Bài giảng thuốc lợi tiểu

THUỐC LỢI TIỂU MỤC TIÊU HỌC TẬP Trình bày đặc điểm chung thuốc lợi tiểu (phân loại, chế, ví trí tác động ) Trình bày dược động học, tác dụng, chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, định, chống định, tương tác thuốc thuốc: lợi tiểu quai (furosemid), thiazid (hydrochlorothiazid) Phân tích định tác dụng KMM từ tác dụng chế thuốc Phân tích vai trị thuốc lợi tiểu điều trị suy tim tăng huyết áp ĐẠI CƯƠNG 1.1 Khái niệm thuốc lợi tiểu? • Tăng khối lượng nước tiểu • Chủ yếu: tăng thải Na+ H2O dịch ngoại bào → làm ↓ thể tích dịch ngoại bào thể tích huyết tương → CĐ thuốc lợi tiểu ? Phù, suy tim tăng huyết áp 1.2 Cơ chế hình thành nước tiểu? • Lọc cầu thận • Tái hấp thu ống thận • Bài xuất ống thận Quá trình lọc cầu thận Tăng lọc? PL = PTT – (PK + PB) • Giãn ĐM thận Furosemid • ↑ cung lượng tim Digitalis Khoảng 99% nước tiểu lọc qua cầu thận tái hấp thu Tái hấp thu chất ống thận Ống lượn gần Ống lượn xa Na+ CACA (-) Lợi tiểu thiazid Lợi tiểu kháng Aldosteron aldosteron HCO3- Cầu thận Ống góp Lợi tiểuquai Lợi tiểu thẩm thấu Lợi tiểu thẩm thấu Quai Henle 1.3 Phân loại thuốc lỵi tiểu THUỐC LỢI TIỂU Lợi tiểu giảm k+ Ức chế CA Acetazolamid Quai Furosemid Thiazid Hydrochlorothiazid Lợi tiểu giữ tăng k+ Lợi tiểu thẩm thấu Kháng aldosteron Spironolacton Thuốc lợi tiểu khác Amilorid, triamteren Mannitol CÁC THUỐC LỢI TIỂU 2.1 LỢI TIỂU GIẢM K+ MÁU § Thuốc ức chế enzym CA: acetazolamid, dichlorphenamid, metazolamid … § Lợi tiểu quai: furosemid, acid ethacrynic, bumetanid, torsemid… § Lợi tiểu thiazid: hydrochlorothiazid, clorthiazid, (thuốc lợi tiểu tương tự thiazid: clorthalidon, indapamid…) 2.1.1 Thuốc ức chế enzym CA: ACETAZOLAMID Dịch kẽ Tế bào ÔLG Ống thận • Tác dụng chế (-) CA? Na+ ATP K+ Na+ HCO3- + H+ H2CO3 CA H2O + CO2 H+ + HCO3- ↓ ↓ THT Na+ Thải trừ H+ ↓ THT HCO3- H2CO3 CA CO2 + H2O Cl- ↑ thải Na+ ↑ thải K+ bù trừ ↓dự trữ kiềm Base- Lợi tiểu Giảm K+ máu Tái hấp thu chất ƠLG Toan chuyển hóa ↓Bài tiết NH4+ Nước tiểu kiềm 2.1.1 Thuốc ức chế enzym CA: ACETAZOLAMID Tác dụng • Tác dụng lợi tiểu: Vị trí ? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ? • Tác dụng khác: TKTW? Mắt? Tác dụng KMM • RL nước, điện giải? ↓ K+ máu, Na, • RL kiềm- toan? Toan chuyển hóa • Tác dụng KMM khác? RL TKTW, sỏi thận, dị ứng Làm nặng bệnh não gan Chỉ định CCĐ: người xơ gan • Phù? Ít dùng • Chỉ định khác? Tăng nhãn áp, động kinh, nhiễm kiềm chuyển hóa Các thuốc liều dùng Tái hấp thu chất ống thận Ống lượn gần Ống lượn xa Na+ CACA (-) Lợi tiểu thiazid Aldosteron Lợi tiểu kháng aldosteron HCO3- Cầu thận Ống góp Lợi tiểuquai Lợi tiểu thẩm thấu Quai Henle 2.1.3 Lợi tiểu thiazid Tác dụng- chế • Tác dụng lợi tiểu: Cơ chế? Vị trí? Tác dụng? Mức độ? • Tác dụng khác: ↑ thải K+ ↓ thải Ca++ ,↑ thải Mg++ +, ức chế co mạch) Hạ huyết áp (thải Na Tác dụng KMM • RL nước, điện giải? ↓Na+, K+, Mg++ máu, ↑Ca++ máu • RL kiềm- toan? Nhiễm kiềm chuyển hóa • RL chuyển hóa ↑a.uric; ↑đường huyết; ↑lipid huyết • Tác dụng KMM khác? dị ứng, thiếu máu thai Chỉ định • Tăng huyết áp • Suy tim nhẹ TB • Phù • ↑ Calci niệu • Đái tháo nhạt thận 2.1.3 Lợi tiểu thiazid Chống định - Hạ natri, kali máu nước - Vô niệu, suy gan, suy thận nặng - Tăng calci huyết, Tăng acid uric, bệnh gút - Bệnh Addison - Phụ nữ mang thai 2.1.3 Lợi tiểu thiazid • Một số chế phẩm liều dùng (1) thuốc lợi tiểu tương tự thiazid 2.1.3 Lợi tiểu thiazid Một số chế phẩm liều dùng Thiazid- lợi tiểu trần thấp • Hydrochlorothiazid: ü THA: 12,5mg ü Suy tim: 25- 100mg ü Thời gian tác dụng: 16- 24h • Indapamid: ü THA: 1,25mg ü Suy tim: 2,5- 5mg ü Thời gian tác dụng: 24h 2.2 Lợi tiểu giữ Kali máu 2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton Ống lượn gần Ống lượn xa Na+ Kháng aldosteron Aldosteron K+ Na+ Cầu thận Ống góp Quai Henle 2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton Tác dụng • Tác dụng lợi tiểu: Vị trí? Cơ chế? Tác dụng? Mức độ? • Tác dụng khác: ↓ thải K+, H+, kháng androgen yếu Tác dụng KMM • RL nước, điện giải? • RL kiềm- toan? ↑ K+ máu Nhiễm toan chuyển hóa • Tác dụng KMM khác? RL nội tiết, RL tiêu hóa, dị ứng Chỉ định • Phù, THA: phối hợp với thuốc lợi tiểu giảm K+ máu • Tăng aldosteron tiên phát (HC Conn's) thứ phát (suy tim, xơ gan) 2.2.1 Thuốc kháng Aldosteron: Spironolacton Chống định • • • • Tăng K+ máu Nhiễm acid Suy thận mạn Rối loạn chức gan 2.2.1 Thuốc kháng aldosteron: Spironolacton Chế phẩm liều dùng Spironolacton viên 25, 50, 100mg Tác dụng chậm, xuất sau 1224h, tác dụng tối đa sau 2-3 ngày trì thêm 2- ngày sau ngừng thuốc Có CK gan-ruột Chất chuyển hóa canrenone cịn hoạt tính Liều lượng: • Phù: TB 50- 200mg/ngày, ± ↑ 400mg/ngày phù dai dẳng • Aldosteron tiên phát: 100-400mg/ngày trước phẫu thuật • Bổ trợ suy tim nặng: 25mg/ngày 2.2 Lợi tiểu giữ Kali máu 2.2.2 Loại không kháng aldosteron: amilorid, triamteren Ống lượn gần Ống lượn xa Na+ Na+ Cầu thận Cl- Na+ Giảm tính thấm Ống góp Quai Henle SUY TIM ↓ cung lượng tim ↓ áp lực xoang cảnh ↓ dòng máu đến thận Hoạt động bù trừ thể ↑ hoạt động giao cảm ↑ giải phóng renin Hoạt hố hệ RAA ↑sức co bóp tim ↑↑ tiết tiết ↑ nhịp tim ↑ tiền gánh ↑ hậu gánh aldosteron aldosteron Giãn tâm thất Phì đại t thất Giữ Na+ ↑ cung lượng tim Tăng aldosteron thứ phát suy tim Xơ gan gan ↓ albumin ↑ sức cản mạch máu gan ↓ áp suất keo huyết tương ↑ áp lực TM cửa Ứ máu nội tạng Cổ Cổ trướng trướng ↑ giữ ↓ thể tích nội mạch hữu hiệu Na+ aldosteron ↑↑aldosteron ↓ tưới máu thận ↑ hoạt động hệ renin Tăng aldosteron thứ phát xơ gan So sánh số hóa sinh nước tiểu furosemid thiazid Thể tích (mL/min) pH Na+ K+ Cl- HCO3- Ca+2 (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) (mmol/L) Chứng 6.0 50 15 60 t.đổi Furosemid 6.0 140 10 155 ↑ Thiazid 7.4 150 25 150 25 ↓ Nguồn: Drugs for the heart, sixth edition, pg 81 Nguyên tắc sử dụng thuốc lợi tiểu Lựa chọn thuốc lợi tiểu -Suy tim sung huyết ? -Tăng huyết áp? -Xơ gan? -Phù phổi? -Suy thận cấp, mạn ? Các lưu ý sử dụng thuốc lợi tiểu -Lợi tiểu độ -Hạ kali huyết -Tương tác thuốc + Không nên kết hợp thiazid với lợi tiểu quai + Không dùng NSAID: gây suy thận cấp + Lợi tiểu giữ K+ không dùng thuốc làm tăng K+ TĨM LẠI • Thuốc lợi tiểu thuốc làm tăng thải Na+ H2O khỏi dịch ngoại bào → ↓ V dịch ngoại bào & ↓ V huyết tương → điều trị phù, tăng huyết áp • Có loại thuốc lợi tiểu là: lợi tiểu giảm K+ máu (thiazid, furosemid) & lợi tiểu giữ K+ máu (spironolacton) • Nguy giảm K+: loạn nhịp thất, xoắn đỉnh, ↓ dung nạp đường → đái tháo đường* • Tác dụng KMM TLN giảm K+: RL điện giải (↓Na+,↓K+, ↓Mg+2, ↑↓Ca+2), kiềm chuyển hóa, ↑acid uric, ↑glucose, ↑lipid huyết Các tác dụng KMM phụ thuộc vào liều • Spironolacton có tác dụng lợi tiểu yếu khơng làm K+ Ngồi ra, spironolacton đặc biệt có hiệu trường hợp tăng aldosteron tiên phát thứ phát * Drug for the heart, sixth edition, pg 86,91 ... (-) Lợi tiểu thiazid Lợi tiểu kháng Aldosteron aldosteron HCO3- Cầu thận Ống góp Lợi tiểuquai Lợi tiểu thẩm thấu Lợi tiểu thẩm thấu Quai Henle 1.3 Phân loại thuốc lỵi tiểu THUỐC LỢI TIỂU Lợi. .. nhắc lợi ích nguy 2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID • Liều dùng số thuốc lợi tiểu quai 2.1.2 Thuốc lợi tiểu quai : FUROSEMID • Một số chế phẩm liều dùng furosemid Liều dùng: Là thuốc lợi tiểu... Hydrochlorothiazid Lợi tiểu giữ tăng k+ Lợi tiểu thẩm thấu Kháng aldosteron Spironolacton Thuốc lợi tiểu khác Amilorid, triamteren Mannitol CÁC THUỐC LỢI TIỂU 2.1 LỢI TIỂU GIẢM K+ MÁU § Thuốc ức chế