Đặt vấn đề Sốc nhiễm khuẩn hội chứng lâm sàng nặng thờng gặp khoa điều trị tích cực đợc quan tâm đặc biệt Hiện ®· cã nhiỊu tiÕn bé hiĨu biÕt sinh bệnh học v điều trị nhng tỷ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn cao khoảng 30% - 80% tùy theo tác giả [7, 24, 31, 57, 59, 60, 64, 68, 71] Suy giảm chức co bóp tim giảm sức cản mạch hệ thống (SVR) rối loạn chủ yếu trong chÕ bƯnh sinh cđa SNK [24, 57] Dïng c¸c thc làm tăng co bóp tim inotrope (+) (Dopamin, Dobutamin) thuốc co mạch (vasopressor) (Noradrenalin, Adrenalin, Dopamine) để điều chỉnh rối loạn huyết động phục hồi tới máu tổ chức biện pháp để điều trị SNK [59, 60] Dobutamin thuốc kích thích mạnh receptor b1, tác dụng kích thích yÕu trªn receptor a , b2 Do vËy Dobutamin cã tác dụng chủ yếu làm tăng sức co bóp tim, giảm nhẹ sức cản mạch ngoại vi, ảnh hởng đến nhịp tim Dobutamin đợc ứng dụng lâm sàng để điều trị cho trờng hợp suy giảm chức co bóp tim (thờng gặp sốc nhiễm khuẩn) Dopamin thuốc kích thích receptor hậu synapse , b dopaminnergic Tác dụng b1 dopaminergic Dopamin chiếm u thế, tác dụng b2 lại yếu Tuy nhiên tác dụng lên receptor lại phụ thuộc theo liỊu Dopamin Víi liỊu (2 - 4mg/kg/ph) t¸c dụng bật thuốc kích thích receptor Dopaminnergic (delta1 delta 2), làm tăng lu lợng dòng máu qua thận,tăng mức lọc cầu thận, xuất natri qua níc tiĨu vµ thĨ tÝch níc tiĨu LiỊu tõ (> 15mg - 15mg/kg/ph) thc t¸c dơng chđ u b1 adrenergic làm tăng co bóp tim a-adrenergic gây co mạch vừa phải Liều từ (> 15mg/kg/ph - 20mg/kg/ph), Dopamin có tác dụng mạnh a-adrenergic, gây co mạch mạnh Trong thực hành điều trị sốc nhiễm khuẩn, Dopamin thờng đợc dùng với mục đính tăng sức co bóp tim (tác dụng b1) co mạch ngoại vi (tác dụng ) Noradrenalin tác dụng receptor b - adrenergic vµ receptor a - adrenergic nhng chđ u chän läc trªn receptor a - adrenergic, cã tác dụng co mạch mạnh Gần giới, Noradrenalin bắt đầu đợc sử dụng phổ biến điều trị sốc nhiễm khuẩn Các nghiên cứu sinh lý bệnh cho thấy SNK thờng đồng thời có giảm co bóp tim giảm SVR Vì vậy, điều trị sèc cđa SNK cã khuynh híng phèi hỵp thc kÝch thích recptor b - adrenergic tác dụng tăng co bóp tim thuốc kích thích receptor a-adrenergic tác dụng co mạch dùng thuốc tác dụng hai receptor hai khoa Cấp Cứu ĐTTC Bệnh viện Bạch Mai phối hợp thuốc có tác dụng co mạch tăng cờng co bóp tim để điều chỉnh trì huyết áp điều tr SNK đà phổ biến Tuy nhiên việc phối hợp cha đợc thống nhất, tùy thuộc vào kinh nghiƯm cđa tõng B¸c sÜ ë viƯt nam cha có nghiên cứu đánh giá hiệu phơng pháp phối hợp Dopmin với Dobutamin Noradrenalin với Dobutamin Vì tiến hành đề tài : Đánh giá tác dụng phối hợp Dopmin với Dobutamin Noradre nalin với Dobutamin truyền tĩnh mạch điều trị sốc nhiễm khuẩn khoa Cấp Cứu Điều Trị Tích Cực bệnh viện Bạch Mai mục tiêu: Đánh giá tác dụng phối hợp Dopamin với Dobutamin Noradrenalin với Dobutamin điều trị SNK Tìm hiểu tác dụng không mong muốn phối hợp Dopamin với Dobutamin Noradrenalin với Dobutamin điều trị SNK Chơng Tổng quan năm 1831, Laennec nhận xét thấy tình trạng suy tuần hoàn nhiễm trùng nặng Đến năm 1951, Waisbren xác định tình trạng sốc vi khuẩn gram âm gây [82] Sau nhiều tác giả khẳng định vi khuẩn gram âm nguyên nhân thờng gặp nhất, loại vi khuẩn gram dơng, nấm, virus, ký sinh trïng cịng cã thĨ g©y sèc [16, 27, 94] Trong năm gần đây, SNK gặp nhiều tỉ lệ tử vong cao khoảng 40% - 80% tùy tác giả [7, 65, 66, 77, 87] Mỹ hàng năm có khoảng 200.000 trờng hợp SNK, tử vong khoảng 100.000 bệnh nhân (50%) [22, 24, 58, 59] Gần đây, sau thành công River [36] nghiên cứu Can thiệp sớm theo mơc tiªu” (Early goal directed therapy), tû lƯ tư vong SNK Mỹ đà giảm đáng kể, xuống khoảng 30% Tại khoa Hồi sức cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai từ năm 1990 1992 có 40 trêng hỵp SNK, tư vong 45% [3] ë bƯnh viện đa khoa Thái Nguyên hai năm 1991 1992 cã 17 trêng hỵp SNK, tư vong 41% [9] Theo Tổng kết hội thảo hồi sức cấp cứu toàn quốc năm 1993, tỉ lệ tử vong chung SNK ë ViƯt Nam 40% [3] 1.1 Sinh bƯnh häc cđa sốc nhiễm khuẩn Các nghiên cứu sinh bệnh học SNK tập trung vào vai trò lippolysarcaride (LPS) tế bào VK gram âm t- ơng tác với đờng dịch thể khác Gần ngời ta tập trung vào vai trò trung tâm đại thực bào cytokin đợc giải phóng kích thích tác nhân gây SNK [11, 41].Tuy hiƯn ngêi ta vÉn cha cã hiĨu biÕt râ, ®Çy ®đ vỊ sinh bƯnh häc cđa SNK 1.1.1 Độc tố vi khuẩn - Yếu tố gây SNK đà đợc biết từ lâu nội độc tố vi khuẩn gram âm Đó lypopolysaccaride (LPS) thành phần vách vi khuẩn gram âm - Ngoài LPS, ngời ta thấy ngoại độc tố VK gram dơng yếu tố khởi phát SNK [16, 28, 65, 66, 77, 87] - Sù x©m nhËp cđa vi sinh vËt độc tố chúng vào tuần hoàn gây hoạt hoá nhiều hệ thống dịch thể, sau hệ thống khởi động hệ thống tế bào 1.1.2 Dây truyền dịch thể Đầu tiên Histamin tham gia vào dây truyền sớm nhất, gây giÃn mạch, tăng tính thấm thành mạch [14, 87] - LPS hoạt hoá bổ thể hình thành chất gây phản vệ (C3a, C5a) chất gây độc tế bào (C5a, C9a) Hiệu cuối giÃn mạch, tăng tính thấm thành mạch [41, 87] - TiÕp theo Histamin, hÖ thèng Kallicrein – Kinin đợc hoạt hoá nhờ yếu tố XII hoạt hoá Chất tiền thân Kininogen phân tử lợng cao không hoạt động đợc chuyển thành bradykinin dới tác dụng kalliecrein gây giÃn mạch, tăng tính thấm thành mạch mạnh Gần ngời ta nhấn mạnh mối tơng tác dây chuyền huỷ protein máu: hệ thống Kallicrein Kinin, đông máu hủy fibrin, hệ thống bổ thể Khởi đầu cã protein: u tè XII, preKallicrein, kininogen ph©n tư lợng cao yếu tố XI, yếu tố đợc hoạt hoá huyết tơng tiếp xúc với bề mặt tích điện âm (màng đáy mạch máu tổn thơng, LPS màng tụ cầu) [41, 82] Sau sơ đồ hoạt hoá hệ thống Yếu tố XI Yếu tố XII Prekallicrein Kininogen phân tử lợng cao XIIa Plasminogen XIa Kalliecrein Bradykinin Plasmin C1 Fibrin PDF C1 ( + C4 + C2) - HÖ thèng prostaglandin đợc hoạt hóa Bình thờng có màng sinh học, tiền thân axit arachidonic axit béo không bÃo hòa, axit vào đờng chuyển hóa theo sơ đồ sau: Phospholipase A2 Trong số ngời ta ý đến prostacylin (PGI 2) thromboxan A2 (TAX2) Các chất hoạt động không ổn định: Nếu PGI2 chất gây giÃn mạch chống ngng kết tiểu cầu TXA2 gây co mạch ngng kết tiểu cầu [14, 65] Các đa peptid dạng opi nội sinh bao gồm enephalin endorfin đợc tiết nhằm đáp ứng với stress Có thể điều trị phòng tụt huyết áp nội độc tố b»ng Naloxon [41, 87] 1.2 C¸c chÊt trung gian tÕ bào 1.2.1 Bạch cầu đa nhân Hoạt hoá bạch cầu đa nhân gây giải phóng men tiêu huỷ protein (Elastase, collagenase) gây tổn thơng tế bào cục bộ, kích thích đại thực bào tiết interleukin (IL- 1) tổng hợp leucotrien, tiết yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF) giải phóng cấc gốc tự [41, 87] - Interleukin: Là polypeptid làm nhiệm vụ liên lạc tế bào có khả miễn dịch khác IL kích thích tế bào lympho T, tác động lên bạch cầu đa nhân làm bạch cầu đa nhân dễ dính vào thành mạch IL thực nghiệm với nồng độ cao gây giảm sức cản mạch hệ thống (SVR) phân số tống máu [11] - Leucotrien (LT): Lµ dÉn xt cđa axit arachidonic, LT sản phẩm bạch cầu hoạt hoá, nhng tự chuyển phổi, gây co mạch phổi, mạch vành, thận, da Tác dụng gây giÃn mạch, tăng tính thấm thành mạch - Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF): Là phospholipid phân tử lợng thấp : Làm dính tiểu cầu bạch cầu đa nhân, đặc biệt phổi, giảm huyết áp hệ thống, ức chế tim, co mạch thận tiêu hoá, co thắt phế quản - Các gốc tự do: Bạch cầu đa nhân hoạt hoá C5a sản xuất gốc tự do, tổn thơng tiểu thể sản sinh superoxít H2O2 OH- biến đổi tính thấm màng tế bào, sau tế bào chết 1.2.2 Đại thực bào Là tế bào chủ chốt bệnh sinh SNK Nó có chức thực bào, giải độc sản sinh protein, đặc biệt IL TNF lµ chÊt trung gian chÝnh cđa SNK Ngoµi giải phóng PAF, prostaglandin, leucotrien Vai trò quan trọng đại thực bào sản xuất TNF mà đợc xem có vai trò trung t©m sinh bƯnh häc cđa SNK [14, 36] TNF polypeptid gây giÃn mạch mạnh, toan chuyển hoá, ỉa chảy, hoạt hoá hệ đông Mẫu hồ sơ nghiên cứu khoa học khai thác bệnh án A hành A1 Mà số A2 Họ tên: Tuổi: Giới: Nam: Nữ: A3 Nghề nghiệp: Nơi sống: Thành thị Nông thôn A4 Typ nhập viện: Nội khoa 2.Sau mỉ cÊp cøu sau mỉ phiªn A5 Bệnh lý mạn tính: Xơ gan/ xuất huyết TALTMC/ hôn mê gan Suy tim Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính/ hạn chế Suy thận mạn Suy giảm miễn dịch dùng thuốc, tia xạ,bệnh lý (AIDS), rợu Bệnh mạch máu (mạch vành, mạch nÃo) Đái tháo đờng Loét dày hành tá tràng Khác 10 Không có bệnh lý mạn tính A6 Chẩn ®o¸n: A7 Phân loại chẩn đoán theo nhóm bệnh Hô hấp:1.1 Viêm phổi 1.2 ARDS 1.3 COPD 1.4 Hen 1.5 Tâm phế mạn 1.6 Khác Tim mạch: 2.1 TBMNN 2.2 NMCT 2.3 Bệnh c¬ tim 2.4 VNTMNK 2.5 VMNT 2.6 Sau NTH 2.7 Khác Tâm Thần kinh: 3.1 Viêm nÃo Màng nÃo 3.2 Guilline Barre 3.3 Động kinh Kh¸c ThËn – TiÕt niƯu: 4.1 Suy thËn cÊp 4.2 Suy thËn m¹n 4.3 NhiƠm khn tiÕt niƯu 4.4 Khác Tiêu hóa: 5.1 Viêm ruột 5.2 XHTH loét 5.3 Xơ gan 5.4 NT đờng mật 5.5 Viªm gan 5.6 Viªm tơy cÊp Néi tiÕt: 6.1 ĐTĐ 6.2 ĐTĐ hôn mê toan ceton 6.3 ĐTĐ hôn mê TALTT 6.5 Basedow 6.4 Hạ đờng máu 6.6 Khác Nhiễm trùng: 7.1 Hô hấp 7.2 Gan mật 7.3 N·o – mµng n·o 7.4 ThËn – TiÕt niƯu 7.5 NK huyết 7.7 Khác 7.8 Viêm phúc mạc 7.6.Virose tiên phát Ngoại khoa: 8.1 Nhiễm trùng ổ bụng 8.2 Apxe chi Bệnh máu 10 Sản khoa 11 Ung th 12 C¬ x¬ng khíp 13 Sèc 14 Dị ứng 15 Khác 16 Đặc điểm kiểu nhiÔm trïng 16.1.NhiÔm trïng 16.2 Shock nhiÔm trïng 16.2 CÊy VK dơng tính 16.1 Cấy VK âm tính 16.4 Cấy máu dơng tính B Các thông số lâm sàng xét nghiệm bệnh nhân thời điểm Các thông số Nhiệt độ Nhịp tim Huyết áp trung bình NhÞp thë CVP Glasgow V níc tiĨu (24h) Hematocrit Ure máu Creatinin máu Đờng máu Bilirubin máu Tỉ lệ prothrom bin GOT/GPT Albumin m¸u Na+ K+ LiỊu Dopamin LiỊu Noradrenalin Liều Dobutamin PH máu động mạch Nhâp Ngà Ngà Ngà Ngµ Ngµ Ngµ Ngµ viƯn y y y y y y y Lactate máu HCO3PaO2 PaCO2 (A a) DO2 Tổn thơng phổi +ALI +ARDS +Khác (xẹp phổi, nhồi máu phổi, TDMP,TKMP Điểm APACHE II Hoại tử đầu chi Loạn nhịp C Các thông số lâm sàng xét nghiệm theo Nhậ Các thông số p Viện HATĐ HATT HTB Nhịp tim CVP Trớc đa vào nghiên cứu h h h 12 15 24 48 h h h h h Hoại tử đầu chi Loạn nhịp Dấu hiệu suy vành Lactate máu Liều Dopamin Liều Noradrenalin Liều Dobutamin Lu lợng nớc tiểu (ml/h) D.Điều trị hỗ trợ sốc nhiễm khuẩn Đặt nội khí quản Mở khí quản Thở máy có không có có, không xâm nhập Kháng sinh: Đợc sử dụng kháng sinh trớc nhập khoa Truyền khối hồng cầu có không Truyền khối tiểu cầu có không Truyền plasma tơi đông lạnh có kh«ng Dïng corticoide E BiÕn chøng cã kh«ng E1 Phổi Tắc mạch phổi Chấn thơng áp lùc XĐp phỉi T¾c èng NKQ, canuyn Khác E2 Biến chứng dày - ruột 1.Rối loạn nhu động dày - Ruột Chảy máu dày ruột 2.Khác E3 Biến chứng thận 1.Suy thận cấp 2.Khác E4 Biến chứng tim mạch Loạn nhịp tim TBMMN Thiếu máu tim Hoại tử đầu chi Khác E5 Biến chứng huyết học Rối loạn đông máu E6 Thời điểm cấy máu E7 Vi khn g©y bƯnh P seudomonas S areus Staphylococci Klebsiella Acinetobacter Enterobacter E Coli Candida Kh¸c Virose 10 Kh¸c…………… F Kết điều trị F1 Thoát khỏi sốc F2 Không tho¸t khái sèc F3 Thêi gian n»m ICU F4 KÕt qu¶ Sèng Chun : Khoa ViƯn Xin vỊ Tư vong Bé y tÕ Trêng đại học y hà nội Lê trí hải đánh giá tác dụng phối hợp dopamin với dobutamin noradrenalin với dobutamin truyền tĩnh mạch điều trị sốc nhiễm khuẩn khoa Cấp Cứu Điều Trị Tích Cực bệnh viện Bạch Mai từ 6/2005 - 6/2008 Chuyên ngành M· sè : Håi søc cÊp cøu : CK 62723101 Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II Ngời hớng dẫn GS Vũ văn đính Hà nội - 2008 Bộ y tế Trờng đại học y hà nội - Lê trí hải đánh giá tác dụng phối hợp dopamin với dobutamin noradrenalin với dobutamin truyền tĩnh mạch điều trị sốc nhiễm khuẩn khoa Cấp Cứu Điều Trị Tích Cực bệnh viện Bạch Mai từ 6/2005 - 6/2008 Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II Hà Nội - 2008 Mục lục Đặt vấn đề Ch¬ng 1: Tỉng quan 1.1 Sinh bƯnh häc cđa sèc nhiƠm khn 1.1.1 §éc tè vi khuÈn 1.1.2 Dây truyền dịch thể 1.2 C¸c chÊt trung gian tÕ bµo 1.2.1 Bạch cầu đa nhân 1.2.2 Đại thực bào 1.2.3 Tế bào nội mạc 1.3 Rối loạn huyết động sốc nhiễm khuẩn .7 1.3.1 Rối loạn tuần hoàn ngoại biên .9 1.3.2 Rối loạn chức tim 10 1.3.3 Thuật ng÷ 14 1.4 Sèc 15 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn 16 1.6 Điều trị sốc nhiễm khuẩn 16 1.6.1 Điều trị SNK theo chế bệnh sinh 16 1.6.2 Các điều trị phèi hỵp 18 1.7 Thc vËn m¹ch .20 1.7.1 Noradrenalin .24 1.7.2 Dopamin 29 1.7.3 Dobutamin .32 Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 35 2.1 Đối tợng nghiên cứu 35 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .35 2.1.2 Loại trừ bệnh nhân sau khỏi nghiên cứu .36 2.1.3 Tùy thuộc bệnh nhân dùng thuốc vận mạch mµ chia lµm nhãm 36 2.2 Địa điểm nghiên cứu .36 2.3 Phơng pháp nghiên cứu 36 2.3.1 ThiÕt kÕ nghiªn cøu 36 2.3.2 C¸ch thøc tiÕn hành 37 2.4 Các biện pháp điều trị phối hợp 39 2.5 Yếu tố liên quan đến kết điều trị 40 2.6 Kết điều trị .40 2.7 Sè liƯu nghiªn cøu 40 Chơng 3: Kết nghiên cứu 42 3.1 Kết chung 42 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 42 3.1.3 Chỉ số cận lâm sàng nhập viện 43 3.2 Liều lợng thuốc tác dụng phối hợp thuốc triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 48 3.2.1 Liều lợng thuốc sử dụng thời điểm 48 3.2.2 Tác dụng phối hợp thuốc triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 51 3.2.3 Tác dụng không mong muốn thuốc .60 3.3 Kết điều trị biến chứng 60 Chơng 4: Bàn luận .62 4.1 Đặc điểm chung .62 4.1.1 Đặc điểm tuổi 62 4.1.2 Giíi 62 4.1.3 BƯnh chÝnh vµ ỉ nhiƠm khn 62 4.1.4 CÊy m¸u bÖnh phÈm 63 4.1.5 Thêi điểm cấy máu, bênh phẩm loại VK .63 4.1.6 Các triệu chứng lâm sàng trớc vào viện cận lâm sàng 63 4.2 LiỊu lỵng thc phèi hỵp Dopamin Dobutamin tác dụng điều trị phối hợp thuốc vận mạch .64 4.2.1 Liều lợng thuốc vận mạch 64 4.2.2 Đánh giá hiệu tác dụng phối hợp Dopamin với Dobutamin Noradrenalin với Dobutamin 65 4.3 Kết điều trị .78 4.3.1 Bệnh nhân thoát sốc không thoát sốc 78 4.3.2 Thời gian điều trị ICU 79 4.3.3 BiÕn chøng 79 4.3.4 Tỉ lệ bệnh nhân sống tử vong nặng xin vÒ79 KÕt luËn 81 KiÕn nghÞ 82 Tài liệu tham khảo Phụ lục Chữ viết tắt SNK Sốc nhiễm khuẩn HATT Huyết áp tối thiểu HATĐ Huyết áp tối đa HATB Huyết áp trung bình SVR Sức cản mạch hệ thống PCWP áp lực mao mạch phổi bít RVED áp suất cuối tâm trơng thất phải PAD Huyết áp động mạch phổi CO Lu lợng tim (Cardiator output) MAP Huyết áp trung bình động mạch CVP áp lực tĩnh mạch trung tâm DA - aVO2 Chênh lệch oxy phế nang - động mạch DavO2 Chênh lệch oxy máu động tĩnh mạch SVO2 BÃo hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm CIVD Đông máu rải rác lòng mạch VK vi khuẩn TGHH Trung gian hãa häc MDF Ỹu tè øc chÕ c¬ tim TNF Yếu tố hoại tử u BC Bạch cầu BN Bệnh nhân XN Xét nghiệm TM Tĩnh mạch CTM Công thức máu ĐTTC Điều trị tích cực CI Chỉ số tim CC CÊp cøu ... Dopmin với Dobutamin Noradre nalin với Dobutamin truyền tĩnh mạch điều trị sốc nhiễm khuẩn khoa Cấp Cứu Điều Trị Tích Cực bệnh viện Bạch Mai mục tiêu: Đánh giá tác dụng phối hợp Dopamin với Dobutamin. .. thuộc vào kinh nghiƯm cđa tõng B¸c sÜ ë viƯt nam cha cã nghiên cứu đánh giá hiệu phơng pháp phối hợp Dopmin với Dobutamin Noradrenalin với Dobutamin Vì tiến hành đề tài : Đánh giá tác dụng phối hợp. .. phối hợp Dopamin với Dobutamin Noradrenalin với Dobutamin điều trị SNK Tìm hiểu tác dụng không mong muốn phối hợp Dopamin với Dobutamin Noradrenalin với Dobutamin điều trị SNK Chơng Tổng quan năm