HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN

THÔNG TƯ LIÊN TỊCH BỘ Y TẾ - BỘ TÀI CHÍNH SỐ 22/2005/TTLT-BYT-BTC NGÀY 24 THÁNG NĂM 2005 HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN   Căn Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Chính phủ; Bộ Y tế Bộ Tài hướng dẫn việc triển khai thực bảo hiểm y tế tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh nội trú, ngoại trú sau:   I PHẠM VI, ĐỐI TƯỢNG VÀ ĐIỀU KIỆN TRIỂN KHAI BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN   Phạm vi điều chỉnh a Thông tư hướng dẫn thực Bảo hiểm y tế (BHYT) tự nguyện theo loại hình khám, chữa bệnh (KCB) nội trú, ngoại trú b BHYT tự nguyện áp dụng với cơng dân Việt Nam (trừ người có thẻ BHYT bắt buộc trẻ em tuổi) theo mục tiêu, nguyên tắc quy định Điều lệ BHYT ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16/5/2005 Chính phủ Đối tượng áp dụng a Thành viên hộ gia đình; b Học sinh, sinh viên theo học sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân; c Hội viên hội, đoàn thể, tổ chức nghiệp đồn, tơn giáo (sau gọi chung hội, đồn thể); d Thân nhân cán bộ, cơng chức, viên chức người lao động (sau gọi chung thân nhân người lao động) tham gia BHYT bắt buộc; thân nhân hội viên hội đoàn thể tham gia BHYT tự nguyện Thân nhân người lao động hội viên hội, đoàn thể bao gồm: bố, mẹ đẻ; bố, mẹ đẻ vợ chồng; bố, mẹ nuôi người nuôi dưỡng hợp pháp thân, vợ chồng; vợ chồng; đẻ, nuôi hợp pháp theo quy định pháp luật; anh, chị, em ruột thân, vợ chồng Điều kiện triển khai a Đối với thành viên hộ gia đình: Triển khai theo địa bàn xã, phường, thị trấn (sau gọi chung xã) có đủ điều kiện sau: - 100% thành viên có tên sổ hộ cư trú địa tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đăng ký tham gia BHYT tự nguyện (trừ người có thẻ BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng khác quy định Thông tư này, trẻ em tuổi); trường hợp khơng có tên sổ hộ khẩu, có đăng ký tạm trú chung sống hộ gia đình tham gia hộ gia đình (nếu có nhu cầu) - 10% số hộ gia đình phạm vi địa bàn xã đăng ký tham gia BHYT tự nguyện b Đối với học sinh, sinh viên: Triển khai theo nhà trường với điều kiện phải có 10% số học sinh, sinh viên danh sách học sinh, sinh viên nhà trường tham gia BHYT tự nguyện (trừ học sinh, sinh viên có thẻ BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng khác quy định Thơng tư này) c Đối với hội viên hội, đồn thể: Triển khai theo hội, đoàn thể mà đối tượng tham gia: với điều kiện phải có 30% số hội viên tổng số hội viên hội, đồn thể tham gia (trừ hội viên có thẻ BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng khác quy định Thông tư này) d Đối với thân nhân người lao động thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Triển khai theo quan, đơn vị, hội, đoàn thể nơi người lao động hội viên công tác, sinh hoạt; với điều kiện người lao động, hội viên hội, đoàn thể mua thẻ BHYT cho 100% thân nhân sống địa bàn tỉnh, thành phố (trừ người có thẻ BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng khác quy định Thơng tư này, trẻ em tuổi)   II KHUNG MỨC ĐÓNG VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN   Khung mức đóng a Khung mức đóng BHYT tự nguyện quy định theo khu vực theo nhóm đối tượng; cụ thể sau: Đơn vị tính: đồng/người/năm Đối tượng Thành viên hộ gia đình Thân nhân người lao động hội viên hội, đoàn thể Hội viên hội, đoàn thể Học sinh, sinh viên   Khu vực Thành thị 100.000 - 160.000 100.000 - 160.000 Nông thôn 70.000 - 120.000 70.000 - 120.000 100.000 - 160.000 40.000 - 70.000 70.000 - 120.000 30.000 - 50.000 - Khu vực thành thị bao gồm phường thành phố, thị xã thuộc tỉnh; khu vực nơng thơn gồm vùng cịn lại - Khung mức đóng áp dụng từ 01/01/2006 Trước ngày 01/01/2006 áp dụng khung mức đóng quy định Thơng tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 07/8/2003 liên Bộ Tài - Y tế hướng dẫn thực BHYT tự nguyện b Căn khung mức đóng BHYT tự nguyện quy định Thông tư này, theo đề nghị Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Bảo hiểm xã hội Việt Nam định mức đóng cụ thể cho nhóm đối tượng theo khu vực, phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội, giá dịch vụ KCB việc sử dụng dịch vụ KCB người dân địa phương c Việc xác định mức đóng BHYT tự nguyện theo khu vực thành thị hay nông thôn tính theo nơi đăng ký KCB ban đầu; người tham gia BHYT cư trú khu vực nông thôn, đăng ký KCB ban đầu sở KCB khu vực thành thị, áp dụng mức đóng BHYT khu vực thành thị ngược lại d Trường hợp học sinh, sinh viên theo học trường không tham gia BHYT theo trường mà tham gia theo hộ gia đình theo diện thân nhân, áp dụng mức đóng BHYT học sinh, sinh viên đ Khi mức đóng BHYT tự nguyện mức tối đa khung mức đóng liên Bộ quy định Quỹ KCB BHYT tự nguyện có số thu nhỏ số chi, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ để điều chỉnh khung mức đóng BHYT cho phù hợp Phương thức đóng phí BHYT tự nguyện a Việc thu, đóng phí BHYT tự nguyện thực sau: - Thành viên hộ gia đình, hội viên hội, đồn thể, thân nhân người lao động hội viên hội, đồn thể: Đăng ký tham gia đóng phí BHYT tháng lần - Học sinh, sinh viên theo học sở giáo dục, đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân: Đăng ký tham gia theo lớp, trường đóng phí BHYT lần hai lần năm học cho khoá học b Cơ quan BHXH tổ chức hệ thống thu phí phát thẻ BHYT tự nguyện cho phù hợp với nhóm đối tượng, bảo đảm thuận tiện, an toàn, pháp luật Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cân đối trong  nguồn ngân sách địa phương huy động đóng góp quan, tổ chức, cá nhân để hỗ trợ mức đóng BHYT tự nguyện cho nhân dân địa phương, đặc biệt cho đối tượng cận nghèo, nhằm thúc đẩy tham gia BHYT tự nguyện nhân dân Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh trình Hội đồng nhân dân cấp tỉnh định đối tượng mức hỗ trợ phù hợp với khả cân đối ngân sách địa phương Khuyến khích quan, đơn vị, tổ chức sử dụng nguồn quỹ phúc lợi hợp pháp để hỗ trợ kinh phí đóng BHYT cho thân nhân người lao động, hội viên Hội, Đồn thể thuộc đơn vị   III PHẠM VI QUYỀN LỢI CỦA NGƯỜI CÓ THẺ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN   Quyền lợi người có thẻ bảo hiểm y tế tự nguyện a Người tham gia BHYT tự nguyện cấp thẻ BHYT tự nguyện để KCB hưởng quyền lợi theo quy định Thông tư - Thẻ BHYT tự nguyện có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng BHYT trường hợp tham gia BHYT lần đầu tham gia lại BHYT sau thời gian gián đoạn lý - Thẻ BHYT tự nguyện có giá trị sử dụng sau đóng phí BHYT trường hợp tham gia liên tục b Người có thẻ BHYT tự nguyện cịn giá trị sử dụng KCB ngoại trú, nội trú sở KCB cơng lập ngồi cơng lập có hợp đồng với quan BHXH KCB cho người có thẻ BHYT (sau viết tắt sở KCB BHYT) hưởng quyền lợi sau: - Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị phục hồi chức (theo danh mục quy định Bộ Y tế) thời gian điều trị sở KCB; - Xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh, thăm dị chức năng; - Thuốc, dịch truyền danh mục theo quy định Bộ Y tế; - Máu chế phẩm máu; - Các phẫu thuật, thủ thuật; - Khám thai sinh đẻ; - Sử dụng vật tư, thiết bị y tế giường bệnh c Người có thẻ BHYT tự nguyện KCB nơi đăng ký KCB ban đầu sở KCB khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định Bộ Y tế trường hợp cấp cứu sở KCB BHYT, quan BHXH tốn chi phí theo giá viện phí hành Nhà nước; riêng trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn tốn theo quy định điểm (d) d Người bệnh có thẻ BHYT tự nguyện sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao có chi phí lớn (theo danh mục Bộ Y tế ban hành sau thống với Bộ Tài chính), quan BHXH tốn theo quy định sau: - Đối với dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí 7.000.000 đồng (bảy triệu đồng) tốn 100% chi phí lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật - Đối với dịch vụ kỹ thuật cao có mức phí từ 7.000.000 đồng (bảy triệu đồng) trở lên toán 60% chi phí khơng q 20.000.000 đồng (hai mươi triệu đồng) cho lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đó, phần cịn lại người bệnh tự tốn cho sở KCB Trường hợp 60% chi phí thấp 7.000.000 đồng (bảy triệu đồng) quan BHXH tốn 7.000.000 đồng (bảy triệu đồng) đ Người có thẻ BHYT tự nguyện KCB theo yêu cầu riêng KCB nơi đăng ký KCB ban đầu sở KCB BHYT ngồi cơng lập, quan BHXH tốn chi phí theo hướng dẫn Khoản 5, Khoản Mục I Phần II Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 liên Bộ Y tế, Bộ Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế bắt buộc e Đối với đối tượng học sinh, sinh viên: Khi tham gia BHYT tự nguyện, việc hưởng quyền lợi KCB quy định điểm (b), (c), (d), (đ) hưởng quyền lợi chăm sóc sức khoẻ ban đầu y tế trường học trợ cấp 1.000.000 đồng (một triệu đồng) trường hợp tử vong nguyên nhân bệnh tật rủi ro Nội dung chăm sóc sức khoẻ ban đầu y tế trường học thực theo quy định hành Bộ Y tế Bộ Giáo dục - Đào tạo 2.  Các trường hợp không hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế a Điều trị bệnh phong; b Thuốc đặc hiệu điều trị bệnh: lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh bệnh khác ngân sách Nhà nước chi trả thơng qua chương trình y tế quốc gia, dự án hay nguồn kinh phí khác; c Chẩn đốn, điều trị nhiễm HIV/AIDS (trừ xét nghiệm HIV trường hợp phải làm theo định chuyên môn đối tượng quy định Quyết định số 265/2003/QĐ-TTg ngày 16/12/2003 Thủ tướng Chính phủ chế độ với người bị phơi nhiễm với HIV, bị nhiễm HIV/AIDS nạn rủi ro nghề nghiệp); bệnh lậu, bệnh giang mai; d Tiêm chủng phòng bệnh; điều dưỡng, an dưỡng; xét nghiệm chẩn đoán thai sớm; khám sức khoẻ, kể khám sức khoẻ định kỳ, khám tuyển lao động, tuyển sinh, tuyển nghĩa vụ quân sự; thực dịch vụ kế hoạch hố gia đình điều trị vơ sinh; đ Chỉnh hình thẩm mỹ tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, giả, kính mắt, máy trợ thính; e Điều trị bệnh xác định bệnh nghề nghiệp, tai nạn chiến tranh, tai nạn tiên tai; g Điều trị trường hợp tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, hay thực hành vi vi phạm pháp luật; h Các chi phí giám định y khoa; giám định pháp y; giám định pháp y tầm thần; i Khám chữa bệnh, phục hồi chức sinh đẻ nhà; k Sử dụng loại thuốc danh mục quy định, thuốc theo yêu cầu riêng người bệnh; sử dụng phương pháp chữa bệnh chưa phép Bộ Y tế; trường hợp tham gia nghiên cứu, thử nghiệm lâm sàng   IV QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN   Quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện hình thành từ nguồn sau: a Tiền đóng phí BHYT tự nguyện người tham gia đóng; b Ngân sách Nhà nước, quỹ quan, nguồn tài trợ, viện trợ tổ chức, cá nhân hỗ trợ để đóng phí BHYT tự nguyện; c Tiền sinh lời thực biện pháp bảo toàn tăng trưởng Quỹ BHYT tự nguyện; d Nguồn tài trợ, viện trợ tổ chức, cá nhân nước; đ Các khoản thu hợp pháp khác (nếu có) Quỹ BHYT tự nguyện quản lý tập trung, thống nhất, dân chủ cơng khai theo quy chế quản lý tài hành BHXH Việt Nam Tiền tạm thời chưa sử dụng (nếu có) Quỹ BHYT tự nguyện huy động để thực biện pháp nhằm bảo tồn tăng trưởng Quỹ theo quy định Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế tự nguyện a Số thu BHYT tự nguyện (quy định điểm (a) (b) khoản mục IV đây) năm kế hoạch phân bổ sử dụng sau: - 87% lập Quỹ KCB BHYT tự nguyện; - 2% lập Quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện; - 8% dành chi cho đại lý thực công tác thu phí, phát hành thẻ BHYT tự nguyện; - 3% dành chi đào tạo người tham gia đại lý bổ sung cho công tác tuyên truyền, vận động, khen thưởng b Số thu quy định điểm (c), (d) (đ) khoản mục IV (nếu có) hạch tốn vào quỹ dự phịng KCB BHYT tự nguyện Quỹ KCB BHYT tự nguyện sử dụng để tốn chi phí KCB ngoại trú, nội trú, KCB theo u cầu riêng, chi phí chăm sóc sức khoẻ ban đầu nhà trường chi trả trợ cấp tử vong đối tượng học sinh, sinh viên theo quy định Thông tư Điều tiết quỹ KCB a Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm phân bổ, điều tiết số thu sử dụng năm cho BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, bảo đảm toán chi phí KCB BHYT tự nguyện b Quỹ KCB BHYT tự nguyện hàng năm không chi hết chuyển vào Quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện c Nếu số chi KCB BHYT tự nguyện vượt quỹ KCB BHYT tự nguyện sử dụng năm Bảo hiểm xã hội Việt Nam sử dụng kinh phí quỹ dự phòng KCB BHYT tự nguyện, quỹ dự phòng KCB BHYT bắt buộc nguồn hỗ trợ khác theo quy định để bảo đảm chi trả đầy đủ, kịp thời chế độ cho đối tượng hưởng theo quy định Quỹ BHYT tự nguyện ghi chép, thống kê, báo cáo, hạch toán kế toán theo chế độ quy định hành quản lý tài BHXH Việt Nam   V TỔ CHỨC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN   Tổ chức khám, chữa bệnh Tổ chức KCB BHYT tự nguyện thực theo quy định mục phần IV Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 liên Bộ Y tế - Tài Ngồi ra, đối tượng học sinh, sinh viên, quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn, phối hợp với nhà trường sở KCB địa phương để thực việc KCB cách thức tốn chi phí KCB cho học sinh, sinh viên có thẻ BHYT thời gian nghỉ học theo quy định, đảm bảo đầy đủ quyền lợi thuận tiện cho đối tượng 2.  Hình thức tốn chi phí khám, chữa bệnh BHYT tự nguyện 2.1 Thanh toán quan bảo hiểm xã hội với sở KCB a Nguyên tắc: - Cơ quan BHXH tốn chi phí KCB với sở KCB sở hợp đồng KCB BHYT trường hợp KCB tuyến chuyên môn kỹ thuật trường hợp cấp cứu - Cơ sở KCB lựa chọn hình thức tốn theo phí dịch vụ tốn theo định suất theo hướng dẫn khoản mục II phần IV Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 liên Bộ Y tế, Bộ Tài hướng dẫn thực BHYT bắt buộc - Cơ quan BHXH sở KCB thực hợp đồng KCB BHYT thống hình thức tốn chi phí KCB chung cho đối tượng tham gia BHYT bắt buộc BHYT tự nguyện b Cách xác định quỹ KCB BHYT tự nguyện để hợp đồng KCB - Đối với đối tượng thành viên hộ gia đình: hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động thân nhân hội viên hội, đoàn thể: Quỹ KCB BHYT tự nguyện tính số thẻ đăng ký KCB ban đầu sở KCB theo mức phí bình qn người tham gia BHYT tự nguyện theo nhóm đối tượng thành viên hộ gia đình; hội viên hội, đoàn thể; thân nhân người lao động thân nhân hội viên hội, đoàn thể địa phương - Đối với đối tượng học sinh, sinh viên: Quỹ KCB BHYT tự nguyện tính số thẻ đăng ký theo mức phí bình qn học sinh, sinh viên tham gia BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên địa phương Quỹ KCB BHYT tự nguyện đối tượng học sinh, sinh viên dành 20% để chăm sóc sức khoẻ ban đầu nhà trường theo quy định điểm 2.2 đây; 80% quỹ KCB BHYT tự nguyện lại làm để ký hợp đồng với sở KCB trợ cấp tử vong 2.2 Thanh toán quan bảo hiểm xã hội với nhà trường có thực nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh, sinh viên: Kinh phí dành cho chăm sóc sức khoẻ ban đầu 20% quỹ KCB BHYT tự nguyện tính số thu BHYT tự nguyện học sinh, sinh viên nhà trường Số kinh phí chuyển cho nhà trường để chăm sóc sức khoẻ ban đầu hỗ trợ thực số nội dung giáo dục sức khoẻ cho học sinh, sinh viên theo hướng dẫn liên Bộ Y tế - Bộ Giáo dục Đào tạo công tác y tế trường học Nhà trường có trách nhiệm quản lý, sử dụng số kinh phí theo hướng dẫn quan BHXH toán định kỳ vào cuối năm tài 2.3 Thanh tốn trực tiếp quan BHXH với người bệnh có thẻ BHYT: Thực theo hướng dẫn khoản mục II phần IV Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 27/7/2005 liên Bộ Y tế, Bộ Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế bắt buộc Trường hợp học sinh, sinh viên bị tử vong, quan BHXH toán trợ cấp tử vong cho thân nhân học sinh, sinh viên   VI QUYỀN HẠN VÀ TRÁCH NHIỆM CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI VÀ CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH   Quyền trách nhiệm quan bảo hiểm xã hội sở khám chữa bệnh thực bảo hiểm y tế tự nguyện: Cơ quan BHXH sở KCB có trách nhiệm thực nghĩa vụ quyền hạn theo quy định Điều lệ BHYT hướng dẫn phần V Thông tư số 21/2005/TTLT-BYT-BTC  ngày 27/7/2005 liên Bộ Y tế - Tài hướng dẫn thực bảo hiểm y tế bắt buộc Ngoài ra, quan BHXH phạm vi trách nhiệm thực nhiệm vụ sau: a Triển khai hoạt động thông tin, tuyên truyền, đào tạo người tham gia đại lý để mở rộng đối tượng tham gia BHYT tự nguyện b Xây dựng kế hoạch phối hợp liên ngành để triển khai thực BHYT tự nguyện cho đối tượng c Bố trí nguồn lực từ nguồn kinh phí hoạt động trích để tăng cường hoạt động nhằm phát triển mở rộng BHYT tự nguyện   VII ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH   Thơng tư có hiệu lực sau 15 ngày kể từ ngày đăng Công báo Bãi bỏ Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT ngày 07/8/2003 liên Bộ Tài chính- Y tế hướng dẫn thực bảo hiểm y tế tự nguyện; riêng khoản 1, mục III Thông tư liên tịch số 77/2003/TTLT-BTC-BYT có hiệu lực thi hành đến hết ngày 31/12/2005 Những trường hợp tham gia BHYT tự nguyện trước Thơng tư có hiệu lực mà thẻ BHYT cịn giá trị sử dụng, người có thẻ hưởng quyền lợi BHYT theo quy định Thơng tư (kể từ ngày Thơng tư có hiệu lực) hết thời hạn sử dụng ghi thẻ Trong trình tổ chức thực hiện, có khó khăn vướng mắc, đề nghị đơn vị phản ánh liên Bộ để xem xét, giải