®Æt vÊn ®Ò 1 ®Æt vÊn ®Ò ChÊn th¬ng lång ngùc lµ mét trong sè c¸c cÊp cøu ngo¹i khoa thêng gÆp Theo NguyÔn H÷u ¦íc chÊn th¬ng ngùc chiªm kho¶ng 8% c¸c cÊp cøu ngo¹i khoa t¹i c¸c c¬ së cÊp cøu ngo¹i kho[.]
1 đặt vấn đề Chấn thơng lồng ngực số cấp cứu ngoại khoa thờng gặp Theo Nguyễn Hữu Ước chấn thơng ngực chiêm khoảng 8% cấp cứu ngoại khoa sở cấp cứu ngoại khoa có chuyên khoa PT lồng ngực nh BV Việt Đức Chấn thơng ngực làm ảnh hởng trực tiếp đến quan quan trọng nh máy hô hấp tuần hoàn nên chấn thơng ngực nhanh chóng làm tử vong nạn nhân Do cấp cứu u tiên số chẩn đoán, vận chuyển điều trị Chấn thơng ngực thờng nằm bệnh cảnh đa chấn thơng nên thăm khám, cấp cứu ban đầu phải tuân thủ nguyên tắc khám toàn diện, tỉ mỉ, chi tiết tránh bỏ sót tổn thơng Chấn thơng ngực bao gồm chấn thơng ngực kín chấn thơng ngực hở + Chấn thơng ngực kín : Thành ngực bị tổn thơng nhng khoang màng phổi kín không thông khí với không khí bên Gồm số thể bệnh hay gặp nh: Tràn máu tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, mảng sờn di động + Vết thơng ngực hở: Thành ngực bị thủng làm khoang màng phổi thông với không khí bên Thờng vật sắc nhọn, dao, kéo hay đạn bắn vào ngực gây nên Gồm số thể bệnh gay gặp nh: VTNH đơn thuần, vết thơng ngực bụng, máu cục màng phổi, vết thơng tim mạch máu lớn Tại khoa PT Tim m¹ch – Lång ngùc BƯnh viƯn ViƯt Đức để điều trị chấn thơng ngực áp dụng phơng pháp: + Dẫn lu màng phổi tối thiểu hút liên tục + Treo cố định mảng sờn di động + Thở máy điều trị chấn thơng ngực có mảng sờn di động + Phẫu thuật mở lồng ngực để giải nguyên nhân chấn thơng, lấy máu cục màng phổi + Phẫu thuật nội soi lồng ngực để giải nguyên nhân chấn thơng, lấy máu cục màng phổi Trong phơng pháp điều trị Phẫu thuật nội soi lồng ngực để giải nguyên nhân chấn thơng, lấy máu cục màng phổi phơng pháp đợc áp dụng để đợc áp dụng đúng, rộng rÃi phơng pháp cần có Những nguyên tắc định ,quy trình kỹ thuật cụ thể Với mục đích đà tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu xây dựng định quy trình kỹ thuật điều trị CTLN ngực phẫu thuật nội soi Với mục tiêu: Đa đợc định áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị Chấn thơng Vết thơng ngực Xây dựng đợc quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi áp dụng điều trị Chấn thơng Vết thơng ngực Chơng Tổng quan 1.1 Định nghĩa khai niệm phẫu thuật nội soi lồng ngực 1.1.1 Định nghĩa: 1.1.1.1 Định nghĩa phẫu thuật nội soi (endoscopic surery) Phẫu thuật nội soi phơng pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng ống kính nội soi dụng cụ nọi soi chuyên dụng qua lỗ nhỏ hay lỗ tự nhiên thể nhằm mục đích chẩn đoán điều trị bệnh Một thuật ngữ khác phẫu thuật nội soi đợc dùng rộng rÃi phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (minimally invasive surgery) 1.1.1.2 Định nghÜa phÉu thuËt néi soi lång ngùc PhÉu thuËt néi soi lồng ngực phơng pháp phẫu thuật lồng nguwcjxaam nhập tối thiểu đợc thực tay mắt qua trung gian hình video cới trợ giúp dụng cụ nội soi chuyên dụng 1.1.2 Các khái niệm 1.1.2.1 Phẫu thuật nội soi lồng ngực kín (Close thoracoscopic surgery) Là phơng pháp xâm nhập tối thiểu đợc tiến hành với hỗ trợ ống kính nội soi dụng cụ phẫu thuật nội soi mà đờng mở ngực tối thiểu không cm 1.1.2.2 Phẫu thuật lồng ngực với hỗ trợ video (Video assisted thoracic surgery) Là phẫu thuật lồng ngực với đờng vào tối thiểu khồng cm đợc thực ống soi c¸c dơng phÉu tht néi soi qua trung gian hình video dụng cụ phẫu thuật phổ thông khác 1.2 Lịch sử phát triển phÉu thuËt néi soi lång ngùc 1.2.1 Thêi kú s¬ khai - Phơng pháp nội soi (endoscopy) đợc mieu tả Hyppocrates (406-375 BC) Ai Cập: Ông giới thiệu dụng cụ soi trực tràng sơ khai - Năm 1806: Dụng cụ nội soi sử dụng nghành Y khoa phát triển Đức Phillipp Bozzini (1773-1809); dụng cụ có tên gọi Leihtleiter có nghĩa ồng dÉn s¸ng - Jonh D.Fisher (1798-1850) ë Boston dïng èng kính nội soi ban đầu sản khoa cải tiến dụng cụ để sử dụng khám xét bàng quan niệu quản - Năm 1853 Antoine Jean Desormeaux giwois thiệu Lichtleiter Phillipp Bozzini bệnh nhân Dụng cụ gồm hệ thống gơng thấu kính với nguồn sáng đợc đốt alcohol nhựa thông - Maximilian Nitze (1848-1906) cải tiến bóng điện Edison giới thiệu bóng điện có vai trò nh nguồn sàng phơng pháp nội soi, nhng dụng cụ sử dụng nội soi tiết niệu - Năm 1883: Newman (Glasgow) sư dơng ngn s¸ng thu nhá soi bàng quang - Năm 1960: Harold H Hopkins phát minh thấu kính hình que sợi cáp quang - Năm 1868: Bevan thực thủ thuật nội soi thực quản - Năm 1870: Kussmaul tiến hành nội soi thực quản dày - Năm 1901: George Kelling thùc hiƯn néi soi ỉ bơng trªn chã 1.2.2 Sự phát triển nội soi lồng ngực PTNSLN * Trên giới: - Năm 1910: Han Christian Jacobeus nhà nội khoa làm việc bệnh viện Lao Stockholm Thụy Điển; lần dùng thuật ngữ laparothorakscopie, xuất ghi chép nội soi ổ bụng lồng ngực tạp chí Munchener Medizinische Wochenschrift Khoảng tháng sau Kelling đà có viết tranh luận với viết Jacobeus cho ông ngời thùc hiƯn néi soi ỉ bơng trªn ngêi Tuy nhiªn can thiệp pháp luật đà công nhận Kelling ngời thực nội soi ổ bụng ngời nhng thật không may mắn ông đà không xuất viết công việc ông đà làm - Năm 1921: Jacobeus công bố kinh ngiệm ông việc chản đoán khối u phổi màng phổi nội soi 12 năm - Năm 1928: Cova cho xuất atlas nội soi lồng ngực để chẩn đoán bệnh lồng ngực - Năm 1946: Branco lần dùng nội soi lồng ngực để đánh giá vết thơng thấu ngực - Thập niên 1950 phát triển kháng sinh việc điều trị Lao nội soi lồng ngực tạm thời lắng xuống, Thời kỳ nội soi lồng ngực đóng vai trò nh phơng tiện trơ giúp cho chẩn đoán bệnh phổi vµ mµng phỉi - ViƯc dïng néi soi lồng ngực chấn thơng ngực đà đợc áp dụng năm cuối kỷ 20 - Jackson Ferreira (1976), Feliciano vµ céng sù (1989) sư dơng néi soi lồng ngực để chẩn đoán tổn thơng hoành - Năm 1980: Boutin (Pháp) cộng đà tổ chức hội nghị chuyên đề nội soi lồng ngực lần đàu tiên Marseilles - Năm 1981: Jones céng sù ®· dïng néi soi lång ngùc ®Ĩ chÈn đoán sử trí trờng hợp chảy máu không cầm mức độ nhẹ chấn thơng ngực - Năm 1986: Phát minh minicamera có vi mạch điện toán gắn vào ống soi - Năm 1987: Loddenkemper (Đức) cộng đà tổ chức hội nghị chuyên đề nội soi lồng ngực lần thứ Berlin - Năm 1997: Liu cộng thông báo thành công việc sử dụng nội soi lồng ngục để đánh giá 50 trờng hợp chấn thơng ngực (19 máu cục, 13 rách màng phổi, rách nu mô phổi, chấn thơng ống ngực, mủ màng phổi sau chấn thơng) - Năm: 1999: Villavicencio cộng nghien cứu đánh giá nội soi lồng ngực 500 bệnh nhân chấn thơng ngùc * T¹i ViƯt Nam: PTNSLN øng dơng thùc hành ngoại khoa từ năm 1992, đà đợc triển khai thành công nhiều trung tâm nớc đà có số công trình nghiên cứu - Từ tháng 05-2003 đến 01-2004 Văn Minh Trí Nguyễn Hoài Nam đà phẫu thuật nội soi cho 14 trờng hợp TMMP để lấy máu cục, cầm máu chảy tiếp diễn Kết trơng hợp phải chuyển mổ mở, trờng hợp xẹp phỉi hay tư vong - Qua tỉng kÕt 54 trêng hợp CTLN đợc mổ nội soi BV Bạch Mai từ 02-2002 đến 08-2008 Nguyễn Ngọc Bích Phan Thanh Lơng Kết dẫn lu khoang màng phổi sau mỉ 18 ca, TK-TMMP sau mỉ ca, nhiƠm trïng ca, thêi gian n»m viƯn sau mỉ trung b×nh 5,5 ngày - Nhận xét kết ứng dụng phẫu tht néi soi lång ngùc cÊp cøu t¹i bƯnh viƯn Việt Đức 28 bệnh nhân Phạm Hữu L từ năm 2004-2005 1.3 Giải phẫu lồng ngực: Gồm thành phần thành ngực tạng lång ngùc 1.3.1 Thµnh ngùc: Tõ ngoµi vµo gåm lớp: * Lớp ngoài: - Da: Dày di động trừ da vùng trớc xơng ức - Mỡ: Dày mỏng tùy vị trí giới, vùng trớc xơng ức hầu nh mỡ, vùng ngực trớc phụ nữ có tuyến vú nên mô mỡ phát triển - Mô dới da mạc nông: Trong lớp có động mạch ngực bó mạch thần kinh liên sờn - Các thuộc lớp nông thành ngực * Lớp giữa: Gồm khung xơng sờn liên sờn * Lớp trong: Gồm - Mạc nội ngực: Là mô liên kết lót mặt lớp liên sờn mặt hoành tăng cờng độ dai chống lại áp lực từ bên - Cơ ngang ngực - Phế mạc thành: 1.3.1.1 Xơng thành ngực gồm: - Xơng ức: Là xơng xốp dẹt tạo nên phần trớc lồng ngực có chiều dài khoản 17 cm gồm nhiều mảnh xơng độc lập dính lại với có phần cán ức, thân xơng ức mome mũi kiếm - Xơng sờn: Là xơng dài, cong, dẹt liên kết cột sống ngùc ë phÝa sau víi x¬ng øc ë phÝa tríc Có 12 đôi xơng sờn chia làm loại + Xơng sờn thật gồm đôi tiếp khớp với xơng ức qua sụn sờn + Xơng sờn giả gồm đôI xơng sờn cuối đôi xơng sờn VIII, IX, X tiếp xúc với xơng ức qua sụn sờn VII Xơng sờn XI, XII không tiếp khớp với xơng ức Các xơng xếp từ xuống dới chúng tạo nên khoang gian sờn - Sụn sờn: Là sụn tiếp nối với đầu trớc xơng sờn với xơng ức đôi sụn sờn tiếp nối trực tiếp với xơng ức, sụn sờn VIII, IX, X tiếp nối với xơng ức gián tiếp qua sụn sờn 7, xơng sờn XI XII không tiếp nối với xơng ức - Cét sèng ngùc: Gåm 12 ®èt sèng tõ D1 đến D12, đốt sống có kích thớc tăng dần từ D1 đến D12 Mỗi đốt sống có phần nh: Thân, cuống, mảnh, mỏm gai, mặt khớp trên, mặt khớp dới, mỏm ngang Cột sống ngực tạo nên phần sau lồng ngực 1.3.1.2 Cơ thành ngực: * Nhóm nông: Gồm Cơ ngực lớn Cơ ngực bé Cơ dới đòn Cơ trớc Cơ nâng sờn * Nhóm Cơ gian sờn ngoài: Có 11 bên căng xơng sờn liên tiếp đI từ lồi củ xơng sờn phía sau đến sụn sờn phía trớc tạo thành cân đến tận xơng ức gọi màng gian sờn Các thớ chạy theo chiều từ xuống dới từ sau trớc Cơ gian sờn trong: Mỗi bên gồm 11 c¬ n»m khoang gian sên kÐo tõ bê bên xơng ức tới góc sờn sau theo Các thớ chạy theo hớng từ xuống dới từ tríc sau C¬ gian sên nhÊt: N»m sâu bám vào mặt xơng sờn liên tiếp thớ chạy song song với với thớ gian sờn Thần kinh chi phối gian sờn nhánh thần kinh gian sên t¬ng øng ... hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu xây dựng định quy trình kỹ thuật điều trị CTLN ngực phẫu thuật nội soi Với mục tiêu: Đa đợc định áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị Chấn thơng Vết thơng ngực. .. Xây dựng đợc quy trình kỹ thuật phẫu thuật nội soi áp dụng điều trị Chấn thơng Vết thơng ngực Chơng Tổng quan 1.1 Định nghĩa khai niệm phẫu thuật nội soi lồng ngực 1.1.1 Định nghĩa: 1.1.1.1 Định. .. soi đợc dùng rộng rÃi phẫu thuật xâm lấn tối thiểu (minimally invasive surgery) 1.1.1.2 Định nghĩa phẫu thuật nội soi lồng ngực Phẫu thuật nội soi lồng ngực phơng pháp phẫu thuật lồng nguwcjxaam