamin K để để phòng ngừa điều trị bệnh huyết khối tắc mạch Thực tế cho thấy việc điều trị thuốc kháng vitamin K có nhiều hạn chế gây khó khăn thực hành lâm sàng nhƣ: khó dự đoán đáp ứng, cửa sổ điều trị hẹp, phải theo dõi chỉnh liều thƣờng xuyên, tƣơng tác với nhiều thuốc chuyển hóa qua P450 gan, ảnh hƣởng thức ăn lên hấp thu thuốc, nên làm tăng giảm nồng độ thuốc, tỉ lệ xuất huyết (XH) cao Bên cạnh đó, thuốc có thời gian khởi phát chấm dứt tác dụng chậm nên lâu đạt hiệu điều trị kéo dài xử trí liều Trong thực tế lâm sàng, có khoảng 25% BN có định đƣợc dùng kháng vitamin K Do đó, thuốc kháng đơng đƣờng uống cần thiết để khắc phục đƣợc nhƣợc điểm thuốc kháng vitamin K [1,4] Các thuốc kháng đông đƣờng uống (NOACS) đƣợc chứng minh hiệu điều trị bệnh tim mạch nhƣ: rung nhĩ, van tim học, thuyên tắc tĩnh mạch, huyết khối tim Các NOACS bao gồm dabigatran, rivaroxaban, apixapan, edoxaban…ngày đƣợc sử dụng rộng rãi nhằm mục đích dự phịng điều trị bệnh lý huyết khối gây tắc mạch bệnh nhƣ: rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc phổi, hay bệnh van tim [14] Tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, thuốc chống đông đƣờng uống hệ đƣợc đƣa vào sử dụng với biệt dƣợc Rivaroxaban Dabigatran với hàm lƣợng tƣơng ứng 10mg, 15mg, 20mg 75mg, 110mg [8] Các nghiên cứu việc sử dụng nhóm thuốc thực tế lâm sàng Việt Nam chƣa nhiều, thực đề tài: “Khảo sát Co py rig ht hình sử dụng thuốc chống đơng đường uống hệ Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn” nhằm mục tiêu: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông đƣờng uống hệ đối tƣợng bệnh nhân mẫu nghiên cứu PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Co py rig ht © Sc ho ol of Me dic ine an dP rm ac y ,V NU Nghiên cứu nhằm cung cấp tƣ liệu tình hình sử dụng thuốc chống đông đƣờng uống hệ bệnh viện đa khoa Xanh Pơn, từ rút ý kiến đóng góp để việc sử dụng thuốc an toàn hiệu PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma dic ine an dP rm ac y ,V NU CHƢƠNG - TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan trình đông máu 1.1.1 Định nghĩa Sự đông máu trình phức tạp chế quan trọng trình cầm máu Khi thành mạch máu bị tổn thƣơng, máu đƣợc cầm nhờ chỗ tổn thƣơng đƣợc che phủ cục máu đông chứa tiểu cầu sợi huyết Rối loạn đơng máu làm tăng nguy chảy máu và/hoặc tạo cục máu đông huyết tắc Cơ chế đông máu đƣợc bảo tồn tiến hóa; lớp thú, hệ thống đông máu bao gồm hai thành phần: tế bào (tiểu cầu) protein (các yếu tố đông máu) Phản ứng đơng máu đƣợc kích hoạt sau chấn thƣơng làm tổn hại đến nội mạc mạch máu Tiểu cầu tạo nút chặn cầm máu vết thƣơng, q trình cầm máu ban đầu Q trình cầm máu thứ phát diễn đồng thời, yếu tố đông máu huyết tƣơng đáp ứng chuỗi phản ứng để tạo sợi huyết có vai trò củng cố nút chặn tiểu cầu [34] Co py rig ht © Sc ho ol of Me 1.1.2 Khái qt chế đơng máu Q trình đơng máu gồm giai đoạn: Cầm máu nguyên phát Đông máu huyết tƣơng Tiêu cục máu đông Cầm máu nguyên phát (cầm máu ban đầu), diễn lập tức, có hai yếu tố quan trọng tiểu cầu (kết hợp thành nút chặn tiểu cầu) thành mạch (hiện tƣợng co mạch) Tiểu cầu kết dính vào nơi thành mạch bị tổn thƣơng trực tiếp hay thông qua yếu tố von Willebrand Cầm máu thứ phát (đông máu huyết tƣơng) diễn chậm (vài phút tới giờ), dẫn tới việc hình thành cục máu đơng Sau khỏi lịng mạch – phút, máu bắt đầu đơng lại Đông máu nghĩa chuyển máu từ thể lỏng sang thể đặc nhờ chuyển fibrinogen hòa tan huyết tƣơng thành fibrin khơng hịa tan dƣới xúc tác thrombin Các fibrin kết dính lại với thành mạng lƣới giam giữ tế bào máu huyết tƣơng tạo thành cục máu đông [2,20] PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma NU ,V ho ol of Me dic ine an dP rm ac y 1.1.3 Các giai đoạn đông máu huyết tƣơng Q trình đơng máu huyết tƣơng gồm giai đoạn chính: Giai đoạn 1: Hình thành prothrombinase Giai đoạn 2: Hình thành thrombin Giai đoạn 3: Hình thành fibrin từ fibrinogen Co py rig ht © Sc Hình 1.1 Các giai đoạn q trình đơng máu Giai đoạn 1: Là giai đoạn tạo thành phức hợp prothrombinase (cũng đƣợc gọi giai đoạn thromboplastin hoạt động yếu tố chuyển prothrombin), trình phức tạp kéo dài thông qua hai chế nội sinh (nếu máu bị tổn thƣơng) ngoại sinh (nếu có chấn thƣơng thành mạch mô bị tổn thƣơng) Đông máu ngoại sinh: Khi mô bị tổn thƣơng, giải phóng thromboplastin (yếu tố III) phospholipid mơ Hai yếu tố kết hợp với Ca2+ hoạt hóa yếu tố VII Yếu tố VII hoạt hóa kết hợp với Ca2+ hoạt hóa yếu tố IX Yếu tố PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ol of Me dic ine an dP rm ac y ,V NU IX kết hợp với Ca2+ hoạt hóa yếu tố V Yếu tố V hoạt hóa tạo thrombokinase ngoại sinh Đơng máu nội sinh (chất hoạt hóa máu), thành mạch bị tổn thƣơng, sợi collagen hoạt hóa yếu tố XII máu Yếu tố XII hoạt hóa IX Yếu tố IX hoạt hóa VIII; phospholipid tiểu cầu hoạt hóa XI, yếu tố IX hoạt hóa X Yếu tố X hoạt hóa V Yếu tố V hoạt hóa kết hợp với Ca2+ tạo thrombokinase nội sinh Giai đoạn 2: Giai đoạn chuyển prothrombin (yếu tố II) thành thrombin Với có mặt ion Ca2+, prothrombinkinase chuyển prothrombin thành thrombin Lúc đầu, chuyển prothrombin xảy chậm để tạo lƣợng thrombin cần thiết cho máu đơng Sau đó, thrombin làm tăng tốc độ trình tạo thân cách hoạt hóa yếu tố V yếu tố VIII Yếu tố VIII hoạt hóa thành phần phức hợp enzyme hoạt hóa yếu tố X Yếu tố V hoạt hóa thành phần prothrombinase Cả hai yếu tố góp phần làm tăng q trình chuyển prothrombin thành thrombin Thrombin hoạt hóa yếu tố XIII để ổn định mạng lƣới fibrin Giai đoạn 3: Giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin Dƣới tác dụng thrombin, fibrinogen chuyển thành fibrin đơn phân Sau fibrin tự trùng hợp tạo thành mạng lƣới fibrin không hịa tan Thrombin hoạt hóa yếu tố VIII Yếu tố VIII hoạt hóa với có mặt ion Ca2+ làm mạng lƣới fibrin trở nên ổn định nhờ dây nối đồng hóa trị sợi fibrin [2,20] Co py rig ht © Sc ho 1.2 Tổng quan q trình tăng đơng huyết khối 1.2.1 Sinh bệnh học tăng đơng máu Tình trạng tăng đơng máu xảy cân hệ thống hoạt hóa ức chế đơng máu tăng hoạt hóa đông máu giảm ức chế đông máu, tiêu sợi huyết dẫn đến cục máu đông lan rộng giới hạn cần thiết, gây tắc nghẽn mạch Tăng đông máu đƣợc chia thành hai nhóm: Tăng đơng tiên phát tăng đơng thứ phát [13,20] Tình trạng tăng đơng tiên phát thƣờng gây nên bất thƣờng số lƣợng chất lƣợng yếu tố tham gia vào q trình ức chế đơng máu Hầu hết bất thƣờng trình đột biến gen gây nên Tình trạng tăng đơng tiên phát dễ gây huyết khối trẻ tuổi, tái phát nhiều lần Bệnh nhân có PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Bảng 1.1 Tình trạng tăng đông tiên phát Thiếu hụt Antithrombin (AT) III Thiếu hụt heparin cofactor II Thiếu hụt protein C Thiết hụt protein S Bất thƣờng chức fibrinogen Thiếu hụt yếu tố XII Bất thƣờng chức plasminogen Thiếu hụt chất hoạt hóa plasminogen Tăng chất ức chế hoạt hóa plasminogen ine an dP ac y Tình trạng rm STT ,V NU tình trạng tăng đơng tiên phát dễ dàng bị huyết khối, huyết khối nặng lên có yếu tố gây nên tình trạng tăng đơng mắc phải kết hợp nhƣ: có thai, nhiễm trùng, bất động lâu Co py rig ht © Sc ho ol of Me dic Tăng đơng thứ phát tình trạng tăng đông gây nên kết hợp nhiều yếu tố mắc phải, có xu hƣớng hình thành huyết khối chế phức tạp thƣờng đa yếu tố nhƣ tiểu cầu, thành mạch, hoạt tính yếu tố đông máu, hệ thống tiêu sợi huyết Đƣợc chia làm ba nhóm chính, dựa vào ngun nhân gây nên tình trạng tăng đơng theo tam chứng Virchow gồm có: Bất thƣờng dịng chảy: Mọi tình trạng gây ứ trệ dòng chảy máu nhƣ bất động lâu ngày, chèn ép khối u, shock…sự ứ trệ làm tăng nồng độ tiểu cầu yếu tố đông máu Bất thƣờng thành mạch: diện bề mặt bất thƣờng tiếp xúc với máu tổn thƣờng có vật liệu lạ nhƣ van tim nhân tạo Tăng nồng độ mức độ hoạt hóa yếu tố tham gia đông – cầm máu PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma STT NU Bảng 1.2 Tình trạng tăng đơng thứ phát Tình trạng Sau phẫu thuật Tăng homocystein máu Đa hồng cầu Tăng độ nhớt máu Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch Các bề mặt nhân tạo (van tim nhân tạo) Tăng tiểu cầu tiên phát rối loạn tăng sinh tủy khác Tăng lipid máu Đái tháo đƣờng 10 Giảm tiểu cầu heparin 11 Bệnh ác tính 12 Mang thai 13 Sử dụng thuốc tránh thai 14 Chất kháng đông lupus (LA) 15 Tăng fibrinogen, yếu tố VII, yếu tố vonWillebrand Me dic ine an dP rm ac y ,V Co py rig ht © Sc ho ol of 1.2.2 Bệnh sinh huyết khối Huyết khối trình dẫn đến hình thành cục máu đơng thể Các yếu tố đóng vai trị xác định chế bệnh sinh gồm: Yếu tố thành mạch: khơng tồn vẹn lớp nội mơ Từ thƣơng tổn có chất tự nhiên khác (chấn thƣơng, viêm, dị ứng, nhiễm độc, nguyên nhân dinh dƣỡng), thƣơng tổn nội mạc giải phóng thromboplastin tổ chức Dƣới tác động yếu tố huyết tƣơng: yếu tố VII, yếu tố X, yếu tố V, thromboplastine tổ chức chuyển thành prothrombinase (tức thromboplastine hoạt hóa) Các tiểu cầu cố định mép vết thƣơng để tạo thành cục huyết khối trắng (nút tiểu cầu), cục tắc có thành phần fibrin-máu hay huyết khối đỏ [13] Do vậy, vết loét lớp nội mạc động mạch mảng xơ vữa khởi phát hệ thống hình thành cục máu đông ngoại sinh gây huyết khối động mạch PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma Yếu tố máu Máu tăng đơng tăng thời gian hình thành thromboplastine ngoại sinh, suy giảm chế ức chế, antithrombine rối loạn fibrinogen Đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, rối loạn chuyển hóa lipid yếu tố thuận lợi cho hình thành huyết khối Yếu tố huyết động Tốc độ tuần hoàn chậm yếu tố chủ yếu hình thành huyết khối tĩnh mạch [18] Thực tế yếu tố khơng gây tác động riêng rẽ mà tƣơng tác mức độ khác nhau, yếu tố thành mạch tiểu cầu đóng vai trị chủ yếu nguyên nhân huyết khối động mạch, tốc độ tuần hồn chậm rối loạn mơi trƣờng tuần hoàn lại nguyên nhân chủ yếu huyết khối tĩnh mạch an dP rm ac y ,V NU - ho ol of Me dic ine Quá trình bảo vệ sinh lý chống lại huyết khối Prostaglandin (PGI2): đƣợc tổng hợp thành mạch bình thƣờng, chống lại tƣợng kết dính tiểu cầu, phân tán tiểu cầu kết dính lại Dịng chảy máu tuần hoàn làm phân tán đám tiểu cầu, hịa tan thrombine bề mặt huyết khối Gan hệ thống liên võng nội mạc, mặt sản xuất chất ức chế tự nhiên (đặc biệt antithrombin), mặt khác phá hủy trung hịa yếu tố đơng máu hoạt hóa Sự tiêu thụ fibrin sinh lý làm hòa tan mảnh fibrin [14] Co py rig ht © Sc 1.3 Tổng quan thuốc chống đông máu 1.3.1 Định nghĩa Thuốc chống đơng thuốc giúp làm giảm q trình hình thành cục máu đơng (huyết khối) hệ tuần hồn Trong số bệnh lý, thể dễ tạo cục máu đông (huyết khối) không cần thiết Các cục máu đơng gây hậu nghiêm trọng chỗ di chuyển đến phần khác thể, ví dụ di chuyển đến não làm liệt nửa ngƣời, mê Các thuốc chống đông đƣợc sử dụng để phịng ngừa hình thành cục máu đơng tim mạch máu, trƣờng hợp: PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma rm ac y ,V NU tim to, suy tim nhiều; loạn nhịp hoàn tồn (rung nhĩ); có tƣợng tăng đơng buồng tim; suy tĩnh mạch huyết khối tĩnh mạch; đƣợc thay van tim nhân tạo [33] Thuốc chống đơng nhóm đối kháng vitamin K loại thuốc chống đông đƣợc sử dụng nhiều Thuốc cần dùng lần ngày nhƣng trì đƣợc tình trạng chống đơng ổn định đƣợc hấp thu tốt qua đƣờng uống có thời gian bán hủy dài (khoảng 37 giờ) Hiện số tác dụng phụ thuốc chống đông kháng vitamin K nhƣ xuất huyết não mà thuốc chống đông hệ đƣợc sử dụng dần để thay [9,11] of Me dic ine an dP 1.3.2 Thuốc chống đông kháng vitamin K Thuốc kháng vitamin K đƣợc tìm từ 60 năm đƣợc dùng để điều trị chống đông từ 40 năm [39] Các thuốc kháng vitamin K dẫn xuất coumarin gồm warfarin, acenocoumarol, phenprocoumon ethylbiscoumacetat Các thuốc kháng vitamin K ức chế enzym vitamin Kepoxide-reductase vitamin Kreductase, qua ức chế chuyển vitamin K dạng oxy-hóa thành vitamin K dạng khử Hậu thiếu hụt vitamin K dạng khử suy giảm phản ứng carboxyl-hóa biến tiền yếu tố đơng máu (chƣa có hoạt tính) thành yếu tố đơng máu có hoạt tính [21] Nhƣ vậy, chế tác dụng thuốc kháng vitamin K ức chế tổng hợp dạng có hoạt tính yếu tố đơng máu phụ thuộc vitamin K (gồm yếu tố II, VII, IX X) Co py rig ht © Sc ho ol 1.3.2.1 Cơ chế Các kháng vitamin K tác dụng cạnh tranh với vitamin K tế bào gan mà tế bào tổng hợp nên yếu tố đông máu huyết tƣơng: II, VII, IX, X Vitamin K có khả tác động nhƣ nhóm prosthetic enzym cần thiết cho tổng hợp Tác động thuốc kéo theo thiếu hụt yếu tố khác làm giảm nhiều tỷ lệ prothrombin Gan lúc tổng hợp nên protein khơng hồn chỉnh gọi PIAVK (protein induced by vitamin K absence or antagonists) Đặc điểm protein khơng có số lƣợng lớn vị trí acid carboxyglutamine cần thiết để gắn calci [21,48] Vì có khả làm giảm tỷ lệ thrombin làm chậm hình thành thrombine, tạo thuận lợi cho tác dụng antithrombine sinh lý nên AVK có tác dụng phịng ngừa hình thành huyết khối PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma an dP rm ac y ,V NU Hiệu điều trị khơng có tức Để tác động tỷ lệ prothrombine thời gian cần thiết ngày, 36 yếu tố X, 24h yếu tố IX, yếu tố VII Điều trị lâu dài cần thiết để có đƣợc giảm đông ổn định [10] Tác dụng AVK bị ảnh hƣởng yếu tố đông máu khác (yếu tố V, VII, tiểu cầu, antithrombine huyết tƣơng) mà chịu ảnh hƣởng yếu tố tham gia vào chuyển hóa protein: tác dụng chống đông đƣợc tăng cƣờng gan giảm tổng hợp protein trƣờng hợp suy gan, suy kiệt nặng trƣờng hợp tăng cƣờng chuyển hóa protein (cƣờng giáp, nhiễm trùng, điều trị corticoid) rig ht © Sc ho ol of Me dic ine 1.3.2.2 Dƣợc động học Các AVK đƣợc hấp thu nhanh chóng đƣờng tiêu hóa (dƣới 24h nhƣ khơng có rối loạn tiêu hóa) [48] Nó đƣợc vận chuyển albumin huyết tƣơng cố định chủ yếu gan Thuốc đƣợc đào thải theo mật dƣới dạng chất chuyển hóa khơng hoạt động, tái hấp thu theo chu trình ruột gan tiết theo đƣờng thận [43] Tác dụng chống đông thay đổi tùy thuộc cá thể thay đổi cá thể Chuyển hóa AVK bị ảnh hƣởng nhiều yếu tố: thức ăn có nhiều hay vitamin K, có uống rƣợu hay khơng, tình trạng hấp thu ruột, thuốc: salycylat (nhất aspirin), noramidopyrine, phenylbutazone dẫn xuất nó, clofibrate, probenecide, sulfamid kháng sinh có phổ rộng, cimetidine, thyroxin, thuốc chống động kinh dẫn xuất hydantonin, quinine, quinidine, tolbutamid, allopurinol, amiodarone, cephalosporin… làm tăng cƣờng tác dụng AVK Ngƣợc lại bacbiturate, meprobamate, ethinyl oetradiol, rifampicine, thuốc lợi tiểu, digitalis kháng giáp tổng hợp làm giảm tác dụng AVK Suy thận làm tăng cƣờng tác dụng AVK, đặc biệt sintrom [3,21] Các AVK qua đƣợc hàng rào thai sữa mẹ Thuốc chống định tháng đầu tháng cuối thời kỳ mang thai giai đoạn nuôi sữa mẹ [3] Co py 1.3.2.3 Chỉ định Điều trị bệnh 10 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ac y ,V NU Điều trị bệnh chủ yếu dành cho trƣờng hợp huyết khối xảy hay huyết khối vừa hình thành: viêm tắc tĩnh mạch, nhồi máu phổi, tắc động mạch ngoại biên có đƣờng kính nhỏ, đợt huyết khối bệnh động mạch chi dƣới, huyết khối mạch vành, tắc mạch não mà chế tai biến mạch rõ ràng [2] Sc ho ol of Me dic ine an dP rm Điều trị phòng ngừa Dự phòng đột quỵ huyết khối tất bệnh nhân rung nhĩ, trừ trƣờng hợp rung nhĩ đơn độc có nguy đột quỵ thấp chống định với AVK Nếu bệnh nhân có số yếu tố nguy C, H, A, D chọn lựa aspirin 75–325 mg/ngày thuốc kháng vitamin K (INR = 2–3) Cịn bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy (trong số yếu tố nguy C, H, A, D) có tiền sử đột quỵ/cơn thiếu máu não thống qua (S2) nên dùng thuốc kháng vitamin K (INR = 2–3) [5,9] Điều trị chống đông dài ngày kháng vitamin K phải đƣợc tiến hành cách hệ thống: Trong trƣờng hợp van tim nhân tạo (3 tháng van sinh học, đời van học); nguy huyết khối 40% trƣờng hợp không điều trị chống đông, 5% trƣờng hợp đƣợc chống đông cách hiệu [4,9] Trong bệnh van tim van có biến chứng loạn nhịp tim hay suy tim [9] Trong bệnh lý tim nguyên phát có tim to suy tim Trong rung nhĩ kịch phát hay rung nhĩ mạn tính có yếu tố nguy huyết khối phối hợp (tiền sử tai biến mạch não, bệnh lý mạch vành, suy tim, tiểu đƣờng, tăng huyết áp, bệnh van tim, cƣờng giáp) INR nằm khoảng 2-3 [5] Co py rig ht © 1.3.2.4 Chống định Cơ địa chảy máu (chảy máu tiêu hóa, suy gan nặng, bệnh máu) Loét đƣờng tiêu hóa tiến triển Tăng huyết áp nặng với tổn thƣơng quan trọng đáy mắt Viêm màng ngồi tim cấp Phình tách thành động mạch chủ 11 PDF Watermark Remover DEMO : Purchase from www.PDFWatermarkRemover.com to remove the waterma ... ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ac y ,V KHOA Y DƢỢC an dP rm ĐỖ LẬP Me dic ine KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG THẾ HỆ MỚI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA XANH PƠN of KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP... sử dụng nhóm thuốc thực tế lâm sàng Việt Nam chƣa nhiều, chúng tơi thực đề tài: ? ?Khảo sát Co py rig ht hình sử dụng thuốc chống đông đường uống hệ Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn? ?? nhằm mục tiêu: Khảo. .. khối gây tắc mạch bệnh nhƣ: rung nhĩ, huyết khối tĩnh mạch thuyên tắc phổi, hay bệnh van tim [14] Tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, thuốc chống đông đƣờng uống hệ đƣợc đƣa vào sử dụng với biệt dƣợc