Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng phối hợp tiêm amphotericin b nhu mô giác mạc và itraconazole toàn thân

Nghiên cứu hiệu quả điều trị viêm loét giác mạc do nấm bằng phối hợp tiêm Amphotericin B nhu mô giác mạc và Itraconazole toàn thân TÓM TẮT Mục đích Nghiên cứu, đánh giá và phân tích một số yếu tố ảnh[.]

Nghiên cứu hiệu điều trị viêm loét giác mạc nấm phối hợp tiêm Amphotericin B nhu mô giác mạc Itraconazole tồn thân TĨM TẮT Mục đích: Nghiên cứu, đánh giá phân tích số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị viêm loét giác mạc nấm phối hợp tiêm Amphotericin B nhu mơ giác mạc Itraconazole tồn thân Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng không đối chứng Kết quả: 50 mắt/50 bệnh nhân viêm loét giác mạc nấm có ổ áp xe sâu tiến hành tiêm Amphotericin B 5µg/0,1ml vào ổ tổn thương Tỉ lệ khỏi 40 bệnh nhân (80%), đạt kết tốt 15 bệnh nhân (30%), trung bình 25 bệnh nhân (50%), xấu 10 bệnh nhân (20%) Thời gian điều trị trung bình 40 bệnh nhân khỏi 30,5 ± 10,33 ngày, ngắn 15 ngày, dài 58 ngày Số lần tiêm trung bình bệnh nhân khỏi 8,75±3,4 lần tiêm, lần, nhiều 19 lần Thị lực cải thiện 62,5% bệnh nhân Sẹo mỏng 15 bệnh nhân (37,5%), sẹo dày 11 bệnh nhân (27,5%), sẹo có tân mạch 12 bệnh nhân (30%), sẹo dính mống mắt bệnh nhân (0,5%) Kết luận: Phương pháp phối hợp Amphotericin B 5µg/0,1ml tiêm nhu mơ với Itraconazole uống 200mg/ngày có hiệu tốt điều trị VLGM nấm có ổ thâm nhiễm sâu không đáp ứng với điều trị thuốc tra thông thường I ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm loét giác mạc nấm bệnh nhiễm trùng nặng mắt, điều trị khó khăn nhiều nguyên nhân chủ quan khách quan: điều kiện vệ sinh kém, hiểu biết hạn chế, quản lý thuốc lỏng lẻo dẫn đến việc dùng kháng sinh đặc biệt corticoid bừa bãi, nguồn thuốc chống nấm ỏi chủng loại không cung cấp ổn định…Do thực tế lâm sàng bác sĩ nhãn khoa thường phải đối mặt với ca bệnh nặng mà đủ thuốc chữa thuốc có tay khơng có tác dụng Do vậy, việc tìm phương thức điều trị hiệu điều kiện khó khăn việt nam để đáp ứng nhu cầu điều trị bệnh nhân, góp phần giải ca bệnh nặng vấn đề cần thiết Hiện có loại thuốc hay dùng phối hợp điều trị nhiễm nấm mắt: Amphotericin B thuốc chống nấm nhóm polyen Các nhà nhãn khoa ứng dụng loại thuốc để điều trị nhiễm nấm mắt cách pha thành loại dung dịch để tra mắt, tiêm kết mạc, tiêm tiền phòng, tiêm vào buồng dịch kính đặc biệt gần tiêm vào nhu mơ Itraconazole thuốc chống nấm đường uống thuộc nhóm triazole, có tác dụng phụ đạt nồng độ giác mạc để điều trị viêm loét giác mạc nấm sợi nấm men Khoa Kết - Giác mạc bệnh viện Mắt Trung ương thử nghiệm phương pháp tiêm nhu mơ giác mạc Amphotericin B 5µg/0.1ml để điều trị cho số bệnh nhân viêm loét giác mạc nặng nấm mà ổ loét sâu, thấy có tác dụng tốt chưa có thống kê hiệu độ an toàn thuốc Để góp phần bổ xung phương pháp điều trị viêm loét giác mạc nấm nhằm nâng cao hiệu điều trị tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá hiệu phân tích số yếu tố ảnh hưởng tới kết điều trị viêm loét giác mạc nấm phối hợp tiêm Amphotericin B nhu mơ giác mạc Itraconazole tồn thân II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng không đối chứng 50 mắt 50 bệnh nhân điều trị khoa Kết – Giác mạc Bệnh viện Mắt Trung Ương từ tháng 1/2010 đến tháng 8/2010 Bệnh nhân lựa chọn theo tiêu chí sau: Bệnh nhân chẩn đoán viêm loét giác mạc nấm dựa vào kết xét nghiệm nhuộm soi chất nạo ổ loét có nấm Bệnh nhân có thâm nhiễm hay abces sâu bề dày giác mạc Quy trình điều trị: Tại chỗ: Tiêm Amphotericin B 5µ/0,1ml trực tiếp ổ thâm nhiễm ổ áp-xe nhu mô ngày/lần Tra mắt Amphotericin B 0.15% từ 6-10 lần/ngày Toàn thân: Uống Sporal 100 mg x viên ngày (uống lần, sau ăn sáng) Điều trị phối hợp: Gọt giác mạc, rửa mủ tiền phòng, ghép màng ối Theo dõi đánh giá kết điều trị: Thị lực sau điều trị Đánh giá kết điều trị: sau tiêm3 ngày, tuần, tuần, lúc viện, sau viện tuần tháng Đánh giá kết chung: (theo mức độ tốt, xấu, trung bình) Tác dụng không mong muốn thuốc III KẾT QUẢ Trong số 50 bệnh nhân nghiên cứu có 18 bệnh nhân nam (36%) 36 bệnh nhân nữ (64%).Tuổi trung bình bệnh nhân 47.66 ± 14,2 tuổi, bệnh nhân tuổi 18 lớn tuổi 82 tuổi Phần lớn nông dân 26 bệnh nhân (52%), cán sinh viên, học sinh 12 bệnh nhân (24%), công nhân bệnh nhân (14%) Sống nông thôn 58%; thành thị 30% miền núi 12% Yếu tố thuận lợi gây bệnh chủ yếu chấn thương Bệnh nhân đến viện tình trạng nặng chủ yếu 72%, mức độ vừa 36% Thị lực lúc vào < ĐNT 3m 86% đa phần bệnh nhân đến điều trị muộn sau tuần Chúng đánh giá kết điều trị chung theo nhóm: nhóm khỏi (bao gồm kết tốt, trung bình) thời điểm sau viện tháng nhóm có kết xấu (bệnh nhân không khỏi dùng theo phác đồ này, đánh giá thời điểm bệnh nhân phải chuyển phác đồ điều trị: ghép giác mạc điều trị múc nội nhãn) Trong số 50 bệnh nhân điều trị có 40 bệnh nhân khỏi chiếm 80% bao gồm 15 bệnh nhân đạt kết tốt (30%); 25 bệnh nhân đạt kết trung bình (50%), 10 bệnh nhân đạt kết xấu (20%) Thời gian điều trị tính từ bệnh nhân bắt đầu tiêm nhu mơ ổ thâm nhiễm sơ hóa, bệnh nhân khỏi bệnh, ngừng dùng thuốc chống nấm theo phác đồ Thời gian điều trị trung bình 40 bệnh nhân khỏi 30,5±10,33 ngày, ngắn 15 ngày, dài 58 ngày Thời gian điều trị trung bình nhóm nhẹ 13±00 ngày; nhóm vừa 25,67±7,05 ngày; nhóm nặng 32,81±11,42 ngày Số lần tiêm trung bình 40 bệnh nhân khỏi 8,75 ± 3,384 lần tiêm; lần tiêm; nhiều 19 lần tiêm Số lần tiêm trung bình nhóm bệnh nhân nặng 9,67±3,486 lần; nhóm vừa 7,17±2,038 lần bệnh nhân nhẹ 3±00 lần Về thị lực, có 17 trường hợp thị lực tăng sau điều trị chiếm 42,5% Tại thời điểm theo dõi tháng sau viện có 25 trường hợp tăng thị lực chiếm 62,5% IV BÀN LUẬN Viêm loét giác mạc nấm bệnh lý hay gặp nước ta điều trị thường gặp nhiều khó khăn Hầu hết thuốc chống nấm có tác dụng kìm nấm đòi hỏi hệ thống miễn dịch nguyên vẹn thời gian điều trị kéo dài Thuốc chống nấm khơng có hiệu kháng sinh điều trị nhiễm vi khuẩn Ngoại trừ Natamycin Ketoconazole, hầu hết thuốc chống nấm khác pha chế từ từ dạng thuốc toàn thân để sử dụng chỗ nhãn khoa Nhiều hoá chất thử nghiệm để điều trị viêm loét giác mạc nấm, từ thuốc sát trùng đến thuốc kháng nấm Trong kháng sinh có nhóm phức hợp trở thánh thuốc chủ yếu để điều trị viêm loét giác mạc nấm polyen azole Các thử nghiệm lâm sàng thường đuợc thực với thuốc hai nhóm đơn độc phối hợp Nghiên cứu sử dụng Amphotericin B dạng tra mắt tiêm nhu mô giác mạc phối hợp với Itraconzole đường uống – thuốc sẵn có Việt Nam Bệnh nhân điều trị theo phác đồ viện ổ thâm nhiễm xơ hóa để lại sẹo , nhiên có bệnh nhân thời gian điều nội trú trị kéo dài, bệnh tiến triển tốt, ổ lt biểu mơ hố hồn tồn chưa xơ hóa hồn tồn, mật độ thâm nhiễm chúng tơi cho viện tiếp tục theo dõi ngoại trú, bệnh nhân ngoại trú xác định thời điểm viện bệnh khỏi (ổ lt biểu mơ hố hồn tồn, hết thâm nhiễm, xơ hóa hồn tồn) Lúc vào viện chủ yếu bệnh nhân có ổ thâm nhiễm > 2/3 chiều dày giác mạc mức độ nặng (37/50 trường hợp); thâm nhiễm 1/3 - ≤ 2/3 chiều dày giác mạc (13/50 trường hợp) Qua trình điều trị, theo thời gian mức độ lâm sàng chuyển dịch theo xu hướng từ nặng - vừa - nhẹ - khỏi Tại thời điểm sau ngày điều trị (tức sau tiêm mũi thứ nhất) chưa thấy thay đổi nhóm, có bệnh nhân từ mức độ nặng chuyển thành mức độ vừa Tại thời điểm sau điều trị tuần có thay đổi rõ rệt nhóm nặng có 16/36(44,5%) bệnh nhân mức độ vừa , có 4/13 (30,77%) bệnh nhân mức độ vừa chuyển thành mức độ nhẹ Chưa có bệnh nhân khỏi bệnh, có bệnh nhân chuyển thành mức độ nặng phải thay đổi phác đồ điều trị bệnh nhân Sau thời gian điều trị tuần có thay đổi rõ rệt nhóm bệnh nhân Nhóm nặng có 20/36 bệnh nhân (55,6%) chuyển thành mức độ vừa 7/36 bệnh nhân (19,5%%) chuyển thành mức độ nhẹ Nhóm bệnh nhân mức độ vừa đa số trường hợp chuyển sang mức độ nhẹ (69,2%) nhiên thời điểm chưa có trường hợp khỏi bệnh viện có trường hợp bệnh tiến triển nặng lên phải thay đổi phác đồ điều trị bệnh nhân Cịn nhóm nhẹ có bệnh nhân khỏi Tại thời điểm tháng sau điều trị có 10/36 bệnh nhân nặng khỏi bệnh; 11 bệnh nhân mức độ nhẹ bệnh nhân mức độ vùa (15 bệnh nhân thời điểm sau điều trị tháng khỏi) Có tới 11 trường hợp bệnh giữ nguyên tình trạng tiến triển nặng phải chuyển phác đồ điều trị cho bệnh nhân, bệnh nhân lại chuyển mức độ vừa sau tháng điều trị Có trường hợp phải ghép giác mạc điều trị trường hợp phải múc nội nhãn Hầu hết bệnh nhân mức độ vừa khỏi thời điểm 10/13 trường hợp (76,9%), có trường hợp mức độ nhẹ bệnh nhân khỏi sau thời điểm tháng; Có bệnh nhân mức độ vừa phải thay đổi phác đồ điều trị tiến triển nặng tác dụng không mong muốn Amphotericin B không đáp ứng với phác đồ điều trị Trong 50 bệnh nhân điều trị theo phác đồ chúng tơi có 40 trường hợp khỏi bệnh (80,0%) 10 trường hợp kết xấu (20,0%) phải chuyển phác đồ điều trị, ghép giác mạc điều trị hay múc nội nhãn Kết khỏi chúng tơi cao, điều giúp chúng tơi có tự tin áp dụng phương pháp điều trị cho bệnh nhân nhiễm nấm mức độ nặng, độ thâm nhiễm sâu cần phải đưa thuốc vào tận ổ tổn thương Nghiên cứu chúng tơi có 20/50 bệnh nhân điều trị theo phác đồ chống nấm viện mắt trung ương trước vào nhóm nghiên cứu, bệnh nhân điều trị tra Amphotericin B 0,15% với uống Itraconazole toàn thân Những bệnh nhân sau q trình điều trị, biểu mơ giác mạc biểu mơ hóa, nhiên q trình viêm nhiễm tiến triển nặng thể thâm nhiễm sâu với mật độ dày đặc Điều giải thích Amphotericin B tra có tác dụng nơng bề mặt nên giác mạc biểu mơ hóa bệnh cịn tiến triển Chúng tơi tiến hành bổ xung tiêm Amphotericin B 5µg/0,1ml vào nhu mơ vùng ổ thâm nhiễm cho bệnh nhân này, kết có 18/20 bệnh nhân thâm nhiễm rút dần, xơ hóa làm sẹo, đạt kết tốt bệnh nhân (20%); 14 bệnh nhân đạt kết trung bình (70%) có bệnh nhân (10%) phải ghép giác mạc điều trị Có lẽ ổ loét nặng, hoại tử khơng có khả hồi phục Đây có lẽ hướng bổ xung thêm cho phương pháp điều trị VLGM sâu thất bại điều trị với phương pháp truyền thống nội khoa thông thường khác Thời gian cần thiết để điều trị viêm loét giác mạc nấm khác tùy theo nghiên cứu Nói chung thời gian điều trị viêm loét giác mạc nấm dài trường hợp trường hợp viêm loét giác mạc vi khuẩn Thời gian điều trị trung bình 40 bệnh nhân khỏi nghiên cứu 30,17+ 10,67ngày tương đồng với tác giả khác số bệnh nhân nặng chúng tơi cao nhiều Trong nhóm nhẹ 13,0 + 0,0 ngày; nhóm vừa 25,7 + 7,05 ngày; nhóm nặng 32,8 + 11,4ngày Có khác biệt thời gian điều trị trung bình mức độ khác Điều cho thấy bệnh nhân chẩn đoán điều trị sớm thời gian điều trị ngắn Trong điều trị viêm loét giác mạc nấm cần thiết phải có số phương pháp điều trị hỗ trợ trường hợp định không coi việc sử dụng phương pháp ảnh hưởng đến phác đồ nghiên cứu dù điều trị thuốc chống nấm phải sử dụng đến phương pháp đơn giản, dễ thực sau thực phương pháp việc dùng thuốc chống nấm phải tiếp tục Gọt giác mạc phương pháp hay sử dụng điều trị viêm loét giác mạc nấm Phương pháp vừa có tác dụng lấy bỏ bớt tác nhân gây bệnh vừa giúp cho ổ lt biểu mơ hóa nhanh từ phía bờ Tuy nhiên trường hợp viêm loét giác mạc nấm định Trong nghiên cứu chúng tơi trường hợp ổ lt có đáy khô, gồ mà dùng kim nạo bỏ chất hoại tử khô đáy để tổn thương thấp phần giác mạc xung quanh định gọt giác mạc Có 3/50 trường hợp (6,0%) phải gọt giác mạc nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh nhân nặng Đặc điểm viêm loét giác mạc nấm hay kèm theo dấu hiệu mủ tiền phịng có tỷ lệ cao trường hợp xét nghiệm mủ tiền phịng có nấm nấm xun sâu qua giác mạc vào tiền phòng Do hạn chế khả xuyên thấm thuốc chống nấm tại, rửa mủ tiền phòng phương pháp hay sử dụng kết hợp phương pháp nội khoa để điều trị viêm loét giác mạc nấm Mặt khác rửa mủ tiền phịng cịn có tác dụng đề phịng số biến chứng mủ tiền phịng cao như: dính sau, viêm nội nhãn Nghiên cứu chúng tơi có 8/50 trường hợp (16,3%) phải phối hợp rửa mủ tiền phòng Về biến chứng di chứng theo phác đồ điều trị chúng tôi: sẹo mỏng giác mạc gặp chủ yếu bệnh nhân mức độ vừa có 7/12 trường hợp sẹo mỏng(58,3%), sẹo dày chủ yếu rơi vào nhóm bệnh nhân nặng có 10/27 bệnh nhân (37%), trường hợp sẹo dính mống mắt kèm tăng nhãn áp thuộc nhóm bệnh nhân nặng Sẹo tân mạch nhóm bệnh nhân vừa khơng phân biệt vi trí ổ lt Như tỉ lệ biến chứng không nhiều cho thấy tiêm Amphotericin B nhu mơ phương thức tối ưu việc đưa thuốc trực tiếp vào ổ tổn thương giác mạc điều trị VLGM nấm V KẾT LUẬN Phương pháp phối hợp Amphotericin B 5µg/0,1ml tiêm nhu mơ với Intraconazole uống 200mg/ngày có hiệu tốt điều trị VLGM nấm có ổ thâm nhiễm sâu Đây phương pháp Việt Nam áp dụng để nâng cao hiệu điều trị nhiễm nấm giác mạc cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ môn Dược lý Đại học Y Hà Nội (2005), “Dược lý học lâm sàng”, Nhà xuất Y học, tr 270-271 Hoàng Thị Minh Châu (2004), “Viêm loét giác mạc nấm'', Nhãn khoa giản yếu, tập 1, tr 157-159 Thái Lê Na (2006) , “ Đánh giá hiệu điều trị Viêm loét Giác mạc nấm phối hợp Amphoterecin B tra chỗ Itraconazole toàn thân”, Luận văn thạc sĩ Y học, trường Đại học Y Hà Nội Basak S K., Mohanta A., Bhowmick A (2004), “Intracameral Amphotericin B in deep keratomycosis with hypopyon: a randomized controlled clinical trial”, Final programe, American Academy of Ophthalmology, pp 176 De Rosso J Q., Gupta A K (1999), “Oral Itraconazole therapy for superficial, subcutaneous and systemic infections”, Postqrad Med, Jun, pp 46-52 Espinel – Ingroff A (2001), “In vitro fungicide activities of Voriconazole, Itraconazole and Amphotericin B against opportunistic Moniliaceous and Dematiaceous fungi”, J Clin Microbiol, 39, pp 954-958 Garcia–Valenzuela, MD, PhD ; C Diane Song, MD (2005), “Intracorneal Injection of Amphoterecin B for Recurrent Fungal keratitis and Endophthalmitis’’, Arch Ophthalmol, 123(12):1721-3 Gaurav Prakash, Namrata Sharma, Manik Goel, Jeewan s TiTiyal, Rasik B.Vajpayee (2008) “Evalution of Intrastromal Injection of Voriconazole as a therapeutic adjunctive for the management of deep recalcitrant fungal keratitis”, Am J Ophthalol, 146(1):56-59 Hahn Y H., Aheanl D G., Wilson L A (1993), “Comparative efficacy of Amphotericin B, Clotrimazole and Itraconazole againts Aspergillus spp An invitro study” , Mycopathologia, 123 (3), pp 135-140 10 Hirose H., Terasaki H., Awaya S., et al (1997), “Treatment of fungal comea ulcer with Amphotericin B ointment”, Am J Ophthalmol, 124 (6), pp 836838 11 Kalavathy C M., Pamlar P., Kaliamurthy J (2005), “Comparison oftopical Itraconazole 1% with topical Natamycin 5% for the treatment of filamentous fungal keratitis”, Cornea, 24 (4), pp 449-452 12 Kaushik, Sushmita MD; Ram, Jagat MD; Brar, Gagandeep Singh, MD; Jain, Arun Kumar MD; Chakraborti, Arunaloke MD; Gupta, Amod MD (2001), “Intracameral Amphotencin B: initial experience in severe keratomycosis”, Cornea, 20 (7), pp 715-719 13 Kyung-Chul Yoon, MD, PhD* In-Young Jeong, MD* Seong-Kyu Im, MD* Hong-Jae Chare, MD and Sung-Yeul yang, MD, PhD.(2007) “Therapeutic Effect of Intracameral Amphoterecin B Injection in the treatment of Fungal keratitis”, Corenea Volume 26, number 7, August 2007 14 Mendicute J., Ondarla A., Edet F., et al (1995), “The use of collagens impregnated with Amphotericin B to treat Aspergillus keratomycosis”, CLAO J, 21(4), pp 252-255 15 O'DAY D M., Ray W A., Robinson R D., et al (1987), “Correlation of in vitro and invivo susceptibility of Candida albicans to Amphotericin B and Natamycin”, Invest Ophthalmol Vis Sci, 28 (3), pp 596-603 16 Sridhar M S., Shamla S., Gopinathan U., et al (2002), “Anterior chamber tap: diagnostic and therapeutic indications in the management of ocular infection”, Cornea, 21 (7), pp 718-722 17 Wood T O., W.dliford W (1976), “Treatment of keratomycosis with amphoterecin B 0.15%’’, Am J Ophthalmol, 81, pp 847-849 ... để điều trị viêm loét giác mạc nấm khác tùy theo nghiên cứu Nói chung thời gian điều trị viêm loét giác mạc nấm dài trường hợp trường hợp viêm loét giác mạc vi khuẩn Thời gian điều trị trung b? ?nh... độ giác mạc để điều trị viêm loét giác mạc nấm sợi nấm men Khoa Kết - Giác mạc b? ??nh viện Mắt Trung ương thử nghiệm phương pháp tiêm nhu mơ giác mạc Amphotericin B 5µg/0.1ml để điều trị cho số b? ??nh... sau: B? ??nh nhân chẩn đốn viêm loét giác mạc nấm dựa vào kết xét nghiệm nhu? ??m soi chất nạo ổ loét có nấm B? ??nh nhân có thâm nhiễm hay abces sâu b? ?? dày giác mạc Quy trình điều trị: Tại chỗ: Tiêm Amphotericin