Sở Y tế thành phố Đà Nẵng Mã số đề tài 66 06 Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở năm 2021 Tên đề tài “Đánh giá hiệu quả điều trị trên bệnh nhân thoái hóa khớp gối bằng phương pháp điện châm kết hợp s.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là THK gối, điều trị tại khoa YHCT - Phục hồi chức năng (PHCN), Trung tâm Y tế quận Thanh Khê từ tháng 4/2021 đến tháng 8/2021.
2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh theo Y học hiện đại
- Tuổi từ 18 trở lên, không phân biệt giới tính, nghề nghiệp.
- Bệnh nhân được chẩn đoán THK gối nguyên phát theo tiêu chuẩn của
Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991.
- Giai đoạn bệnh: chỉ chọn bệnh nhân có X-quang khớp gối ở giai đoạn
1, 2 theo phân loại của Kellgren và Lawrence.
- Được đánh giá đau theo thang điểm VAS lớn hơn 3 điểm.
- Tự nguyện tham gia NC.
2.1.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh theo Y học cổ truyền
Những bệnh nhân được chẩn đoán THK gối theo YHHĐ và có các chứng trạng thuộc thể phong hàn thấp tý, phong hàn thấp tý kèm can thận hư, phong thấp nhiệt kèm can thận hư theo YHCT được chọn vào NC.
Bệnh nhân loại khỏi NC khi có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân THK gối thứ phát (sau chấn thương khớp gối, rách sụn chêm….), dị dạng trục khớp gối bẩm sinh, các tổn thương viêm khác tại khớp gối (viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, lao khớp, viêm mủ, bệnh gút, chảy máu trong khớp-bệnh hemophilie…).
- THK gối có tràn dịch khớp gối.
- Bệnh nhân đang dùng phương pháp điều trị khác trong thời gian NC, đã điều trị thuốc chống viêm không steroid trong vòng 10 ngày hoặc đã tiêm corticoid tại chỗ trong vòng 3 tháng gần đây.
- Bệnh nhân THK gối có các bệnh lý phối hợp như rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ, rối loạn đông chảy máu, mắc các bệnh nội khoa mạn tính về gan, thận, đái tháo đường, các bệnh lý ác tính.
- X-quang có hình ảnh THK gối giai đoạn 3, 4 theo phân loại Kellgren và Lawrence.
- Bệnh nhân không tình nguyện tham gia NC, bỏ điều trị, không tuân thủ nguyên tắc điều trị.
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
NC theo phương pháp tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có ĐC, so sánh kết quả trước và sau điều trị, so sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm.
THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
- Thời gian: Từ tháng 04/2021 đến tháng 08/2021
CỠ MẪU VÀ CÁCH CHỌN MẪU
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu đối với NC thử nghiệm lâm sàng so sánh 2 tỉ lệ, với đơn vị tính là số khớp gối bị bệnh. n= (Z α /2 × √ 2 p × (1− p )+ Z β × √ p 1× (1− p1 )+ p 2 ×( 1− p 2)) 2 ¿ p 1− p 2∨¿ 2 ¿
Trong đó: p1 và p2 là tỉ lệ hiệu quả điều trị ước tính của 2 nhóm NC và ĐC. Δ = ׀ p1 – p2 ׀ p = ( p1 + p2 ) / 2 n là số lượng khớp gối được chẩn đoán xác định THK gối theo Hội Thấp khớp học Mỹ ACR-1991 trong mỗi nhóm NC.
Z α/2 là hằng số cho sai số loại I.
Z β là hằng số cho sai sót loại II (power).
Theo NC về THK gối của tác giả Trần Lê Minh [23] và tác giả Ngô Chiến Thuật [25] chúng tôi ước lượng: p1 = 0.8, p2 = 0.5 α = 0.05 Suy ra Z α/2 = 1.96 β = 0.1, Power = 0.9 Suy ra Z β = 1.28 n= (1.96 × √ 2× 0.65 ×( 1− 0.65)+1.28 × √ 0.8 × (1−0.8 )+0.6 × (1− 0.6)) 2 ¿ 0.8−0.5∨¿ 2 ¿ = 51
Vậy cần có 2n = 102 khớp gối bị bệnh trong toàn bộ NC.
Theo NC của tác giả Trần Lê Minh [23]: Số khớp được chẩn đoán xác định THK gối trung bình của mỗi bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Châm cứu Trung ương từ tháng 4/2017 đến tháng 9/2017 là 1.6 khớp.
Suy ra tổng số bệnh nhân tham gia NC là: 102 : 1.6 = 64 người.
Phương pháp chọn mẫu có chủ đích. Đối tượng NC đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh, được ghép cặp tương đồng về mức độ đau, số lượng khớp gối đau, tuổi, giới và được phân bố vào 2 nhóm Cụ thể:
- Nhóm NC: điều trị bằng điện châm kết hợp SA điều trị.
- Nhóm ĐC: điều trị bằng điện châm.
BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
2.5.1 Các biến số liên quan đến đặc điểm chung của bệnh nhân
- Tuổi: đánh giá theo năm dương lịch, lấy năm điều tra trừ đi năm sinh.Được chia làm 4 nhóm [23]:
+ Nhóm 1: 18 và ≤ 49 tuổi + Nhóm 3: 60 và ≤ 69 tuổi
+ Nhóm 2: 50 và ≤ 59 tuổi + Nhóm 4: ≥ 70 tuổi
- Giới tính: dựa trên thông tin giấy chứng minh nhân dân, gồm 2 giá trị là giới nam hoặc nữ.
- Tính chất lao động: được phân loại theo 2 nhóm [15], [23]:
+ Nhóm 1: Lao động chân tay (công nhân, nông dân )
+ Nhóm 2: Lao động trí óc (nhân viên văn phòng, giáo viên, bác sỹ ) + Đối với người đã về hưu thì nghề nghiệp được phân thành nhóm lao động chân tay và lao động trí óc theo nghề mà bệnh nhân có thời gian làm việc dài nhất.
- BMI: Tính theo công thức của tổ chức Y tế thế giới áp dụng cho các nước Châu Á - Thái Bình Dương theo chỉ số cân nặng (kg) và chiều cao (m)
BMI = (Cân nặng) / (Chiều cao) 2 (Kg/m 2 )
- Thời gian mắc bệnh: Từ thời điểm bệnh nhân được chẩn đoán xác định THK gối lần đầu tiên đến thời điểm tham gia NC, tính theo năm [23]. Trường hợp bệnh nhân THK gối cả hai bên thì tính thời gian mắc bệnh theo khớp gối được chẩn đoán trước.
- Vị trí khớp bị tổn thương: Căn cứ tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối của Hội Thấp khớp học Mỹ - ACR 1991 để xác định vị trí tổn thương 1 khớp (bên phải hoặc bên trái) hay 2 khớp.
- Tính chất đau và các triệu chứng kèm theo: được thu thập bằng bộ câu hỏi NC (xem phụ lục 1), bao gồm các biến: Đau khớp gối, phá gỉ khớp,lạo xạo khi cử động, dấu hiệu bào gỗ, hạn chế vận động.
- Mức độ tổn thương khớp gối trên X-quang: đánh giá theo 2 giai đoạn: giai đoạn 1 và giai đoạn 2.
2.5.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu lâm sàng
2.5.2.1 Lượng giá mức độ đau theo thang điểm VAS
Thang điểm VAS lượng giá mức độ đau chủ quan của bệnh nhân, gồm
2 mặt: một mặt không số biểu hiện tình trạng từ không đau đến đau không chịu nổi dành cho bệnh nhân, một mặt có số chia thành 10 đoạn bằng nhau bởi 11 điểm từ 0 (không đau) đến 10 (đau không chịu nổi) dành cho người
NC Thanh trượt có thể di chuyển để chọn mức độ đau [31]
Trước khi đo, giải thích và mô tả cho bệnh nhân hiểu rõ phương pháp đánh giá cảm giác đau để bệnh nhân tự chỉ ra mức độ đau của mình. Đánh giá sự cải thiện mức độ đau theo thang điểm VAS như sau [23]: Bảng 2.1 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS Điểm VAS Mức độ đau
2.5.2.2 Lượng giá mức độ đau và chức năng khớp gối theo thang điểm WOMAC
Thang điểm WOMAC (Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index) được phát triển vào năm 1982 tại các trường đại học Western Ontario và McMaster gồm 24 chỉ số đánh giá ở 3 mục: mức độ đau, mức độ cứng khớp và hạn chế chức năng vận động (xem phụ lục 2) Trong đó:
- Điểm đau WOMAC: tối thiểu 0 điểm, tối đa 20 điểm
- Điểm cứng khớp WOMAC: tối thiểu 0 điểm, tối đa 8 điểm
- Điểm hạn chế vận động WOMAC: tối thiểu 0 điểm, tối đa 68 điểm
Tổng điểm của 3 mục là 96 điểm, điểm càng cao thì mức độ đau và rối loạn chức năng vận động càng nặng
Chúng tôi chia mức độ đau và rối loạn vận động như sau [17], [23]: Bảng 2.2 Tiêu chuẩn đánh giá theo thang điểm WOMAC Điểm WOMAC Mức độ đau và rối loạn chức năng
0 - 10 điểm Không rối loạn chức năng
11 - 30 điểm Rối loạn chức năng nhẹ
31 - 60 điểm Rối loạn chức năng vừa
61 - 96 điểm Rối loạn chức năng nặng
2.5.2.3 Đo tầm vận động khớp gối
Thước đo tầm vận động khớp: gốc thước là một mặt phẳng hình tròn, chia độ từ 0 - 360 0 , một cành di động và một cành cố định, dài 30cm.
Cách đo: Độ gấp, duỗi của khớp gối được đo dựa trên phương pháp đo và ghi tầm vận động của khớp do Viện hàn lâm các nhà phẫu thuật chỉnh hình
Mỹ được Hội nghị Vancouver ở Canada thông qua năm 1964 và hiện được quốc tế thừa nhận là phương pháp tiêu chuẩn - phương pháp Zero - nghĩa là ở vị trí giải phẫu, mọi khớp được quy định là 0 0 Tư thế bệnh nhân nằm sấp duỗi chân [8], [13].
Biên độ gấp bình thường của khớp gối là: 135 0 - 140 0 , gấp tối đa: 150 0 Biên độ duỗi bình thường của khớp gối là: 0 0 Đánh giá mức độ hạn chế vận động gấp khớp gối [23]:
Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hạn chế vận động gấp khớp gối Độ gấp khớp gối Mức độ hạn chế
BỘ CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU
Mẫu bệnh án NC thống nhất (xem phụ lục 1) dựa trên bộ câu hỏi của đề tài NC tương đồng trước đây [15], [23].
Mỗi bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm nhìn VAS và bảng lượng giá theo thang điểm WOMAC.
PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU
Bước 1: Hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm các xét nghiệm và sàng lọc bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ.
Bước 2: Bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Đánh giá các triệu chứng lâm sàng trước điều trị: mạch, nhiệt độ, huyết áp, đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS, thang điểm WOMAC, đo tầm vận động khớp
Bước 3: Tiến hành điều trị:
- Nhóm NC: Điện châm + SA điều trị
Bước 4: Theo dõi các biểu hiện lâm sàng và tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị.
Bước 5: So sánh, đánh giá kết quả trước và sau điều trị tại các thời điểm của 2 nhóm: ngày điều trị đầu tiên (D0), ngày điều trị thứ 7 (D7), ngày điều trị thứ 15 (D15).
Bước 6: Thu thập số liệu, xử lý kết quả và kết luận.
Tiến hành điều trị bằng phương pháp điện châm đơn thuần
Giải thích cho bệnh nhân về phương pháp điều trị
Châm tả các huyệt: Lương khâu, Huyết hải, Độc tỵ, Tất nhãn, Hạc đỉnh, Dương lăng tuyền, Âm lăng tuyền. Đối với thể phong hàn thấp tý: châm tả Phong long, Túc tam lý. Đối với thể phong hàn thấp tý kèm can thận hư: Châm bổ Thận du, Can du, Tam âm giao, Thái khê, Thái xung, Quan nguyên. Đối với thể phong hàn thấp nhiệt kèm can thận hư: Châm tả thêm huyệt Đại chùy, Nội đình.
+ Xác định đúng vị trí huyệt
+ Dùng ngón tay cái và ngón tay trỏ của bàn tay trái căng da vùng huyệt Tay phải châm kim nhanh qua da vùng huyệt (thì 1).
+ Đẩy kim từ từ cho đến khi bệnh nhân có cảm giác tức nặng và người thầy thuốc có cảm giác chặt như kim bị mút xuống, đó là hiện tượng đắc khí, thì thôi không đẩy nữa (thì 2).
- Kích thích bằng máy điện châm:
+ Mắc mỗi cặp dây cho 2 huyệt cùng đường kinh, cùng tên.
+ Điều chỉnh cường độ và tần số phù hợp, tùy theo tình trạng bệnh và ngưỡng chịu đựng của từng bệnh nhân:
Bổ: Tần số 1-3 Hz, cường độ 1-5 microampe
Tả: Tần số 5-10 Hz, cường độ 10-20 microampe
- Liệu trình: 20 phút/lần, 1lần/ngày, điều trị trong 15 ngày.
- Theo dõi tác dụng không mong muốn: Hoa mắt chóng mặt, tụ máu, chảy máu sau khi rút kim, nhiễm trùng tại chỗ châm Theo dõi mạch, huyết áp
Tiến hành điện châm trước, sau đó SA điều trị
Sử dụng đầu điều trị diện tích 5cm 2 , tần số 1MHz Dùng kỹ thuật di động đầu điều trị dịch chuyển theo vòng xoáy hoặc theo chiều ngang dọc trên vùng da điều trị với tốc độ chậm và đầu điều trị luôn tiếp xúc với da qua môi trường gel.
Liều lượng: Chế độ đầu ra liên tục, tần số 0,8 W/cm 2
- Liệu trình: 10 phút/lần, 1 lần/ngày, trong vòng 15 ngày.
- Theo dõi tác dụng không mong muốn: dị ứng tại chỗ, bỏng.
- Kim châm cứu: sử dụng kim châm cứu WUJIANG dùng 1 lần, kích thước 0,3 x 30 mm.
- Máy điện châm KWD 808I Multi-Purpose health Device của hãng Wunjin Greatwall Medical sản xuất.
- Máy SA điều trị US13 của hãng Cosmogamma.
- Ống nghe, huyết áp kế, thước dây, cân đo cân nặng, chiều cao.
- Bông, cồn vô trùng, kẹp không chấu, khay quả đậu.
- Thước đo độ đau VAS của hãng Astra-Zeneca.
- Bảng lượng giá theo thang điểm WOMAC.
- Thước đo tầm vận động khớp MN-ROM (Range of Motion) của hãngPhana
PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học, sử dụng phần mềm SPSS 20.0:
- Các thuật toán sử dụng trong NC: tỷ lệ %, trung bình ( X X ´ X ´ ), độ lệch chuẩn (SD).
- Các test sử dụng trong NC: So sánh 2 giá trị trung bình dùng test T- student, so sánh các tỷ lệ bằng kiểm định χ 2
- Kết quả NC được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
- Cam kết tiến hành NC với tinh thần trung thực, áp dụng những nguyên lý về NC và đạo đức trong NC cũng như phổ biến kết quả NC.
- Các bệnh nhân đều tự nguyện tham gia NC sau khi được giải thích đầy đủ về phương pháp điều trị và mục đích của NC.
- NC chỉ nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc và bảo vệ sức khỏe người bệnh, không nhằm mục đích nào khác
- Nếu có dấu hiệu bất thường hoặc nặng thêm, bệnh nhân được ngừng
NC và áp dụng phương pháp điều trị khác
- Đảm bảo tính bí mật thông tin của bệnh nhân trong quá trình NC.
- Đề cương NC được thông qua Hội đồng khoa học Trung tâm Y tế quận Thanh Khê.
KẾT QUẢ NGHIÊN CÚU
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng theo tuổi
Nhóm NC (1) Nhóm ĐC (2) Tổng n % n % n %
Nhận xét: Nhóm tuổi 60-69 chiểm tỷ lệ cao ở cả 2 nhóm, ở nhóm NC là
46,9%, ở nhóm ĐC là 62,5% Tuổi trung bình của nhóm NC là 63,09 ± 8,59 tuổi, nhóm ĐC là 64,03 ± 6,97 tuổi Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.2 Phân bố đối tượng theo giới tính
Nhóm NC (1) Nhóm ĐC (2) Tổng n % n % n %
Nhận xét: Nữ giới chiếm đa số, ở nhóm NC chiếm 75,0% và nhóm ĐC chiếm 73,4% Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.3 Phân bố đối tượng theo tính chất lao động
Nhóm NC (1) Nhóm ĐC (2) Tổng n % n % n %
Nhận xét: Bệnh nhân thuộc nhóm nghề lao động chân tay chiếm tỷ lệ cao ở cả 2 nhóm, nhóm NC chiếm 62,5%, nhóm ĐC chiếm 71,9% Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.4 Phân bố đối tượng theo chỉ số BMI
Chỉ số BMI Nhóm NC (1) Nhóm ĐC (2) Tổng n % n % n %
Nhận xét: Bệnh nhân thuộc nhóm thừa cân - béo phì chiếm tỉ lệ cao: nhóm NC chiếm 56,2%, nhóm ĐC chiếm 50,0% Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bảng 3.5 Phân bố đối tượng theo thời gian mắc bệnh
Nhóm Thời gian mắc bệnh
Nhóm NC(1) Nhóm ĐC (2) Tổng n % n % n %
Nhận xét: Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân tham gia NC này chủ yếu từ 5 - 10 năm Thời gian mắc bệnh trung bình là 5,98 ± 2,57 (năm), trong đó nhóm NC là 5,69 ± 2,79 (năm), nhóm ĐC là 6,28 ± 2,33 (năm) Sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
Bảng 3.6 Một số đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng Nhóm NC (1) Nhóm ĐC (2) Tổng n % n % n % Đau khớp gối 51 100 51 100 112 100
Lạo xạo khi cử động 45 88,2 46 90,2 91 89,2
Nhận xét: Trong tổng số 102 khớp gối thoái hóa của bệnh nhân tham gia NC, đa số các khớp đều có những triệu chứng điển hình của THK gối. 100% số khớp có biểu hiện đau, 79,4% số khớp có biểu hiện phá gỉ khớp, 89,2% số khớp có tiếng lạo xạo khi cử động và dấu hiệu bào gỗ, 88,2% số khớp hạn chế vận động Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.1.7 Giai đoạn thoái hóa khớp gối trên Xquang
Bảng 3.7 Giai đoạn thoái hóa khớp gối trên Xquang
Giai đoạn Nhóm NC (1) Nhóm ĐC (2) Tổng n % n % n %
Nhận xét: Trong NC của chúng tôi, giai đoạn THK gối trên X - quang theo Kellgren và Lawrence chủ yếu thuộc giai đoạn 2, chiếm 81,4% Trong đó, nhóm NC là 84,3%, nhóm ĐC là 78,4% Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
3.2.1 Sự cải thiện mức độ đau theo thang điểm VAS
Bảng 3.8 Điểm đau trung bình theo VAS
Thời điểm Điểm đau trung bình theo VAS
- Điểm VAS trung bình tại thời điểm D7 và D15 ở 2 nhóm đều giảm có ý nghĩa thống kê so với thời điểm D0 (p < 0,05).
- Nhóm NC có hiệu suất giảm nhiều hơn nhóm ĐC và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.9 Phân loại cải thiện mức độ đau theo thang điểm VAS
Nhóm Nhóm NC (1) Nhóm ĐC (2)
Không đau 0 0 8 15,7 0 0 2 3,9 Đau nhẹ 1 2,0 35 68,4 1 2,0 24 47,1 Đau vừa 27 52,9 8 15,7 28 54,9 25 49,0 Đau nặng 23 45,1 0 0 22 43,1 0 0
- Tại thời điểm D0, bệnh nhân ở hai nhóm NC có mức độ đau theo thang điểm VAS ở mức độ vừa và nặng, trong đó mức độ đau vừa chiếm đa số với 52,9% ở nhóm NC và 54,9% ở nhóm ĐC Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
- Tại thời điểm D15, mức độ đau ở cả hai nhóm có sự cải thiện rõ rệt, không còn bệnh nhân đau nặng Trong đó, nhóm NC có mức độ đau cải thiện rõ rệt hơn với 15,7% không đau, 68,4% đau nhẹ, đau vừa 15,7% Ở nhóm ĐC, không đau chỉ chiếm 3,9%, đau nhẹ chiếm 47,1%, đau vừa chiếm 49,0% Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0.05
3.2.2 Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang điểm WOMAC
Bảng 3.10 Hiệu quả điều trị theo thang điểm WOMAC
Thời điểm Điểm WOMAC chung trung bình p1-2
- Điểm WOMAC trung bình tại thời điểm D7 và D15 ở 2 nhóm đều giảm có ý nghĩa thống kê so với thời điểm D0 (p < 0,05).
- Nhóm NC có hiệu suất giảm nhiều hơn nhóm ĐC và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.11 Phân loại mức độ đau và rối loạn vận động khớp gối
Nhóm Mức độ đau và rối loạn vận động
- Tại thời điểm D0, bệnh nhân ở hai nhóm NC có mức độ đau và rối loạn vận động theo thang điểm WOMAC ở mức độ vừa và nặng trong đó mức độ vừa chiếm đa số với 78,4% ở nhóm NC và 84,3% ở nhóm ĐC Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
- Tại thời điểm D15, mức độ đau và rối loạn vận động ở cả hai nhóm có sự cải thiện rõ rệt Trong đó, nhóm NC cải thiện rõ rệt hơn với 23,5% không còn rối loạn vận động, 54,9% rối loạn vận động nhẹ Ở nhóm ĐC, không rối loạn vận động chỉ chiếm 3,9%, rối loạn vận động nhẹ chiếm 51,0% Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0.05
3.2.3 Hiệu quả điều trị theo tầm vận động gấp khớp gối
Bảng 3.12 Hiệu quả điều trị theo tầm vận động gấp khớp gối
Tầm vận động gấp khớp gối ( X ± SD) ± SD (điểm) p1-2
- Tầm vận động gấp khớp trung bình tại thời điểm D7 và D15 ở 2 nhóm đều giảm có ý nghĩa thống kê so với thời điểm D0 (p < 0,05).
- Nhóm NC có hiệu suất tăng nhiều hơn nhóm ĐC và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Bảng 3.13 Phân loại mức độ hạn chế tầm vận động gấp khớp gối
Nhóm Mức độ hạn chế tầm vận động
- Tại thời điểm D0, bệnh nhân ở hai nhóm NC có mức độ hạn chế tầm vận động gấp khớp ở mức độ trung bình chiếm đa số, chiếm 54,8% ở nhóm
NC và 52,8% ở nhóm ĐC Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
- Tại thời điểm D15, mức độ hạn chế tầm vận động gấp khớp ở cả hai nhóm có sự cải thiện rõ rệt Trong đó, nhóm NC cải thiện rõ rệt hơn với35,3% không còn hạn chế tầm vận động gấp khớp, 62,7% hạn chế tầm vận động gấp khớp nhẹ Ở nhóm ĐC, 23,5% bệnh nhân không hạn chế tầm vận động gấp khớp, 47,1% bệnh nhân hạn chế tầm vận động gấp khớp nhẹ Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.
MỘT SỐ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
3.3.1 Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của điện châm Ở cả hai nhóm điều trị, chúng tôi không thấy có trường hợp nào bị hoa mắt chóng mắt hay xảy ra tai biến gãy kim, nhiễm trùng do kỹ thuật châm Chỉ có 12,5% bệnh nhân bị chảy máu sau rút kim, 7,8% bệnh nhân bị tụ máu tại chỗ châm.
3.3.2 Tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của siêu âm điều trị
Qua theo dõi, nhóm NC thực hiện phương pháp SA điều trị không ghi nhận được trường hợp nào gây bỏng hay dị ứng tại vùng da điều trị.
3.3.3 Sự thay đổi chức năng sinh học của cơ thể
Bảng 3.14 Sự thay đổi chức năng sinh học của cơ thể
Huyết áp tối thiểu (mmHg) 71,56 ± 7,67 74,06 ± 5,59 71,09 ± 6,31 71,56 ± 5,74 p p1-2 > 0,05, pa-b > 0,05
Nhận xét: Tần số mạch, huyết áp trước và sau điều trị của cả 2 nhóm có thay đổi nhỏ nhưng không đáng kể Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
BÀN LUẬN
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Theo kết quả NC được trình bày ở bảng 3.1, độ tuổi trung bình của nhóm NC là 63,09 ± 8,59 (tuổi) và nhóm ĐC là 64,03 ± 6,97 (tuổi) Tuổi trung bình của hai nhóm bệnh nhân trong NC của chúng tôi là 63,56 ± 7,77 (tuổi) Đặc điểm phân bố về tuổi giữa hai nhóm là tương đồng, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Bệnh nhân THK gối chủ yếu tập trung ở lứa tuổi từ 60-69, chiếm tỷ lệ 54,7% Trong đó, nhóm NC chiếm 46,9%, nhóm ĐC chiếm 62,5% và sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Kết quả này phù hợp với NC của Trần Lê Minh (2017) thấy tuổi trung bình ở bệnh nhân THK gối là 62.32 ± 9.66 (tuổi) [23]; NC của Võ Thị Hồng
(2020) với tuổi mắc THK gối trung bình là 65.33 ± 7.10 (tuổi) [15]; NC của Trần Phan Tiệp (2020), bệnh nhân THK gối trên 50 tuổi chiếm 91.6% [26].
NC của các tác giả nước ngoài cũng cho kết quả tương tự: NC của nhóm tác giả tại bệnh viện thành phố Ankara, Thụy Sĩ (2020) khi so sánh hiệu quả giữa châm cứu với vật lý trị liệu trên bệnh nhân THK gối cũng cho thấy độ tuổi trung bình mắc bệnh là 57,5 ± 7,81 (tuổi) [37].
Tuổi càng cao, các tế bào sụn càng bị thoái hóa nhiều hơn và khả năng tổng hợp Collagen và Mucopolysaccharid bị giảm sút dẫn đến chất lượng sụn kém hơn, giảm khả năng đàn hồi và chịu lực Như vậy, tuổi là một yếu tố thuận lợi của THK gối nguyên phát, chính vì lý do đó mà một trong các yếu tố thuộc tiêu chuẩn chẩn đoán THK gối của Hội thấp khớp học Mỹ (ACR
1991) là tuổi của bệnh nhân trên 40 [22].
Mặt khác, nhìn dưới góc độ lý luận của YHCT, can chủ cân, gối là phủ của can Khi tuổi càng cao thì thiên quý càng suy giảm, chức năng tạng phủ hư suy, đặc biệt là tạng thận và can Thận hư không nuôi dưỡng được cốt, can hư không nuôi dưỡng được cân, mà gây đau nhức xương khớp, cân yếu gây đau mỏi gối, hạn chế vận động
Dựa vào bảng 3.2, ta thấy tỷ lệ THK gối ở nữ giới chiếm tỷ lệ trội hơn so với nam giới Trong tổng số bệnh nhân tham gia NC, nữ chiếm 73,4%. Nhóm NC có tỷ lệ giới tính nữ chiếm 75,0% và nhóm ĐC là 71,9% Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (P>0,05).
Kết quả NC của chúng tôi tương tự kết quả NC của các tác giả khác về THK gối khi đều đưa ra kết luận rằng: tỷ lệ mắc bệnh ở nữ giới cao hơn so với nam giới NC của tác giả Ngô Chiến Thuật (2017), tỷ lệ nữ giới trong NC là 78.3% [25] Trong NC của tác giả Võ Thị Hồng (2020), tỷ lệ nữ là 75,7%
[15] Theo Nguyễn Thị Bích Hồng (2020), nhóm nữ tham gia vào NC gấp 3 lần so với nam, chiếm 77,5% [14] NC của Ali Lafta Mezaal và cộng sự
(2018), trong 69 bệnh nhân THK gối thì có tới 69,6% là nữ [27]
Nguyên nhân nữ giới mắc bệnh cao hơn nam giới có thể do liên quan đến sự thay đổi hormon Sự suy giảm hormon Estrogen, đặc biệt trong giai đoạn mãn kinh làm giảm chất lượng tế bào sụn khớp Joghe A Roman-Blas và cộng sự (2009) cũng đã tiến hành một NC về sự liên quan giữa thiếu hụt estrogen tới THK và đưa ra kết luận chính sự sụt giảm estrogen đã khiến cho tế bào sụn suy giảm chức năng từ đó thử nghiệm thành công liệu pháp thay thế estrogen để điều trị THK [32].
Theo YHCT, lão suy là quá trình sinh trưởng phát dục tất yếu của con người, con trai có 8 thiên quý (8×8d), con gái có 7 thiên quý (7×7I) Nữ giới phải trải qua nhiều thời kì biến đổi: thời kì kinh nguyệt, có thai, sinh sản,
…làm cho khí huyết hư suy, không nuôi dưỡng được cân cơ, xương khớp, bên ngoài vệ khí không đầy đủ làm tà khí dễ xâm nhập vào bì phu, kinh lạc, cân cơ, xương khớp gây bệnh Tuổi thiên quý kiệt ở phụ nữ sớm hơn, phần nào giải thích cho tỉ lệ bệnh nhân nữ bị thoái hóa cao hơn so với nam giới.
4.1.3 Đặc điểm về tính chất lao động
Theo bảng 3.3, trong số 64 bệnh nhân tham gia NC có 67,2% bệnh nhân thuộc nhóm lao động chân tay Trong đó, nhóm NC là 62,5% và nhóm ĐC là 71,9% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
Kết quả này tương tự với kết quả NC của tác giả khác như: tác giả Ngô Chiến Thuật (2017) với tỷ lệ bệnh nhân thuộc nhóm lao động chân tay là 61,7% [25], tác giả Trần Lê Minh (2017) tỷ lệ này là 55% [23], của tác giả Trần Phan Tiệp (2020) là 58,3% [26].
Yếu tố nghề nghiệp đã được chứng minh là một trong các yếu tố nguy cơ gây bệnh THK gối Những tác động trong những công việc nặng nhọc kéo dài hoặc lặp đi lặp lại nhiều lần đã gây tăng mức tỳ đè nén lên bề mặt sụn khớp, vượt quá khả năng chịu lực của sụn, gây ra các vi chấn thương liên tiếp cho sụn khớp Sự tích tụ của các vi chấn thương dẫn đến rạn nứt bề mặt sụn, dần dần làm mất sụn, xơ hóa đầu xương và tạo thành thoái hóa sụn, THK.
4.1.4 Đặc điểm về chỉ số BMI
Kết quả trong bảng 3.4 cho thấy BMI trung bình là của 2 nhóm bệnh nhân của chúng tôi là 23,49 ± 2,43, theo tiêu chuẩn BMI dành riêng cho người châu Á (IDI & WPRO BMI) thì kết quả này nằm ở phân loại là thừa cân Ở nhóm NC, chỉ số BMI trung bình là 23,98 ± 2,63, nhóm ĐC có BMI trung bình là 22,99 ± 2,14 Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Kết quả NC của chúng tôi tương tự với các NC trong và ngoài nước: Trần Lê Minh (2017) BMI trung bình là 23,03 ± 1,77 [23]
Võ Thị Hồng (2020) có BMI trung bình là 22.38 ± 2.34 [15]
Trần Phan Tiệp (2020) thì 71,7% số bệnh nhân có BMI trong khoảng 23-24,9 [26]
Kết quả của S Abdalbary (2016) có BMI trung bình của nhóm NC là 34,34 ± 6,4 và nhóm ĐC là 33,75 ± 6,5 [35].
Sevgi Gümüş Atalay và cộng sự (2020) trên 100 bệnh nhân THK gối tại Thụy Sĩ cho BMI trung bình là 33,4 ± 5,78 [37].
Cùng với tuổi tác thì khối lượng cơ thể là một yếu tố thúc đẩy quá trình THK, đặc biệt là ở các khớp lớn - nơi chịu trọng tải lớn của cơ thể như khớp gối Các cá thể bị béo phì có thể xuất hiện THK gối sớm hơn và mức độ thoái hóa nặng hơn Mức độ tăng cân tỷ lệ thuận với sự gia tăng mức độ các triệu chứng của bệnh thoái hóa, nguy cơ mắc THK gối ở những người béo phì tăng gấp 7 lần so với người bình thường [33] Người béo phì làm khớp gối, khớp háng và cột sống thắt lưng thường xuyên quá tải, thêm nữa mô mỡ giải phóng ra các cytokine viêm tác động lên mô sụn gây tổn thương sụn dẫn đến THK.
4.1.5 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh
Kết quả bảng 3.5 cho thấy thời gian mắc bệnh của bệnh nhân tham gia
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.2.1 Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang điểm VAS Đau là triệu chứng thường gặp nhất của THK gối và cũng là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân đi khám và điều trị Trong NC này, chúng tôi đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm VAS vì thang điểm đơn giản, dễ thực hiện, có thể lặp đi lặp lại nhiều lần để so sánh Thang điểm dựa vào đánh giá chủ quan của bệnh nhân
Dựa vào kết quả bảng 3.8, tại thời điểm D0, điểm VAS trung bình của nhóm NC là 6,57± 1,20 (điểm), nhóm ĐC là 6,33 ± 1,38 (điểm) Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Thời điểm D7, điểm đau trung bình VAS ở cả hai nhóm NC đều bắt đầu giảm Nhóm NC có điểm VAS trung bình là 4,63 ± 1,21 (điểm), hiệu suất giảm so với thời điểm D0 là 1,94 ± 0,76 (điểm) Đối với nhóm ĐC thì điểm VAS trung bình là 5,06 ± 1,42 (điểm), hiệu suất giảm so với thời D0 là 1,27 ± 0,49 (điểm) Sự khác biệt về hiệu suất giảm so với thời điểm D0 giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Tại thời điểm D15, điểm VAS trung bình của nhóm NC là 2,06 ± 1,30 (điểm), hiệu suất giảm so với thời điểm D0 là 4,51± 1,03 (điểm); nhóm ĐC là 3,25 ± 1,75 (điểm), hiệu suất giảm so với thời điểm D0 là 308 ± 0,89 (điểm). Trong đó nhóm NC có hiệu suất giảm cao hơn so với nhóm ĐC và sự khác biệt về hiệu suất giảm so với thời điểm D0 giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Kết quả NC của chúng tôi phù hợp với hiệu quả giảm đau mà điện châm và SA điều trị đem lại trong điều trị THK gối của một số NC:
NC của tác giả Trần Lê Minh (2017) có kết quả sau điều trị điểm VAS trung bình của nhóm NC là 1,6 ± 1,1 (điểm) và nhóm ĐC là 3,3 ± 1,09 (điểm) Sự khác biệt giữa hai nhóm tại các thời điểm đánh là là có ý nghĩa thống kê (p < 0,01), và chỉ số VAS trung bình sau 20 ngày điều trị của nhóm
NC là thấp hơn so với nhóm ĐC [23].
NC của tác giả Trần Phan Tiệp (2020), VAS trung bình của nhóm SA điều trị giảm từ 6,45 ± 1,34 (điểm) xuống còn 2,47 ± 1,10 (điểm) sau 30 ngày điều trị, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 [26].
NC của tác giả Sevgi Gümüş Atalay và cộng sự (2020) đánh giá hiệu quả giữa châm cứu và vật lý trị liệu trong điều trị THK gối thực hiện trên 100 bệnh nhân bị THK gối, qua 12 tuần điều trị Hiệu quả trước và sau điều trị theo thang điểm VAS ở nhóm châm cứu giảm từ 8,32 ± 1,61(điểm) xuống còn 5,54 ± 2,3 (điểm), còn ở nhóm vật lý trị liệu cũng giảm từ 7,68 ± 1,90(điểm) xuống còn 5,68 ± 2,42 (điểm) [37] Tuy nhiên, khác với NC chúng tôi, theo tác giả, kết quả giảm đau giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa, châm cứu và vật lý trị liệu đều có tác dụng giảm đau tương đương nhau trong khi ở NC chúng tôi thì sự kết hợp giữa điện châm và SA điều trị lại giảm đau mạnh hơn so với điện châm đơn thuần Đó cũng chính là lý do cần phát huy tác dụng của điều trị phối hợp giữa điện châm và vật lý trị liệu.
Theo kết quả bảng 3.9, thời điểm D0, nhóm NC có 52,9% số khớp có mức độ đau vừa, 45,1% số khớp đau nặng, chỉ có 2,0% khớp có mức đau nhẹ.
Tỷ lệ này ở nhóm ĐC lần lượt là 54,9%, 43,1% và 2,0% Sự khác biệt giữa hai nhóm ở thời điểm này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)
Tại thời điểm D15, mức độ đau ở cả hai nhóm cũng đều có sự cải thiện đáng kể, không còn bệnh nhân đau nặng Trong đó, nhóm NC có mức độ đau cải thiện rõ rệt hơn với 15,7% số khớp không đau, 68,4 % số khớp đau nhẹ,đau vừa chỉ chiếm 8,0% Ở nhóm ĐC, tỷ lệ không đau là 3,9%, tỷ lệ đau nhẹ và vừa tương đương nhau, lần lượt là 47,1 và 49,0 Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Như vậy, phương pháp điện châm kết hợp SA điều trị đem lại hiệu quả giảm đau nhiều hơn so với điện châm đơn thuần.
4.2.2 Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang điểm WOMAC
Theo kết quả bảng 3.10, tại thời điểm D0, các chỉ số WOMAC chung của nhóm NC là 52,06 ± 9,84 (điểm) và nhóm ĐC là 51,02 ± 10,31 (điểm), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tại thời điểm
D15, sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) với nhóm
NC giảm còn 23,65 ± 10,57 (điểm) và nhóm ĐC là 29,82 ± 8,38 (điểm). Như vậy, chỉ số WOMAC chung trung bình của hai nhóm có xu hướng giảm
Tuy nhiên mức độ giảm của nhóm NC tại các thời điểm nhanh và mạnh hơn so với nhóm ĐC Tại D15, hiệu suất giảm ở nhóm NC là 28,42 ± 5,40 (điểm) và nhóm ĐC là 21,20 ± 7,12 (điểm) Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Kết quả NC của chúng tôi tương tự kết quả NC của tác giả Trần Lê Minh (2017), sau điều trị chỉ số WOMAC chung trung bình của hai nhóm có xu hướng giảm, trong đó nhóm NC sử dụng phương pháp điện châm kết hợp
SA điều trị giảm nhanh và mạnh hơn so với nhóm ĐC chỉ sử dụng phương pháp SA điều trị Tại thời điểm ngày điều trị thứ 20, khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p > 0,01) với NC là 37,47 ± 7,73 (điểm) và nhóm ĐC là 26,23 ± 6,73 (điểm) [23].
Dựa theo bảng 3.11, ta thấy tại thời điểm D0, bệnh nhân ở hai nhóm
NC có mức độ đau và rối loạn vận động khớp gối theo thang điểmWOMAC ở mức độ vừa và nặng, trong đó mức độ vừa chiếm đa số với78,4% ở nhóm NC và 84,3% ở nhóm ĐC Sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tại thời điểm D15, mức độ đau và rối loạn vận động khớp gối ở cả hai nhóm có sự cải thiện rõ rệt Trong đó, nhóm NC cải thiện rõ rệt hơn với 23,5% không còn rối loạn vận động, 54,9% rối loạn vận động nhẹ Ở nhóm ĐC, không rối loạn vận động chỉ chiếm 3,9%, rối loạn vận động nhẹ chiếm 51,0% Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0.05.
Thang điểm WOMAC là một thang điểm được nhiều NC sử dụng trong đánh giá hiệu quả điều trị bệnh THK gối Ưu điểm của thang điểm WOMAC so với thang điểm VAS ở chỗ ngoài đánh giá cảm giác đau còn đánh giá mức độ cứng khớp và chức năng vận động của khớp.
THEO DÕI TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
Trong quá trình điều trị, bệnh nhân có thể xảy ra một số tác dụng không mong muốn như hoa mắt chóng mặt, mạch nhanh do yếu tố tâm lý, sợ hãi; chảy máu, tụ máu hay nhiễm trùng tại vị trí châm, bỏng da do thực hiện sai kỹ thuật SA điều trị, hay dị ứng với gel SA do cơ địa bệnh nhân Vì vậy, chúng tôi theo dõi tỉ mỉ các tác dụng không mong muốn trên lâm sàng của điện châm và SA điều trị cũng như sự thay đổi về tần số mạch, huyết áp. Ở cả hai nhóm điều trị, chúng tôi không thấy có trường hợp nào bị hoa mắt chóng mắt hay xảy ra tai biến gãy kim, nhiễm trùng do kỹ thuật châm Chỉ có 12,5% bệnh nhân bị chảy máu sau rút kim, 7,8% bệnh nhân bị tụ máu tại chỗ châm Chảy máu sau rút kim hay tụ máu tại chỗ châm là những tai biến nhẹ thường gặp trong châm cứu và có thể xử trí tại chỗ dễ dàng Nhóm NC thực hiện phương pháp SA điều trị không ghi nhận được trường hợp nào gây bỏng hay dị ứng tại vùng da điều trị
Từ bảng 3.14 cho thấy các chỉ số tần số mạch, huyết áp trước và sau điều trị của cả 2 nhóm có thay đổi nhỏ nhưng không đáng kể Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Điều này cho thấy răng phương pháp can thiệp là an toàn và không làm ảnh hưởng đến chức năng sống của bệnh nhân.