18 UNG THƯ CỔ TỬ CUNG (CERVICAL CANCER) MỤC TIÊU 1 Trình bày được các yếu tố nguy cơ của ung thư cổ tử cung 2 Trình bày được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cơ bản của ung thư cổ tử cung 3 Trìn[.]
1 UNG THƯ CỔ TỬ CUNG (CERVICAL CANCER) MỤC TIÊU Trình bày yếu tố nguy ung thư cổ tử cung Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ung thư cổ tử cung Trình bày hướng lựa chọn điều trị ung thư cổ tử cung theo giai đoạn bệnh hướng phòng bệnh I Đại cương I.1 Tình hình mắc bệnh ung thư cổ tử cung Ung thư cổ tử cung ung thư phổ biến hàng thứ 4, nguyên nhân thứ gây tử vong cho phụ nữ Trên giới hàng năm có khoảng 500.000 phụ nữ chẩn đoán bị ung thư cổ tử cung nửa số chết Trên tồn cầu ước tính phút có phụ nữ chết ung thư cổ tử cung Còn theo ước tính Hiệp hội ung thư Mỹ năm 2015 tại Mỹ: có 12.900 trường hợp ung thư cổ tử cung xâm lấn chẩn đoán, khoảng 4100 phụ nữ chết ung thư cổ tử cung Tại Việt Nam, khoảng 5.100 phụ nữ mắc hàng năm 2.400 phụ nữ tử vong bệnh Ung thư cổ tử cung nguyên nhân phổ biến gây tử vong ung thư cho phụ nữ Mỹ Nhưng 30 năm qua, tỷ lệ tử vong ung thư cổ tử cung giảm xuống 50% Lý cho thay đổi tăng cường sử dụng xét nghiệm Pap Tiền ung thư CTC chẩn đoán thường xuyên so với ung thư cổ tử cung xâm lấn Ung thư cổ tử cung có xu hướng xảy tuổi trung niên, hầu hết trường hợp ung thư cổ tử cung tìm thấy phụ nữ 50 tuổi Hơn 15% trường hợp ung thư cổ tử cung tìm thấy phụ nữ 65 I.2 Ung thư cổ tử cung gì? Chuyên đề ung thư Nguyễn Thị Hương Giang Ung thư cổ tử cung bắt đầu tế bào cổ tử cung - phần tử cung Cổ tử cung (CTC) kết nối tử cung với âm đạo Phần gắn CTC vào thân tử cung gọi lỗ CTC Phần tiếp nối với âm đạo lỡ ngồi CTC Hai loại tế bào cổ tử cung gồm tế bào vảy tế bào tuyến Hai loại tế bào gặp tại nơi gọi vùng chuyển tiếp Vị trí xác khu vực thay đổi theo độ tuổi số lần sinh Hầu hết bệnh ung thư cổ tử cung bắt đầu tế bào khu vực chuyển tiếp Những tế bào không thay đổi thành ung thư Các tế bào bình thường cổ tử cung bắt đầu phát triển thành tiền ung thư sau chuyển thành ung thư Các thuật ngữ để mô tả thay đổi tiền ung thư, bao gồm ung thư cổ tử cung biểu mô (CIN), tổn thương biểu mô vảy (SIL), chứng loạn sản Những thay đổi phát xét nghiệm Pap điều trị để ngăn ngừa ung thư phát triển Ung thư cổ tử cung phân thành loại ung thư biểu mô tế bào vảy ung thư tuyến Ung thư cổ tử cung hay gặp (9/10 trường hợp) ung thư biểu mô tế bào vảy thường bắt đầu khu vực chuyển tiếp Ung thư tuyến cổ tử cung phát triển từ tế bào tuyến sản xuất chất nhầy lỡ ngồi cổ tử cung Ung thư tế bào tuyến cổ tử cung trở nên phổ biến 20-30 năm qua Loại ung thư cổ tử cung phổ biến có tính ung thư biểu mơ tế bào vảy tế bào tuyến Chúng gọi ung thư biểu mô adenosquamous ung thư hỗn hợp Mặc dù ung thư cổ tử cung tế bào với thay đổi tiền ung thư, hầu hết phụ nữ, tế bào tiền ung thư biến mà không cần điều trị Chỉ có số phụ nữ bị tiền ung thư cổ tử cung phát triển thành ung thư cổ tử cung thật (xâm nhập) Thường vài năm để tiền ung thư cổ tử cung tiến triển thành ung thư, cũng xảy nhanh vòng chưa đầy Chuyên đề ung thư Nguyễn Thị Hương Giang năm Điều trị sớm tất trường hợp tiền ung thư cổ tử cung ngăn chặn hầu hết bệnh ung thư cổ tử cung I.3 Các yếu tố nguy ung thư cổ tử cung Nhiễm vi rút HPV người: Yếu tố nguy quan trọng nhất, nguyên nhân gây 99% trường hợp ung thư cổ tử cung, vi rút gây u nhú người (HPV- Human Papillomas Virus) thường gọi mụn cóc HPV nhóm 150 loại virus, song có 14 chủng xem nguy cao dẫn đến ung thư cổ tử cung Trong số đó, HPV 16 18 hai chủng nguy cao nhất, gây 70% trường hợp ung thư cổ tử cung Phụ nữ bị nhiễm chủng HPV 16, HPV 18 có khả phát triển thành tiền ung thư cổ tử cung cao gấp 35 lần so với người không nhiễm HPV Virus HPV dễ lây lây lan từ người sang người khác trình tiếp xúc da với da từ tế bào bề mặt da, phận sinh dục, hậu môn, miệng cổ họng, khơng có máu quan nội tạng tim phổi Con đường lây lan chủ yếu qua quan hệ tình dục Chỉ cần tiếp xúc ngồi da phận sinh dục lây, bao gồm tiếp xúc âm đạo, hậu môn, chí quan hệ tình dục miệng Tất phụ nữ có sinh hoạt tình dục nhiễm HPV nhóm nguy cao gây ung thư Nguy lần quan hệ tình dục kéo dài suốt đời Ước tính khoảng 80% phụ nữ có lần nhiễm HPV suốt đời họ Hút thuốc Phụ nữ hút thuốc nguy ung thư cổ tử cung cao gấp khoảng hai lần người không hút thuốc Ức chế miễn dịch Virus suy giảm miễn dịch người (HIV), gây tổn thương hệ thống miễn dịch, làm phụ nữ có nguy cao lây nhiễm HPV Nhiễm Chlamydia Chlamydia loại vi khuẩn tương đối phổ biến lây lan qua tiếp xúc tình dục Nhiễm Chlamydia gây viêm vùng chậu, dẫn đến Chuyên đề ung thư Nguyễn Thị Hương Giang vô sinh tăng nguy bị ung thư cổ tử cung Chế độ ăn ít trái rau Phụ nữ có chế độ ăn khơng đầy đủ loại trái rau có nguy gia tăng ung thư cổ tử cung Thừa cân Phụ nữ thừa cân, đặc biệt phụ nữ sau 50 tuổi, thừa hocmon Estrogen (Béo phì, cao huyết áp, tiểu đường ) điều trị liệu pháp hocmon Estrogen thay đơn có nhiều khả phát triển ung thư tuyến cổ tử cung Sử dụng lâu dài thuốc tránh thai Trong nghiên cứu, nguy ung thư cổ tử cung tăng gấp đôi phụ nữ uống thuốc ngừa thai dài năm, nguy trở lại bình thường 10 năm sau họ ngừng thuốc Sử dụng dụng cụ tử cung Một nghiên cứu gần cho thấy phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung (IUD) có nguy ung thư cổ tử cung thấp Có đa thai đủ tháng: Những phụ nữ có từ thai đủ tháng trở lên, tăng nguy phát triển ung thư cổ tử cung Những thay đổi nội tiết tố thai kỳ làm cho phụ nữ dễ bị nhiễm trùng HPV phát triển ung thư Phụ nữ mang thai có hệ thống miễn dịch yếu, dễ nhiễm HPV ung thư tăng trưởng Phụ nữ trẻ 17 tuổi mang thai lần đầu đủ tháng: Có nguy sau bị ung thư cổ tử cung cao lần so với phụ nữ mang thai lần đầu từ 25 tuổi trở lên Phụ nữ quan hệ tình dục sớm có tiền sử nạo phá thai nhiều lần, có tiền sử viêm loét cổ tử cung cũng làm tăng nguy ung thư cổ tử cung Thu nhập thấp Nghèo cũng yếu tố nguy ung thư cổ tử cung Nhiều phụ nữ có thu nhập thấp khơng có điều kiện tiếp cận dịch vụ chăm sóc y tế đầy đủ, bao gồm Chuyên đề ung thư Nguyễn Thị Hương Giang xét nghiệm Pap Điều có nghĩa họ khơng chẩn đoán điều trị bệnh ung thư cổ tử cung sớm Gia đình có tiền sử ung thư cổ tử cung: Nếu có mẹ chị em gái bị ung thư cổ tử cung, nguy phát triển bệnh cao 2-3 lần so với khơng có gia đình mắc bệnh II Cách phát sớm ung thư cổ tử cung Cách tốt để tìm ung thư cổ tử cung sớm sàng lọc thường xuyên với thử nghiệm PAP (xét nghiệm tế bào học tìm tế bào bất thường lớp biểu mơ cổ tử cung), kết hợp với xét nghiệm virus HPV Phát sớm cải thiện đáng kể hội điều trị thành công ngăn ngừa thay đổi tế bào cổ tử cung sớm trở thành ung thư Để dự phòng bệnh này, trẻ gái từ 9-26 tuổi (trước có quan hệ tình dục) cần tiêm phòng vắc-xin HPV Đối với phụ nữ 21 tuổi cần tập thói quen khám sản-phụ khoa định kỳ năm làm xét nghiệm PAP đồng thời cố gắng tránh tối đa yếu tố nguy nêu cuối có sống lành mạnh (trong ăn uống, thể thao quan hệ tình dục) III Chẩn đốn ung thư tử cung Các triệu chứng lâm sàng thường gắn liền với mức độ tiến triển bệnh III.1 Giai đoạn tại chỗ, giai đoạn vi xâm nhập: Ung thư cổ tử cung thường khơng có triệu chứng giai đoạn này, thăm khám lâm sàng cũng không cho thấy dấu hiệu Chẩn đốn xác định mơ bệnh học III.2 Giai đoạn ung thư xâm nhập: Khi triệu chứng xuất hiện, thông thường lúc ung thư phát triển vào giai đoạn khó điều trị Ở giai đoạn muộn có chảy máu sau giao hợp hay chảy máu tự nhiên, máu kỳ kinh, sau thụt rửa âm đạo, máu sau mãn kinh máu kéo dài, bệnh nhân có triệu chứng mệt mỏi, hay triệu chứng liên quan thiếu máu Chuyên đề ung thư Nguyễn Thị Hương Giang Tiết dịch âm đạo, dịch lỏng, trong, lẫn máu nhày mủ, có mùi biểu khơng đặc hiệu nhầm viêm âm đạo hay cổ tử cung Các dấu hiệu chứng tỏ khối u lan rộng: - Triệu chứng chèn ép: đau hông, thắt lưng, đau vùng chậu, phù chi - Xâm lấn bàng quang: đái máu hay tự chủ rò bàng quang- âm đạo - Chèn ép trực tràng từ bên ngồi khối u q lớn gây táo bón - Xâm lấn trực tràng: ngồi máu Thăm khám cổ tử cung mỏ vịt: thấy tổn thương dạng chồi, sùi, loét, polyp thâm nhiễm, dễ chảy máu Thăm khám âm đạo - trực tràng với đánh giá kích thước u tình trạng xâm lấn âm đạo, khu vực lân cận giúp chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung Giai đoạn muộn cũng khám phát hạch bẹn, hạch thượng đòn hạch di xa IV Cân lâm sàng IV.1 Chẩn đốn hình ảnh Xquang: Xquang ngực đánh giá di phổi Xquang đại tràng có thụt cản quang định bệnh nhân gia đoạn IIB, III IVA có triệu chứng nghĩ tới tổn thương đại trực tràng CT-Scan: có tiêm cản quang tĩnh mạch sử dụng phổ biến đánh giá di hạch thay niệu đồ tĩnh mạch MRI tiểu khung: MRI sử dụng đánh giá khối u xâm lấn tử cung, di hạch, cso ích bệnh nhân dị ứng chất cản quang iode hay rối loạn chức thận FDG-PET/CT: phương pháp có giá trị đánh giá phát di xa nhiên giá thành còn đắt nên chưa áp dụng rộng rãi IV.2 Tế bào học cổ tử cung Tế bào học cổ tử cung phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung nên thực với phụ nữ có nghi ngờ ung thư cổ tử cung Phương pháp có giá trị định hướng chẩn đốn Chuyên đề ung thư Nguyễn Thị Hương Giang IV.3 Soi cổ tử cung sinh thiết cổ tử cung Soi cổ tử cung giúp phóng đại cổ tử cung để quan sát tổn thương cổ tử cung Mọi tổn thương nghi ngờ nhìn thấy phải tiến hành sinh thiết Sinh thiết nên lấy rìa ngồi tổn thương tại vị trí chuyển tiếp cổ ngồi ống cổ tử cung Nếu không quan sát thấy tổn thương qua khám mỏ vịt bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm tế bào học cổ tử cung cũng bất thường nên soi cổ tử cung sinh thiết trực tiếp soi cổ tử cung Khoét chóp cổ tử cung hay sinh thiết vòng trường hợp có nghi ngờ ác tính khơng phát qua sinh thiết trực tiếp (ví dụ CIN độ cao, soi cổ tử cung không đầy đủ người có nạo cổ dương tính với loạn sản từ trung bình đến nặng) Kht chóp cũng thực có ung thư vi xâm lấn để xác định điều trị với phẫu thuật bảo tồn hay phẫu thuật triệt IV.4 Mô bệnh học Ung thư biểu mô tử cung tế bào vảy > 90% Ung thư biểu mô tuyến cổ tử cung: 15-20% có xu hướng gia tăng Các thể mơ học khác: gọi ung thư hỗn hợp IV.5 Xét nghiệm máu Các chất điểm khối u:SCC-Ag (Squamous Cell Carcinoma Antigen) kháng nguyên polypeptid mô (TPA), CEA, CA-125, Cyfra 21-2 để tiên lượng bệnh, đánh gía kết điều trị, theo dõi tái phát, di sau điều trị V Chẩn đoán giai đoạn ung thư cổ tử cung Hiện có hai hệ thống phân loại giai đoạn áp dụng song song: theo FIGO (Hiệp hội sản phụ Quốc tế) theo TMN Hệ thống giai đoạn FIGO đa phần dựa thăm khám lâm sàng, dẫn đến hạn chế việc đánh giá xác xâm lấn khu vực lân cận thành chậu, cũng di hạch TNM FIGO U nguyên phát (T) Tx Không đánh giá u ngun phát T0 Khơng có chứng u nguyên phát Chuyên đề ung thư Nguyễn Thị Hương Giang Tis T1 Ung thư biểu mô tại chỗ (ung thư biểu mô tiền xâm lấn) I Ung thư biểu mô cổ tử cung khu trú tại tử tử cung (khơng tính xâm lấn thân tử cung) T1a IA Ung thư biểu mơ xâm lấn chẩn đốn qua vi thể xâm lấn nhu mô với chiều sâu tối đa 5,0 mm đo từ đáy biểu mô xâm lấn theo chiều ngang < 7,0mm xâm lấn mạch (tĩnh mạch hay bạch huyết) không làm thay đổi định phân loại T1a1 IA1 Xâm lấn theo chiều sâu ≤ 3mm theo chiều ngang ≤ 7,0mm T1a2 IA2 Xâm lấn theo chiều sâu > 3mm ≤ 5mm theo chiều ngang > 7,0mm T1b IB Tổn thương nhìn thấy lâm sàng khu trú tại cổ tử cung tổn thương vi thể lớn T1a2/IA2 T1b1 IB1 Tổn thương nhìn thấy lâm sàng có đường kính lớn ≤ 4cm T1b2 IB2 Tổn thương nhìn thấy lâm sàng có đường kính lớn > 4cm T2 II Ung thư biểu mô cổ tử cung xâm lấn ngồi tử cung khơng tới thành chậu hay 1/3 âm đạo T2a IIA khối u không xâm lấn parametre hay lan tới 1/3 âm đạo T2a1 IIA1 Tổn thương nhìn thấy lâm sàng có đường kính lớn ≤ 4cm, xâm lấn 2/3 âm đạo T2a2 IIA2 Tổn thương nhìn thấy lâm sàng có đường kính lớn > 4cm, xâm lấn 2/3 âm đạo T2b IIB khối u xâm lấn parametre T3 III Khối u lan tới thành chậu và/hoặc1/3 âm đạo gây thận ứ nước thận hay chức T3a IIIA Khối u lan tới 1/3 âm đạo không lan tới thành chậu T3b IIIB Khối u lan tới thành chậu và/hoặc gây thận ứ nước thận hay chức T4 IVA Khối u xâm lấn niêm mạc bàng quang hay trực tràng Hạch vùng (N) gồm hạch quanh cổ tử cung, parametre, hạch hố bịt, hạch chậu gốc, chậu trong, chậu ngoài, trước xương Nx Không đánh giá hạch vùng N0 Không di hạch vùng N1 IIIB Di hạch vùng Di xa M0 khơng có di xa Chun đề ung thư Nguyễn Thị Hương Giang M1 IVB Di xa (gồm lan tràn phúc mạc, di hạch thượng đòn, trung thất hay hạch cạnh động mạch chủ, di phổi, gan, xương Bảng phân loại giai đoạn lâm sàng Giai đoạn Giai đoạn I Giai đoạn IA Giai đoạn IA1 Giai đoạn IA2 Giai đoạn IB Giai đoạn IB1 Giai đoạn IB2 Giai đoạn II Giai đoạn IIA Giai đoạn IIA1 Giai đoạn IIA2 Giai đoạn IIB Giai đoạn III Giai đoạn IIIA Giai đoạn IIIB Giai đoạn IVA Giai đoạn IVB VI Tis T1 T1a T1a1 T1a2 T1b T1b1 T1b2 T2 T2a T2a1 T2a2 T2b T3 T3a T3b T1-3 T4 T N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N N1 N N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Điều trị ung thư cổ tử cung 6.1 Nguyên tắc điều trị - Chẩn đoán xác định bệnh mơ bệnh học - Chẩn đốn giai đoạn bệnh để lựa chọn phương pháp điều trị - Phát bệnh lý phối hợp chống định với điều trị - Giải thích cho bệnh nhân tình trạng bệnh nhân - Kiểm soát biến chứng bệnh biến chứng điều trị - Đảm bảo chất lượng sống tốt cho bệnh nhân Tùy thuộc vào loại giai đoạn ung thư CTC, lựa chọn phương pháp điều trị ung thư cổ tử cung như: Phẫu thuật, Xạ trị, Hóa trị 6.2 Thuốc điều trị tiền ung thư cổ tử cung Chuyên đề ung thư Nguyễn Thị Hương Giang 10 Điều trị tiêu chuẩn tiền ung thư cổ tử cung biểu mô (CIN) bao gồm phương pháp áp lạnh, điều trị laser sinh thiết chóp dao lạnh (conization) Các nghiên cứu gần cho thấy sử dụng thuốc thay có số kết khả quan như: - Diindolylmethane (DIM) 12 tuần cho bệnh nhân CIN2 CIN3 - Cidofovir, imiquimod thuốc chống virus Hơn nửa số phụ nữ điều trị hết CIN hoàn toàn 6.2 Các loại phẫu thuật ung thư cổ tử cung 6.2.1 Phẫu thuật lạnh Một thăm dò kim loại làm lạnh nitơ lỏng đặt trực tiếp cổ tử cung, nhằm tiêu diệt tế bào bất thường cách đông lạnh chúng Phẫu thuật lạnh sử dụng để điều trị ung thư biểu mô cổ tử cung (giai đoạn 0), ung thư xâm lấn 6.2.2 Phẫu thuật Laser Một chùm tia laser hội tụ, hướng qua âm đạo, sử dụng để đốt tế bào bất thường loại bỏ mẫu mô nhỏ để nghiên cứu Phẫu thuật Laser sử dụng để điều trị ung thư biểu mô cổ tử cung (giai đoạn 0) Nó khơng sử dụng để điều trị ung thư xâm lấn 6.2.3 Sinh thiết chóp dao lạnht chóp dao lạnhng dao lạnhnh (Conization) Sinh thiết chóp dao lạnh: sử dụng dao phẫu thuật laser, sử dụng dây mỏng làm nóng điện để lấy từ cổ tử cung mảnh mơ có hình chóp nón Sau lấy mơ bị loại bỏ kiểm tra kính hiển vi Nếu đường viền ngồi hình nón có tế bào ung thư (hoặc tiền ung thư ) điều trị thêm cần thiết Một sinh thiết hình nón sử dụng để chẩn đoán ung thư trước điều trị bổ sung phẫu thuật xạ trị Nó cũng sử dụng điều trị phụ nữ ung thư giai đoạn IA1, muốn bảo tồn khả có Chuyên đề ung thư Nguyễn Thị Hương Giang 11 6.2.4 Cắt bỏ tử cung Là phẫu thuật cắt bỏ thân tử cung cổ tử cung, không cắt bỏ cấu trúc bên cạnh tử cung (parametria dây chằng uterosacral) Các hạch bạch huyết âm đạo vùng chậu không cắt bỏ Buồng trứng ống dẫn trứng thường đặt tại chỡ, trừ có lý khác để loại bỏ chúng Cắt bỏ tử cung sử dụng để điều trị giai đoạn IA1 ung thư cổ tử cung Nó cũng sử dụng cho số giai đoạn ung thư (ung thư biểu mơ tại chỡ), tìm thấy tế bào ung thư rìa sinh thiết hình nón 6.2.5 Cắt bỏ tử cung triệt (Radical) Đây phẫu thuật loại bỏ tử cung với mô bên cạnh tử cung (cắt tử cung toàn bộ, dây chằng rộng, nạo vét hạch chậu bên) 1/3 âm đạo (khoảng 2-3cm) tiếp với cổ tử cung Buồng trứng ống dẫn trứng giữ nguyên Phẫu thuật triệt nạo vét hạch bạch huyết vùng chậu điều trị cho giai đoạn IA2, IB, IIA tổn thương IB nhỏ (90% Giai đoạn I: 80-90% Giai đoạn II: 58-63% Giai đoạn III: 25-35% Giai đoạn IV: