Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẶT VẤN ĐỀ 1 §ÆT VÊN §Ò Héi chøng suy h« hÊp cÊp tiÕn triÓn (Acute Respiratory Distress Syndrome ARDS) lµ héi chøng l©m sµng thêng gÆp trong c¸c khoa håi søc cÊp cøu vµ lu«n lµ mét vÊn ®Ò ®îc quan t©m[.]
1 ĐặT VấN Đề Hội chứng suy hô hấp cấp tiÕn triĨn (Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS) lµ héi chứng lâm sàng thờng gặp khoa hồi sức cấp cứu vấn đề đợc quan tâm hàng đầu tính chất nặng tỉ lệ tư vong cao [24.] NhiỊu nghiªn cøu cho thÊy tû lệ tử vong ARDS lên đến 40 - 70% [9.], [23.], [28.], [56.], [61.], [62.] ë ViÖt Nam, theo thống kê Trần Thị Oanh (2006), tỷ lệ tử vong ARDS khoa ĐTTC Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai 61,1% [5.] Trong ARDS có tình trạng giảm oxy hóa máu trơ với liệu pháp oxy mà nguyên nhân tổn thơng trực tiếp màng mao mạch phế nang, có nhiều phế nang tham gia vào trình trao đổi khí bị ngập dịch tiết (đông đặc) bị xẹp lại [29.], [33.] Vì vậy, ®é gi·n në cđa phỉi ARDS nãi chung lµ giảm thấp thể tích thực phổi bị thu hẹp [78.] Nếu thông khí nhân tạo (TKNT) với thể tích khí lu thông (Vt) nh bình thờng sÏ dƠ dÉn tíi nguy c¬ chÊn th¬ng phỉi ¸p lùc [53.], [75.] Do ®ã, xu híng TKNT víi Vt thấp (4 - ml/kg) đợc nhiều tác giả quan tâm nghiên cứu [4.], [12.], [14.], [17.], [25.], [34.] Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đợc tiến hành 861 BN tổn thơng phổi cấp (ALI)/ARDS nhà nghiên cứu viện Tim - Phổi Máu Hoa Kỳ (ARDS network - 2000) cho thấy tỉ lệ tử vong giảm đến 22% nhãm TKNT Vt thÊp (6 ml/kg) so víi nhãm Vt trun thèng (12 ml/kg) [75.] Tõ ®ã ®Õn nay, TKNT theo ARDS network phơng thức đợc u tiên lựa chọn điều trị ARDS Tuy nhiên, vài nghiên cøu l¹i cho thÊy TKNT víi Vt thÊp l¹i cã thể làm nặng thêm tình trạng xẹp phổi [11.], [64.], [77.] Với tiêu chí mở phế nang bị xẹp nhằm huy động vào trình trao đổi khí, tác giả giới đà nghiên cứu áp dụng nhiều biện pháp nh: thở áp lực dơng liên tục (CPAP) cao [24.], thở dài (sigh) [44.], thở kiểm soát áp lực (PC - CMV) với áp lực dơng cuèi kú thë (PEEP) cao [35.], [73.] Nhng biện pháp không thấy cải thiện tỉ lệ tử vong Năm 1998, Amato cộng đà tiến hành nghiên cứu chiến lợc "mở phổi" (open - lung approach) hay "huy ®éng phÕ nang" (recruitment maneuver) tøc dùng áp lực thở vào cao thời gian ngắn để mở phế nang bị xẹp (mở phổi) kết hợp với PEEP để giữ phế nang không bị xẹp lại cuối kỳ thở (giữ cho phế nang đợc mở) Kết 53 bệnh nhân (BN) ARDS cho thấy tỉ lệ tử vong 28 ngày đầu giảm rỏ rệt (38% so với 71%, p < 0,001) [10.] Gần (2003), Borges Amato tiến hành huy động phế nang cho BN ALI/ARDS với lần liên tiếp với PEEP lần lợt 25, 35, 45 cmH2O kiểm soát áp lực với áp lực đẩy vào 15 cmH 2O Hiệu đợc chứng minh chụp cắt lớp vi tính: mở đợc phế nang xẹp [15.] Do vËy hiƯn nay, cïng víi ARDS network, chiÕn lỵc "më phổi" phơng thức TKNT đợc lựa chọn ARDS ë ViƯt Nam, gÇn nh cha cã sù thèng nhÊt vỊ ph¬ng thøc TKNT ARDS, việc áp dụng chiến lợc "mở phổi" có đem lại lợi ích so với ARDS network cha có nghiên cứu đề cập đến Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hiệu chiến lợc "mở phổi" chiến lợc ARDS Network thông khí nhân tạo bệnh nhân suy hô hấp cấp tiến triển" nhằm mục tiêu nh sau: Nghiên cứu hiệu thông khí nhân tạo theo chiến lợc "mở phổi" thông khí nhân tạo theo ARDS network điều trị suy hô hấp cấp tiến triển Nhận xét biến chứng thông khí nhân tạo theo chiến lợc "mở phổi" theo ARDS network Xây dựng qui trình thông khí nhân tạo điều trị suy hô hấp cấp tiến triển phù hợp với điều kịên Việt Nam CHƯƠNG TổNG QUAN 1.1 LịCH Sử Và CáC TIÊU CHUẩN CHẩN ĐOáN ARDS: Trong đại chiến giới thứ II có nhiều thơng binh bị suy hô hấp cấp trơ với oxy liệu pháp sau nhanh chãng tư vong Lóc nµy ngêi ta gäi lµ "héi chøng phỉi sèc" Tõ ®ã cã nhiỊu tên gọi khác nh : suy phế nang cấp, bệnh mµng ë ngêi lín, héi chøng phỉi cøng, phỉi ớt, phù phổi không tim, phổi Đà Nẵng Năm 1967, Ashbaugh lần gọi "Hội chứng suy h« hÊp tiÕn triĨn ë ngêi lín" (Adult Respiratory Distress Syndrome - ARDS) mô tả 12 BN suy hô hấp cấp với nhiều nguyên nhân ban đầu khác nhau, nhng hình ảnh suy hô hấp cấp giống tất BN Các BN khó thở nhanh, hai phổi đàn hồi Xquang có thâm nhiễm toàn phế nang lan tỏa Tất thiếu oxy máu trơ điều trị oxy nồng độ cao biện pháp hô hấp thông thờng Tác giả khẳng định hội chứng "giống rõ rệt hội chứng suy hô hấp trẻ sơ sinh bị bệnh màng trong" áp dụng TKNT với làm tăng áp lực khí phổi thở van cản thở gọi PEEP (Positive End Expiratory Pressure) đà cải thiện tốt vận chuyển oxy phỉi Trong BN tư vong, mỉ tư thi thấy có xẹp phế nang nặng nề, tắc nghẽn mao quản hình thành màng Từ thuật ngữ "hội chứng suy hô hấp tiến triển ngời lớn" đợc chọn có giống bệnh học lâm sàng bệnh cấp ngời lớn hội chứng suy hô hấp cấp trẻ sơ sinh Chỉ khác trẻ sơ sinh bị bệnh màng sinh sản surfactant phế nang bị thiếu hụt cha hoàn chỉnh, độ giÃn nở lồng ngực cao tiên phát Ngợc lại, ngời lớn tổn thơng surfactant phổi thứ phát, độ giÃn nở lồng ngực lại giảm [2.], [42.] Năm 1988, Murray cộng đề xuất bảng điểm tổn thơng phổi đánh giá mức độ nặng phổi (Lung Injury Score - LIS) dựa trên: hình ảnh X-quang phổi, tỉ lệ PaO2/FiO2, mức PEEP độ đàn hồi phổi Tổn thơng phổi nặng (ARDS) đợc xác định với LIS > 2,5 điểm Tuy nhiên LIS có hạn chế không tiên lợng đợc tử vong cha phân biệt nguyên nhân phù phổi tim [40.], [42.], [65.], [75.] Năm 1994, hội nghị thống châu Mỹ - châu Âu ARDS (the American - European Consensus Conference on ARDS - AECC) đà thống đổi tên "hội chứng suy hô hấp tiÕn triĨn ë ngêi lín" (adult respiratory distress syndrome) thµnh "héi chøng suy h« hÊp cÊp tiÕn triĨn" (acute respiratory distress syndrome) ARDS xảy lứa tuổi [13.], [42.], [65.] Đồng thời, hội nghị đà đa tiêu chuẩn để chẩn đoán ARDS bao gồm: khởi phát đột ngột, có tình trạng giảm oxy hoá máu kéo dài với tỉ số PaO2/FiO2 200 cho ARDS vµ tØ sè PaO2/FiO2 300 cho tỉn th¬ng phỉi cÊp (acute lung injury - ALI), X-quang có hình ảnh mờ bên giống với hình ảnh phù phổi cấp Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: áp lực mao mạch phổi bít 18 mmHg, có chứng lâm sàng tăng áp lực nhĩ trái [13.] Tiêu chuẩn sử dụng dễ dàng thực hành lâm sàng, phân biệt đợc phù phổi cấp huyết động, nhiên không loại trừ đợc số trờng hợp: chảy máu phổi, bệnh tự miễn Tổn thơng phổi cấp (Acute Lung Injury - ALI) đợc coi nh giai đoạn sớm ARDS Trong ARDS chắn có ALI, nhng ALI ®Ịu tiÕn triĨn thµnh ARDS [65.], [74.] Cho ®Õn tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS AECC đợc áp dụng trung tâm hồi sức giới 1.2 Tỉ Lệ MắC: Năm 1972, theo ớc tÝnh cđa NIH (National Institutes of Health), tØ lƯ ARDS hàng năm Mỹ ớc tính 75 ca/100.000 ngời [45.], [65.] Nghiên cứu đa trung tâm thực Thụy sỹ, Đan mạch Ailen (1999) Luhr, Antonsen cộng cho thấy tỉ lệ ALI 17,9/100.000 dân ARDS 13,5/100.000 dân với tỉ lệ tử vong 41,2% [45.] Theo nghiên cứu tập đợc tiến hành 21 bệnh viện King County Washington (Mỹ) công bố năm 2003 [31.], hàng năm tỉ lệ ALI 78,9/100.000 dân với tỉ lệ tử vong bƯnh viƯn lµ 38,5%, tØ lƯ ARDS lµ 58,7/100.000 với tỉ lệ tử vong 41,1% Các tác giả ớc tính hàng năm Mỹ có 190.600 BN ALI/ARDS tử vong 74.500 ca số ngày điều trị bệnh viện 3,6 triệu ngày Các tác giả dự đoán 25 năm tới, tỉ lệ ALI/ARDS lµ 56 - 82/100.000 ngêi víi 335.000 BN hµng năm số tử vong 147.000 ca [28.], [31.], [46.], [48.], [55.] Trong c¸c khoa håi søc cÊp cøu, ARDS chiÕm tØ lÖ 10 15% [26.], [56.], [61.], [80.] 33,4% BN hồi sức có nguy tiến triển ARDS tiến triển ARDS 6,3% [61.] Trong số BN thë m¸y, ARDS chiÕm tØ lƯ 15 - 23% [26.], [28.], [46.], [50.], [61.] 1.3 ỸU Tè NGUY C¥: Cã nhiều yếu tố nguy dẫn đến ARDS nh danh từ để tình trạng phổi đồng nghÜa víi ARDS nh: phỉi ng¹t níc, phỉi sèc, phổi nhiễm độc, phổi nhiễm khuẩn, phổi sặc dịch vị, phổi đa chấn thơng [1.], [33.] Nhng nguyên nhân gây ARDS dấu hiệu lâm sàng nét đặc trng bệnh học tổn thơng phổi cấp tính, tổn thơng màng mao quản phế nang [73.] Theo tác giả Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ yếu tố nguy hàng đầu là: phổi ngạt nớc, hít dịch vị, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, ngộ độc cấp, hít ngạt, bỏng, chấn thơng [3.] Theo Frutos - Vivar cộng (2006), yếu tố nguy trực tiếp gây ARDS: viêm phổi, sặc phổi, hít khí độc, tắc mạch mỡ, đuối nớc, yếu tố nguy gián tiếp gây ARDS: nhiễm khuẩn đặc biệt nhiễm khuẩn nặng, sốc, viêm tụy cấp, cầu nối tim phổi, đông máu nội quản rải rác, bỏng, chấn thơng sọ nÃo, truyền máu nhiều (với 15 đơn vị máu 24 giê) [28.] Rocco vµ céng sù cho thÊy nguy nhiễm khuẩn dẫn đến ARDS 50% [59.] Nhiễm virus yếu tố nguy quan trọng gây ARDS đợc nhắc đến gần Theo Lew cộng nghiên cứu hồi cứu Singapore cho thÊy ë 199 BN SARS (severe acute respiratory syndrome) cã 46 BN phải nằm điều trị Hồi sức cấp cøu vµ tiÕn triĨn ARDS lµ 45 ca (23%) [78.] Theo AECC - 1994, cã nhãm yÕu tè nguy dẫn đến ARDS [13.]: Nhóm 1: Nguy gây tổn thơng trực tiếp (trực tiếp làm tổn thơng màng phế nang - mao mạch từ phía lòng phế nang): Sặc phổi Nhiễm khuẩn lan toả phỉi vi khn, virus Ng¹t níc HÝt độc Đụng dập phổi Nhồi máu phổi Nhóm 2: Nguy gây tổn thơng gián tiếp (gián tiếp làm tổn thơng màng phế nang - mao mạch từ phía mao mạch): Nhiễm khuẩn huyết nguyên nhân phổi Shock, đặc biệt shock nhiễm khuẩn Viêm tụy cấp Đa chấn thơng Truyền máu nhiều Bỏng Cầu nối tim phổi Các nghiên cứu nhiều thập kỷ thống nhất: nhiều yếu tố nguy khả ARDS cµng cao Theo Frutos - Vivar vµ céng sù cã 21% BN ARDS cã nhiỊu h¬n u tè nguy c¬ [28.] Theo Oliveira [61.]: ngêi cã yÕu tè nguy tiến triển ARDS 13%, ngời có yếu tố nguy tiến triển ARDS 28,6%, ngời cã u tè nguy c¬ tiÕn triĨn ARDS 42% có yếu tố nguy tiến triển ARDS 50% Trên thực tế lâm sàng yếu tố nguy sau thờng đợc nhắc tới [2.], [24.], [28.], [31.], [33.], [42.], [65.]: ngạt nớc, sặc dịch dày, sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, đông máu nội mạch rải rác, ngộ độc (thuốc ngủ, ma tuý, phospho hữu cơ), hít phải khí độc: nitrogen dioxide, amonia chlorine, sulfurdioxide, từ chất dẻo, nhiễm khuẩn lan toả phổi vi khuẩn, virus, viêm tuỵ cấp nặng, bỏng, chấn thơng phổi, đa chấn thơng, truyền nhiều máu, dịch, TKNT với FiO2 cao, kéo dài, Vt cao, PIP > 45 cmH2O 1.4 SINH BÖNH HäC ARDS: 1.4.1 Bình thờng Các chất khí đợc trao đổi qua màng phế nang - mao mạch Màng thuộc loại siêu mỏng, dày độ 0,5 micron Màng giúp cho trao đổi khí hữu hiệu [2.] Tế bào nội mô mao quản phổi, giống nh tế bào nội mô mao quản khác, sản xuất prostaglandin, amin hoạt mạch chuyển hóa angiotensin I thành angiotensin II, sản phẩm cấu tạo yếu tố đông máu VIII [2.] Các tác nhân hoạt mạch tế bào tổng hợp làm nhiệm vụ điều hòa tỷ lệ thông khí/tới máu Khoảng nối hai tế bào cho phép nớc dịch có phân tử lợng thấp qua lại [2.] Tế bào phổi typ I tế bào hạt, có vai trò tổng hợp, sản xt surfactant phỉi Mµng surfactant lµ mét phospholipid bao phđ phÕ nang chèng l¹i xĐp phÕ nang [2.] ... với ARDS network cha có nghiên cứu đề cập đến Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu hiệu chiến lợc "mở phổi" chiến lợc ARDS Network thông khí nhân tạo bệnh nhân suy hô hấp. .. cấp tiến triển" nhằm mục tiêu nh sau: Nghiên cứu hiệu thông khí nhân tạo theo chiến lợc "mở phổi" thông khí nhân tạo theo ARDS network điều trị suy hô hấp cấp tiến triển Nhận xét biến chứng thông. .. cấp tiến triển Nhận xét biến chứng thông khí nhân tạo theo chiến lợc "mở phổi" theo ARDS network Xây dựng qui trình thông khí nhân tạo điều trị suy hô hấp cấp tiến triển phù hợp với điều kịên Việt