Con ngêi lµ nguån tµi nguyªn quý b¸u nhÊt quyÕt ®Þnh sù ph¸t triÓn cña toµn x héi 1 Lêi c¶m ¬n Cã ®îc ngµy h«m nay t«i xin bµy tá lßng biÕt ¬n s©u s¾c vµ sù kÝnh träng tíi PGS TS NguyÔn ThÞ Th¸i H»n[.]
Lời cảm ơn Có ngày hôm xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc kính trọng tới PGS.TS.Nguyễn Thị Thái Hằng, người đà hướng dẫn tận tình bảo giúp đỡ suốt trình làm luận văn tốt nghiệp Tôi xin chân thành cảm ơn Thạc sĩ Phạm Lương Sơn- Phó ban nghiệp vụ giám định- Bảo hiểm xà hội Việt Nam đà nhiệt tình hướng dẫn giúp đỡ việc thu thập tài liệu cho kinh nghiệm quý báu trình tiến hành nghiên cứu Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới thầy cô giáo môn Quản lý & Kinh tế Dược tất thầy cô trường đà tận tâm bảo dạy dỗ năm học Xin cảm ơn tất bạn bè tôi, người đồng hành giúp đỡ suốt thời gian học tập Cuối xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ gia đình tôi, người đà sinh thành, chia sẻ, động viên lúc khó khăn, giúp khôn lớn cho điểm tựa vững để có ngày hôm Hà Nội ngày 25 tháng năm 2005 Sinh viên Đỗ Thị Hạnh Lê Quy ước chữ viết tắt BHYT: Bảo hiểm y tế BHXH: Bảo hiểm xà hội CP: Chính phủ Cssk: Chăm sóc sức khoẻ HĐBT: Hội đồng trưởng HTQT: Hợp tác quốc tế Kcb: Khám chữa bệnh KHTC: Kế hoạch tài NVKT: Nghiệp vụ khai thác NVGĐ: Nghiệp vụ giám định TTTT: Thông tin tuyên truyền WHO: World Health Organization (Tổ chức Y tế giới) Đặt vấn đề Con người nguồn tài nguyên quý báu định phát triển toàn xà hội Trong sức khoẻ cá nhân nguồn vốn quý báu, tài sản quốc gia ý thức điều nên Tổ chức y tế giới (WHO) đà lời tuyên bố Alma-Ata: Sức khoẻ cho người, tuyên ngôn xem cương lĩnh hành động cho quốc gia giới: Phải chăm lo bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng Việc chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhu cầu thiết yếu người dân cộng đồng Chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân theo định hướng công quan điểm chiến lược hàng đầu Đảng Nhà nước ta trình xây dựng phát triển Y học Việt Nam Ngay từ năm thực chế độ bao cấp khám chữa bệnh, Nhà nước đà dành tỷ lệ ngân sách đáng kể cho y tế Tuy nhiên nhu cầu khám chữa bệnh nhân dân ngày tăng nhiều nguyên nhân chủ quan khách quan như: gia tăng chi phí y tế, giá thuốc tăng, mô hình bệnh tật ngày đa dạng, kỹ thuật chẩn đoán đại áp dụng ngày nhiềudo nguồn ngân sách Nhà nước khó đáp ứng đầy đủ nhu cầu chăm sóc bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân Từ năm 1986, sau đại hội lần thứ VI Đảng, nước ta bước vào thời kỳ đổi toàn diện mặt, ngành Y tế có nhiều thay đổi lĩnh vực, từ khám chữa bệnh quản lý y tế Bên cạnh nguồn ngân sách nhà nước cung cấp, sở khám chữa bệnh phép thu thêm phần viện phí tìm nguồn tài hợp lý để chi trả cho công tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân điều kiện xoá bỏ bao cấp Để tăng thêm nguồn kinh phí cho ngành Y tế, nâng cao chất lượng chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân, thực công khám chữa bệnh, nâng cao tính cộng đồng gắn bó thành viên xà hội có biện pháp thực sách Bảo hiểm tế Bảo hiểm y tế thể tính nhân đạo công bẵng xà hội khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế Việt Nam đời theo nghị định 299/HĐBT ngày 15 tháng năm 1992 Hội Đồng Bộ trưởng (nay Chính phủ) Sự đời Bảo hiểm y tế khách quan cần thiết, phù hợp với kinh tế mới, diện mạo đất nước Bảo hiểm y tế đời góp phần giải vấn đề xúc hoạt động y tế nước ta nay, thể tính nhân đạo xà hội, bình đẳng công khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế góp phần vào đổi chế quản lý kinh tế y tế Trên đà phát triĨn cđa níc ta hiƯn nay, B¶o hiĨm y tÕ dần trở thành nhu cầu tất yếu xà hội Tuy nhiên nước ta có tượng người dân quay lưng lại với Bảo hiểm y tế, nhiều đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế hình thức mà không mong đợi quyền lợi từ việc tham gia Bảo hiểm y tế Vậy nguyên nhân đâu? Có phải sách Bảo hiểm y tế chưa phù hợp? Do thủ tục rắc rối kèm theo khám chữa bƯnh? Do møc chi tr¶ cđa B¶o hiĨm y tÕ thấp? Với mục đích nghiên cứu, tìm hiểu đánh giá thực trạng chung hoạt động Bảo hiểm y tế Việt Nam năm gần đây, đề tài tiến hành nghiên cứu: Khảo sát, đánh giá hệ thống sách thực trạng chi trả tiền thuốc cho đối tượng Bảo hiểm y tế giai đoạn 2001-2004 với mục tiêu sau: Khảo sát, tìm hiểu mô hình tổ chức, chế hoạt động, hệ thống sách Bảo hiểm y tế Việt Nam số nước giới Bước đầu khảo sát đánh giá thực trạng chi trả tiền thuốc cho đối tượng Bảo hiểm y tế Việt Nam giai đoạn 2001-2004 Đề xuất kiến nghị số giải pháp hiệu khả thi với hoạt động Bảo hiểm y tế Việt Nam Phần 1: Tổng quan 1.1 Tổng quát Bảo hiểm Bảo hiểm y tế 1.1.1 Nguồn gốc cần thiết bảo hiểm Trong sống, sinh hoạt hoạt động sản xuất kinh doanh hàng ngày dù đà có biện pháp ngăn ngừa đề phòng người có nguy gặp phải rủi ro bất ngờ xảy Khi rủi ro xảy ra, nguyên nhân gì, thường đem lại cho người khó khăn sống, làm giảm thu nhập, phá hoại nhiều tài sản, làm ngưng trệ sản xuất, kinh doanh tổ chức, doanh nghiệp, cá nhân Từ người dần có ý tưởng hoạt động dự trữ, bảo hiểm Bảo hiểm thương mại loại hình bảo hiểm có tính kinh doanh xuất sớm Trước Công nguyên, Ai Cập người thợ đẽo đá đà biết thành lập quỹ tương trợ để giúp đỡ nạn nhân vụ tai nạn Từ đó, hoạt động mang tính chất bảo hiểm phát triển dần theo phát triển xà hội loài người Thế kỷ XIX đánh dấu đời hàng loạt công ty bảo hiểm nước tư phát triển Anh, Pháp, Mỹ, Đức Các loại hình bảo hiểm mở rộng xt hiƯn cđa nhiỊu lo¹i rđi ro míi nh tai nạn máy bay, xe giới Bảo hiểm ngày trở nên quan trọng kinh tế, trở thành nhu cầu người, đơn vị kinh tế, động lực phát triển kinh tế, đóng góp xứng đáng vào GDP quốc gia.[20],[24],[29],[30] Đối với cá nhân, muốn sống khoẻ mạnh, ấm no hạnh phúc Tuy nhiên rủi ro ốm đau bệnh tật xảy lúc nào, không loại trừ không đoán trước hậu quả, gây khó khăn kinh tế cho thân người bệnh, cho gia đình, đặc biệt người có thu nhập thấp [29] Để đảm bảo nguồn vốn tài đầy đủ ổn định dành cho việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước cần phải huy động đóng góp thành viên xà hội, lập nên quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế Bảo hiểm y tế nhu cầu tất yếu khách quan người lao động Nhu cầu đà xuất sớm phát triển theo trình phát triển xà hội Năm 1883, nước Phổ (Cộng hoà liên bang Đức ngày nay) đà ban hành luật bảo hiểm ốm đau giới, đánh dấu đời Bảo hiểm y tế [20],[24] Ngày nay, hầu giới có hệ thống Bảo hiểm y tế hình thức Tuy nhiên, hệ thống Bảo hiểm y tế nước khác hình thức tổ chức, tỷ lệ đối tượng tham gia, chế độ hưởng Bảo hiểm y tế hiệu hệ thống Ngày nay, Bảo hiểm y tế đà trở thành quyền người xà hội thừa nhận Chính phủ số nước tích cực hỗ trợ cho đời hệ thống Bảo hiểm xà hội nước họ nhằm bảo hiểm cho người lao động họ bị giảm khả lao động gặp rủi ro mà họ già thời gian ®au èm hay bÞ thÊt nghiƯp nh quy ®Þnh cđa mét sè níc B¶o hiĨm y tÕ mang tÝnh chất bảo hiểm xà hội hai hình thức bảo hiểm sức khoẻ nước quan tâm phát triển mạnh mẽ [29],[30] Những hệ thống BHXH giới, giới hạn việc bảo hiểm với số nghề nghiệp trường hợp định, thời gian chế độ hưởng hạn chế Lý đơn giản nguồn chi trả hình thành từ đóng góp người lao động mà chưa có hỗ trợ ®ãng gãp tõ phÝa nhµ níc VỊ sau nµy nhµ nước có hỗ trợ Đến năm 30 kỷ XIX, hệ thống Bảo hiĨm x· héi lan trun sang Mü, c¸c níc Mü La tinh Canada Đối tượng tham gia BHXH dần mở rộng Hoạt động Bảo hiểm xà hội theo mô hình nước Đức kéo dài đến tríc chiÕn tranh thÕ giíi lÇn thø II.[5],[20],[24],[29],[30] Sau chiÕn tranh thÕ giíi lÇn thø II, ë Anh xt hiƯn mô hình Bảo hiểm xà hội đà có phát triển thêm bước Hệ thống BHXH đặc trưng mức độ đoàn kết, hỗ trợ chặt chẽ người trẻ người già, người có việc làm người việc làm, người ốm người khoẻ mạnh Đối tượng tham gia mở rộng cho nhiều đối tượng nhiều nghề ngiệp khác Đặc biệt vai trò nhà nước nâng cao việc ban hành quy định chặt chẽ Bảo hiểm xà hội Nhà nước đảm nhận toàn phần trách nhiệm tài cho hệ thống Bảo hiểm xà hội Các chế độ hưởng BHXH điều kiện hưởng mở rộng Việc đóng góp người lao động phần quan trọng việc hình thành quỹ Bảo hiểm xà hội cần có trợ giúp nhà nước để đảm bảo cho tầng lớp nhân dân, kể người nghèo người có thu nhập thấp chăm sóc sức khoẻ Hoạt động Bảo hiểm xà hội chuyển sang giai đoạn mới, gọi an sinh xà hội (social security) Bảo hiểm y tế gọi Bảo hiểm y tế xà hội (Social health insurance).[30],[33],[34] Bên cạnh sách Bảo hiểm y tế xà hội có loại hình Bảo hiểm y tế thương mại hoạt động mục đích lợi nhuận, thường cung cấp công ty bảo hiểm thương mại Cần phân biệt rõ khác hai loại hình bảo hiểm này[29],[30]: Bảng 1.1: Sự khác BHYT xà hội BHYT thương mại BHYT xà hội BHYT thương mại Mức phí Mức hưởng Vai trò nhà nước Hình thức Theo khả đóng góp cá nhân (theo thu nhập) Theo nhu cầu chi phí KCB thực tế Không phụ thuộc mức đóng Có bảo trợ nhà nước Bắt buộc Theo nguy rủi ro ốm đau đối tượng tham gia bảo hiểm Theo số tiền mà cá nhân đà đóng góp tham gia bảo hiểm Thường hỗ trợ tài từ phía nhà nước Tự nguyện tham gia Mục tiêu hoạt động Vì sách xà hội Không kinh doanh lợi nhuận Kinh doanh Hoạt động mục tiêu lợi nhuận Khác với mục đích Bảo hiểm thương mại lợi nhuận, mục đích Bảo hiểm y tế x· héi lµ phơc vơ cho x· héi mµ chđ yếu góp phần đảm bảo ổn định đời sống cho người lao động, ổn định trị, trật tự an toàn xà hội, qua góp phần xây dựng phát triển đất nước.[29],[30] Trong chương trình quản lý rủi ro tổ chức cá nhân, Bảo hiểm nắm giữ vị trí quan trọng Theo quan điểm nhà quản lý rủi ro, Bảo hiểm chuyển giao rủi ro sở hợp đồng bảo hiểm ký kết cá nhân tổ chức tham gia bảo hiểm với tổ chức bảo hiểm Theo quan điểm xà hội, bảo hiểm không chuyển giao rủi ro mà chia sẻ rủi ro thành viên, công cụ có hiệu để đối phó với tổn thất rủi ro gây Để đưa khái niệm chung hoạt động bảo hiểm, người ta thống với định nghĩa sau đây: Bảo hiểm hoạt động thể người b¶o hiĨm cam kÕt båi thêng (theo quy lt thèng kê) cho người tham gia bảo hiểm với điều kiện ngêi tham gia nép mét kho¶n phÝ b¶o hiĨm cho người thứ ba[29] Điều có nghĩa người tham gia bảo hiểm chuyển giao rủi ro cho người bảo hiểm cách nộp khoản phí để hình thành quỹ dự trữ Khi người tham gia bảo hiểm gặp rủi ro dẫn đến tổn thất, người bảo hiểm lấy quỹ dự trữ trợ cấp bồi thường thiệt hại thuộc phạm vi bảo hiểm cho người tham gia Phạm vi bảo hiểm rủi ro mà người tham gia đăng ký với người bảo hiểm Bảo hiểm với nguyên tắc số đông bù số thể tính tương trợ, tính xà hội nhân văn sâu sắc toàn xà hội trước rủi ro thành viên Mục đích chủ yếu Bảo hiểm góp phần ổn định kinh tế cho người tham gia từ khôi phục phát triển sản xuất, đời sống, đồng thời tạo nguồn vốn cho phát triển kinh tế xà hội đất nước Thực chất hoạt động Bảo hiểm trình phân phối lại tổng sản phẩm nước người tham gia nhằm đáp ứng nhu cầu tài phát sinh tai nạn, rủi ro bất ngờ xảy gây tổn thất người tham gia Bảo hiểm.[29],[30] Có thể nói, chức xà hội hệ thống Bảo hiểm xà hội nước giống nhau, cho dù pháp luật quy định Bảo hiểm xà hội khác Hoạt động BHXH thiếu quốc gia nước coi mục tiêu xà hội kim nam cho hoạt động BHXH Mục tiêu hệ thống Bảo hiểm xà hội đền bù thu nhập, nâng cao sức khoẻ chất lượng sống cho người Bảo hiểm Do có chức phục vụ xà hội quan trọng Bảo hiểm xà hội nhà nước đảm bảo hỗ trợ pháp luật, ưu tiên hoạt động kinh tế, trợ giúp tài chính, sở vật chất [29],[30],[32],[33] 1.1.2 Vai trò quan trọng Bảo hiểm y tế Lịch sử hình thành phát triển Bảo hiểm y tế cho thấy từ lâu Bảo hiểm y tế đà có vai trò quan trọng đời sống xà hội, phận thiếu hệ thống sách an sinh xà hội quốc gia Bảo hiểm y tế coi công cụ chủ yếu nhằm đạt mục tiêu sách y tế Càng ngày sách Bảo hiểm y tế tỏ thiếu đời sống người Phần lớn nước giới xem việc chăm lo, bảo vệ sức khoẻ cho nhân dân nhiệm vụ quan trọng phần hệ thống sách an sinh xà hội [24] Hàng năm, phủ dành phần ngân sách cho lĩnh vực y tế (từ 3-4% GDP nước phát triển, 8-10% GDP nước phát triển) Tuy nhiên gia tăng chi phí y tế nhu cầu chăm sóc sức khoẻ nhân dân nên nguồn ngân sách không đủ đáp ứng Để đảm bảo có nguồn tài đầy đủ ổn định dành cho việc chăm sóc sức khoẻ nhân dân giảm bớt gánh nặng cho ngân sách nhà nước cần phải huy động đóng góp thành viên xà hội, lập nên quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế Tham gia Bảo hiểm y tế giải pháp tích cực phục vụ cho thân người không may gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật.[6],[14],[29],[30] CSSK cho bệnh nhân BHYT Công xà hội Tái phân phối thu nhập BHYT Nâng cao tính gắn bó cộng đồng Giảm gánh nặng cho ngân sách nhà nước Hình 1.1 Tầm quan trọng Bảo hiểm Y tế Quỹ Bảo hiểm y tế đảm bảo quyền lợi chăm sóc y tế nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho ngêi tham gia B¶o hiĨm y tÕ hä không may bị ốm đau, bệnh tật Người tham gia Bảo hiểm y tế cộng đồng chia sẻ gánh nặng tài cá nhân sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ Hơn Bảo hiểm y tế góp phần giảm thiểu gánh nặng cho ngân sách nhà nước, đảm bảo nguồn tài ổn định cho công tác chăm sóc sức khoẻ, nâng cao tính cộng đồng gắn bó thành viên xà hội [24] Bảo hiểm y tế hình thức thực sách phúc lợi xà hội, đóng góp vào quỹ Bảo hiểm y tế tạo nguồn dự trữ cho thân chẳng may mắc bệnh Vì Bảo hiểm y tế vừa nghĩa vụ, vừa quyền lợi người Nó thể tinh thần người, người cộng đồng, nhu cầu cần thiết người.[28],[29],[30] * Mối quan hệ tay ba thị trường Bảo hiểm y tế: Trong thị trường B¶o hiĨm y tÕ, ngêi tham gia B¶o hiĨm y tế sử dụng dịch vụ không trực tiếp toán chi phí cho người cung cấp dịch vụ (hoặc toán phần nhỏ hợp đồng chi trả) Quỹ Bảo hiểm y tế đóng vai trò người mua toán cho người cung cấp dịch vụ y tế theo hợp đồng hai bên thoả thuận Ba chủ thể có chức khác có mối quan hệ chặt chẽ khăng khít chu trình Bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo hài hoà lợi ích bên [20] Chi tiêu b»ng tiỊn tói Ngêi cung cÊp Ngêi sư dơng DÞch vụ y tế dịch vụ CSSK Điề Cu ng Nộ p cÊ p, ba o ua BH YT dÞch vơ CSSK ết u ti Điề ết Chính phủ/ quan chuyên nghành ph ủ BH YT Điều tiết th uế /m u ti Yê u cầ u ả i tr ch ả i tr ch Người mua dịch vụ CSSK (vd BHYT) H×nh 1.2 Mèi quan hƯ tay ba thị trường BHYT Người tham gia Bảo hiểm y tế có trách nhiệm đóng phí hay mua thẻ bảo hiểm theo mức phí quy định quan bảo hiểm hưởng quyền lợi khám chữa bệnh theo quy định Bảo hiểm y tế Cơ quan Bảo hiểm thực thu phí bảo hiểm, xây dựng xác định phạm vi, quyền lợi người tham gia bảo hiểm đảm bảo việc tổ chức cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm Đơn vị cung cấp dịch vụ y tế sở khám chữa bệnh, bao gồm phòng mạch thầy thuốc, phòng khám chuyên khoa hay ®a khoa tíi c¸c bƯnh viƯn theo c¸c tun kh¸c Các sở khám chữa bệnh thực việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh theo hợp đồng với quan bảo hiểm [4],[8],[12] để đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT họ đến khám chữa bệnh Cơ quan Bảo hiểm có trách nhiệm chi trả cho sở y tế phần chi phí khám chữa bệnh bệnh nhân Bảo hiểm y tế Việc lựa chọn phương thức chi trả hợp lý quan Bảo hiểm sở y tế vấn đề quan trọng định lớn tới quyền lợi thực tế đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế KCB, ảnh hưởng đến tính hấp dẫn Bảo hiểm y tế cộng đồng Bảng 1.2: So sánh phương thức chi trả chất lượng dịch vụ y tế, khả kiểm soát chi phí khả quản lý Phương thức chi trả Khái niệm Khả kiểm soát chi phí 10 Chất lượng dịch vụ y tế Khả quản lý ... hệ thống sách thực trạng chi trả tiền thuốc cho đối tượng Bảo hiểm y tế giai đoạn 2001- 2004 với mục tiêu sau: Khảo sát, tìm hiểu mô hình tổ chức, chế hoạt động, hệ thống sách Bảo hiểm y tế Việt... thức Bảo hiểm y tế Căn vào mức độ toán chi phí KCB cho người có thẻ Bảo hiểm y tế giới ta th? ?y có số phương thức Bảo hiểm y tế [5],[20]: - Bảo hiểm y tế trọn gói: Là phương thức Bảo hiểm y tế quan... khoản chi phí y tế thuộc phạm vi Bảo hiểm cho người Bảo hiểm y tế trừ chi phí y tế cho đại phẫu thuật (theo quy định quan y tế) - Bảo hiểm y tế thông thường: Là phương thức Bảo hiểm y tế mà trách